LEMBAR APLIKASI PERMOHONAN BANTUAN

“BEASISWA TULUS”
AS’ARI DJOHAR FOUNDATION
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Siswa : …………………………………………………………………………………….
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………………………………….
Alamat rumah : …………………………………………………………………………………….
Sekolah : …………………………………………………………………………………….
Kelas : …………………………………………………………………………………….
Nama wali kelas : …………………………………………………………………………………….

Orang tua/wali
Nama ayah : …………………………………………………………………………………….
Pekerjaan ayah : …………………………………………………………………………………….
Penghasilan/bln : < 500.000;-/Bulan
No HP ayah : …………………………………………………………………………………….
Alamat ayah : …………………………………………………………………………………….
Nama Ibu : …………………………………………………………………………………….
Pekerjaan ibu : …………………………………………………………………………………….
Penghasilan/bln : …………………………………………………………………………………….
No HP ibu : …………………………………………………………………………………….
Alamat ibu : …………………………………………………………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mengajukan permohonan bantuan pendidikan dari
Lembaga penyedia Beasiswa TULUS As’ari Djohar Foundation sebesar :

Rp. 500.000.00;- (terbilang : Lima Ratus Ribu Rupiah)

Dan akan kami pergunakan untuk pembayaran:

1. SPP/6 Bulan

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Cilacap,12 januari 2022

Mengetahui, Orang tua/wali siswa
Wali Kelas,

Nidaul Latifah, S.Pd. ………………………………… ………………………………………….

NIP. ....................................