Proses Pengadaan Langsung Pengadaan Barang

Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.
000,00 dengan bukti perjanjian

berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja
15
15
RIWAYAT HARGA PERKIRAAN SENDIRI
PPK dalam penyusunan HPS harus mendokumentasikan riwayat

Penyusunan HPS dengan baik, Penyusunan HPS berdasarkan pada
harga pasar setempat dengan mempertimbangkan informasi yang
meliputi:
(1) informasi biaya satuan yang dipublikasikan secara resmi oleh
Badan Pusat Statistik (BPS);
(2) informasi biaya satuan yang dipublikasikan secara resmi oleh
asosiasi terkait dan sumber data lain yang dapat
dipertanggungjawabkan;
(3) daftar biaya/tarif yang dikeluarkan oleh pabrikan/distributor
tunggal;
(4) biaya kontrak sebelumnya atau yang sedang berjalan dengan
mempertimbangkan faktor perubahan biaya;
(5) inflasi tahun sebelumnya, suku bunga berjalan dan/atau kurs
tengah Bank Indonesia;
(6) hasil perbandingan dengan kontrak sejenis, baik yang dilakukan
dengan instansi lain maupun pihak lain;
(7) perkiraan perhitungan biaya yang dilakukan oleh konsultan
perencana (engineer’s estimate);
(8) norma indeks; dan/atau
(9) informasi lain yang dapat dipertanggungjawabkan.
Dalam menyusun HPS telah memperhitungkan:
(1) Pajak Pertambahan Nilai (PPN); dan
(2) keuntungan dan biaya overhead yang dianggap wajar bagi
penyedia maksimal 15% (lima belas perseratus) dari total biaya
tidak termasuk PPN.
CONTOH
HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)

Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Pengadaan Barang
Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
15
15
DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA1

No. Uraian Pekerjaan Satua Kuantita Harga PPN Total
n s Satua Harga
Ukura n
n
Total
Daftar
(pindahkan
nilai total ke
Daftar
Rekapitulasi)
1
untuk pengadaan barang lebih dari 1 item dan jenis barang
DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA
No. Uraian Pekerjaan Satua Kuantita Harga Total

n s Satua Harga2
Ukura n
n
Total
Daftar
(pindahkan
nilai total ke
Daftar
Rekapitulasi)
2
untuk pengadaan barang 1 item dan jenis barang

Pengadaan Barang

Pengadaan Barang
berupa kwitansi
15
15
Daftar Rekapitulasi1
CONTOH
Mata Pembayaran Harga
Jumlah
TOTAL NILAI
Pejabat Pembuat komitmen

.........................................
.........................................
NIP. .............................
1
untuk pengadaan barang lebih dari 1 item dan jenis barang
Daftar Rekapitulasi2
Jumlah
PPN 10%
TOTAL NILAI

.........................................
.........................................
NIP. .............................
2
untuk pengadaan barang 1 item dan Jenis barang

Pengadaan Barang

Pengadaan Barang
berupa kwitansi
15
15
SPESIFIKASI TEKNIS
Uraian Spesifikasi Teknis yang diperlukan dalam pelaksanaan

pekerjaan.

.........................................

Pengadaan Barang

Pengadaan Barang
berupa kwitansi
15
15
.........................................
NIP. .............................
CONTOH
Bila diperlukan, untuk barang/Pekerjaan konstruksi/jasa lainnya yang harga pasarnya tidak
tersedia
BERITA ACARA SURVEY HARGA PASAR
Berdasarkan Surat Tugas1 dari Pejabat Pembuat

komitmen ........................ Nomor : ................... Tanggal ................, pada hari
ini ............ tanggal ............. bulan ............. tahun dua ribu sebelas telah
dilakukan survey harga untuk pekerjaan .........................., dengan spesifikasi
:
Nama Barang/Pekerjaan : ...................................
Spesifikasi Teknis : .............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
Survey harga dilakukan oleh :
Nama : .........................................
NIP : .........................................
Survey harga dilakukan di ..........................., dari hasil survey

diperoleh referensi harga dari :
Nama : ..............................
Nama Badan Usaha : .......................
Jabatan : ..............................
Harga : Rp. ........................
Demikian Berita Acara Survey Harga ini dibuat dengan sesungguhnya.
Pemberi Referensi Harga Surveyor
......................... ......................
Pengadaan Barang

Pengadaan Barang
berupa kwitansi
15
15
NIP. ................
1
bila diperlukan
HARGA DAN KUALITAS BARANG DARI SUMBER INFORMASI

I

Pengadaan Barang

Pengadaan Barang
berupa kwitansi
15
15
HARGA DAN KUALITAS BARANG DARI SUMBER INFORMASI

II

Pengadaan Barang

Pengadaan Barang
berupa kwitansi
15
15
HARGA DAN KUALITAS BARANG DARI SUMBER INFORMASI III..dst

(bilamana perlu)
CONTOH
(Bila diperlukan Usulan Perubahan HPS dan/atau Spesifikasi Teknis)
POKJA ULP/PANITIA PENGADAAN/PEJABAT PENGADAAN1

........................................
NOTA - DINAS
Kepada : Yth. Pejabat Pembuat Komitmen .....................

Dari : Pokja ULP/Panitia Pengadaan/Pejabat
Pengadaan1 ..............
Tanggal :
Nomor :
Sifat : segera.
Lampiran : .... (.........) berkas
Perihal : Usulan Perubahan Harga Perkiraan Sendiri dan/atau
Spesifikasi Teknis2
Berdasarkan hasil survey harga dan kualitas2 dengan hasil

sebagaimana terlampir maka bersama ini kami mengusulkan perubahan
harga dan/atau kualitas2 untuk pekerjaan ............................ .
Adapun rincian perubahan harga dan/atau kualitas2 sebagaimana

lampiran Nota Dinas ini.

Pengadaan Barang

Pengadaan Barang
berupa kwitansi
15
15
Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Pokja ULP/Panitia Pengadaan/Pejabat

Pengadaan1
..............................
.....................................
NIP. ..............................
1)
Pilih salah satu
2
) Pilih salah satu atau keduanya
CONTOH
......................................................
SKPD ............................. PROVINSI JAWA TIMUR
................, ......................
Nomor : ...../......../........./2011 Kepada

Sifat : Segera Yth. Sdr. Direktur ..............
Lampira : ....(.......) berkas ...........................
n
Perihal : Undangan Persiapan Di
Pengadaan langsung
.....................
Diberitahukan bahwa SKPD ..................... Provinsi Jawa Timur

akan melaksanakan Pengadaan Langsung, untuk :

Pengadaan Barang

Pengadaan Barang
berupa kwitansi
15
15
Paket Pekerjaan : .......................................

Lingkup pekerjaan : .......................................
Sumber Dana : .......................................
Nilai HPS : .......................................
Apa bila saudara berminat untuk mengikuti paket pengadaan
langsung tersebut diharap untuk menyerahkan formulir kualifikasi
sebagaimana terlampir yang diisi dengan jelas dan benar. Formulir
Kualifikasi tersebut paling lambat diserahkan pada :
Hari / Tanggal : ........../ .......................

Jam : .............. WIB
Tempat : .......................
Apabila sampai dengan jam tersebut diatas saudara tidak

menyampaikan formulir kualifikasi tersebut maka dianggap tidak
berminat mengikuti pengadaan langsung. Apabila perusahaan
saudara dianggap mampu maka akan diundang mengikuti proses
pengadaan langsung untuk pekerjaan tersebut diatas.
Demikian disampaikan atas perhatian dan partisipasi

Saudara diucapkan terima kasih.

Pengadaan1
.........................................
.........................................
NIP. .............................
Pilih salah satu

1)
LAMPIRAN FORM KUALIFIKASI *)

PAKTA INTEGRITAS
[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha ]
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Pengadaan Barang

Pengadaan Barang
berupa kwitansi
15
15
Nama : __________[nama wakil sah badan usaha]
No.Identitas : ___________ [diisi dengan no. KTP, SIM atau paspor]
Jabatan : __________
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/Koperasi/ _____________ [pilih yang sesuai dan

dan atas nama cantumkan nama]
Bekerjasama dengan PT/CV/Firma/Koperasi ___________
[bagi Badan Usaha yang bermitra]
dalam rangka pengadaan __________ pada __________ [isi sesuai dengan SKPD] dengan ini
menyatakan bahwa:
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. akan melaporkan kepada APIP _________ [isi sesuai dengan SKPD] dan/atau LKPP apabila
mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil
kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima
sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata
dan/atau dilaporkan secara pidana.
__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20____[tahun]
[Nama Penyedia]
[tanda tangan],
____________
[nama lengkap]
*) untuk memenuhi ketentuan Pasal 19 Perpres 54 Tahun 2010 Persyaratan Penyedia Barang/Jasa, untuk
pengadaan langsung pengadaan barang sampai dengan Rp. 5.000.000,00 dengan bukti perjanjian/transaksi
bukti pembelian dimungkinkan tidak perlu formulir kualifikasi tetapi tetap harus berpedoman pada prinsip
perpres 54 tahun 2010 yaitu efisiensi dan efektifitas serta Penyedia barang tersebut memiliki NPWP untuk
pertanggungjawaban keuangan.

Pengadaan Barang

Pengadaan Barang
berupa kwitansi
15
15
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : __________[nama wakil sah jika badan usaha]
Jabatan : __________[diisi sesuai jabatan dalam akte notaris]
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/Koperasi ____________________[pilih yang

dan atas nama sesuai dan cantumkan nama badan usaha]
Alamat : __________
Telepon/Fax : __________
Email : __________
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat __________
[sesuai akte pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akte
pendirian/perubahan/surat kuasa. Jika kemitraan maka ditambah Surat Perjanjian
Kemitraan/KSO];
2. saya bukan sebagai pegawai SKPD [bagi pegawai SKPD yang sedang cuti diluar tanggungan
SKPD ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai SKPD yang sedang cuti diluar
tanggungan SKPD”];
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam;
7. data-data saya/ badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A. Data Administrasi
Nama (PT/CV/Firma/
1. : __________
Koperasi)
Cabang
Pusat
2. Status :
3. Alamat Kantor Pusat : __________

No. Telepon : __________
No. Fax : __________
E-Mail : __________
__________
__________
4. Alamat Kantor Cabang :
__________
__________
No. Telepon :
Pengadaan Barang

Pengadaan Barang
berupa kwitansi
15
15
No. Fax :
E-Mail :
B. Izin Usaha
1. No. Surat Izin Usaha ________ : _______Tanggal ______

2. Masa berlaku izin usaha : __________
3. Instansi pemberi izin usaha : __________
C. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]

1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______
2. Masa berlaku izin : __________
3. Instansi pemberi izin : __________
D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian
PT/CV/Firma/Koperasi
a. Nomor Akte : __________
b. Tanggal : __________
c. Nama Notaris : __________
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akte : __________
b. Tanggal : __________
c. Nama Notaris : __________
E. Pengurus
1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)
No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha
2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha
F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)

No. Nama No. KTP Persentase
2. Pajak
__________
1. Nomor Pokok Wajib Pajak :
2. Bukti laporan Pajak Tahun terakhir : No.______tanggal _______
3. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan :

terakhir): : No. ________tanggal ______
1. PPh Pasal 21; : No. ________tanggal ______
Pengadaan Barang

Pengadaan Barang
berupa kwitansi
15
15
2. PPh Pasal 23;

: No. ________tanggal ______
3. PPh Pasal 25/Pasal 29;
: No. ________tanggal ______
4. PPN
4. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai
: No. ________tanggal ______
pengganti huruf b dan c)]
G. Data Pengalaman Perusahaan
Pemberi
Bidang/
Nama Tugas/ Tanggal
Sub
No. Paket Lokasi Pejabat Kontrak Selesai
Bidang
Pekerjaan Pembuat Menurut
Pekerjaan
Komitmen
BA
Alamat/ No/
Nama Nilai Kontrak Serah
Telepon Tanggal
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan,
maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif,
sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana
kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
[tempat], [tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun]
PT/CV/Firma/Koperasi
____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
[rekatkan meterai Rp 6.000,-
tanda tangan]
(nama lengkap wakil sah badan usaha)
[jabatan dalam badan usaha]

Pengadaan Barang

Pengadaan Barang
berupa kwitansi
15
15
BAB V. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
PETUNJUK PENGISIAN ISIAN FORMULIR KUALIFIKASI BADAN USAHA
A. Data Administrasi
1. Diisi dengan nama badan usaha peserta
2. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang).
3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan email badan usaha peserta yang dapat
dihubungi.
4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan email kantor pusat yang dapat dihubungi,
apabila peserta berstatus kantor cabang.
B. Izin Usaha
1. Diisi dengan jenis surat izin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya.
2. Diisi dengan masa berlaku izin usaha.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha.
C. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]
1. Diisi dengan jenis surat izin, nomor dan tanggal penerbitannya.
2. Diisi dengan masa berlaku izin.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin.
D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

Pengadaan Barang

Pengadaan Barang
berupa kwitansi
15
15
1. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akte pendirian badan usaha.
2. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akte perubahan terakhir badan usaha, apabila ada.
E. Pengurus
1. Diisi dengan nama, nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha, apabila berbentuk Perseroan Terbatas.
2. Diisi dengan nama, nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha.
F. Data Keuangan
1. Diisi dengan nama, nomor KTP, alamat pemilik saham/pesero dan persentase kepemilikan saham/pesero.
2. Pajak
a. Diisi dengan NPWP badan usaha
b. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir berupa SPT Tahunan.
c. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan bulanan (tiga bulan terakhir) :
1. PPH pasal 21
2. PPH Pasal 23
3. PPH pasal 25/pasal 29
4. PPN
Persyaratan pemenuhan kewajiban pajak tahun terakhir dengan penyampaian SPT Tahunan
dan SPT Masa dapat diganti oleh Penyedia/Jasa dengan penyampaian Surat Keterangan
Fiskal (SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak
G. Data Pengalaman Perusahaan
Diisi dengan nama paket pekerjaan, subbidang pekerjaan yang dipersyaratkan, lokasi tempat
pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat
Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak, tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak,
dan tanggal berita acara serah terima.
CONTOH

SKPD ...................... PROVINSI JAWA TIMUR
................, ......................
Nomor : ...../......../........./2011 Kepada

Sifat : Segera Yth. Sdr. Direktur ..............
Lampira : ....(.......) berkas ...........................
n
Perihal : Undangan Permintaan Di
Penawaran Harga

Pengadaan Barang

Pengadaan Barang
berupa kwitansi
15
15
.....................
Bahwa dalam rangka pelaksanaan proses pengadaan

langsung, untuk :
Paket Pekerjaan : .......................................
Lingkup pekerjaan : .......................................
Sumber Dana : .......................................
Nilai HPS : .......................................
Diharap saudara untuk menyampaikan dokumen penawaran
paling lambat pada :
Hari / Tanggal : ........../ .......................
Jam : .............. WIB
Tempat : .......................
Sebelum batas waktu penyampaian dokumen penawaran
apabila dalam dokumen Pengadaan langsung sebagaimana
terlampir terdapat hal yang tidak jelas atau perlu penjelasan
maka dapat ditanyakan kepada Pokja ULP/Panitia
Pengadaan/Pejabat Pengadaan1
Demikian disampaikan atas perhatian dan partisipasi

Saudara diucapkan terima kasih.

Pengadaan1
.........................................
.........................................
NIP. .............................
Pilih salah satu

1)
CONTOH
BAB I INSTRUKSI KEPADA PESERTA PENGADAAN(IKPP)

Pengadaan Barang

Pengadaan Barang
berupa kwitansi
15
15
UMUM
1.Lingkup 1. Pokja
Pekerjaan ULP/Panitia
Pengadaan/Peja
bat Pengadaan1
mengundang
peserta yang
dianggap
mampu untuk
menyampaikan
penawaran atas
paket
pekerjaan ........
.......................
2. Lingkup
pekerjaan ........
.........................
..
3. Penyedia yang
ditunjuk
berkewajiban
untuk
menyelesaikan
pekerjaan
dalam jangka
waktu yang
ditentukan,
berdasarkan
Standar
Ketentuan dan
Syarat Umum
dengan mutu
sesuai
spesifikasi
teknis dan
harga sesuai
Surat Perintah
Kerja.
2.Sumber Pengadaan ini
Dana dibiayai dari
sumber APBD
Provinsi Jawa Timur
Tahun Anggaran
2011.
3.Peserta 1. Pengadaan
Pengadaan Barang / Jasa
Pengadaan Barang

Pengadaan Barang
berupa kwitansi
15
15
ini diikuti oleh

Penyedia
Barang/Jasa
yang telah
diundang dan
telah dinilai
mampu untuk
melaksanakan
pekerjaan.
4.Larangan 1. Peserta dan
Korupsi, pihak yang
Kolusi, dan terkait dengan
Nepotisme pengadaan ini
(KKN) serta berkewajiban
Penipuan untuk
mematuhi etika
pengadaan
dengan tidak
melakukan
tindakan
sebagai
berikut:
a. berusaha
mempengar
uhi anggota
Pokja
ULP/Panitia
Pengadaan/
Pejabat
Pengadaan1
dalam
bentuk dan
cara
apapun,
untuk
memenuhi
keinginan
peserta
yang
bertentanga
n dengan
Dokumen
Pengadaan,
dan/atau
peraturan
perundang-
undangan;
b. membuat

Pengadaan Barang

Pengadaan Barang
berupa kwitansi
15
15
dan/atau
menyampai
kan
dokumen
dan/atau
keterangan
lain yang
tidak benar
untuk
memenuhi
persyaratan
dalam
Dokumen
Pengadaan
langsung
ini.
2. Peserta yang
menurut
penilaian Pokja
ULP/Panitia
Pengadaan/Peja
bat Pengadaan1
terbukti
melakukan
tindakan
sebagaimana
dimaksud
dalam angka
4.1 dikenakan
sanksi sebagai
berikut:
a. sanksi
administrati
f, seperti
digugurkan
dari proses
pengadaan
langsung
atau
pembatalan
penetapan
penyedia
barang/jasa;
b. sanksi
pencantuma
n dalam
Daftar
Hitam;
Pengadaan Barang

Pengadaan Barang
berupa kwitansi
15
15
c. gugatan
secara
perdata;
dan/atau
d. pelaporan
secara
pidana
kepada
pihak
berwenang.
3. Pengenaan
sanksi
dilaporkan oleh
Pokja
ULP/Panitia
Pengadaan/Peja
bat Pengadaan1
kepada PA/KPA.
5.Larangan 1. Para pihak

Pertentang dalam
an melaksanakan
Kepentinga tugas, fungsi
n dan perannya
dilarang
memiliki/melak
ukan peran
ganda atau
terafiliasi.
2. Peran ganda
sebagaimana
dimaksud pada
angka 5.1.
antara lain
meliputi:
pengurus
koperasi
pegawai
dalam
suatu
K/L/D/I atau
anak
perusahaan
pada
BUMN/BUM
D yang
mengikuti
Pengadaan
Pengadaan Barang

Pengadaan Barang
berupa kwitansi
15
15
dan
bersaing
dengan
perusahaan
lainnya,
merangkap
sebagai
anggota
Pokja
ULP/Panitia
Pengadaan/
Pejabat
Pengadaan1
.
3. Afiliasi
sebagaimana
dimaksud pada
angka 5.1.
adalah
keterkaitan
hubungan,
baik antar
peserta,
maupun antara
peserta
dengan PPK
dan/atau
anggota Pokja
ULP/Panitia
Pengadaan/Pej
abat
Pengadaan1
yang antara
lain meliputi:
a. hubungan
keluarga
karena
perkawinan
dan
keturunan
sampai
dengan
derajat
kedua, baik
secara
horizontal
maupun
vertikal;
Pengadaan Barang

Pengadaan Barang
berupa kwitansi
15
15
b. PPK
dan/atau
anggota
Pokja ULP,
baik
langsung
maupun
tidak
langsung
mengendali
kan atau
menjalanka
n
perusahaan
peserta;
4. Pegawai K/L/D/I
dilarang
menjadi
peserta kecuali
cuti diluar
tanggungan
K/L/D/I.
A. DOKUMEN
PENGADAA
N
Dokumen
1. Dokumen Penawaran meliputi:
Penawaran a. surat
penawaran
yang
didalamnya
mencantumkan:
1. tanggal;
2. masa
berlaku
penawara
n;
3. harga
penawara
n;
4. jangka
waktu
pelaksana
an
pekerjaan;
Pengadaan Barang

Pengadaan Barang
berupa kwitansi
15
15
dan
5. tanda
tangan:
a. direktur
utama/pim
pinan
perusahaa
n;
b. penerima
kuasa dari
direktur
utama/pim
pinan
perusahaa
n yang
nama
penerima
kuasanya
tercantum
dalam akte
pendirian
atau
perubahan
nya;
c. kepala
cabang
perusaha
an yang
diangkat
oleh
kantor
pusat
yang
dibuktika
n dengan
dokumen
otentik;
d. pejabat
yang
menurut
perjanjia
n kerja
sama
berhak
mewakili
perusaha
an yang
bekerja
Pengadaan Barang

Pengadaan Barang
berupa kwitansi
15
15
sama;
atau
e. peserta
perorang
an.
b. daftar kuantitas
dan harga,
c. dokumen
penawaran
teknis yang
terdiri dari:
1. spesifikasi
teknis
barang yang
ditawarkan
berdasarkan
contoh,
brosur dan
gambar-
gambar;
2. jadwal waktu
penyerahan/
pengiriman
barang;
3. identitas
(jenis, tipe
dan merek)
yang
ditawarkan
tercantum
dengan
lengkap dan
jelas
(apabila
dipersyaratk
an);
4. jaminan
purnajual
(apabila
dipersyaratk
an);
5. asuransi
(apabila
dipersyaratk
an);
6. tenaga
teknis
(apabila
Pengadaan Barang

Pengadaan Barang
berupa kwitansi
15
15
dipersyaratk
an); dan
7. bagian
pekerjaan
yang akan
disubkontrak
kan.
d. dokumen lain
yang
dipersyaratkan.
1. Harga penawaran
2. Harga ditulis dengan
Penawaran jelas dalam
angka dan huruf.
2. Untuk kontrak
harga satuan
serta kontrak
gabungan harga
satuan dan lump
sum, peserta
mencantumkan
harga satuan dan
harga total untuk
tiap mata
pembayaran/pek
erjaan dalam
Daftar Kuantitas
dan Harga. Jika
harga satuan
ditulis nol atau
tidak
dicantumkan
maka pekerjaan
dalam mata
pembayaran
tersebut
dianggap telah
termasuk dalam
harga satuan
pekerjaan yang
lain dan
pekerjaan
tersebut tetap
harus
dilaksanakan.
[untuk kontrak
lump sum,
peserta
Pengadaan Barang

Pengadaan Barang
berupa kwitansi
15
15
mencantumkan
harga satuan
untuk tiap mata
pembayaran/pek
erjaan dalam
Daftar Kuantitas
dan Harga,
apabila
dipersyaratkan]
1. Semua harga
3 Mata Uang dalam
Penawaran penawaran
dan Cara harus dalam
Pembayara bentuk mata
n uang rupiah.
2. Pembayaran
atas
pelaksanaan
pengadaan
barang ini
dilakukan sesuai
dengan cara
yang ditetapkan
dalam LDP dan
diuraikan dalam
Syarat-Syarat
Umum/Khusus
Kontrak.
2. Masa Berlaku 1. Masa berlaku

Penawaran penawaran
dan Jangka sesuai dengan
Waktu ketentuan
Pelaksanaan dalam LDP.
2. Apabila evaluasi
belum selesai
dilaksanakan,
sebelum akhir
masa
berlakunya
penawaran,
Pokja
ULP/Panitia
Pengadaan/Peja
bat Pengadaan
dapat meminta
kepada seluruh
Pengadaan Barang

Pengadaan Barang
berupa kwitansi
15
15
peserta secara
tertulis untuk
memperpanjang
masa
berlakunya
penawaran
tersebut dalam
jangka waktu
tertentu.
3. Pakta 5.1 Pakta integritas

Integritas berisi ikrar
untuk
mencegah dan
tidak melakukan
dan akan
melaporkan
terjadinya
kolusi, korupsi,
dan nepotisme
(KKN) dalam
pengadaan
barang.
1. Pakta integritas
dimasukkan
dalam Dokumen
Penawaran.
2. Bentuk Dokumen
Dokumen Penawaran
Penawaran disampaikan
sebanyak 2 (dua)
rangkap, yang terdiri
dari dokumen asli 1
(satu) rangkap dan
salinannya 1 (satu)
rangkap serta
ditandai “ASLI” dan
“REKAMAN”. Jika
terdapat
ketidaksesuaian
antara dokumen asli
dan rekaman, maka
dokumen asli yang
berlaku.
B. PEMASUKA
N
Pengadaan Barang

Pengadaan Barang
berupa kwitansi
15
15
DOKUMEN
PENAWARA
N
1. Penyampulan Dokumen
Penawaran dengan
menggunakan metode 1
1
(satu) sampul.
Penyampulan
2. Dokumen penawaran
dan
terdiri dari:
Penandaan
a. Surat Penawaran;
Sampul
b. Daftar Kuantitas;
Penawaran
c. Penawaran Teknis;
dan
d. Syarat lain yang
dipersyaratkan
1.3 Peserta memasukkan
Dokumen Penawaran asli
dan salinannya kedalam 2
(dua ) sampul yang
masing-masing ditandai
“ASLI” dan
“REKAMAN”, kemudian
kedua sampul tersebut
dimasukkan ke dalam 1
(satu) sampul untuk
menjaga kerahasiaanya.
2. Penyampaia Peserta menyampaikan

n Dokumen langsung Dokumen
Penawaran Penawaran kepada Pokja
ULP/Pokja ULP/Panitia
Pengadaan/Pejabat
Pengadaan sesuai jadwal
yang ditetapkan dalam
undangan,
3. Batas Akhir Penawaran harus

Waktu disampaikan kepada atau
Pemasukan harus sudah diterima oleh
Penawaran Pokja ULP/Pokja ULP/Panitia
Pengadaan/Pejabat
Pengadaan paling lambat di
tempat dan pada waktu yang
ditentukan dalam undangan.
PEMBUKAAN DAN EVALUASI PENAWARAN

Pengadaan Barang

Pengadaan Barang
berupa kwitansi
15
15
1. Pembukaan Dokumen Penawaran dilakukan pada

1. hari yang sama segera setelah batas akhir
Pembukaa pemasukan penawaran.
n 2. Pokja ULP/Panitia Pengadaan/Pejabat Pengadaan1
Penawaran membuka Dokumen Penawaran dihadapan peserta
kemudian dijadikan lampiran Berita Acara
Pembukaan Dokumen Penawaran.
3. Pokja ULP/Panitia Pengadaan/Pejabat Pengadaan
memeriksa dan menunjukkan dihadapan peserta
mengenai kelengkapan Dokumen Penawaran yang
meliputi:
a. surat penawaran yang didalamnya tercantum
masa berlaku penawaran dan harga
penawaran;
b. daftar kuantitas dan harga.
c. Surat kuasa dari direktur utama/pimpinan
perusahaan kepada penerima kuasa yang
namanya tercantum dalam akta pendirian
atau perubahannya (apabila dikuasakan);
d. Dokumen lain yang dipersyaratkan
membuat Berita Acara Pembukaan Penawaran.
5. Setelah dibacakan dengan jelas, Berita Acara
ditandatangani oleh anggota Pokja ULP/Panitia
Pengadaan/Pokja ULP/Panitia Pengadaan/Pejabat
Pengadaan.
2. Evaluasi 1. Evaluasi penawaran dilakukan dengan metode

Penawaran evaluasi sistem gugur.
2. Penawaran setelah koreksi aritmatik yang melebihi
nilai total HPS dinyatakan gugur.
3. anggota Pokja ULP/Panitia Pengadaan/Pejabat
Pengadaan melakukan evaluasi penawaran yang
meliputi :
a. evaluasi administrasi;
b. evaluasi teknis; dan
c. evaluasi harga
4. Ketentuan umum dalam melakukan evaluasi sebagai
berikut :
a. anggota Pokja ULP/Panitia Pengadaan/Pejabat
Pengadaan dilarang menambah, mengurangi,
mengganti, dan/atau mengubah isi Dokumen
Pengadaan ini
b. penawaran yang memenuhi syarat adalah
penawaran yang sesuai dengan ketentuan, syarat-
syarat, dan spesifikasi teknis yang ditetapkan
dalam Dokumen Pengadaan ini, tanpa ada
Pengadaan Barang

Pengadaan Barang
berupa kwitansi
15
15
penyimpangan yang bersifat penting/pokok atau

penawaran bersyarat;
c. penyimpangan yang bersifat penting/pokok atau
penawaran bersyarat adalah:
1. penyimpangan dari Dokumen Pengadaan ini
yang mempengaruhi lingkup, kualitas dan
hasil/kinerja pekerjaan; dan/atau
2. penawaran dari peserta dengan persyaratan
tambahan yang akan menimbulkan persaingan
usaha tidak sehat dan/atau tidak adil diantara
peserta yang memenuhi syarat.
d. para pihak dilarang mempengaruhi atau
melakukan intervensi kepada Pokja ULP/Panitia
Pengadaan/Pejabat Pengadaan1 selama proses
evaluasi;
e. anggota Pokja ULP/Panitia Pengadaan/Pejabat
Pengadaan dilarang menggugurkan penawaran
dengan alasan:
1. ketidakhadiran dalam pembukaan penawaran;
dan/atau
2. kesalahan yang tidak substansial, misalnya
warna sampul dan/atau surat penawaran tidak
berkop perusahaan;
2.5 Surat penawaran memenuhi ketentuan sebagai
berikut:
a. ditandatangani oleh:
1. direktur utama/pimpinan perusahaan;
2. penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan
perusahaan yang nama penerima kuasanya
tercantum dalam akte pendirian atau
perubahannya;
3. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh
kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen
otentik;
4. pejabat yang menurut perjanjian kerja sama
berhak mewakili perusahaan yang bekerja
sama; atau
5. peserta perorangan.
b. jangka waktu berlakunya surat penawaran
tidak kurang dari waktu yang ditetapkan
dalam dokumen Pengadaan langsung;
c. jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang
ditawarkan tidak melebihi jangka waktu yang
ditetapkan dalam Pengadaan Langsung; dan
d. bertanggal.
5. Apabila peserta tidak memenuhi persyaratan

Pengadaan Barang

Pengadaan Barang
berupa kwitansi
15
15
evaluasi, maka pengadaan langsung dinyatakan

gagal dan akan dikembalikan ke Pejabat Pembuat
Komitmen untuk mengajukan Penyedia barang /Jasa
yang lainnya.
6. Evaluasi Teknis:
a. unsur-unsur yang dievaluasi teknis sesuai dengan
yang ditetapkan;
b. evaluasi teknis dilakukan dengan sistem gugur,
dengan ketentuan:
menilai persyaratan teknis dengan
membandingkan pemenuhan persyaratan teknis
sebagaimana yang ditetapkan dalam Pengadaan
Langsung.
2. Penilaian syarat teknis minimal dilakukan
terhadap:
a. spesifikasi teknis barang yang ditawarkan
berdasarkan contoh, brosur dan gambar-gambar
sebagaimana ditetapkan dalam Dokumen
Pengadaan ini;
b. jadwal waktu penyerahan sebagaimana ditetapkan
dalam Pengadaan Langsung;
c. identitas (jenis, tipe dan merek) yang ditawarkan
tercantum dengan lengkap dan jelas (apabila
dipersyaratkan);
d. apabila dalam evaluasi teknis terdapat hal-hal
yang kurang jelas atau meragukan, Pokja
ULP/Panitia Pengadaan/Pejabat Pengadaan1
melakukan klarifikasi dengan peserta. Dalam
klarifikasi, peserta tidak diperkenankan mengubah
substansi penawaran. Hasil klarifikasi dapat
menggugurkan penawaran;
7. Evaluasi Harga
a. Unsur-unsur yang perlu dievaluasi adalah hal-hal
yang pokok atau penting, dengan ketentuan:
1. total harga penawaran dibandingkan terhadap
nilai total HPS:
a. apabila total harga penawaran atau penawaran
terkoreksi melebihi nilai total HPS, dinyatakan
gugur; dan
b. apabila harga penawaran atau harga penawaran
terkoreksi di atas nilai total HPS, pengadaan
dinyatakan gagal.
2. harga satuan yang nilainya lebih besar dari 110%
(seratus sepuluh perseratus) dari harga satuan
Pengadaan Barang

Pengadaan Barang
berupa kwitansi
15
15
yang tercantum dalam HPS, dilakukan klarifikasi.

Harga satuan penawaran tersebut dinyatakan
timpang dan hanya berlaku untuk volume sesuai
dengan Daftar Kuantitas dan Harga;
BAB II BENTUK DOKUMEN PENAWARAN
A. BENTUK SURAT PENAWARAN PESERTA BADAN USAHA

CONTOH
KOP PERUSAHAAN
Nomor : ........................,……………..20.…
Lampiran :
Kepada Yth.:
ULP/PANITIA PENGADAAN/PEJABAT PENGADAAN

......................................... [diisi oleh ULP/Panitia Pengadaan/Pejabat Pengadaan]
di
.......................................................................

Pengadaan Barang

Pengadaan Barang
berupa kwitansi
15
15
Perihal : Penawaran ........................................................[nama pekerjaan diisi

oleh ULP/Panitia Pengadaan/Pejabat Pengadaan]
Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor :

.............................. tanggal ......................... setelah kami
mempelajari dengan saksama dokumen pengadaan dan adendum dokumen
pengadaan (apabila ada), dengan ini kami mengajukan penawaran untuk
pekerjaan ................................................. [diisi oleh ULP/Panitia Pengadaan/Pejabat
Pengadan] sebesar Rp.......................(...........................................................).
Dalam penawaran ini sudah memperhitungkan keuntungan (profit), biaya

umum (overhead) yang meliputi antara lain biaya keselamatan dan kesehatan
kerja, retribusi yang harus dibayar oleh peserta dalam pelaksanaan kontrak, dan
beban pajak untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama .........

(.....................................................)
hari kalender.
Penawaran ini berlaku selama .......... (...............................................................)

hari kalender sejak pembukaan penawaran.
Sesuai dengan persyaratan dokumen pengadaan, bersama surat penawaran ini

kami sertakan :
1. Rincian harga penawaran (daftar Kuantitas dan Harga);

2. Surat Kuasa (bila diperlukan);
3. Surat perjanjian kemitraan/kerja sama operasi (apabila ada)
4. Dokumen penawaran teknis, terdiri dari :
a. .................................;
b. .................................;
c. .................................;
d. .................................;
e. .................................;
PT/CV/Firma/Kemitraan/Perserorangan..........
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
..........................
Jabatan
CONTOH
BENTUK SURAT KUASA
[Kop Surat Badan Usaha]
SURAT KUASA
Nomor : ___________

Pengadaan Barang

Pengadaan Barang
berupa kwitansi
15
15
Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : _____________________________
Alamat perusahaan: _____________________________
Jabatan : _____________________________ [Direktur Utama/ Pimpinan
Perusahaan] ___________________[ nama PT/CV/Firma]
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta Notaris
No. ______ [No. Akta notaris] tanggal ____________ [tanggal penerbitan Akta] yang
dikeluarkan oleh Notaris ______________ [nama Notaris penerbit Akta] beserta
perubahannya, yang berkedudukan di _________________ (alamat perusahaan)
yang selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.
memberi kuasa kepada :

Nama : __________________________*)
Alamat : _________________________
Jabatan : __________________________
yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.
Khusus
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa mewakili:

1. [menandatangani Surat Penawaran,]
2. [menandatangani Pakta Integritas,]
3. [menandatangani Surat Perjanjian/Surat Perintah Kerja,]
Surat kuasa ini tidak dapat dilimpahkan lagi kepada orang lain.
__________, _______________ 20___
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
________________ ________________
(nama dan jabatan) (nama dan jabatan)
*) Penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima

kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya.
CONTOH
BENTUK DAFTAR KUANTITAS
Pengadaan Barang

Pengadaan Barang
berupa kwitansi
15
15
DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA
No. Uraian Pekerjaan Satua Kuantita Harga Total

n s Satua Harga1
Ukura n
n
Total
Daftar
(pindahkan
nilai total
ke Daftar
Rekapitula
si)
1
Semua jenis harga yang tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah harga sebelum PPN (Pajak
Pertambahan Nilai).
Pengadaan Barang

Pengadaan Barang
berupa kwitansi
15
15
Daftar Rekapitulasi
CONTOH
—dll.—
Jumlah
PPN 10%
TOTAL NILAI

Pengadaan Barang

Pengadaan Barang
berupa kwitansi
15
15
BENTUK DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS
Dokumen Penawaran Teknis
[Cantumkan dan jelaskan secara rinci hal-hal berikut. Jika diperlukan, keterangan
dapat dicantumkan dalam lembar tersendiri/tambahan]
1. spesifikasi teknis barang;

2. jadwal waktu pelaksanaan /pengiriman barang [tidak melampaui batas waktu
yang ditetapkan dalam LDP];
3. Identitas (jenis, tipe dan merek) barang;
4. [Hal-hal lain yang dipersyaratkan].

Pengadaan Barang

Pengadaan Barang
berupa kwitansi
15
15
CONTOH
STANDAR KETENTUAN DAN SYARAT UMUM
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
PENYEDIA JASA MANDIRI

SPK ini tidak dimaksudkan untuk menciptakan hubungan hukum antara
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan Penyedia seperti hubungan hukum
antara majikan dan buruh atau antara prinsipal dan agen. Penyedia
bertanggung jawab penuh terhadap personilnya.
HAK KEPEMILIKAN
PPK berhak atas kepemilikan semua barang/bahan yang terkait langsung
atau disediakan sehubungan dengan barang yang diberikan oleh
Penyedia kepada PPK. Jika diminta oleh PPK maka Penyedia berkewajiban
untuk membantu secara optimal pengalihan hak kepemilikan tersebut
kepada PPK sesuai dengan hukum yang berlaku.
Hak kepemilikan atas peralatan dan barang/bahan yang disediakan oleh
PPK tetap pada PPK, dan semua peralatan tersebut harus dikembalikan
kepada PPK pada saat SPK berakhir atau jika tidak diperlukan lagi oleh
Penyedia. Semua peralatan tersebut harus dikembalikan dalam kondisi
yang sama pada saat diberikan kepada Penyedia dengan penegecualian
keausan akibat pemakaian yang wajar.
CACAT MUTU
PPK akan memeriksa setiap hasil pekerjaan Penyedia dan
memberitahukan secara tertulis Penyedia atas setiap cacat mutu yang
ditemukan. PPK dapat memerintahkan Penyedia untuk menemukan dan
mengungkapkan cacat mutu, serta menguji pekerjaan yang dianggap
oleh PPK mengandung cacat mutu. Penyedia bertanggung jawab atas
cacat mutu selama 6 (enam) bulan setelah serah terima hasil pekerjaan.
PEMUTUSAN
Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum
Perdata, PPK dapat memutuskan SPK ini dengan pemberitahuan tertulis
kepada Penyedia.
Jika SPK diputuskan sebelum waktu pelaksanaan pekerjaan berakhir dan
pemutusan tersebut akibat Keadaan Kahar atau bukan karena kesalahan
atau kelalaian Penyedia maka Penyedia berhak atas pembayaran
pekerjaan secara pro rata sesuai dengan prestasi pekerjaan yang dapat
diterima oleh PPK.
PENANGGUNGAN
Penyedia berkewajiban untuk melindungi, membebaskan, dan
menanggung tanpa batas PPK beserta instansinya terhadap semua
bentuk tuntutan, tanggung jawab, kewajiban, kehilangan, kerugian,
denda, gugatan atau tuntutan hukum, proses pemeriksaan hukum, dan
biaya yang dikenakan terhadap PPK beserta instansinya (kecuali

Pengadaan Barang

Pengadaan Barang
berupa kwitansi
15
15
kerugian yang mendasari tuntutan tersebut disebabkan kesalahan atau

kelalaian berat PPK) sehubungan dengan klaim atas kehilangan atau
kerusakan peralatan dan harta benda Penyedia, dan/atau cidera tubuh,
sakit atau kematian personil Penyedia, dan/atau kehilangan atau
kerusakan harta benda, serta cidera tubuh, sakit atau kematian pihak
ketiga yang timbul dari pelaksanaan SPK, terlepas dari bagaimana,
kapan, atau di mana kerugian tersebut terjadi.
PERPAJAKAN
Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan
pungutan lain yang dibebankan oleh hukum yang berlaku atas
pelaksanaan SPK. Semua pengeluaran perpajakan ini dianggap telah
termasuk dalam nilai SPK.
HUKUM YANG BERLAKU

Keabsahan, interpretasi, dan pelaksanaan SPK ini didasarkan kepada
hukum Republik Indonesia.
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
PPK dan Penyedia berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh
menyelesaikan secara damai semua perselisihan yang timbul dari atau
berhubungan dengan SPK ini atau interpretasinya selama atau setelah
pelaksanaan pekerjaan. Jika perselisihan tidak dapat diselesaikan secara
musyawarah maka perselisihan akan diselesaikan melalui pengadilan
negeri dalam wilayah hukum Republik Indonesia.
ADENDUM
SPK ini tidak dapat diubah kecuali dibuat secara tertulis serta berlaku jika
disetujui oleh PPK dan Penyedia.
10. PENGALIHAN DAN/ATAU SUBKONTRAK
Penyedia dilarang untuk mengalihkan dan/atau mensubkontrakkan
sebagian atau seluruh pekerjaan. Pengalihan seluruh pekerjaan hanya
diperbolehkan dalam hal pergantian nama Penyedia, baik sebagai akibat
peleburan (merger) atau akibat lainnya.
11. LARANGAN PEMBERIAN KOMISI

Penyedia menjamin bahwa tidak satu pun personil proyek/satuan kerja
PPK telah atau akan menerima komisi atau keuntungan tidak sah lainnya
baik langsung maupun tidak langsung dari SPK ini. Penyedia menyetujui
bahwa pelanggaran syarat ini merupakan pelanggaran yang mendasar
terhadap SPK ini.
12.HAK KEKAYAAN INTELEKTUAL

Penyedia berkewajiban untuk memastikan bahwa barang yang dipasok
tidak melanggar Hak Kekayaan Intelektual (HKI) pihak manapun dan
dalam bentuk apapun. Penyedia berkewajiban untuk menanggung PPK
dari atau atas semua tuntutan, tanggung jawab, kewajiban, kehilangan,
Pengadaan Barang

Pengadaan Barang
berupa kwitansi
15
15
kerugian, denda, gugatan atau tuntutan hukum, proses pemeriksaan

hukum, dan biaya yang dikenakan terhadap PPK sehubungan dengan
klaim atas pelanggaran HKI, termasuk pelanggaran hak cipta, merek
dagang, hak paten, dan bentuk HKI lainnya yang dilakukan atau diduga
dilakukan oleh Penyedia.
Pokja ULP/Panitia
Pengadaan/Pejabat pengadaan
_______________________
BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN

CONTOH
Nomor : ............................
Pada hari ini ……..tanggal …………….bulan .............. Pukul ..... kami

yang bertanda tangan dibawah ini adalah Pejabat Pengadaan, yang dibentuk
dengan Keputusan ……………… selaku .................... tanggal ……………….
Nomor: …………………………….………., melaksanakan pembukaan Penawaran
untuk pelaksanaan pekerjaan ………………………………,dibiayai dari dana
APBD Tahun Anggaran ................... pada DPA..………….…………Kode
Rekening …….….…..dengan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) sebesar Rp.
………………….. (…………………………)
I. Personalia dan organisasi rapat :

....................................................
II. Hasil Pembukaan Penawaran sebagai berikut
NO NAMA PERUSAHAAN SURAT DOKUMEN PERSYARATA KETERANGAN

PENAWARAN TEKNIS N LAIN YANG
DIMINTA
1. ADA ADA ................ LENGKAP
Kolom disesuaikan dengan persyaratan yang diminta
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai
bahan pertimbangan dalam pelaksanaan pengadaan langsung.
Pengadaan Barang

Pengadaan Barang
berupa kwitansi
15
15
Pejabat Pengadaan *)
……………………….
NIP. ………………..
*) Bagi yang tidak mempunyai Pejabat Pengadaan, diproses oleh Panitia

Pengadaan/Pokja ULP
BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI

CONTOH
Nomor : ............................
Pada hari ini ……..tanggal …………….bulan .............. kami yang

bertanda tangan dibawah ini adalah Pejabat Pengadaan, yang dibentuk
dengan Keputusan ……………… selaku .................... tanggal ……………….
Nomor: …………………………….………., melaksanakan klarifikasi dan negosiasi
untuk pelaksanaan pekerjaan ………………………………,dibiayai dari dana
APBD Tahun Anggaran ................... pada DPA..………….…………Kode
Rekening …….….…..dengan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) sebesar Rp.
………………….. (…………………………)
Melakukan klarifikasi dan negosiasi terhadap penawaran yang diajukan

oleh :
………………………….. Alamat : ……………………………… dengan hasil
sebagai berikut :
N PEKERJAA KUANTITA SATUA PENAWARA HASIL

Pengadaan Barang

Pengadaan Barang
berupa kwitansi
15
15
o N S N N NEGOSIA
SI
HARGA JUMLA HARGA JUMLA
SATUAN H SATUAN H
HARGA HARGA
TOTAL
HARGA
PPN 10 %
TOTAL
HARGA +
PPN
(ket : Kolom menyesuaikan dengan pekerjaan, bila perlu dengan lampiran)
Dari hasil klarifikasi dan negosiasi harga, ditetapkan sebagai

penyedia yaitu :
Nama Perusahaan : ………………………………………
Nama Penanggung Jawab : ……………………………………..
Alamat Perusahaan : ……………………………………..
Nomor Pokok Wajib Pajak : ……………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………….
Dengan Harga : Rp.……………(……………………… ).
Dengan pertimbangan bahwa spesifikasi teknis sesuai dengan ketentuan

dan harga dapat dipertanggungjawabkan dan menguntungkan Pemerintah
Provinsi Jawa Timur .
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai
bahan pertimbangan dalam pelaksanaan pengadaan langsung.
Direktur
CV ………………….. Pejabat Pengadaan *)
……………………….
……………………….
NIP. ………………..
*) Bagi yang tidak mempunyai Pejabat Pengadaan, diproses oleh Panitia

Pengadaan/Pokja ULP

Pengadaan Barang

Pengadaan Barang
berupa kwitansi
15
15
CONTOH
BERITA ACARA HASIL PENGADAAN

LANGSUNG
PEKERJAAN : NOMOR : ....../......../....../...../......
.......................................... TANGGAL : ................
Pada hari ini ........... tanggal ................ bulan ............. tahun Dua ribu
sebelas, dimulai jam : ........ WIB sampai dengan selesai, dengan mengambil
tempat di .................................. telah disusun Berita Acara Hasil Pengadaan
Langsung untuk Pekerjaan tersebut diatas.
I. Bahwa dalam proses Pengadaan Langsung pekerjaan ..........................

telah diundang calon penyedia yaitu :
Nama Perusahaan/Perorangan*) : ...............................................
Alamat : ...............................................
Setelah dilakukan penilaian kualifikasi/kompetensi badan usaha/
perseorangan*) maka penyedia tersebut dianggap mampu untuk
melaksanakan pekerjaan pengadaan langsung tersebut.
II. Setelah Penyedia menyampaikan penawaran (administrasi, teknis dan

harga ) maka dilakukan pembukaan penawaran. Dalam pembukaan
penawaran diperoleh hasil sebagai berikut :
1.
PENAWARAN KETERANGAN
ADMINISTRA TEKNIS BIAYA

SI
ADA ADA ADA LENGKAP
2. Harga Penawaran : Rp. ..........................
(..................................................)
Harga Penawaran setelah
Koreksi Aritmatik : Rp. ..........................
(..................................................)
III.
Selanjutnya dilakukan evaluasi dengan unsur – unsur evaluasi sebagai
berikut :
1. Evaluasi Administrasi
2. Evaluasi Teknis
3. Evaluasi Kewajaran Harga
Unsur – unsur selengkapnya sebagai berikut :
1. EVALUASI ADMINISTRASI
Evaluasi Administrasi meliputi :
a. Surat Penawaran
NO UNSUR YANG DIEVALUASI**) KETERANGAN*)
1 syarat-syarat substansial yang Memenuhi Syarat/Tidak
Pengadaan Barang

Pengadaan Barang
berupa kwitansi
15
15
diminta berdasarkan Dokumen Memenuhi Syarat

Pemilihan dipenuhi/dilengkapi
2 Surat Penawaran
- Ditandatangani oleh yang Memenuhi Syarat/Tidak
berhak Memenuhi Syarat
- Jangka waktu berlakunya Memenuhi Syarat/Tidak
surat penawaran Memenuhi Syarat
- Jangka Waktu Pelaksanaan Memenuhi Syarat/Tidak
Memenuhi Syarat
- bertanggal Memenuhi Syarat/Tidak
Memenuhi Syarat
2. EVALUASI TEKNIS
Apabila penawaran memenuhi syarat administrasi tersebut diatas

dilakukan evaluasi teknis, unsur evaluasi teknis meliputi :
NO UNSUR YANG DIEVALUASI*) KETERANGAN**)

1 metode pelaksanaan pekerjaan Memenuhi Syarat/Tidak
Memenuhi Syarat
2 Jadwal waktu pelaksanaan Memenuhi Syarat/Tidak
pekerjaan Memenuhi Syarat
3 Jenis, kapasitas, komposisi Memenuhi Syarat/Tidak
dan jumlah peralatan Memenuhi Syarat
4 Spesifikasi teknis Memenuhi Syarat/Tidak
Memenuhi Syarat
5 Personil inti Memenuhi Syarat/Tidak
Memenuhi Syarat
3. EVALUASI KEWAJARAN HARGA
Penawaran yang telah lulus evaluasi teknis dilakukan Evaluasi

Kewajaran Harga, yang meliputi :
N KETERANGAN**)
EVALUASI
O
1. Total harga penawaran tidak Memenuhi Syarat/Tidak
melebihi HPS Memenuhi Syarat
2. Harga satuan timpang Memenuhi Syarat/Tidak
Memenuhi Syarat
3. Kewajaran harga Memenuhi Syarat/Tidak
Memenuhi Syarat
Hasil evaluasi terlampir

Pengadaan Barang

Pengadaan Barang
berupa kwitansi
15
15
IV.Setelah evaluasi dinyatakan memenuhi syarat maka dilakukan proses

Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga. Dari Hasil Negosiasi harga
diperoleh hasil sebagai berikut :
● Harga Penawaran : Rp. ..........................
(..................................................)
- Harga Penawaran setelah
Negosiasi : Rp. ..........................
(..................................................)
V. Untuk selanjutnya Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung ini akan

disampaikan kepada Pejabat pembuat Komitmen untuk proses
pengadaan langsung selanjutnya.
Demikian Berita Acara Hasil Pengadaan dibuat dengan sebenarnya oleh

Pokja ULP/Panitia Pengadaan/Pejabat Pengadaan *) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Pokja ULP/Panitia Pengadaan/Pejabat Pengadaan *)
POKJA ULP ............................
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

.
1. 1. ......................
2. 2. ....................
3. 3. ......................
Dst
Ket : Bila proses pengadaan oleh Pokja ULP
PANITIA PENGADAAN ............................
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

.

Pengadaan Barang

Pengadaan Barang
berupa kwitansi
15
15
1. 1. ......................
2. 2. ....................
3. 3. ......................
Dst
Ket : Bila proses pengadaan oleh Panitia Pengadaan
Pejabat Pengadaan .................
...........................
NIP. ......................
Ket : Bila proses pengadaan oleh Pejabat Pengadaan
*) Pilih salah satu yang sesuai

**) hanya merupakan contoh
CONTOH
[Bila diperlukan]
POKJA ULP/PANITIA PENGADAAN/PEJABAT PENGADAAN

........................................
NOTA - DINAS
Kepada : Yth. Pejabat Pembuat Komitmen .....................

Dari : Pokja ULP/Panitia Pengadaan/Pejabat
Pengadaan ..............
Tanggal :
Nomor :
Sifat : segera.
Lampiran : .... (.........) berkas
Perihal : Penyampaian Berita Acara Proses Pengadaan Langsung
Sesuai dengan Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung

Nomor : .................... tanggal ....................... untuk
pekerjaan .................................. maka bersama ini kami sampaikan
administrasi proses pengadaan langsung yang telah selesai dilaksanakan
terhadap :
Pengadaan Barang

Pengadaan Barang
berupa kwitansi
15
15
Nama Perusahaan/Perseorangan : ......................................

Alamat : ......................................
NPWP : .......................................
Harga Penawaran : Rp. ................................
Setelah negosiasi (......................................)
Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pengadaan
..............................
.....................................
NIP. ..............................
CONTOH
[digunakan untuk pengadaan barang /jasa dengan nilai paling tinggi 100 juta
rupiah bentuk perjanjian Surat Perintah Kerja]
KOP SKPD
SURAT PERINTAH KERJA

Nomor : .....................
Tanggal : ......................
PEKERJAAN
Pengadaan Barang

Pengadaan Barang
berupa kwitansi
15
15
..................................................
Pada hari ini................., tanggal .........., bulan .................... tahun dua ribu
sebelas.
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ............................ NIP. ................................

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen .............................
Alamat Kantor : ............................
Bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Jawa Timur,
selanjutnya disebut PIHAK KESATU
Nama : ............................
Jabatan : Direktur
Nama Perusahaan: ............................
Alamat Kantor :
Bertindak untuk dan atas nama Perusahaan ................., selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.
Berdasarkan :
1. Surat Permintaan Penawaran Nomor : ................... Tanggal ..................
2. Surat Penawaran Harga Nomor : ................... Tanggal ..................
3. Berita Acara Hasil Klarifikasi dan Negosiasi Nomor : ...................
Tanggal ..................
4. Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung Nomor : ...................
Tanggal ..................
Maka PIHAK KESATU menerbitkan Surat Perintah Kerja, dengan ketentuan :
Halaman ...... dari .....
1. Lingkup Pekerjaan :
N PEKERJAAN KUANTITA SATUA HARGA JUMLA

o S N SATUA H
N HARGA
TOTAL
HARGA
PPN 10 %
Pengadaan Barang

Pengadaan Barang
berupa kwitansi
15
15
TOTAL
HARGA +
PPN
(ket : Kolom menyesuaikan dengan pekerjaan, bila perlu dengan

lampiran)
2. Pembayaran dengan Sumber Dana ............ , dibebankan pada
DPA .............. Tahun Anggaran ............, Kode Rekening .................... dan
ditransfer melalui Bank .............. Nomor Rekening ............... .
3. Jangka Waktu Pelaksanaan ............... (..................) hari kalender/Bulan*),
tanggal mulai kerja yaitu mulai tanggal .................... sampai
dengan .................
4. Instruksi kepada PIHAK KEDUA :
a. Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan
yang diperintahkan dalam SPK ini dan dibuktikan dengan Berita
Acara Serah Terima.
b. Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu
pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan atau kelalaian penyedia
maka penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada PPK
sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai SPK sebelum PPN setiap
hari kalender keterlambatan.
c. Selain tunduk kepada ketentuan dalam SPK ini, penyedia
berkewajiban untuk mematuhi Standar Ketentuan dan Syarat
Umum SPK terlampir.
Demikian Surat Perintah Kerja ini dibuat dengan sebenarnya pada hari,
tanggal dan bulan tersebut diatas dalam rangkap 4 (empat), 2 lembar
dibubuhi materai yang cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

........................... PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
.................................
[Nama Jelas] [Nama Jelas]

[jabatan] NIP........................
Mengetahui : (Bila Perlu) Disetujui :
PENGGUNA ANGGARAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN
[KPA Untuk Lingkungan Sekda] [KPAP Untuk Lingkungan Sekda]
[Nama Jelas] [Nama Jelas]

NIP........................ NIP........................
Halaman ...... dari .....

Pengadaan Barang

Pengadaan Barang
berupa kwitansi
15
15

Pengadaan Barang

Pengadaan Barang

Proses Pengadaan Langsung Pengadaan Barang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Proses Pengadaan Langsung Pengadaan Barang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.

000,00 dengan bukti perjanjian

RIWAYAT HARGA PERKIRAAN SENDIRI

PPK dalam penyusunan HPS harus mendokumentasikan riwayat

HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)

Standar Dokumen Pengadaan

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA1

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

No. Uraian Pekerjaan Satua Kuantita Harga Total

Standar Dokumen Pengadaan

Standar Dokumen Pengadaan

Mata Pembayaran Harga

Pejabat Pembuat komitmen

Pejabat Pembuat komitmen

Standar Dokumen Pengadaan

Standar Dokumen Pengadaan

Uraian Spesifikasi Teknis yang diperlukan dalam pelaksanaan

Pejabat Pembuat komitmen

Standar Dokumen Pengadaan

Standar Dokumen Pengadaan

Berdasarkan Surat Tugas1 dari Pejabat Pembuat

Survey harga dilakukan oleh :

Survey harga dilakukan di ..........................., dari hasil survey

Harga : Rp. ........................

Demikian Berita Acara Survey Harga ini dibuat dengan sesungguhnya.

Pemberi Referensi Harga Surveyor

Standar Dokumen Pengadaan

HARGA DAN KUALITAS BARANG DARI SUMBER INFORMASI

Standar Dokumen Pengadaan

Standar Dokumen Pengadaan

HARGA DAN KUALITAS BARANG DARI SUMBER INFORMASI

Standar Dokumen Pengadaan

Standar Dokumen Pengadaan

HARGA DAN KUALITAS BARANG DARI SUMBER INFORMASI III..dst

POKJA ULP/PANITIA PENGADAAN/PEJABAT PENGADAAN1

Kepada : Yth. Pejabat Pembuat Komitmen .....................

Berdasarkan hasil survey harga dan kualitas2 dengan hasil

Adapun rincian perubahan harga dan/atau kualitas2 sebagaimana

Standar Dokumen Pengadaan

Standar Dokumen Pengadaan

Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pokja ULP/Panitia Pengadaan/Pejabat

Nomor : ...../......../........./2011 Kepada

Diberitahukan bahwa SKPD ..................... Provinsi Jawa Timur

Standar Dokumen Pengadaan

Standar Dokumen Pengadaan

Paket Pekerjaan : .......................................

Hari / Tanggal : ........../ .......................

Apabila sampai dengan jam tersebut diatas saudara tidak

Demikian disampaikan atas perhatian dan partisipasi

Pokja ULP/Panitia Pengadaan/Pejabat

Pilih salah satu

LAMPIRAN FORM KUALIFIKASI *)

[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha ]

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Standar Dokumen Pengadaan

Nama : __________[nama wakil sah badan usaha]

No.Identitas : ___________ [diisi dengan no. KTP, SIM atau paspor]

Bertindak untuk : PT/CV/Firma/Koperasi/ _____________ [pilih yang sesuai dan

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20____[tahun]

Standar Dokumen Pengadaan

Standar Dokumen Pengadaan

__[tempat], [tanggal] [bulan] 20[tahun]

1. No. Surat Izin Usaha ____ : _Tanggal ____