PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BIATAN LEMPAKE
Jl. Urip Sumoharjo Biatan Lempake, Kec. Biatan, Kab. Berau
FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal : 2022 No. Reg. Lab. :
Nama : Pengirim :
Tgl/Bln/Thn Lahir : Ruang :
Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat :
Perempuan Persiapan Pasien : Puasa 12 Jam
No. Hp Tidak Puasa
Keterangan Klinis :
HEMATOLOGI IMUNO-SEROLOGI URINALISA
Darah Lengkap Golongan Darah RH Urin Lengkap
Hemoglobin (Hb) HBsAg Berat Jenis
Leukosit HIV pH
Hematokrit IMS Leukosit
Trombosit RDT Dengue Nitrit
Eritrosit RDT Tifoid Protein
Masa Perdarahan RDT Antibodi Covid-19 Glukosa
Masa pembekuan Widal Keton
Laju Endap Darah HCG Test Urobilinogen
Diffcount MIKROBILOGI Bilirubin
KIMIA DARAH BTA Eritrosit
Gula Darah Sewaktu PARASITOLOGI Sedimen
Gula Darah Puasa RDT Malaria LAIN-LAIN
Gula Darah 2JPP Malaria DDR ............................
Asam Urat FESES ............................
Kolestrol Feses Lengkap ............................
Trigliserida Darah Samar ............................

Biatan Lempake ……………………….2022

Pengirim

(………………………………………)
Jam Pengambilan Sampel :
Jam Keluar Hasil :