SURAT PERSETUJUAN

MENGIKUTI PENDIDIKAN KLINIK

PADA ERA NORMAL BARU PANDEMI COVID-19

Assalamualaikum Wr.Wb
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ……………………………………………………………………………
NIM : …………………………………………..………………………………..
Program studi : Keperawatan Anestesiologi Program Sarjana Terapan
Institusi Pendidikan : Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta

Mengetahui orang tua dengan:

Nama : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
No. Telpon/HP : ………………………………………..

Menyatakan bersedia ditempatkan di rumah sakit manapun tempat praktik klinik dan
mengikuti pembelajaran praktik klinik secara langsung/luring pada Program Studi
Keperawatan Anestesiologi Program Sarjana Terapan yang dijadikan wahana belajar.

Kami menyadari risiko yang mungkin terjadi pada situasi pandemic Covid-19 ini, dengan selalu
mengupayakan ikhtiar pencegahan maksimal dan memohon perlindungan dari Tuhan Yang
Maha Kuasa. Apabila terjadi penularan Covid-19 selama masa Pendidikan, kami tidak akan
melakukan tuntutan secara hukum kepada Rumah Sakit tersebut tempat kami belajar.

Semoga Tuhan Yang Maha Kuasa senantiasa melindungi saya dan memberikan kelancaran
dalam proses belajar.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sungguh-sungguh tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.

Mengetahui ……….………,………………………….2022
Orang Tua/Wali Mahasiswa

(materai 10.000)

(................................................................) (……………………………………)