SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Syaprunnaziz, S.Pd. /NIP. 19710509200801 1 009

2. Tempat/Tanggal Lahir : Ketangga, 09-09-1971
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan : Penata, III/d
Status Kepegawaian : PNS
7. Jabatan Struktual :-
Jenis Kepegawaian : Guru
8. Badan Instansi Dep./Lemb : SMA Negeri 1 Jerowaru
9. Masa Kerja Golongan 14 th. 9 Bln, masa kerja tambahan -th -bln, masa karja seluruhnya 14 Th 9 Bln
10. Digaji menurut PP 30 Th. 2015 dengan gaji pokok Rp. 3.628.900,- Mulai 01 Oktober 2019
11. Alamat/Tempat Tinggal : Selebung Ketangga, Kec. Keruak, Kab. Lombok Timur
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar : Rp. - Sebulan
b. Mempunyai pensiun/ pensiun janda sebesar : Rp. - Sebulan
c. Kawin sah dengan :

Tanggal
Nama Istri/Suami Penghasilan
No Kelahiran Pekerjaan Keterangan
Tanggungan Perkawinan Sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7

1. Zurriyati, S.Pd. 01-01-2004 22-05-2004 - - -

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini, yaitu :

1. Anak Kandung, (Ak), Anak Tiri (At), Anak Angkat, (Aa) yang masih menjadi tanggungan,
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
2. Anak Kandung, (Ak), Anak Tiri (At), Anak Angkat, (Aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi
tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang saya terima yang sebenarnya bukan menjadi hak saya.

Jerowaru, 11 Desember 2019

Mengetahui Yang Menerangkan,
Kepala SMA Negeri 1 Jerowaru,

LL. Rusbin, S.Pd. Syaprunnaziz, S.Pd.

NIP. 1963 1231199103 1 160 NIP. 19710509200801 1 009