MUSHALLA AL-KIRAM

Alamat: Bantan Gg Tanah Gambut RT 08 /RW 05

Senggoro-Kecamatan Bengkalis
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
ABDUL WACHID
NO Identitas KTP :
1403011510759898
Alamat :
Jalan Bantan, Gg Sedang Jaya RT 08/RW
05 Senggoro Kec-Bengkalis
Bertindak untuk dan Atas Nama : Ketua Surau Al-Kiram Jalan Bantan, Gg Tanah
Gambut RT 08/RW 05 Senggoro Kec-
Bengkalis
Telepon : 0823291115578
Email : -

Dengan ini menyatakan bahwa seluruh dokumen atau surat yang saya lampirkan pada
proposal permohonan hibah adalah benar sesuai dengan aslinya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari
terbukti pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia di tuntut dii muka pengadilan dan
dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan-undangan

Bengkalis, 5 Oktober 2020

Pengurus Surau Al-Kiram
Kec-Bengkalis
Ketua,

ABDUL WACHID
 MUSHALLA AL-KIRAM
Alamat: Bantan Gg Tanah Gambut RT 08 /RW 05
Senggoro-Kecamatan Bengkalis
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
ABDUL WACHID
NO Identitas KTP :
1403011510759898
Alamat :
Jalan Bantan, Gg Sedang Jaya RT 08/RW
05 Senggoro Kec-Bengkalis
Bertindak untuk dan Atas Nama : Ketua Surau Al-Kiram Jalan Bantan, Gg Tanah
Gambut RT 08/RW 05 Senggoro Kec-
Bengkalis
Telepon : 0823291115578
Email : -

Dengan ini, menyatakan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan
akutabilitas penggunaan dana belanja hibah:
1. Bertanggung jawab baik formal maupun materil atas penggunaan bawang hibah
yang di terima
2. Akan menggunakan barang hibah sesuai dengan rencana penggunaan proposal yang
telah di setujui
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta
tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun

Bengkalis, 5 Oktober 2020

Pengurus Surau Al-Kiram
Kec-Bengkalis
Ketua,

ABDUL WACHID