SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :Ditya Sriwahyuni Sinurat
Nim :203020301087
T.T.L. :Pokok Jengkol/02-Nov-2003
Alamat :Jl.Borneo Kost Putri 165
Prodi/Jurusan :Ekonomi Pembangunan
Fakultas :Ekonomi dan Bisnis

Dengan ini menyatakan bersedia mengikuti Pra Pendidikan Dasar Resimen

Mahasiswa Satuan 601 Universitas Palangka Raya sampai selesai, mematuhi peraturan dan kode
etik yang berlaku di Resimen Mahasiswa. Bersedia membayar ganti rugi pendidikan kepada
Universitas Palangkaraya apabila mengundurkan diri selama mengikuti Kegiatan Kaporlap dan
Pembaretan sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sadar dan tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun.

Palangka Raya,02-APRIL-2021

Yang membuat pernyataan

Materai 10000

( )
 Surat Izin Orang Tua/Wali

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ramauli br Hombing
Alamat : Jl.Baja Lk.2
No. Hp : 081361918466

Orang tua/wali dari :

Nama : Ditya Sriwahyuni Sinurat
T.T.L : Pokok Jengkol/ 02-Nov-2003
NIM : 203020301087
Prodi : Ekonomi Pembangunan
Fakultas : Ekonomi dan Bisnis

Dengan ini memberikan izin kepada yang diterangkan di atas untuk mengikuti kegiatan
Pra Pendidikan Dasar Resimen Mahasiswa Satuan 601 Universitas Palangka Raya.
Demikian surat ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palangka Raya,02-APRIL-2021

( )