TUGAS PENDOKUMENTSIAN ASUHAN KEBIDANAN

TUMBUH KEMBANG ANAK SECARA VARNY DAN SOAP

DOSEN PENGEMPU :

NI KOMANG SULYASTINI, S.ST.,M.Pd

OLEH :

NAMA : NI PUTU SRIKANDI

NIM : 20066091055
KELAS : I C

PRODI D3 KEBIDANAN

JURUSAN ILMU KEBIDANAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS PENDIDIKAN GANESHA

TAHUN 2021/2022
 ASUHAN KEBIDANAN PADA An”T”
DENGAN BALITA FISIOLOGIS

Hari/Tanggal Pengkajian : Rabu,10 Oktober 2012

Jam : 16.00 wib
Tempat : BPS
Nama Pengkaji :Febriyani

I. PENGKAJIAN

A. Data Subjektif

1. Biodata
Nama Anak : An.T
Umur : 1 tahun 6 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : G.Melintang

Nama Ibu : Ny.B Nama Suami :Tn.L

Umur : 25 tahun umur : 28 tahun

Agama : Islam Agama : islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta
Suku/Bangsa : Serawai/Indonesia Suku/Bangsa : Serawai
Alamat : G.Melintang Alamat : G.Melintang

2. Keluhan Utama

Ibu mengatakan ingin Memeriksakan anaknya

Ibu mengatakan ingin menimbang anaknya

3. Riwayat Kesehatan

Riwayat kesehatan sekarang : Ibu mengatakan anaknya tidak sedang menderita

penyakit kejang,TBC,dan diare.

Riwayat kesehatan yang lalu : Ibu mengatakan anaknya tidak pernah

menderita penyakit kejang,TBC,dan diare

Riwayat kesehatan keluarga : Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang
menderita penyakit jantung, Hipertensi, asma, DM dan TBC.

4. Riwayat Imunisasi
BCG : 1X
Hepatitis B : 2X
DPT : 3X
Polio : 4X
Campak : 1X

5. Riwayat Persalinan
Jenis Persalinan : Spontan
Tempat : Rumah
Penolong : Bidan
Penyulit : Tidak Ada
Afgarscor :
Refleks
Moro :+
Suchin :+
Plantar :+
Roting :+
Babynsky : +
Antrofometri Waktu Lahir
BB : 3700 gr LD : 33 an
PB : 51 an LK : 34 an

6. Kebutuhan Sehari-hari

Jenis Kebutuhan Sekarang

1) Nutrisi

a. Makanan

Frekuensi : 3X/1 Hari

Porsi : 1 Piring

Jenis : Berpariasi

Keluhan : Tidak ada

b. Minuman

Jumlah : 3-4x/hari

Jenis : Air Putih + susu

Keluhan : Tidak Ada

2) Eliminasi

a) BAB

Frekuensi : 1-2X/Hari

Konsistensi : Lembek

Keluhan : Tidak Ada

b) BAK

Frekuensi : 4-5X/Hari

Warna : Kuning Jernih

Keluhan : Tidak Ada

3) Istirahat dan Tidur

Tidur Siang : ±5Jam

Keluhan : Tidak ada

Tidur Malam: ±10jam

Keluhan : Tidak ada

4) Personal hygine

Mandi : 2X/Hari setiap basah+Kotor

Ganti Baju : 2X/Hari setiap basah+Kotor

5) Aktifitas sehari-hari

Pergerakan : Normal

Keaktifan : Aktif

Keluhan : Tidak Ada

B. Data Objektif

1. Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda-tanda vital

Detak jantung : 120X/Menit

Respirasi : 40X/Menit

Suhu : 36,7ºC

Tinggi Badan : 73 cm

Berat Badan : 12 kg

2. Pemeriksaan Fisik

a) Kepala

Rambut :

Distribusi : Merata

Kebersihan : Bersih

Warna : Hitam

Nyeri tekan : Tidak Ada

Benjolan : Tidak ada

b) Muka

Warna : Tidak Pucat

c) Mata

Bentuk : Simetris

Sklera : Putih

Konjungtiva : tidak pucat

d) Hidung

Kebersihan : Bersih

Polip : Tidak Ada

Pengeluaran cairan/Secret : Tidak Ada

e) Mulut

Bibir : Lembab

Caries : Tidak ada

Gusi : Tidak ada

f) Telinga

Bentuk : Simetris

Kebersihan : Bersih

Pengeluaran secret : Tidak Ada

Pendengaran : + (normal)

Leher Pembesaran Vena Jugularis : Tidak ada

Pembesaran kelenjar Limfe : Tidak ada

g) Dada/Payudara

Bentuk : Simetris

Pernafasan : Normal

Bunyi jantung : Normal

h) Abdomen

Pembesaran Hepar : Tidak ada

Nyeri Tekan : Tidak ada

Genetalia : Bersih
 SC Rutum : Sudah Turun ke bawah

Lubang testis dan anus : Ada

Keluhan : Tidak ada

i) Ekstriminitas

a. Atas

Bentuk : Simetris

Pergerakan : Aktif

b. Bawah

Bentuk : Simetris

Kuku : Tidak pucat

Pergerakan : Aktif

II. Interprestasi Data

1. Diagnosa :
An.M Umur 1 tahun, jenis kelamin laki-laki, KU baik dengan balita normal

DS : Ibu mengatakan ingin memeriksakan anaknya berumur 1 tahun 6 bulan

DO :

Keadaan umum : baik

Kesadaran : CM

Detak jantung : 120X/Menit

Suhu : 36,7ºC

TB : 73cm

BB : 17 kg

2. Masalah : Tidak ada

3. Kebutuhan : Pendidikan kesehatan tentang balita fisiologis

III. Masalah potensial : Tidak ada

IV. Tindakan Segera : Tidak ada

V. Intervensi
1.Jelaskan pada ibu tentang keadaan anaknya
2. Jelaskan pada ibu tentang asupan nutrisi pada anaknya
3. Jelaskan pada ibu tentang pertumbuhan dan perkembangan anaknya
4. Jelaskan pada ibu tentang kebutuhan istirahat anaknya
5. Anjurkan pada ibu untuk tetap menjaga personal hygine pada anaknya
6. Jelaskan pada ibu tanda bahaya pada anaknya
7. Jelaskan pada ibu aktivitas anaknya
8. Anjurkan pada ibu untuk kunjungan ulang

VI. Implementasi

a. Menjelaskan pada ibu tentang keadaan baik

b. Menjelaskan pada ibu tentang asupan nutrisi anaknya yaitu beri anak makan yang
bergizi.

c. Menjelaskan pada ibu tentang pertumbuhan dan perkembangan anaknya yaitu BB

meningkat sesuai dengan usia

d. Menganjurkan pada ibu untuk menjaga personal hyginenya yaitu 2X sehari dibersihkan.

e. Menjelaskan pada ibu tentang kebutuhan anaknya

f. Menjelasakan pada ibu tentang behaya pada anaknya yaitu demam tinggi

g. Menjelaskan pada ibu tentang aktivitas anaknya yaitu dengan memberikan mainan
mobil

h. Menganjurkan pada ibu untuk kunjungan ulang satu bulan yang akan datang.
 VII. Evaluasi

a. Ibu mengerti dengan penjelasan bidan tentang keadaan anaknya saat ini.

b. Ibu mampu mengulangi penjelasan bidan

c. Ibu Tahu kapan harus kunjungan ulang kebidana

SOAP

Biodata
Nama Anak : An.T
Umur : 1 tahun 6 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : G.Melintang

Nama Ibu : Ny.B Nama Suami :Tn.L

Umur : 25 tahun umur : 28 tahun

Agama : Islam Agama : islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta
Suku/Bangsa : Serawai/Indonesia Suku/Bangsa : Serawai
Alamat : G.Melintang Alamat : G.Melintang

Subjektif

Ibu mengatakan ingin Memeriksakan anaknya

Ibu mengatakan ingin menimbang anaknya

Objektif

1. Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda-tanda vital

Detak jantung : 120X/Menit

Respirasi : 40X/Menit

Suhu : 36,7ºC

Tinggi Badan : 73 cm

Berat Badan : 12 kg

2. Pemeriksaan Fisik

a) Kepala

Rambut :

Distribusi : Merata

Kebersihan : Bersih

Warna : Hitam

Nyeri tekan : Tidak Ada

Benjolan : Tidak ada

b) Muka

Warna : Tidak Pucat

c) Mata

Bentuk : Simetris

Sklera : Putih

Konjungtiva : tidak pucat

d) Hidung

Kebersihan : Bersih

Polip : Tidak Ada

Pengeluaran cairan/Secret : Tidak Ada

e) Mulut

Bibir : Lembab

Caries : Tidak ada

Gusi : Tidak ada

f) Telinga

Bentuk : Simetris

Kebersihan : Bersih

Pengeluaran secret : Tidak Ada

Pendengaran : + (normal)

Leher Pembesaran Vena Jugularis : Tidak ada

Pembesaran kelenjar Limfe : Tidak ada

g) Dada/Payudara

Bentuk : Simetris

Pernafasan : Normal

Bunyi jantung : Normal

h) Abdomen

Pembesaran Hepar : Tidak ada

Nyeri Tekan : Tidak ada

 Genetalia : Bersih

SC Rutum : Sudah Turun ke bawah

Lubang testis dan anus : Ada

Keluhan : Tidak ada

i) Ekstriminitas

a. Atas

Bentuk : Simetris

Pergerakan : Aktif

b. Bawah

Bentuk : Simetris

Kuku : Tidak pucat

Pergerakan : Aktif

II. Interprestasi Data

1. Diagnosa :
An.M Umur 1 tahun, jenis kelamin laki-laki, KU baik dengan balita normal

DS : Ibu mengatakan ingin memeriksakan anaknya berumur 1 tahun 6 bulan

DO :

Ku : baik

Kesadaran : CM

Detak jantung : 120X/Menit

Suhu : 36,7ºC

TB : 73cm

BB : 17 kg
2. Masalah : Tidak ada

3. Kebutuhan : Pendidikan kesehatan tentang balita fisiologis

Assesmen

An.T umur 1 tahun 6 bulan dengan tumbuh kembang normal

Penatalaksana

a. Menjelaskan pada ibu tentang keadaan baik

b. Menjelaskan pada ibu tentang asupan nutrisi anaknya yaitu beri anak makan yang
bergizi.

c. Menjelaskan pada ibu tentang pertumbuhan dan perkembangan anaknya yaitu BB

meningkat sesuai dengan usia

d. Menganjurkan pada ibu untuk menjaga personal hyginenya yaitu 2X sehari dibersihkan.

e. Menjelaskan pada ibu tentang kebutuhan anaknya

f. Menjelasakan pada ibu tentang behaya pada anaknya yaitu demam tinggi

g. Menjelaskan pada ibu tentang aktivitas anaknya yaitu dengan memberikan mainan
mobil

h. Menganjurkan pada ibu untuk kunjungan ulang satu bulan yang akan datang.