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SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DTN-1-05

VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE DEFECTOS DEL TUBO NEURAL (SVEDTN) CURP
ESTUDIO DE CASO DE DEFECTOS DEL TUBO NEURAL
NOTA: ES IMPORTANTE LEER EL INSTRUCTIVO Y QUE LA INFORMACION SE OBTENGA DE LA MADRE DURANTE EL PUERPERIO INMEDIATO FOLIO EDO:
NOMBRE:
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)
FECHA NACIMIENTO ESTADO JURISDICCION
dd mm aa
I. LA MADRE

MUNICIPIO EDAD ESTADO CIVIL

AÑOS
IDENTIFICACION

RESIDENCIA ACTUAL: CALLE Y NUM COLONIA

ESTADO JURISDICCION
MUNICIPIO LOCALIDAD

RESIDENCIA PREVIA: (3 PRIMEROS MESES DE EMBARAZO):

CALLE Y NUM
COLONIA ESTADO JURISDICCION
MUNICIPIO LOCALIDAD
II. UNIDAD NOT.

CLAVE ESTADO JURISDICCION 1

MUNICIPIO LOCALIDAD INSTITUCION
NOMBRE DE LA UNIDAD

III. NOTIFICACION V. ANTECEDENTES DE LA MADRE

1. FECHA DE NOTIFICACION 15. EXISTE PARENTESCO CON SU PAREJA?
DIA MES AÑO 1. SI 2. NO 99. SE IGNORA
2. FUENTE DE NOTIFICACION 16. ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
1. CERTIFICADO DE DEFUNCION 5. ACTA DE NACIMIENTO No. DE EMBARAZOS
2. CERTIFICADO DE MUERTE FETAL6. OTRO* No. DE PARTOS
3. REGISTRO HOSPITALARIO 99. SE IGNORA No. DE CESAREAS
4. ACTA DE DEFUNCION *ESPECIFIQUE: No. DE ABORTOS
3. FOLIO DE FUENTE: No. DE HIJOS NACIDOS VIVOS 0
IV. ANTECEDENTES DE LOS PADRES No. DE HIJOS VIVOS ACTUALMENTE
PADRE MADRE OBITOS O ABORTOS INMEDIATOS ANTERIORES A ESTE EMBARAZO
4. EDAD
5. ESCOLARIDAD 17. TUVO HIPERTERMIA?
1. NINGUNA 6. LICENCIATURA 1. 1ER TRIMESTRE 2. DESPUES DEL 1ER TRIM. 3. NO TUVO 99. SE IGNORA
2. PRIMARIA 7. POSTGRADO 18. TUVO EXPOSICION A ANTICONVULSIVOS*?
3. SECUNDARIA 8. OTRA 1. 3 MESES PREVIOS AL EMBARAZO 4. NO TUVO
4. PREPARATORIA 99. SE IGNORA 2. 1ER TRIMESTRE 99. SE IGNORA
5. CARRERA TEC. 3. DESPUES DEL 1ER TRIM. *ESPECIFIQUE:
6. DERECHOHABIENCIA 19. TOMO ACIDO FOLICO?
1. NINGUNA 6. PEMEX 1. UN AÑO PREVIO AL EMBARAZO 4. DESPUES DEL 1ER TRIM.
2. IMSS 7. SEGURO POPULAR 2. 3 MESES PREVIOS AL EMBARAZO 5. NO TOMO
3. ISSSTE 8. PRIVADO 3. 1ER TRIMESTRE 99. SE IGNORA
4. SEDENA 9. OTRO 20. PADECIO DIABETES?
5. SEMAR 99. SE IGNORA 1. 1ER TRIMESTRE 99. SE IGNORA
7. OCUPACION 2. DESPUES DEL 1ER. TRIM.
1. CAMPESINO 6. PROFESIONISTA 3. NO TUVO
2. OBRERO 7. ESTUDIANTE 21. NUM. DE CITAS DE CONTROL PRENATAL EN EL 1ER TRIM.?
3. COMERCIANTE 8. OTRA* 22. FECHA DEL PARTO ANTERIOR
4. EMPLEADO 99. SE IGNORA 23. DONDE SE ATENDIO DE ESTE PARTO? DIA MES AÑO
5. HOGAR 1. CLINICA/HOSPITAL 4. PARTERA
*ESPECIFIQUE: 2. CONSULTORIO 5. OTRO Especifique:
8. ANTIGÜEDAD EN LA OCUPACION (AÑOS) 3. HOGAR 99. SE IGNORA
9. ADICCIONES VI. DATOS DEL PRODUCTO
1. NINGUNA 5. DROGAS 24. FECHA DE NACIMIENTO
2. TABACO 6. OTRA* DIA MES AÑO
3. ALCOHOL 7. TODAS 25. FECHA DE DEFUNCION
4. INHALABLES 99. SE IGNORA DIA MES AÑO
*ESPECIFIQUE: 26. SEMANAS DE GESTACION
10. PADECE ALGUNA ENF. CRONICA? 27. SEXO
1. DIABETES 5. NINGUNA 1. MASCULINO 2. FEMENINO 3. INDIFERENCIADO 99. SE IGNORA
2. HAS 99. SE IGNORA 28. VIA DE NACIMIENTO
3. CRISIS CONVULSIVAS *ESPECIFIQUE: 1. VAGINAL 2. CESAREA 99. SE IGNORA
4. OTRA* 29. TIPO DE MALFORMACION
11. PADECE ALGUN DTN? 1. ANENCEFALIA 5. OTRAS ESP. BIFIDAS
1. SI 2. NO 99. SE IGNORA 2. ENCEFALOCELE 6. OTRAS MALF. CONG. DEL ENCEFALO
12. HA TENIDO UN HIJO CON DTN? 3. MIELOMENINGOCELE 7. OTRAS MALF. CONG. DEL SIST. NERVIOSO
1. SI 2. NO 99. SE IGNORA 4. MENINGOCELE
13. TIENE FAMILIARES CON DTN? 30. CONDICION AL NACIMIENTO:
1. SI 2. NO 99. SE IGNORA 1. VIVO 2. MUERTO 99. SE IGNORA
14. HUBO EXPOSICION A PLAGUICIDAS, TOXICOS O MEDICAMENTOS*?
31. ESTADO ACTUAL
1. UN AÑO PREVIO AL EMBARAZO 1. VIVO 2. MUERTO 99. SE IGNORA
2. 3 MESES PREVIOS AL EMBARAZO NOMBRE DEL NIÑO:
3. 1ER TRIMESTRE (exclusivo para 5.
la NO
madre)
TUVO OBSERVACIONES:
4. DESPUES DEL 1ER TRIM.(exc.99.
madre)
SE IGNORA
* ESPECIFIQUE:

FECHA DE NOT. A DGE SEMANA Elaboró: Fecha:

 INSTRUCTIVO DE LLENADO DEL ESTUDIO DE CASO DE DTN
CURP: Número asignado para la identificaci ón
oficial de la m adre
I. IDENTIFICACION DE LA MADRE
NOMBRE DE LA MADRE: Llenar de m anera
adec uada los apellidos y nom bres de la madre.
FECHA DE NACIMIENTO: En d ía, mes y año.
ESTADO, JURISDICCION Y MUNICIPIO d el
lugar de nacimiento de la madre.
EDAD: En años cumplido s
ESTADO CIVIL: Anotar el qu e corresponda
RESIDENCIA ACTUAL: Lugar de residenci a
actual de la madre (M ínimo un a ño).
RESIDENCIA PREVIA : Lugar de residenci a de l a
madre dur ante l os tres primeros m eses de l a
gestaci ón del producto c on DTN.
II. IDENTIFICACION DE LA UNIDAD
NOTIFICANTE
CLAVE, ESTADO, JURISDICCION, MUNICIPIO,
LOCALIDAD, INSTITUCION Y NOMBRE de la
unidad notificante
III. NOTIFICACION
1. FECHA D E NOTIFICACION: Ll enar en el
orden día-mes-año la fecha en que la uni dad
notificante env ía a la j urisdicci ón el estudi o de
caso . El a ño s e debe llenar c on l as cuatro cifr as.
2. FUENTE DE NOTIFICACION: Anotar en l a
casilla la opci ón correspondiente. C uando la
opción no este incl u ída en el c at ál ogo, anotar
<6> y especif íque.
3. FOLIO : Anotar el n úmero de foli o de l a fuente
de notificaci ón.
IV. ANTECEDENTES DE LOS PADRES
(PERIODO PERIGESTACION AL)
4. EDAD: Anotar l a edad en la c asilla
orrespondi ente al padre y m adre. Los val ores
válidos son de 12 a 65. Cuando se desconozc a,
se deber á anotar 99.
5. ESCOLARIDAD: Anotar en l a s c asillas l a
opción c orrespondiente. Se deber á considerar el
máximo nivel terminado. Ejem plo: Si dej ó los
estudios en 2o de pr eparatoria, s e deber á anotar
la opci ón < 3> que c orresponde a sec undaria.
6. DERECHOHABIENCIA: Anotar en l a casilla la
opción correspondiente. Cuando se tr ate de una
opción no incl uida en el c at álogo, anotar <9> .
7. OCUPACION: Anotar en l as casillas la opci ón
correspondi ente. En c aso de que s e trate de una
opción no incl uida en el c at álogo, anotar < 8>.
8. ANTIGÜEDAD EN LA OCUPACION: Anotar
en años el ti empo que se ha trabaj ado en l a
ocupaci ón
9. ADICCIONES: Anotar en la(s) casilla(s) la(s)
opción(es) correspondiente(s). Se puede marcar
más de una opci ón y especificar en la opci ón< 6>.
10. PADECE ALGUNA ENF. CRONICA?: Anotar
la opci ón que corres ponda y especificar en l a
opción <4>
11¿PADECE ALGUN DTN? Anotar en l a s
casillas la opción c orrespondi ente.
12. ¿HA TENIDO UN HIJO CON DTN? Anotar
en las casillas l a opci ón corres pondiente. Se
considera <SI> c uando anterior a éste producto
con DTN han teni do otro producto de em baraz o
vivo o m uerto, con di agn óstic o de DTN:
Anencefalia, Enc efal ocel e o Espi na B ífida
(espina b ífida oculta, meni ngocel e,
mielomeningoc ele, etc.).
13. ¿TIENE FAMILIARES CON DTN? Anotar en
las casillas la opci ón corres pondi ente. Se
considera <SI> cuando la m adre o el padre
refieren tener o haber tenido familiares c ercanos
con alg ún diagn óstico de DTN: Anenc efali a,
Encefaloc ele o Es pina B ífida (Espina B ífida
oculta, meni ngocel e, mielomeningocele, etc.).
14. ¿HUBO EXPOSICI ÓN A PLAGUICIDAS ,
TOXICOS O MEDICAMENTOS? : Anotar en l a
casilla la opci ón c orrespondi ente y especificar a
cual. En este rubro, se i ncluy en dos c asillas por
lo que s e puede m arcar m ás de una opci ón.
V. ANTECEDENTES DE LA MADRE
15. ¿EXISTE PARENTESCO CON SU
PAREJA? (EL PADRE DEL NI ÑO CON DTN)
Anotar en las c asillas la opci ón correspondiente.
16. ANTECEDENTES GINECO-OBST ET RICO:
EMBARAZOS: N úmer o total de gestaci ones,
incluyendo la del c aso.
PARTOS: N úmero de embaraz os terminados por
vía vaginal, incluy endo el del c aso.
CESAREAS: N úm ero de embarazos terminados
por vía abdominal, i ncluyendo el del cas o.
ABORTOS: N úmero de embarazos terminados
antes de la s emana N o. 20 .
NACIDOS VIVOS: N úmero de productos de
embaraz o que fueron extra ídos con vida de l a
madre, incl uyendo el actual .
HIJOS VIVOS ACTUALMENTE: N úm ero de hijos
con vida al momento de r egistro.
OBITOS O ABORTOS PREVIOS: N úmero de
obitos o abortos previos e inm ediatos al
embaraz o ac tual
17. ¿PR ESENTO HI PERTERMIA ?: Anotar en la
casilla la opci ón c orrespondi ente.
18. ¿HUBO EXPOSICI ÓN A
ANTICONVULSIVOS ?: Anotar en l a c asilla la
opción c orrespondiente y especificar. En este
rubro, s e i ncluy en dos c asillas por l o que se puede
marcar mas de una opci ón.
19. ¿TOMO ACIDO FOLICO? Anotar en la casilla
la opci ón c orrespondi ente. En es te rubro se
incluyen dos c asillas por lo que se pueden marcar
dos opciones, por ejemplo c uando l a mujer tom ó
ácido fólico 3 mes es antes y durante el 1er
trimestre de embarazo.
20. ¿PADECIO DIABETES?: Anotar en la c asilla la
opción corres pondi ente.
21. ¿A CUANTAS CITAS DE CONTROL
PRENATAL ACUDIO EN EL PRIMER
TRIMESTRE DEL EMBARAZO? : Anotar en la
casilla el número de citas c orrespondientes.
22. FECHA DEL PARTO ANTERIOR: Se debe
llenar en el orden de d ía mes-año.
23. ¿DONDE SE ATENDIO DE ESTE PARTO?
Anotar en la c asilla la opci ón c orrespondi ente al
niño con el DTN que s e esta notific ando
independi entemente de l a v ía de nacimiento y
semanas de gestaci ón. En c aso de que s e trate de
una opci ón no i ncluida en el c at álogo, anotar < 5> y
especifi que.
VI. DATOS DEL PRODUCTO
24. FECHA DE NACIMIENTO: Se debe ll enar en el
orden día-mes-año.
25. FECHA DE DEFUNCION: Se debe llenar,
cuando aplique, en el orden d ía-mes-año.
26. SEMANAS DE GESTACION: Anotar la edad
gestacional del pr oducto en semanas.
27. SEXO: Anotar en la casilla l a opci ón adec uada.
Utilizar la opci ón <3> cuando sea imposi ble hacer
diagnóstic o de sex o en el producto dependi endo
de las semanas de gestaci ón.
28. VIA DE NACIMIENTO: Anotar en la casilla la
correspondi ente.
29. TIPO DE MALFORMACION: Se anotar á el
número del tipo de malformaci ón diagnosticada .
30. CONDICION AL NACIMIENTO: Anotar en la
casilla la opci ón c orrespondi ente .
31. ESTADO ACTUAL: Anotar en la casilla si el
producto se encuentr a vivo o muerto al momento
del registro.
OBSERVACIONES: Se anotará l a jus tificaci ón de
las omisiones , mal llenado del formato y otras que
se consider en nec esarias
máximo nivel terminado. Ejem plo: Si dej ó los madre, incl uyendo el actual . producto se encuentr a vivo o muerto al momento

estudios en 2o de pr eparatoria, s e deber á anotar HIJOS VIVOS ACTUALMENTE: N úm ero de hijos del registro.
la opci ón < 3> que c orresponde a sec undaria. con vida al momento de r egistro. OBSERVACIONES: Se anotará l a jus tificaci ón de

6. DERECHOHABIENCIA: Anotar en l a casilla la OBITOS O ABORTOS PREVIOS: N úmero de las omisiones , mal llenado del formato y otras que
opción correspondiente. Cuando se tr ate de una obitos o abortos previos e inm ediatos al se consider en nec esarias

opción no incl uida en el c at álogo, anotar <9> . embaraz o ac tual

7. OCUPACION: Anotar en l as casillas la opci ón
correspondi ente. En c aso de que s e trate de una
opción no incl uida en el c at álogo, anotar < 8>.