BAB III

LAPORAN KASUS

I. Pengkajian
Tanggal Pengkajian : 05 Maret 2018
A. Identitas Klien
Nama Klien : Ny. D Nama Suami : Tn. R
Umur : 41 tahun Umur : 44 tahun
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Minang Suku : Minang
Alamat : Jl. Bandes Durian Ratus RT 01 RW 05
Surau Gadang, Nanggalo Padang

B. Data Umum Kesehatan

1. Alasan dirawat di Rumah Sakit
Klien masuk ke RSUP Dr. M.Djamil Padang via IGD dengan keluhan
keluar lender dari vagina dan gerak anak dirasakan sejak ± sebulan yang
lalu, didapatkan TD: 170//100 mmHg, HR: 88 kali/menit, RR: 20
kali/menit, S: 36.7oc.
2. Factor pencetus
Klien dirawat di rumah sakit karena pre eklampsia berat dengan TD:
170/100 mmHg dan keluar lender dari vagina dan gerak anak dirasakan
sejak ± sebulan yang lalu.

Masalah Keperawatan: Resiko Kejang

C. Riwayat Kesehatan Sekarang

1. Keluhan saat ini
Pada saat pengkajian klien mengeluh rasa nyeri pada daerah bekas
operasi sc 3 hari yang lalu, nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk dengan
 frekuensi 1 menit nyeri dirasakan hilang timbul, klien mengatakan nyeri
berkurang dengan istirahat, skala nyeri 3 dan nyeri dirasakan kurang lebih
selama 1 menit, nyeri terasa hilang timbul, paling sering datang ketika
banyak aktifitas. Luka bekas operasi klien terlihat kering, telah dilakukan
perawatan luka 1 kali/2 hari.
2. Lamanya keluhan
Klien mengeluh sejak dari pertama post operasi sc yaitu 3 hari yang
lalu, namun keluhan berkurang karena proses penyembuhan berjalan baik.
3. Factor pencetus
Klien mengatakan nyeri karena bekas operasi sc sejak 3 hari yang
lalu, namun nyeri berkurang setelah diberikan obat anti nyeri dan dengan
banyak istirahat.

Masalah Keperawatan: Nyeri akut

D. Riwayat Postpartum sebelumnya

Klien mengatakan belum pernah melakukan operasi sc saat melahirkan,
kedua anak sebelumnya lahir dengan persalinan normal. Anak sebelumnya
lahir dengan tekanan darah normal selama kehamilan.

E. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan tidak anggota keluarganya yang pernah melakukan
operasi saat persalinan, semuanya lahir normal. Klien juga mengatakan tidak
ada anggota keluarga yang mengalami penyakit keturunan seperti diabetes
mellitus, hipertensi, jantung dan lain-lain.

F. Riwayat Menstruasi
Klien mengatakan mulai menstruasi sejak berusia 15 tahun dan
menstruasinya lancar dan teratur yaitu berlangsung satu kali dalam sebulan dan
dengan frekuensi selama 6-7 hari. Banyak menstruasinya yaitu dengan
mengganti duk/balutan dua kali dalam sehari. Dan klien juga mengatakan tidak
ada keluhan selama menstruasi.
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah

G. Riwayat Perkawinan
Klien mengatakan ini merupakan perkawinan yang pertama, klien
menikah pada usia 25 tahun. Klien juga mengatakan hamil setelah 1 tahun
pernikahan.

H. Status Obstetri
1. Status Obstetri : P3A0H3
2. Nifas hari ke : 3 (tiga)
3. Riwayat persalinan yang sekarang
By. D lahir dengan persalinan sc atas indikasi PEB, dengan jenis
kelamin laki-laki, berat badan lahir 3400 gr, panjang badan 49 cm
keadaan bayi baru lahir: terdapat BAK, terdapat anus dan tidak ada
meconium. Proses menyusui kurang, bayi menghisap kurang lahap dan air
susu ibu juga tampak keluar sedikit.
4. Komplikasi nifas
Tidak ada komplikasi yang terjadi selama nifas.

Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah

I. Aktifitas / Istirahat
1. Aktifitas
Klien hanya beraktifitas diatas tempat tidur selama 3 hari pasca
melahirkan, aktifitas klien dibantu oleh perawat selama berada diruangan
HCU dan juga dibantu oleh keluarga setelah pindah ke Kamar Rawat
(KR) kebidanan. Klien juga terlihat berhati-hati saat beraktifitas untuk
mengurangi nyeri pada luka post operasi.
2. Istirahat
Klien mengatakan waktu tidur/istirahat pada malam hari yaitu mulai
tidur pada jam 22.00 WIB dan bangun pada subuh yaitu jam 05.00 WIB,
klien juga mengatakan terkadang tidur siang selama satu atau dua jam
 yaitu pada jam 14.00-15.00 WIB. Klien juga mengeluh sulit dalam posisi
tidur karena nyeri pada luka bekas operasi.
3. Sirkulasi
Pada saat pengkajian didapatkan tekanan darah ibu masih tinggi yaitu
150/100 mmHg, Nadi: 88 kali/menit. Pada ektremitas teraba akral hangat,
terlihat adanya edema, tidak ada sianosi dan CRT < 2 detik.
4. Integritas Ego/Psikososial
Klien terlihat bahagia dengan kelahiran anak ketiganya, klien juga
merasa bersyukur anaknya lahir sehat walaupun bukan lahir dengan
persalinan normal. Klien juga menunjukkan kedekatan dengan bayinya
dengan sering menyusui bayinya.

J. Eliminasi
Klien mengatakan BAB terkadang hanya satu kali selama satu atau dua
hari dan BAK biasanya 6-7 kali dalam sehari, tidak ada keluhan dalam BAB
dan BAK nya.

K. Makanan dan Cairan

Klien mengatakan nafsu makan meningkat dengan frekuensi 3 kali dalam
sehari dengan jenis makanan nasi, lauk, sayur dan buah, tidak ada jenis
makanan tertentu yang mengganggu nafsu makan klien, klien juga tidak
memiliki alergi terhadap makanan, juga tidak ada perubahan pola makan
selama masa nifas. Klien juga mengatakan banyak mengkonsumsi air putih
pada masa nifas.

L. Nyeri/Kenyamanan
Klien mengatakan merasa nyeri dan tidak nyaman saat bergerak atau
beraktifitas pada bekas luka post op. Klien mengatakan untuk mengatasi
ketidaknyamanan dengan banyak istirahat dan mengurangi aktifitas.
P : Pasien mengatakan nyeri pada bekas luka operasi sc
Q : Nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk dengan frekuensi 1 menit nyeri
dirasakan hilang timbul, pasien mengatakan nyeri berkurang dengan istirahat
 R : Nyeri dirasakan klien pada daerah bekas operasi sc
S : Skala nyeri 3
T : Nyeri dirasakan kurang lebih selama 1 menit, nyeri terasa hilang
timbul, paling sering datang ketika banyak aktifitas

M. Pemeriksaan Diagnostik dan Hasil

Laboratorium pada tanggal 05 Maret 2018
Hb : 18,7 g/dl N : Wanita=12-16 gr/dl
Leukosit : 10.600/mm3 N: 5000-10000
Trombosit : 177.000/mm3 N: 150.000 – 400.000
Eritrosit : 5.980.000/mm3 N: 4.0 – 5.0 juta
Hematokrit : 55 % N : 37-43
PT : 10.0 detik N : 9.9 – 13.1 detik
APTT : 35.2 detik N : 29.9 - 40.1 detik
INR : 0.93 N : < 1.2
D-Dimmer : 2028.04 ng/ml N : < 500 ng/ml
GDS : 117 mg/dl N : < 200 mg/dl
Total protein : 6.6 g/dl N : 6.6 – 8.7 g/dl
Albumin : 3.4 g/dl N : 3.8 – 5.0 g/dl
Globulin : 3.2 g/dl N : 1.3 – 2.7 g/dl
SGOT : 28 u/l N : Wanita= < 32 u/l
SGPT : 10 u/l N : Wanita= < 31 u/l

N. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Baik
2. Tingkat kesadaran : Composmentis
BB = 56 kg
TB = 160 Cm
TTV:
TD : 150 / 100 mmHg
Nadi : 88x/menit
 Suhu : 36,5oc
RR : 18x/menit
Lila : 31 cm
3. Kepala
Rambut
Inspeksi : Warna rambut hitam, tersebar merata, rambut bersih, tidak
mudah rontok, tidak ada ketombe, tidak ada bekas luka operasi.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada udem
4. Wajah : Tidak ada cloasma gravidarum
5. Mata
Inspeksi : Mata simetris ki = ka, pupil isokor, respon terhadap cahaya +
Palpasi : Konjungtiva tidak anemis,sklera tidak ikterik.
6. Hidung
Inspeksi : Hidung simetris ki = ka, tidak ada secret, tidak ada polip,
tidak ada sianosis, tidak ada pernapasan cuping hidung.
Palpasi : Tidak ada nyeri didaerah sinus, tidak ada deviasi septum
nasal
7. Telinga : Telinga simetris ki = ka, tidak ada serumen
8. Leher
Inspeksi : Tidak ada luka bekas operasi, tidak ada pembengkakan
Palpasi : Tidak ada pembesaran KGB dan kelenjer tiroid
9. Thoraks
Inspeksi : Dada simetris kiri = kanan, bentuk dada normo chest, tidak
ada penggunaan otot bantu pernafasan, tidak ada retraksi dinding dada,
aerola mamae hiperpigmentasi, puting susu menonjol, terdapat kelenjar
mangomeri, air susu ibu juga tampak keluar sedikit.
Palpasi : Tidak terdapat massa, traktir premitus simetris kiri = kanan
sama, ada stimulasi asi, colostrom positif.
10. Abdomen
Inspeksi : Terdapat striae lipide dan linea nigra, terdapat luka bekas
operasi SC, luka tampak kering.
 Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada daerah operasi, tidak teraba massa,
DRA normal yaitu dengan panjang 12 cm, lebar 5 cm dan dengan
kedalaman 6 cm. Ukuran uterus mulai mengecil, kontraksi sedikit, dan
tinggi fundus uteri 2 jari dibawah pusat.
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Bising usus normal (8 kali/menit)
11. Ekstremitas
Inspeksi : Terdapat edema, tidak ada sianosis
Palpasi : Akral hangat, CRT < 2 detik, reflek patella normal
Kekuatan otot: 555 555 , tidak ada kekakuan otot.
555 555