PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS SOSIAL
Jalan Pahlawan Nomor 45 Sidoarjo
Telepon. 031-8921483
Email : dinsos.sidoarjo@sidoarjokab.go.id Website :dinsos.sidoarjokab.go.id

Sidoarjo, 09 Februari 2022

Kepada
Nomor : 460/ 1634 /438.5.6/2022 Yth. Direktur RSUD
Sifat : Penting Kabupaten Sidoarjo
Lampiran : - di
Perihal : Rekomendasi Jaminan Kesehatan SIDOARJO
Masyarakat Miskin (JKMM)

Bersama ini kami beritahukan bahwa :

Nama : M. SU’UDI
Umur : 53 Tahun
Alamat : Dsn. Permisan RT 004 RW 002 Desa Permisan
Kecamatan Jabon

adalah Masyarakat Miskin yang saat ini sedang sakit dan membutuhkan perawatan di
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sidoarjo sejak tanggal 08 Februari 2022,
yang bersangkutan termasuk masyarakat kategori khusus penerima Bantuan Jaminan
Kesehatan Masyarakat Miskin di Kabupaten Sidoarjo.
Apabila terdapat biaya perawatan yang sudah dibayarkan oleh pasien, maka
biaya tersebut tidak diperhitungkan dalam Bantuan Jaminan Kesehatan Masyarakat
Miskin di Kabupaten Sidoarjo. Surat ini berlaku 1 (satu) bulan sejak pasien masuk.

Demikian atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

KEPALA DINAS SOSIAL

KABUPATEN SIDOARJO

Drs. Ec. ASROFI, MM,MH

Pembina Utama Muda
NIP. 196205241990031003
Nomor:460/312/438.5.6/2022omor :
460/312/438.5.6/2022

Tembusan :
Yth. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sidoarjo

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE sesuai dengan Undang
Undang No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tandatangan secara elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat
hukum yang sah.