SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENERIMA BANTUAN

DAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Ketua Pokja : AHMAD RISWAN
Tanggal Lahir : 10 Mei 1982
PegID/NPK Ketua Pokja : 10207366100001
NIK Ketua Pokja : 1203071005820003
Kabupaten/Kota : TAPANULI SELATAN
Provinsi : SUMATERA UTARA

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pokja , dengan ini menyatakan :
1. Bahwa saya merupakan Ketua Kelompok Kerja yang aktif berdasarkan SK Kelompok kerja 1211
TAHUN 2021.
2. Bahwa saya memiliki Nomor Induk Kependudukan (NIK) sebagaimana tercantum pada awal
surat in.
3. Bahwa saya bersedia meneri ma bantuan Pokja Guru & Tenaga Kependidikan Madrasah dan
bertanggung jawab atas pemanfaatan bantuan dimaksud.
Apabila dikemudian hari pernyataan yang saya buat ini merugikan negara, maka saya bersedia
diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan tidak di bawah
tekanan, dan bersedia menerima konsekuensi hukum apabila tidak sesuai dengan kondisi yang
sesungguhnya.

Tapanuli Selatan, 30 Desember 2021

Materai Rp.10.000,-

AHMAD RISWAN

Keterangan :
1) Dilengkapi apabila ada dasar penunjukkan ketua pokja.