SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………
Tempat tanggal lahir : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
Selanjutnya disebut Pihak Pertama, menyatakan bahwa pada hari ini, Rabu tanggal 17 November Tahun
2021, dengan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun telah menyerahkan seorang anak laki-
laki yang baru Pihak Pertama lahirkan kepada Pasangan Suami Isteri :
1. Suami
Nama : …………………………………………………………
Tempat tanggal lahir : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
2. Isteri
Nama : …………………………………………………………
Tempat tanggal lahir : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
Selanjutnya disebut Pihak Kedua, untuk dirawat dan dibesarkan. Terkait dengan ini, Pihak Pertama juga
melepaskan Hak dan Tangung Jawab sepenuhnya terhadap anak ini dan di kemudian hari Pihak Pertama
tidak akan meminta dan melakukan tuntutan dalam bentuk apapun kepada Pihak Kedua.

Ambon, 17 November 2021

Pihak Kedua, Pihak Pertama,
Suami

(……………………………………………)
Isteri (……………………………………………)

(……………………………………………)

Disaksikan oleh,
Saksi I

(……………………………………………)
Saksi II

(……………………………………………)
Saksi III

(……………………………………………)