LAPORAN PENDAHULUAN

A. Pengertian

Demam dengue/DF dan demam berdarah dengue/DBD (dengue haemorhagic

fever//DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan
manifestasi klinis demam, nyeri otot atau nyeri sendi yang disetai leucopenia, ruam,
limfadenopati, trombositopenia dan ditesis hemoragik. Pada DBD terjadi perembesan
plasma yang ditandai dengan hemokonsentrasi (peningkatan hemotokrit) atau
penumpukan cairan dirongga tubuh. Sindrom renjatan dengue (dengue shock syndrome)
adalah demam berdarah dengue yang ditandai oleh renjatan atau syok (Sudoyo Aru, dkk
2010).

Dengue Haemorhagic Fever adalah penyakit yang menyerang anak dan orang
dewasa yang disebabkan oleh virus dengan manifestasi berupa demam akut, perdarahan,
nyeri otot dan sendi. Dengue adalah suatu infeksi Arbovirus (Artropod Born Virus) yang
akut ditularkan oleh nyamuk Aedes Aegepty atau oleh Aedes Albopictus (Titik Lestari,
2016).

B. Anatomi Fisiologi

1. Pembuluh Darah

Gambar 2.3 Anatomi Pembuluh Darah (Pearce 2006)

Pembuluh darah ada 3 yaitu :

a. Arteri
 merupakan pembuluh darah yang keluar dari jantung yang membawa darah ke
seluruh bagian dan alat tubuh. Pmbuluh arah arteri yang paling besar yang keluar
dari ventrikel sinistra disebut aorta. Arteri ini mempunyai dinding yang kuat dan
tebal tetapi sifatnya elastic dan terdiri dari 3 lapisan. Asuhan Keperawatan pada
arteri yang paling besar didalam tubuh yaitu aorta dan arteri pulmonalis, garis
tengahnya kirakira 1-3cm. Arteri ini mempunyai cabang-cabang keseluruhan
tubuh yang disebut arterio layang akhirnya akan menjadi pembuluh darah
rambut(kapiler). Arteri mndapat darah dari darah yang mengalir di dalamnya
tetapi hanya untuk tunika intima. Sedangkan untuk lapisan lainnya mendapat
darah dari pembuluh darah yang disebut vasavasorum.
b. Vena
Vena (pembuluh darah balik) merupakan pembuluh darah yang membawa darah
dari bagian/alat-alat tubuh masuk kedalam jantung. Tentang bentuk susunan dan
juga pernafasan pembuluh darah yang menguasai vena sama dengan pada arteri.
Katupkatup pada vena kebanyakan terdiri dari dua kelompok yang gunanya untuk
mencegah darah agar tidak kembali lagi. Vena-vena yang ukurannya besar
diantaranya vena kava dan Vena pulmonalis. Vena ini juga mempunyai cabang
yang lebih kecil yang disebut venolus yang selanjutnya menjadi kapiler.
c. Kapiler
Kapiler (pembuluh darah rambut) merupakan pembuluh darah yang sangat halus.
Diameternya kira-kira 0,008mm. Asuhan Keperawatan pada dindingnya terdiri
dari suatu lapisan endotel. Bagian tubuh yang tidak terdapat kapiler yaitu:
rambut,kuku, dan tulang rawan. Pembuluh darah rambut/kapiler pada umumnya
meliputi sel-sel jaringan. Oleh karena itu dindingnya sangat tipis maka plasma dan
zat mkanan mudah merembes kecairan jaringan antar sel.

2. Darah

Gambar 2.4 Anatomi Darah (Syaifudin 2011)

Darah adalah cairan didalam pembuluh darah yang mempunyai fungsi sangat
penting dalam tubuh yaitu fungsi transportasi dalam tubuh yang membawa nutrisi,
oksigen dari usus dan paru-paru umtuk kemudian diedarkan keseluruh tubuh. Darah
mempunyai 2 komponen yaitu komponen padat dan komponen cair. Darah berwarna
merah, warna merah tersebut keadaannyaa tidak tetap, tergantung kepada banyaknya
O2 dan CO2 didalamnya. Apabila kandungan O2 lebih banyak maka warnanya akan
menjadi merah muda. Sedangkan darah juga pembawa dan penghantar hormon.
Hormon dari kelenjar endokrin ke organ sasarannya. Darah mengangkut enzim,
elektrolit dan berbagai zat kimiawi untuk di distribusikan keseluruh tubuh.
Peran penting yang dilakukan darah yaitu di dalam pengaturan suhu tubuh,
karena dengan cara konduksi darah membawa panas tubuh dari pusat produksi panas
(hepar dan otot) untuk didistribusikan ke seluruh tubuh dan permukaan tubuh yang
ada akhirnya di atur pelepasannya dalam upaya homeostasis suhu (termoregulasi).
Jumlah darah manusiaa bervariasi tergantung dari berat badan seseorang. Rata-rata
jumlah darah adalah 70 cc/kgBB. Dalam komponeen cair atau plasma ini mempunyai
fungsi sebagai media transport, berwarna kekuningan. Sedangkan pada komponen
padat terdiri dari sel-sel darah eritrosit, leukosit dan trombosit. Pada batas tertentu
diatur oleh tekanan osmotik dalam pembuluh darah dan jaringan. Bagian-bagian
padat darah terendam dalam plasma.
1) Sel-sel darah
a) Eritrosiit
Eritrosit dibuat di dalam sumsum tulang, di dalam sumsum tulang masih
berainti, inti dilepaskan sesaat sebelum dilepaskan / keluar. Pada proses
pembentukannya diperlukan Fe, Vit. B12, asam folat dan rantai globlin yang
merupakan senyawa protein. Selain itu untuk proses pematangan (maturasi)
diperlkan hormon eritropooetin yang dibuat oleh ginjal, sehingga bila
kekurangan salah satu unsur pembentukan seperti di atas (kurang gizi) atau
ginjal mengalami keruusakan, maka terjadi gangguaan eritroosit (anemia).
Umur peredaran eritrosit sekitar 105-120 hari. Pada keadaan penghancuran
eritrosit yang berlebihan, misalnya pada hemodialisis darah, hepar kewalahan
mengolah bilirubin yang tiba-tiba banyak jumlahnya. Maka akan timbul juga
gejala kuning walaupun hati tidak mengalaami kerusaakan. Eritrosit
dihancurkan diorgan lien terutama pada proses penghancurannya dilepakan
zat besi dan pigmen bilirubin. Zat besi yang diguunakan untuk proses sintesa
sel eritrosit baru, sedangkan pigmeen bilirbin di dalam hati akan mengalami
proises konjugasi kimiawi menjadi pigmen empdu dan keluar berama cairan
empedu ke dalam usus. Jumlah normal eritrost pada laki-laki 5,5 juta sel/mm3
, pada permpuan 4,8 juta sel/mm3 . Di dalam sel eritrosit didapat hemglobin
suatu senyawa kimiawi yang tediri dari atas molekul hem yang mempunyai
ion Fe (besi) yang terait dengan rantai globulin (suatu senyawa protein).
Hemoglobin berpweran mengangkut O2 dan CO2, jumlah Hb pada laki-laki
14-16 gr%, pada perempuan 12-14 gr%.
b) Leukosit
 Fungsi utama leukosit adalah sebagai pertahanan tubuh dengan cara
menghancurkan antigen (kuman, virus, toksin) yang masuk. Ada 5 jenis
leuksit yaitu neutrofil, eosinoofil, basofil, limfosit, monosit. Jumah nomal
leukosit 5.000-9.000 /mm3 . Bila jumlanya berkurang 2324 disebut
leukopenia. Jika tubuh tidak membuat lekosit sama sekali disebut
agraanulasitosis.
c) Trombosit
Trobosit bukan berupa sel, tetapi berupa/berbentuk keping yang
merupkan bagian-bagian kecil dari sel besar yang membuatny yaitu
megakaryosit, di sumsum tulang dan lien. Ukurannya sekitar 2-4 mikron, dan
umur peredarannya sekitar 10 hari. Trombosit mempunyai kemampuan untuk
melakukan :
- daya aglutinasi (membeku dan menggumpal)
- daya adhesi (melekat)
- daya agregasi (berkelompok)
Jumlah trombosit 150.000-450.000/mm3 , fungsinya seabagai hemostasis
dan pembekuan darah. Pembekuan darah proses kimiawi yang mempunyi
pola tertentu dan berjalan dalam waktu singkat. Bila ada kerusakan pada
dinding pembuluh darah maka trombosit akan berkumpul dan menutup
lubang yang bocor dengan cara saling melekat, berkelompok dan
menggumpal dan kemudian dilanjutkan dengan proses pembekuan
darah .Kemampuan trombosit seperti ini karena trobosit mempunyai 2 zat
yaitu Prostaglandin dan Tromboxan yang segera dikeluarkan bila ada
kerusakan dinding pembuluh darah atau kebocoran, zat ini menimbulkan 25
efek vassokontriksi pembuluh darah, sehingga aliran darah berkurang dan
membantu proses pembekuan darah.
2) Plasma
Plasma merupakan bagian cair dari darah. Plasma membentuk sekitar 5% dari
berat badan tubuh. Plasma adalah sebagai media sirkulasi elemen-elemen darah
yang berbntuk (sel-sel darah merah, sel-sel darah putih, trombosit). Plasma juga
berfungsi sebagai media transportasi bahan-bahan organik dan anorganik dari
satuu organ atau jaringan ke organ atau jaringan lain.
Komposisi dari plasma :
 Air : 91-92%
 Protein plasma :
- Albumin (bagian besar pembentuk plasma protein, dibentuk di hepar).
- Globulin (terbentuk di dalam hepar, limfosit dan sel-sel
retikuloendotelial). Immunoglobulin merupakan bentuk globulin.
- Fibrinogen
- Protrombin.
  Unsur-unsur pokok anorganik : Na, K, Cl, Magnesium, zat besi, Iodin26
 Unsur-unsur pokok organik : urea, asam urat, kreatinin, glukose, lemak, asam
amino, enzim, hormon.

Fungsi Protein Plasma :

a. Mempertahankan tekanan osmotik plasma yang diperlukan untuk
pembentukan dan penyerapan cairan jaringan.
b. Dengan bergabung bersama asam dan alkali protein plasma bertindak sebagai
penyngga dalam mempertahankan pH normal tubuh.
c. Fibringen dan protrombin adalah penting untuk pembekuan darah.
d. Immunglobulin merupakan hal yang esensial dalam pertahanan tubuh
melawan infeksi.
C. Penyebab

Virus dengue, termasuk genus Flavivirus, keluarga flaviridae. Terdapat 4 serotipe

virus yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4. Keempatnya ditemukan di Indonesia
dengan DEN-3 serotipe terbanyak. Infeksi salah satu serotipe akan menimbulkan
antibody terhadap serotipe yang bersangkutan, sedangkan antibody yang terbentuk
terhadap serotipe lain sangat kurang, sehingga tidak dapat memberikan perlindungan
yang memadai terhadap serotipe lain tersebut. Seseorang yang tinggal di daerah endemis
dengue dapat terinfeksi oleh 3 atau 4 serotipe selama hidupnya. Ke empat serotipe virus
dengue dapat ditemukan di berbagai daerah di Indonesia (Nurarif & Kusuma 2015).
Virus Dengue berbentuk batang, bersifat termoragil, sensitif terhadap inaktivitas oleh
distiter dan natrium diaksikolat, stabil pada suhu 70 0C. Keempat tipe tersebut telah
ditemukan pula di Indonesia dengan tipe DEN 3 yang paling banyak ditemukan
(Hendarwanto 2010).

D. Manifestasi klinik.
1. Demam dengue
Merupakan penyakit demam akut selama 2-7 hari, ditandai dengan dua lebih
manifestasi klinis sebagai berikut :

a) Nyeri kepala
a) Nyeri retro-orbital
b) Mialgia / artralgia
c) Ruam kulit
d) Manifestasi perdarahan(petekie atau uji bending positif)
e) Leucopenia
2. Demam berdarah dengue
Berdasarkan kriteria WHO 2011 diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal dibawah
ini dipenuhi demam atau riwayat demam akut 2-7 hari, biasanya bersifat bifasik.
 3. Manifestasi perdarahan yang biasanya berupa :
a. Uji tourniquet positif
b. Petekie, ekimosis, atau purpura
c. Hematemesis atau melena
d. Trombositopenia <100.00/ul
e. Kebocoran plasma yang ditandai dengan:
f. Peningkatan nilai hematokrit ≥20% dari nilai baku sesuai umur dan jenis
kelamin.
g. Penurunan nilai hematokrit ≥20% setelah pemberian cairan yang adekuat
4. Tanda kebocoran plasma seperti :
a. Hipoproteinemia
b. Asites
c. Efusi pleura
E. Patofisiologi

Virus dengue yang pertama kali masuk ke dalam tubuh manusia melalui gigitan
nyamuk aedes dan menginfeksi pertama kali memberi gejala DF. Pasien akan mengalami
gejala viremia seperti demam, sakit kepala, mual, nyeri otot, pegal seluruh badan,
hyperemia ditenggorok, timbulnya ruam dan kelainan yang mungkin terjadi pada RES
seperti pembesaran kelenjer getah bening, hati, dan limfa. Reaksi yang berbeda nampak
bila seseorang mendapatkan infeksi berulang dengan tipe virus yang berlainan. Hal ini
disebut the secondary heterologous infection atau the sequential infection of hypothesis.
Re-infeksi akan menyebabkan suatu rekasi anamnetik antibody, sehingga menimbulkan
konsentrasi kompleks antigen antibody (kompleks virus antibody) yang tinggi (Wijaya &
Putri, 2016).
Akibat aktivitas C3 dan C5 akan dilepaskan C3a dan C5a, 2 peptida yang berdaya
untuk melepaskan histamine dan merupakan mediator kuat yang menyebabkan
peningkatan permeabilitas dinding kapiler/vaskuler sehingga cairan dari intravaskuler
keluar ke ekstravaskuler atau terjadinya perembesaran plasma akibat pembesaran plasma
terjadi pengurangan volume plasma yang menyebabkan hipovolemia, penurunan tekanan
darah, hemokonsentrasi, hipoproteinemia, efusi dan renjatan (Ngastiyah, 2014).
Plasma merembes sejak permulaan demam dan mencapai puncaknya saat renjatan.
Pada pasien dengan renjatan berat, volume plasma dapat berkurang sampai 30% atau
lebih. Bila renjatan hipovolemik yang terjadi akibat kehilangan plasma yang tidak dengan
segera diatasi maka akan terjadi anoksia jaringan, asidosis metabolik dan berakhir dengan
kematian (Ngastiyah, 2014).
Trombositopenia terjadi akibat meningkatnya destruksi trombosit. Penyebab
peningkatan destruksi trombosit tidak diketahui, namun beberapa faktor dapat menjadi
penyebab seperti yaitu virus dengue, komponen aktif system komplemen, dan kerusakan
sel endotel. Trombositopenia, gangguan fungsi trombosit dan kelainan system koagulasi
dianggap sebagai penyebab utama perdarahan pada DBD (Soedarmo dkk, 2008).
 F. Patways

Virus Dengue

Reaksi imunologi Reaksi antigen – antibody Viremia

Peningkatan permeabilitas
Hemokonsentrasi dinding pembuluh darah Trombositopenia Merangsang saraf Reaksi imunologi
simpatis

hematokrit kebocoran plasma Merangsang

Risiko Perdarahan Diteruskan ke hipotalamus
perdarahan ujung saraf bebas anterior
Darah berpindah Kekurangan Resiko perfusi
ke ekstravaskuler volume cairan jaringan tidak efektif Nyeri otot
Suhu tubuh

Hipoksia jaringan
Paru-paru Hepar abdomen Nyeri akut Hipertermi

Asidosis metabolik
Efusi pleura Hepatomegali asites

Risiko Syok
Ketidakefektifan Penekanan Mual, muntah
hipovolemik
pola napas abdomen

Intake inadekuat Ketidakseimbangan

Nyeri nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
G. Pemeriksaan Penunjang
1. Darah
Pada kasus DHF yang dijadikann pemeriksaan penunjang yaitu menggunakan darah
atau disebut lab serial yang terdiri dari hemoglobin, PCV, dan trombosit. Pemeriksaan
menunjukkan adanya tropositopenia (100.000 / ml atau kurang) dan hemotoksit
sebanyak 20% atau lebih dibandingkan dengan nilai hematoksit pada masa
konvaselen.

2. Hematokrit meningkat > 20 %, merupakan indikator akan timbulnya renjatan. Kadar

trombosit dan hematokrit dapat menjadi diagnosis pasti pada DHF dengan dua
kriteria tersebut ditambah terjadinya trombositopenia, hemokonsentrasi serta
dikonfirmasi secara uji serologi hemaglutnasi (Brasier dkk 2012).
3. Leukosit menurun pada hari kedua atau ketiga
4. Hemoglobin meningkat lebih dari 20 %
5. Protein rendah
6. Natrium rendah (hiponatremi)
7. SGOT/SGPT bisa meningkat
8. Urine kadar albumin urine positif (albuminuria) (Vasanwala, 2012) Sumsum tulang
pada awal sakit biasanya hiposeluler, kemudian menjadi hiperseluler pada hari ke 5
dengan gangguan maturasi dan pada hari ke 10 sudah kembali normal untuk semua
system
9. Foto Thorax
Pada pemeriksaan foto torax dapat ditemukan efusi pleura. Umumnya posisi lateral
dekubitus kanan (pasien tidur disisi kanan) lebih baik dalam mendeteksi cairan
dibandingkan dengan posisi berdiri apalagi berbaring (Mansjoer, A. 2011).

H. Penatalaksanaan

Dasar pelaksanaan penderita DHF adalah pengganti cairan yang hilang sebagai akibat
dari kerusakan dinding kapiler yang menimbulkan peninggian permeabilitas sehingga
mengakibatkan kebocoran plasma. Selain itu, perlu juga diberikan obat penurun panas
(Rampengan 2017). Penatalaksanaan DHF yaitu :
1. Penatalaksanaan Demam Berdarah Dengue Tanpa Syok
Penatalaksanaan disesuaikan dengan gambaran klinis maupun fase, dan untuk
diagnosis DHF pada derajat I dan II menunjukkan bahwa anak mengalami DHF tanpa
syok sedangkan pada derajat III dan derajat IV maka anak mengalami DHF disertai
dengan syok. Tatalaksana untuk anak yang dirawat di rumah sakit meliputi:
a. Berikan anak banyak minum larutan oralit atau jus buah, air sirup, susu untuk
mengganti cairan yang hilang akibat kebocoran plasma, demam, muntah, dan
diare.
 b. Berikan parasetamol bila demam, jangan berikan asetosal atau ibuprofen karena
dapat merangsang terjadinya perdarahan.
c. Berikan infus sesuai dengan dehidrasi sedang:
1) Berikan hanya larutan isotonik seperti ringer laktat atau asetat.
2) Pantau tanda vital dan diuresis setiap jam, serta periksa laboratorium
(hematokrit, trombosit, leukosit dan hemoglobin) tiap 6 jam.
3) Apabila terjadi penurunan hematokrit dan klinis membaik, turunkan jumlah
cairan secara bertahap sampai keadaan stabil. Cairan intravena biasanya
hanya memerlukan waktu 24-48 jam sejak kebocoran pembuluh kapiler
spontan setelah pemberian cairan.
4) Apabila terjadi perburukan klinis maka berikan tatalaksana sesuai dengan
tatalaksana syok terkompensasi.
2. Penatalaksanaan Dengue Hemorrhagic Fever Dengan Syok
Penatalaksanaan DHF menurut WHO (2016), meliputi:
a. Perlakukan sebagai gawat darurat. Berikan oksigen 2-4 L/menit secara nasal.
b. Berikan 20 ml/kg larutan kristaloid seperti ringer laktat/asetan secepatnya.
c. Jika tidak menunjukkan perbaikan klinis, ulangi pemberian kristaloid 20 ml/kgBB
secepatnya (maksimal 30 menit) atau pertimbangkan pemberian koloid 10-20
ml/kg BB/jam maksimal 30 ml/kgBB/24 jam.
d. Jika tidak ada perbaikan klinis tetapi hematokrit dan hemoglobin menurun
pertimbangkan terjadinya perdarahan tersembunyi: berikan transfusi darah atau
komponen.
e. Jika terdapat perbaikan klinis (pengisian kapiler dan perfusi perifer mulai
membaik, tekanan nadi melebar), jumlah cairan dikurangi hingga 10 ml/kgBB
dalam 2-4 jam dan secara bertahap diturunkan tiap 4-6 jam sesuai kondisi klinis
laboratorium.
f. Dalam banyak kasus, cairan intravena dapat dihentikan setelah 36- 48 jam. Perlu
diingat banyak kematian terjadi karena pemberian cairan yang terlalu banyak dari
pada pemberian yang terlalu sedikit.
I. Fokus pengkajian keperawatan

1. Identitas Pasien
Nama, umur (pada DHF paling sering menyerang anak-anak dengan usia kurang dari
15 tahun), jenis kelamin, alamat, pendidikan, nama orang tua, pendidikan orang tua,
dan pekerjaan orang tua.
2. Keluhan Utama
Alasan/keluhan yang menonjol pada pasien DHF untuk datang ke rumah sakit adalah
panas tinggi dan anak lemah.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Didapatkan adanya keluhan panas mendadak yang disertai menggigil dan saat demam
kesadaran composmentis. Turunnya panas terjadi antara hari ke-3 sampai ke-7, dan
 anak semakin lemah. Kadang-kadang disertai dengan keluhan batuk, pilek, nyeri
telan, mual, muntah, anoreksia, diare/konstipasi, sakit kepala, nyeri otot dan
persendian, nyeri ulu hati dan pergerakan bola mata terasa pegal, serta adanya
manifestasi perdarahan pada kulit, gusi (grade III, IV), melena atau hematesis.
4. Riwayat penyakit dahulu
Penyakit apa saja yang pernah diderita pada DHF, anak bisa mengalami serangan
ulangan DHF dengan tipe virus yang lain.
5. Riwayat penyakit keluarga
Penyakit apa saja yang pernah di derita sama keluarga klien
6. Riwayat imunisasi
Apabila anak mempunyai kekebalan yang baik, maka kemungkinan akan
timbulnya komplikasi dapat dihindari
7. Riwayat gizi Status gizi
anak menderita DHF dapat bervariasi.Semua anak dengan status gizi baik maupun
buruk dapat beresiko, apabila terdapat faktor predisposisinya.Anak yang menderita
DHF sering mengalami keluhan mual, muntah, dan nafsu makan menurun. Apabila
kondisi ini berlanjut dan tidak disertai dengan pemenuhan nutrisi yang mencukupi,
maka anak akan mengalami penurunan berat badan sehingga status gizinya menjadi
kurang.
8. Kondisi lingkungan
Sering terjadi di daerah yang padat penduduknya dan lingkungan yang kurang
bersih (seperti air yang mengenang dan gantungan baju di kamar).
9. Pola kebiasaan
a. Nutrisi dan metabolisme : frekuensi, jenis, pentangan, nafsu makan berkurang,
dan nafsu makan menurun.
b. Eliminasi alvi (buang air besar). Kadang-kadang anak mengalami diar/konstipasi.
Sementara DHF pada Grade III-IV bisa terjadi melena.
c. Eliminasi urine (buang air kecil) perlu dikaji apakah sering kencing,
sedikit/banyak, sakit/tidak. Pada DHF grade IV sering terjadi hematuria.
d. Tidur dan istirahat. Anak sering mrngalami kurang tidur karena mengalami
sakit/nyeri otot dan persendian sehingga kualitas dan kuantitas tidur maupun
istirahat kurang.
e. Kebersihan upaya keluarga untuk menjaga kebersihan diri dan lingkungan
cenderung terutama untuk membersihkan tempat sarang nyamuk aedes aegypti.
f. Perilaku dan tanggapan bila ada keluarga yang sakit serta upaya untuk menjaga
kesehatan.
10. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik Meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi dari ujung
rambut sampai ujung kaki. Pemeriksaan fisik secara umum:
a. Grade I : kesadaran composmentis, keadaan umum lemah, tanda-tanda vital dan
nadi lemah.
 Grade II : kesadaran composmentis, keadaan umum lemah, ada perdarahan
spontan petekia, perdarahan gusi dan telinga, serta nadi lemah, kecil, dan tidak
teratur.
Grade III : Kesadaran apatis, somnolen, keadaan umum lemah, nadi lemah, kecil
dan tidak teratur, serta tensi menurun.
Grade IV : Kesadaran koma, tanda-tanda vital nadi tidak teraba, tensi tidak
terukur, pernapasan tidak teratur, ekstremitas dingin, berkeringat, dan kulit.
b. Tanda-tanda vital (TTV) Tekanan nadi lemah dan kecil (gradeIII), nadi tidak
teraba (grade IV), tekanan darah menurun ( sistolik menurun sampai 80mmHg
atau kurang), suhu tinggi (diatas 37,5℃)
c. Kepala : kepala bersih, ada pembengkakan atau tidak, Kepala terasa nyeri, muka
tampak kemerahan karena demam.
d. Mata Konjungtiva anemis
e. Hidung : Hidung kadang mengalami perdarahan (epistaksis) pada gradeII,III, IV.
f. Telinga tidak ada perdarahan pada telinga, simetris, bersih tidak ada serumen,
tidak ada gangguan pendengaran.
g. Mulut : Pada mulut didapatkan bahwa mukosa mulut kering, terjadi perdarahan
gusi, dan nyeri telan. Sementara tenggorokkan hyperemia pharing.
h. Leher : Kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid tidak mengalami pembesaran
i. Dada / thorak :
Inspeksi : Bentuk simetris, kadang-kadang tampak sesak.
Palpasi : Biasanya fremitus kiri dan kanan tidak sama
Perpusi : Bunyi redup karena terdapat adanya cairan yang tertimbun pada paru
Auskultasi : Adanya bunyi ronchi yang biasanya terdapat pada grade III, dan IV.
j. Abdomen
Inspeksi : Abdomen tampak simetris dan adanya asites.
Palpasi :Mengalami nyeri tekan, pembesaran hati (hepatomegali)
Perpusi : Terdengar redup
Auskultasi : Adanya penurunan bising usus
k. Sistem integument
Adanya petekia pada kulit spontan dan dengan melakukan uji tourniquet. Turgor
kuit menurun, dan muncul keringat dingin, dan lembab. Pemeriksaan uji tourniket
dilakukan dengan terlebih dahulu menetapkan tekanan darah anak. Selanjutnya
diberikan 24 tekanan antara sistolik dan diastolic pada alat ukur yang dipasang
pada tangan. Setelah dilakukan tekanan selama 5 menit, perhatikan timbulnya
petekie di bagian volarlenga bawah (Soedarmo,2008).
l. Genitalia Biasanya tidak ada masalah
m. Ekstremitas : Akral dingin, serta terjadi nyeri otot, sendi serta tulang. Pada kuku
sianosis/tida
n. Pemeriksaan Laboratorium
Pada pemeriksaan darah pasien DHF akan dijumpai :
  Hb dan PCV meningkat (> dari 20 %).
 Trobositopenia (< dari 100.000/ml).
 Leucopenia (mungkin normal atau lekositosis).
 Ig. D. dengue positif.
 Hasil pemeriksaan kimia darah
menunjukkan :
hipoproteinemia, hipokloremia, dan hiponatremia.
 Ureum dan pH darah mungkin meningkat.
 Asidosis metabolik : pCO2< 35 – 40 mmHg dan HCO3
rendah.
 SGOT / SGPT mungkin meningkat.

J. Diagnosa Keperawatan (SDKI)

Diagnosa Keperawatan adalah penilaian klinik tentang respons individu, keluarga, atau
komunitas terhadap masalah kesehatan/proses kehidupan yang aktual atau potensial,
diagnosa Keperawatan memberikan dasar untuk pemilihan intervensi keperawatan untuk
mencapai hasil yang merupakan tanggung jawab perawat.(Allen, 1998). Setelah
dilakukan pengkajian kemungkinan diagnosa yang akan muncul pada klien dengan
penyakit ginjal kronik menurut Nurarif, 2015.

K. Fokus Intervensi Keperawatan (SDKI - SLKI – SIKI)

NO. Diagnosa (SDKI) Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi (SIKI)

(SLKI)
D.0005 Pola napas tidak L.01004 Pola napas I. 010111 Manajemen
epektif berhubungan Setelah dilakukan jalan napas 1. Observai
dengan hiperventilasi tindakan keperawatan a. Monitor pola napas
selama 7x24 jam b. Monitor bunyi napas
diharapkan inspirasi dan c. Monitor sputum 2.
atau ekspirasi yang Terapeutik a.
memberikan ventilasi Pertahankan kepatenan
adekuat membaik dengan jalan napas b.
kriteria hasil : Posisikan semi-fowler
a. Disspnea menurun (5) c. Berikan minum
b. Penggunaan otot bantu hangat d. Lakukan
napas menurun (5) c. fisioterafi dada e.
Pemanjangan fase Lakukan penghisapan
ekspirasi menurun (5) d. lendir f. Lakukan
Ortopnea menurun (5) e. hiperoksigenasi g.
 Pernapasanpursed-lip Keluarkan sumbatan
menurun (5) f. benda padat dengan
Pernapasan cuping forsep h. Berikan
hidung menurun (5) h. oksigen jika perlu
Kapasitas vital meningkat 3. Edukasi a. Anjurkan
(5) i. Diameter thorax asupan cairan 2000
anteriorposterior ml/hari b. Ajarkan
meningkat (5) j. Tekanan Teknik batuk efektif 4.
ekspirasi meningkat (5) Kolaborasi a.
k. Tekanan inspirasi Kolaborasi pemberian
meningkat (5) l. bronkodilator
Frekuensinapas membaik
(5) m. Kedalaman napas
membaik (5) n. Ekskursi
dada membaik (5)
D.0149 Termoregulasi L. 14134 Termoregulasi I.12457 EDUKASI
tidak efektif berhubungan Membaik Setelah TERMOREGULASI
dengan Proses penyakit dilakukan tindakan
keperawatan selama 7x24  Ajarkan
jam diharapkan kompres hangat
Termoregulasi Membaik jika demam
dengan Kriteria hasil:  Ajarkan cara
Suhu Tubuh Membaik pengukuran sushu

Suhu kulit Membaik  Anjurkan

penggunaan
Kadar glukosa darah pakaian yang
Membaik dapat menyerap
keringat
Pengisisan kapiler
Membaik  Anjurkan tetap
memandikan
Ventilasi Membaik
pasien, jika
Tekanan darah Membaik mungkin

Menggigil   Menurun  Anjurkan

Kulit merah Menurun pemberian
antipiretik sesuai
Akrosianosis Menurun
indikasi
Konsumsi oksigen
 Anjurkan
Menurun
banyak minum

D.0056 Intoleransi
aktivitas berhubungan
dengan ketidakseimbanga
n antara suplai dan
kebutuhan oksigen. Gejala
dan tanda mayor Subjektif:
1. Mengeluh lelah
Objektif: 1. Frekuensi
jantung meningkat >20%
dari kondisi istirahat
Gejala dan tanda minor
Subjektif: 1. Dispnea
saat/setelah aktivitas 2.
Merasa tidak nyaman
setelah beraktivitas 3.
Merasa lemah Objektif: 1.
Tekanan darah berubah
>20% dari kondisi istirahat
2. Gambaran EKG
menunjukkan aritmia
saat/setelah aktivitas 3.
Gambaran EKG
menunjukkan iskemia 4.
Sianosis
Piloereksi Menurun  Anjurkan
menciptakan
Vasokonstriksi perifer
lingkungan yang
Menurun
aman dan nyaman
Kutis memorata Menurun
 Anjurkan
Pucat Menurun penggunaan
pakaian yang
Takikardia Menurun longgar
Takipnea Menurun
 Anjurkan
Bradikardia Menurun melakukan
pemeriksaan darah
Hipoksia Menurun jika demam >
3hari
L.05047 Toleransi I.05178 Manajemen
Aktivitas Energi Observasi -
Setelah dilakukan Identifikasi gangguan
tindakan keperawatan fungsi tubuh yang
selama 7x24 jam mengakibatkan
diharapkan toleransi kelelahan - Monitor
aktivitas meningkat kelelahan fisik dan
dengan Kriteria hasil: emosional - Monitor
- Frekuensi nadi pola dan jam
meningkat tidurMonitor lokasi
Saturasi oksigen dan ketidaknyamanan
meningkat - Kemudahan selama melakukan
dalam melakukan aktivitas Terapeutik -
aktivitas seharihari Sediakan lingkungan
meningkat - Kecepatan nyaman dan rendah
berjalan meningkat - stimulus (mis. cahaya,
Jarak berjalan meningkat suara, kunjungan) -
- Kekuatan tubuh bagian Lakukan latihan
atas meningkat - rentang gerak pasin
Kekuatan tubuh bagian dan/atau aktif - Berikan
bawah meningkat - aktivitas distraksi yang
Toleransi dalam menaiki menenangkan -
tangga meningkat - Fasilitasi duduk di sisi
Keluhan lelah - Dipsnea tempat tidur, jika tidak
saat aktivitas menurun - dapat berpindah atau
Dipsnea setelah aktivitas berjalan Edukasi -
menurun - Perasaan Anjurkan tirah baring -
lemah menurun - Aritmia Anjurkan melakukkan
saat beraktivitas menurun aktivitas secara
- Aritmia setelah bertahap - Anjurkan
beraktivitas menurun - menghubungi perawat
Sianosis menurun - jika tanda dan gejala
Warna kulit membaik - kelelahan tidak
Tekanan darah membaik berkurang - Ajarkan
- Frekuensi napas strategi koping untuk
membaik - EKG Iskemia mengurangi kelelahan
membaik Kolaborasi -
Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan I.05186
Terapi Aktivitas
Observasi - Identifikasi
defisit tingkat aktivitas
- Identifikasi
kemampuan
berpartisipasi dalam
aktivitas tertentu -
Identifikasi sumber
daya untuk aktivitas
yang diinginkan -
Identifikasi strategi
meningkatkan
partisipasi dalam
aktivitas - Identifikasi
makna aktivitas rutin
(mis. bekerja) dan
waktu luang - Monitor
respons emosional,
fisik, sosial, dan
spiritual terhadap
aktivitas Terapeutik -
Fasilitasi fokus pada
kemampuan, buka
defisit yang dialami -
Sepakati komitmen
untuk meningkatkan
frekuensi dan rentang
aktivitas - Fasilitasi
memilih aktivitas dan
tetapkan tujuan
aktivitas yang
konsisten sesuai
kemampuan fisik,
psikologis, dan sosial -
Koordinasikan
pemilihan aktivitas
sesuai usia - Fasilitasi
makna aktivitas yang
dipilih - Fasilitasi
transportasi untuk
menghadiri aktivitas,
jika sesuai - Fasilitasi
pasien dan keluarga
dalam menyesuaikan
lingkungan
untukmengakomodasi
aktivitas yang dipilih -
Fasilitasi aktivitas fisik
rutin (mis. Ambulasi,
mobilisasi, dan
perawatan diri), sesuai
kebutuhan - Fasilitasi
ativitas pengganti saat
mengalami
keterbatasan waktu,
energi, atau gerak -
Fasilitasi aktivitas
motorik kasar untuk
pasien hiperaktif -
Tingkatan aktivitas
fisik untuk memelihara
berat badan, jika sesuai
- Fasilitasi aktivitas
motorik untuk
merelaksasi otot -
Fasilitasi aktivitas
dengan komonen
memori implisit dan
emosional (mis.
kegiatan keagamaan
khusus) untuk pasien
demensia - Libatkan
dalam permainan
kelompok yang tidak
kompetitif, terstruktur,
dan aktif - Tingkatkan
keterlibatan dalam
aktivitas rekreasi dan
diversifikasi untuk
menurunkan
kecemasan (mis. vocal
group, bola voli, tenis
meja, jogging,
berenang, tugas
sederhana, permainan
sederhana, tugas rutin,
tugas rumah tangga,
perawatan diri, dan
teka-teki dan kartu) -
Libatkan keluarga
dalam aktivitas, jika
perlu - Fasilitasi
mengembangkan
motivasi dan
penguatan diri -
Fasilitasi pasien dan
keluarga memantau
kemajuannya sendiri
untuk mencapai tujuan
- Jadwalkan aktvitas
dalam rutinitas
seharihari - Berikan
penguatan positif atas
 partisipasi dalam
aktivitas Edukasi -
Jelaskan metode
aktivitas fisik sehari-
hari, jika perlu -
Ajarkan cara
melakukan aktivitas
yang dipilih - Anjurkan
melakukan aktivitas
fisik, sosial, spiritual,
dan kognitif dalam
menjaga fungsi dan
kesehatan - Anjurkan
terlibat dalam aktivitas
kelompok atau terapi,
jika sesuai - Anjutkan
keluarga untuk
memberi penguatan
positif atas partisipasi
dalam aktivitas
Kolaborasi -
Kolaborasi dengan
terapi okupasi dalam
merencanakan dan
memonitor program
aktivitas, jika sesuai -
Rujuk pada pusat atau
program aktivitas
komunitas, jika perlu
D.0143 risiko jatuh L.14138 tingkat jatuh Pencegahan Cidera
berhubungan dengan Setelah dilakukan Observasi:
kekuatan otot menurun tindakan keperawatan
selama 7x24 jam  Identifikasi
ekspektasi menurun obat yang
dengan kriteria hasil : berpotensi
Jatuh dari tempat tidur menyebabkan
menurun cidera
Jatuh saat berdiri
 Identifikasi
menurun
kesesuaian alas
Jatuh saat duduk
kaki atau stoking
menurun elastis pada
Jatuh saat berjalan ekstremitas bawah
menurun
Jatuh saat dipindahkan Terapeutik:
menurun
Jatuh saat naik tangga  Sediakan
menurun pencahayaan yang
Jatuh saat dikamar mandi memadai
menurun
 Sosialisasikan
Jatuh saat membungkuk
pasien dan
menurun
keluarga dengan
lingkungan rawat
inap

 Sediakan alas
kaki antislip

 Sediakan urinal
atau urinal untk
eliminasi di dekat
tempat tidur, Jika
perlu

 Pastikan
barang-barang
pribadi mudah
dijangkau

 Tingkatkan
frekuensi
observasi dan
pengawasan
pasien, sesuai
kebutuhan

Edukasi

 Jelaskan alasan
intervensi
pencegahan jatuh
ke pasien dan
keluarga
  Anjurkan
berganti posisi
secara perlahan
dan duduk
beberapa menit
sebelum berdiri

Manajemen
Keselamatan
Lingkungan
Observasi:

 Identifikasi
kebutuhan
keselamatan

 Monitor
perubahan status
keselamatan
lingkungan

Terapeutik:

 Hilangkan
bahaya
keselamatan, Jika
memungkinkan

 Modifikasi
lingkungan untuk
meminimalkan
risiko

 Sediakan alat
bantu kemanan
linkungan (mis.
Pegangan tangan)

 Gunakan
perangkat
pelindung (mis.
Rel samping,
 pintu terkunci,
pagar)

Edukasi

 Ajarkan
individu, keluarga
dan kelompok
risiko tinggi
bahaya
lingkungan

L. Daftar Pustaka

Drs. H. Syaifuddin, AMK. 2016. ANATOMI FISIOLOGI. Jakarta.

Harmawan. 2018. Dengue Hemorrhagic Fever. Jakarta.

Murwani. 2018. Patofisiologi Dengue Hemorrhagic Fever. Jakarta.

Soedarto. 2012. Demam Berdarah Dengue/Dengue Haemorrhagic Fever. Jakarta:

Sagung Seto

Wijayaningsih, Kartika Sari. 2017. Asuhan Keperawatan Anak. Jakarta: TIM.

 Yuliastati Nining. 2016. Keperawatan Anak. Jakarta.

 
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. K

DENGAN GANGUAN SISTEM RESPIRASI

DI RUANG IMC  RSUD CENGKARENG

A. IDENTITAS KLIEN

Nama : An. K

Umur : 10 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat :

Status : Belum menikah

Agama : Protestan

Suku : Batak

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Pelajar

Tanggal masuk RS : 19 desember 2021

Tanggal pengkajian : 24 desember 2021

DX Medis : DHF H-9, Efusi pleura dextra

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. H

Umur : 39 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

 Alamat :

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Karyawan swasta

C. PENGKAJIAN

1. Keluhan Utama

Orang tua pasien mengatakan anakanya demam kurang lebih 4 hari, demam naik
turun, sudah minum obat tapi tidak ada perubahan, pusing , badan lemas , mual dan
muntah tidak ada

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Orang tua pasien mengatakan anakanya demam kurang lebih 4 hari, demam naik
turun, sudah minum obat tapi tidak ada perubahan, pusing , badan lemas , mual dan
muntah tidak ada

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Tidak ada riwayat penyakit

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak ada riwayat penyakit

5. Genogram
 : pasien : garis keturunan

: perempuan : garis hubungan

: laki-laki : garis keturunan

6. Pemeriksaan Fisik (Per Sistim)

Tingkat kesadaran : composmentis

Tekanan darah : 110/58 mmHg , Nadi: 92 x/mnt, Pernapasan : 28 x/mnt, Suhu 37.8

Berat badan : 30 kg

a. Neurologi

Gangguan neurologi : tidak ada

Penglihatan, konjugtiva,sclera : normal

Pendengaran : normal

Keluhan lain : tidak ada

b. Respirasi

Inspeksi : Retraksi dada : minimal, pengembangan dada tampak tidak simetris,

Irama : reguler, Napas cuping hidung : tidak ada, Sianosis : tidak ada

Palpasi : tidak ada deformitas dinding dada

Perkusi : bunyi redup pada paru kanan

Auskultasi : Suara napas terdengar lemah pada bagian yang terjadi efusi pleura

Alat bantu napas : ada , nasal kanul 3 lpm

c. Sirkulasi

Sianosis : Tidak ada

 Pucat : Tidak ada

CRT : <3 detik

Akral : Hangat

Irama nadi : Reguler

Intensitas nadi : Kuat

Edema : Tidak ada

Nyeri Dada : Tidak ada

d. Gastrointertinal

Mulut : Mukosa lembab

Mual : Ada

Muntah : Tidak ada

Makanan yang diberikan saat ini : Lain-lain: Lunak extra putel

Kelainan : Tidak ada

e. Eliminasi

Defekasi BAB : Normal

Pengeluaran : Anus , Frekuensi 1 x/hari

Kelainan : Tidak ada

f. Seksual Reproduksi

Menstruasi : Tidak ada

Sirkumsisi : Tidak

Genetalia : Normal

Kelainan : Tidak ada

 g. Integumen/Kulit

Warna : Normal

Kulit : Elastis

Turgor : Tidak ada

Kelainan : Tidak ada

h. Musculoskeletal

Kelainan Tulang : Tidak ada

Gerakan Anak : Bebas

i. Status Fungsional

Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri

7. Pola Fungsional Kesehatan

 Setiap sakit dibawa ke rumah sakit

8. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium
TGL Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

 24/12/2021 Hemoglobin 12.2  10.8 – 15.6

24/12/2021 Leukosit 6.0 4.5 - 13.5

24/12/2021 Hematokrit 35 33 - 45

24/12/2021 Trombosit 41 181 - 521

24/12/2021 albumin 2.8 3.5-5.2

25/12/2021 Hemoglobin 12.5  10.8 – 15.6

25/12/2021 Leukosit 7.4 4.5 - 13.5

25/12/2021 Hematokrit 35 33 - 45
 25/12/2021 Trombosit 111 181 - 521

26/12/2021 Hemoglobin 12.7  10.8 – 15.6

26/12/2021 Leukosit 10.1 4.5 - 13.5

26/12/2021 Hematokrit 36 33 - 45

26/12/2021 Trombosit 272 181 - 521

b. Pemeriksaan Diagnostik

Rontgen Thorax : Efusi pleura dextra  

9. Program terapi

RL 1500 CC/24 Jam

Ondancentron 3 x 3 mg (IV)

Omeprazole 1 x 30 mg (IV)

Paracetamol 3 x 300 mg (PO)

D. ANALISA DATA
Hari/tgl/jam Data Fokus Problem
Etiologi
 Jumat, 24-  Ds : pasien mengatakan  Hiperventilasi  Ketidakefektifan
12-2021 sesak napas,napas makin pola napas
Jam 19.30 sesak jika miring ke
kanan, sesak saat
beraktivitas
Do : pasien tampak
sesak,retraksi dada tidak
ada,sianosis tidak ada
RR : 28x/menit
TD :110/58mmHg
Nadi : 92x/menit
Suhu : 37.8℃
Spo2 : 98%
02 binasal 3lpm
 Jumat, 24- Ds : pasien mengatakan penyakit atau Hipertemia
 12-2021 badan terasa demam trauma
Jam 19.30 Do : pasien tampak
gelisah, badan teraba
hangat,pasien tampak
lemas
RR : 28x/menit
TD :110/58mmHg
Nadi : 92x/menit
Suhu : 37.8℃
Spo2 : 98%

 Jumat, 24- Ds : pasien mengatakan ketidakseimbangan Intoleransi

12-2021 badan terasa lemas,sesak antara suplai dan aktivitas
Jam 19.30 saat beraktivitas kebutuhan oksigen
Do : pasien tampak
gelisah, badan teraba
hangat,pasien tampak
lemas
RR : 28x/menit
TD :110/58mmHg
Nadi : 92x/menit
Suhu : 37.8℃
Spo2 : 98%
02 binasal 3lpm
 Jumat, 24- Ds : pasien mengatakan kekuatan otot Resiko jatuh
12-2021 badan terasa lemas menurun
Jam 19.30 Do : pasien tampak
lemas

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN (SDKI)

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi

2. Hipertermi berhbungan dengan penyakit atau trauma

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan

kebutuhan oksigen

4. Resiko Jatuh berhubungan dengan kekuatan otot menurun

F. INTERVENSI KEPERAWATAN (SLKI – SIKI)
Hari/ Diagnosa Tujuan Intervensi Rasionali Tt
Tgl/ Keperawata sasi d
jam n (DP) Dan Kriteria Hasil (SIKI)
(SLKI)
   Ketidakefe  Setelah diberikan Penatalaksanaan    
ktifan pola asuhan keperawatan keperawatan :
nafas selama 7 x 24 jam
berhubunga klien akan a. Monitor pola
n dengan menunjukkan pernafasan,
Hiperventila perubahan pola nafas frekuensi, irama,
si yang dibuktikan oleh kedalaman dan
indikator sebagai usaha bernafas
berikut : b. Monitor tanda-tanda
vital
1. Frekuensi
pernafasan c. Auskultasi suara
tidak ada nafas
gangguan d. Pertahanakan
2. Irama kepatenan jalan
pernafasan nafas
tidak ada
gangguan e. Berikan posisi
untuk
3. Sesak tidak ada memaksimalkan
gangguan ventilasi
4. Kepatenan f. Lalukan suctioning
jalan nafas jika perlu
tidak ada
gangguan g. Anjurkan untuk
isitirahat
5. Suara nafas
tambahan tidak h. Monitor perlunya
ada gangguan penggunaan
ventilasi mekanik.
6. Penggunaan
otot bantu Edukasi :
pernafasan
tidak ada a. Ajarkan untuk batuk
gangguan efektif
b. Libatkan keluarga
 1. dalam pemenuhan
ADL pasien
2.
Kolaborasi dengan
dokter :

a. Pemberian therapi
inhalasi
b. Pemberian oksigen

c. Pemeriksaan
rontgen thorax

d. Chest fisioterapi
Hipertemia Setelah diberikan Penatalaksanaan
berhubunga asuhan keperawatan keperawatan :
n dengan selama 3 x 24 jam
penyakit klien akan a. Monitor tanda-tanda
atau trauma menunjukkan vital
perubahan b. Monitor intake
termoregulasi yang output
dibuktikan oleh
c. Monitor warna kulit
indikator sebagai
berikut : d. Monitor hasil
laboratorium( Leuk
1. Peningkatan osit, Hb, Ht )
suhu tubuh
tidak ada e. Monitor adanya
gangguan aritmia pada jantung
2. Pengeluaran
f. Hindari
keringat tidak
menggunakan
ada gangguan
pakaian yang tebal
3. Frekuensi
g. Anjurkan minum
pernafasan
banyak
tidak ada
gangguan h. Berikan selimut
tambahan jika
4. Sakit kepala
menggigil
tidak ada
gangguan i. Berikan oksigen
 5. Perubahan sesuai kebutuhan
warna kulit
tidak ada j. Anjurkan untuk
gangguan istirahat

k. Lakukan Tapid
6. Menggigil Sponge ( kompres)
tidak ada
gangguan Edukasi

a. Ajarkan tanda awal

dari hipertermia
b. Ajarkan untuk
mengkonsumsi
asupan cairan yang
cukup

c. Ajarkan tehnik
Tapid Sponge
( kompres)

Kolaorasi dengan
dokter untuk :

a. Pemberian terapi
antipiretik
b. Pemberian terapi
cairan intravena

c. Pemeriksaan
laboratorium :
leukosit,
hemoglobin,hemato
krit,trombosit
Intoleransi Setelah diberikan Penatalaksanaan
aktivitas asuhan keperawatan keperawatan :
berhubunga selama 7 x 24 jam
n dengan klien akan a. Kaji penyebab
ketidakseimb menunjukkan kelelahan fisik
angan antara toleransi aktivitas b. Monitor tanda-tanda
suplai dan dan daya tahan tubuh vital
kebutuhan yang dibuktikan oleh
oksigen c. Monitor perubahan
indikator sebagai EKG
berikut :
d. Monitor intake
1. Saturasi nutrisi
oksigen saat e. Monitor respon
aktivitas kardiorespiratori
tidak ada terhadap aktivitas
gangguan
2. Denyut nadi f. Monitor bagian
saat ativitas tubuh dan
tidak ada ketidaknyamanan
gangguan akibat nyeri apabila
berakktivitas
3. Frekuensi
pernafasab g. Bantu klien
saat aktivitas menghemat energy
tidak ada seperti bedrest dan
gangguan mengurangi
aktivitas
4. Kemudahan
bernafas saat h. Anjurkan klien
aktivitas melakukan aktivitas
tidak ada bertahap
gangguan
i. Bantu ADL klien
5. Kemampuan
melakukan j. Evaluasi fungsi
aktivitas sensori( melihat,me
sehari-hari ndengar, dan lain-
tidak ada lain)
gangguan
Edukasi :
6. Kelelahan
tidak ada a. Ajarkan klien cara
gangguan mengubah posisi
dan gerakan untuk
mempertahankan
keseimbangan
1. selama melakukan
ADL
b. Ajarkan pencegahan
jatuh
 c. Ajarkan klien
tentang aktivitas
bertahap

Kolaborasi dengan
dokter :

a. Dengan rehabilitasi
medik untuk
program
beraktivitas

b. Dengan dokter untuk

pemberian oksigen
Resiko Setelah diberikan a. Monitor
jatuh asuhan keperawatan kemampuan transfer
berhubunga selama 5 x 24 jam pasien
n dengan klien akan
kekuatan menunjukkan b. Pantau gaya
otot termoregulasi yang berjalan,
menurun dibuktikan oleh keseimbangan, dan
indikator sebagai kelelahan dengan
berikut : tingkat ambulasi

c. Monitor tanda-tanda
1.jatuh saat vital
berdiri,berjalan,dudu
duk,dari tempat d. Identifikasi deficit
tidur,saat menuju kognitif atau fisik
dan dari kamar pasien yang dapat
mandi tidak ada meningkatkan
gangguan potensi jatuh dalam
lingkungan tertentu
2.Mempertahankan
keseimbangan ketika e. Review riwayat
duduk tanpa bantuan jatuh dengan pasien
tidak ada gangguan dan keluarga

f. Identifikasi
3. Mempertahankan
karakteristik
keseimbangan ketika
lingkungan dan
berjalan tidak ada
prasarana yang
gangguan
mungkin potensial
 untuk jatuh
4. Tepat ketika
meminta bantuan g. Lakukan pengkajian
tidak ada gangguan resiko jatuh pada
setiap pasien yang
5. Tepat dalam masuk rumah sakit
menggunakan
h. Identifikasi perilaku
pengaman tempat
dan faktoor-faktor
tidur tidak ada
yang mempengaruhi
gangguan
resiko jatuh
b. i. Tempatkan
barang/benda yang
mudah dijangkau
pasien

j. Pasang tanda untuk

menginformasikan
bahwa pasien
beresiko jatuh

Edukasi :

a. Ajarkan pasien dan

keluarga tentang
faktor-faktor yang
berkontribusi jatuh
dan cara
pencegahan jatuh
b. Ajarkan pasien dan
keluarga tentang
pencegahan pasien
jatuh

Kolaborasi

Rehabilitasi medik:
penggunaan alat bantu
mobilisasi

 
G. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/tgl/jam No Implementasi Respon pasien Ttd
DP

 Jumat/24-  1  Memonitoring - Pasien tampak sesak, RR:  

12-2021 hemodinamika 28x/menit,suhu: 37,8℃,
pasien Td : 110/58mmHg, nadi :
Jam 19.00 92x/menit Spo2 : 98%
mengauskultasi
Jam 19.15 suara nafas - Tidak ada suara napas
tambahan
Jam 19.30 mempertahanakan
kepatenan jalan - Posisi pasien semifowler
nafas dengan
memberikan
posisi senyaman
mungkin
 Jumat/24- 2 Memonitoring - Pasien demam, RR:
12-2021 hemodinamika 28x/menit, suhu: 37,8℃,
pasien Td : 110/58mmHg, nadi :
Jam 19.00 92x/menit Spo2 : 98%
menganjurkan
Jam 19.20 pasien untuk
banyak minum - Pasien kooperatif

menganjurkan
keluarga untuk - Keluarga pasien
kompres hangat kooperatif
Jam 19.25 jika pasien
demam
 Jumat/24- 3 Memonitoring - Pasien tampak sesak, RR:
12-2021 hemodinamika 28x/menit,suhu: 37,8℃,
pasien Td : 110/58mmHg, nadi :
Jam 19.00 92x/menit Spo2 : 98%
Membantu ADL
Jam 19.30 pasien - Pasien kooperatif

Jam 19.35 Menganjurkan

pasien untuk - Pasien dan keluarga
beraktivitas kooperatif
secara bertahap
  Jumat/24- 4 Memonitoring - Pasien tampak sesak, RR:
12-2021 hemodinamika 28x/menit,suhu: 37,8℃,
pasien Td : 110/58mmHg, nadi :
Jam 19.00 92x/menit Spo2 : 98%
melakukan
Jam 19.10 pengkajian resiko
jatuh pada setiap
Jam 19.20 pasien yang
masuk rumah
Jam 19.30 sakit

Memastikan - Heck tempat tidur

pasien terhindar terpasang
dari resiko jatuh

mengajarkan
pasien dan - Pasien dan keluarga
keluarga tentang kooperatif
pencegahan
pasien jatuh

H. EVALUASI
 Hari/tgl/jam No SOAP Ttd
DP

     Dinas Siang  
Jumat, 24-   S: pasien mengatakan napas masih sesak,
12-2021 makin sesak jika miring ke kanan
20.00 O: K/u sakit berat, kesadaran
composmentis, nadi kuat, akral hangat,
terpasang IVFD(+), o2 dengan binasal 3
lpm, diit peroral, sesak (+), demam(+),
batuk(-)mual(-),muntah(-),tanda syok(-),
tanda perdarahan (-), abdomen supel, tidak
ada suara napas tambahan, terpasang
DC(+), produksi urin ada , ADL di bantu
A: Dx 1 : Ketidakefektifan pola nafas
belum teratasi
 Dx 2 : Hipertermi belum teratasi
Dx 3 : Intoleransi aktivitas belum
teratasi
Dx 4 : Resiko jatuh tidak terjadi
P : Lanjutkan intervensi sesuai RAK
Dinas malam
S : pasien mengatakan masih sesak napas,
makin sesak jika miring kanan
K/u sakit berat, kesadaran composmentis,
nadi kuat, akral hangat, terpasang
IVFD(+), o2 dengan binasal 3 lpm, diit
peroral, sesak (+), demam(+),
batuk(-)mual(-),muntah(-),tanda syok(-),
tanda perdarahan (-), abdomen supel, tidak
ada suara napas tambahan, terpasang
DC(+), produksi urin ada , ADL di bantu
A: Dx 1 : Ketidakefektifan pola nafas
belum teratasi
Dx 2 : Hipertermi belum teratasi
Dx 3 : Intoleransi aktivitas belum
teratasi
Dx 4 : Resiko jatuh tidak terjadi
P : Lanjutkan intervensi sesuai RAK
Dinas Pagi
S : pasien mengatakan masih sesak napas,
makin sesak jika miring kanan
O : K/u sakit berat, kesadaran
composmentis, nadi kuat, akral hangat,
terpasang IVFD(+), o2 dengan binasal 3
lpm, diit peroral, sesak (+), demam(+),
batuk(-)mual(-),muntah(-),tanda syok(-),
tanda perdarahan (-), abdomen supel, tidak
ada suara napas tambahan, terpasang
DC(+), produksi urin ada , ADL di bantu
A: Dx 1 : Ketidakefektifan pola nafas
belum teratasi
Dx 2 : Hipertermi belum teratasi
Dx 3 : Intoleransi aktivitas belum
teratasi
Dx 4 : Resiko jatuh tidak terjadi
P : Lanjutkan intervensi sesuai RAK
Dinas siang
S : pasien mengatakan masih terasa sesak
O : K/u sakit berat, kesadaran
composmentis, nadi kuat, akral hangat,
terpasang IVFD(+), o2 dengan binasal 3
lpm, diit peroral, sesak (+), demam(+),
batuk(-)mual(-),muntah(-),tanda syok(-),
tanda perdarahan (-), abdomen supel, tidak
ada suara napas tambahan, ronkhi (-),
wheezing(-), kejang (-), terpasang DC(+),
produksi urin ada , ADL di bantu
A: Dx 1 : Ketidakefektifan pola nafas
belum teratasi
Dx 2 : Hipertermi belum teratasi
Dx 3 : Intoleransi aktivitas belum
teratasi
Dx 4 : Resiko jatuh tidak terjadi
P : Lanjutkan intervensi sesuai RAK
Dinas Malam
S : pasien mengatakan masih terasa sesak
napas
O : K/u sakit berat, kesadaran
composmentis, nadi kuat, akral hangat,
terpasang IVFD(+), o2 dengan binasal 3
lpm, diit peroral, sesak (+), demam(+),
batuk(-)mual(-),muntah(-),tanda syok(-),
tanda perdarahan (-), abdomen supel, tidak
ada suara napas tambahan, ronkhi (-),
wheezing(-), kejang (-), terpasang DC(+),
produksi urin ada , ADL di bantu
A: Dx 1 : Ketidakefektifan pola nafas
belum teratasi
Dx 2 : Hipertermi belum teratasi
Dx 3 : Intoleransi aktivitas belum
teratasi
Dx 4 : Resiko jatuh tidak terjadi
P : Lanjutkan intervensi sesuai RAK
Dinas Pagi
S : pasien mengatakan sesak berkurang
O : K/u sakit berat, kesadaran
composmentis, nadi kuat, akral hangat,
terpasang IVFD(+), o2 dengan binasal 3
lpm, diit peroral, sesak (+), demam(-),
batuk(-)mual(-),muntah(-),tanda syok(-),
tanda perdarahan (-), abdomen supel, tidak
ada suara napas tambahan, ronkhi (-),
wheezing(-), kejang (-), terpasang DC(+),
produksi urin ada , ADL di bantu
A: Dx 1 : Ketidakefektifan pola nafas
belum teratasi
Dx 2 : Hipertermi belum teratasi
Dx 3 : Intoleransi aktivitas belum
teratasi
Dx 4 : Resiko jatuh tidak terjadi
P : Lanjutkan intervensi sesuai RAK
Dinas Siang
S : pasien mengatakan sesak berkurang
O : K/u sakit berat, kesadaran
composmentis, nadi kuat, akral hangat,
terpasang IVFD(+), o2 dengan binasal 3
lpm, diit peroral, sesak (+), demam(-),
batuk(-)mual(-),muntah(-),tanda syok(-),
tanda perdarahan (-), abdomen supel, tidak
ada suara napas tambahan, ronkhi (-),
wheezing(-), kejang (-), terpasang DC(+),
produksi urin ada , ADL di bantu
A: Dx 1 : Ketidakefektifan pola nafas
belum teratasi
Dx 2 : Hipertermi belum teratasi
Dx 3 : Intoleransi aktivitas belum
teratasi
Dx 4 : Resiko jatuh tidak terjadi
P : Lanjutkan intervensi sesuai RAK
Dinas malam
S : pasien mengatakan sesak berkurang
O : K/u sakit berat, kesadaran
composmentis, nadi kuat, akral hangat,
terpasang IVFD(+), o2 dengan binasal 3
lpm, diit peroral, sesak (+), demam(-),
batuk(-)mual(-),muntah(-),tanda syok(-),
tanda perdarahan (-), abdomen supel, tidak
ada suara napas tambahan, terpasang
DC(+), produksi urin ada , ADL di bantu
A: Dx 1 : Ketidakefektifan pola nafas
belum teratasi
Dx 2 : Hipertermi belum teratasi
Dx 3 : Intoleransi aktivitas belum
teratasi
Dx 4 : Resiko jatuh tidak terjadi
P : Lanjutkan intervensi sesuai RAK