PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
SMAN 1 PACITAN
Jl. Letjend Suprapto No. 49 Telp./Fax. 0357-881086
Email : sekolah@sman1-pacitan.sch.id
PACITAN 63515

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Kelas :

Nomor Induk Siswa ( NIS) :

Nomor Induk Siswa Nasional :

( NISN )

Nomor HP siswa / yang aktif :

Nama Orang Tua :

Nomor HP Orang Tua :

Alamat rumah :

Menyatakan dengan sesungguhnya, apabila saya diterima SNMPTN , akan mengikuti proses
regestrasi / daftar ulang dan tidak akan mengundurkan diri.

Pacitan,

Menyetujui , Yang membuat pernyataan,

Orang Tua / Wali

_____________________ _______________________