MUSYAWARAH MASYARAKAT

DESA
No. Dokumen :
/DT/UKM-PROMKES/
2017
No. Revisi :
DAFTAR
00
TILIK
Tanggal Terbit :
07 MARET 2017
Halaman :
1/1
PUSKESMAS TUGU Tatiek Juliani
KABUPATEN NIP. 19610721 198503 2
TRENGGALEK 005

Unit : ………………………………………………………………..
Nama Petugas : ………………………………………………………………..
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………..…………..

Kegiatan Ya Tidak TB
1. Apakah Kepala Desa mengundang peserta MMD,
diantaranya : Tokoh agama, Tokoh Masyarakat, Kader
Pelaksana Survey Mawas Diri (SMD), PKK, Tokoh
Organisasi Keagamaan ?
2. Apakah Kepala Desa memimpin jalannya MMD ?
3. Apakah Tim Pelaksana SMD menyampaikan hasil SMD ?
4. Kepala Desa, Kepala Puskesmas , dan seluruh peserta MMD
membuat prioritas masalah yang akan diselesaikan ?
5. Apakah Kepala Desa, Kepala Puskesmas, dan seluruh
peserta MMD membuat rencana penyelesaian masalah
kesehatan ?
6. Apakah Notulen mencatat seluruh hasil kegiatan MMD
Jumlah

Compliance rate (CR) ……………………%.

Tugu, ………………
Pelaksana/ Auditor

(…………………………)

1/1