Sindrom Delirium Akut
Sindrom Delirium Akut
Abstrak
Sindrom delirium akut merupakan sebuah sindrom neuropskiatrik yang kompleks dengan onset akut dan
besifat fluktuatif. Sindrom ini melibatkan suatu hendaya fungsi kognitif yang akut dan menyeluruh yang
mempengaruhi kesadaran, perhatian, memori, kemampuan perencanaan, dan organisasi. Telah dilaporkan
kasus sindrom delirium akut pada pasien laki-laki usia 75 tahun. Pasien datang dengan perubahan
kesadaran yang terjadi 2 hari terakhir. Sindrom delirium akut yang terjadi pada pasien didasari atas
infeksi paru. Pada pemeriksaan fisik paru didapatkan ronkhi basah halus nyaring di kedua lapangan paru.
Pada pasien juga ditemukan adanya sindrom geriatri yang meliputi imobilisasi dengan ketergantungan
total, instabilitas dengan risiko jatuh, malnutrisi, frailty, dan gangguan penglihatan. Pada pasien dilakukan
penanganan secara komprehensif dalam tim medis interdisipliner dengan partisipasi keluarga yang
merupakan salah satu pendekatan pelayanan geriatri paripurna.
Abstract
Acute confusional state is a complex neuropsychiatric syndrome with acute onset and fluctuating. This
syndrome involves an acute and comprehensive cognitive function that influences awareness, attention,
memory, planning and organizational abilities. There has been reported case of acute confusional state
in 75-year-old male patient. Patient present with changes in consciousness that occurred last 2 days.
Acute confusional state that occur in patients based on lung infection. On physical examination of the
lungs, a soft, wet crackling crack was found in both lung fields. In patients also found geriatric syndrome
which includes immobilization with total dependence, instability with a risk of falling, malnutrition,
frailty, and impaired vision problems. Patients are treated comprehensively in an interdisciplinary
medical team with family participation, which is one of the most complete geriatric service approaches.
762
ISSN:2528-66510;Volume 5;No.3(Juny, 2020): 762-770 Jurnal Human Care
Walaupun terdapat banyak sekali faktor stroke berulang. Kelopak mata kanan pasien
risiko yang mencerminkan karakteristik melemah dan tidak bisa menutup sejak 5
perjalanan dari pasien, beberapa faktor tahun terakhir sehingga mata kanan menjadi
risiko dapat dimodifikasi untuk mencegah kering dan kemerahan. Pasien lebih banyak
kejadian delirium. Delirium juga sering terbaring di tempat tidur sejak 2 tahun
dialami oleh pasien sesudah operasi. Kondisi terakhir, lemah anggota gerak sebelah kanan
khusus, misalnya luka bakar, HIV/AIDS, sehingga tangan kanan dan kaki kanan
fraktur, hipoksemia, insufisiensi organ, pasien tampak semakin mengecil dan kaku.
infeksi, serta gangguan metabolik juga dapat Penurunan nafsu makan sejak 1 tahun ini.
merupakan faktor risiko terjadinya Pasien makan 1-2 kali sehari dan hanya bisa
1,3
delirium. menghabiskan setengah porsi dari biasanya.
Penyebab delirium menurut salah satu Pasien mengalami demam sejak 1
teori adalah terdapatnya defisiensi
minggu sebelum masuk rumah sakit
neurotansmiter asetilkolin serta (SMRS). Batuk sejak 5 SMRS dan sesak
dopaminergik. Pada geriatri terdapat nafas sejak 3 hari SMRS. Pada riwayat
defisiensi relatif asetilkolin hasil
pengobatan sebelumnya diketahui pasien
metabolisme oksidatif otak sehingga terjadi pasca rawat di RS swasta dengan diagnosis
disfungsi mental. Neurotransmiter recurrent stroke . Pasien diizinkan pulang
asetilkolin berperanan sangat penting dalam namun pasca rawat pasien mengalami
awareness. Dopamin adalah neurotransmiter
perburukan dan kemudian dirawat di RSUP
yang sangat penting bagi fungsi motorik, Dr.M.Djamil Padang.
perhatian, serta kognisi.4
Penatalaksanaan delirium tentunya tidak Pada pemeriksaan fisik ditemukan
terpisah dari penyebabnya. Identifikasi kesadaran somnolen, tampak sakit berat,
penyakit yang mendasari serta pengobatan tekanan darah 160/90 mmHg, nadi 80
secara tepat perlu dilakukan. kali.menit, frekuensi nafas 23 kali/menit,
Penatalaksanaan pasien geriatri perlu dan suhu 37,8ºC. Pada pasien ditemukan
dilakukan secara paripurna yang dikenal injeksi konjungtiva (OD), injeksi siliar
sebagai comprehensive geriatric assessment (OD), lagoftalmus (D), dan moderate NPDR
secara bersama dalam tim medis (OS).
interdisipliner dengan partisipasi keluarga
sehingga pasien berusia lanjut memiliki
derajat kesehatan optimal dan kemampuan
fungsional tertinggi.1,5,6
LAPORAN KASUS
Seorang pasien laki-laki 75 tahun datang
dengan keluhan perubahan kesadaran yang
disadari keluarga sejak 2 hari sebelum
masuk rumah sakit. Pasien terkadang dapat Gambar 1. Injeksi konjungtiva (OD),
kontak dengan keluarga, namun pasien lebih injeksi siliar (OD), lagoftalmus (D), dan
banyak tampak mengantuk. moderate NPDR (OS).
763
ISSN:2528-66510;Volume 5;No.3(Juny, 2020): 762-770 Jurnal Human Care
764
ISSN:2528-66510;Volume 5;No.3(Juny, 2020): 762-770 Jurnal Human Care
hipoaktif, dan campuran. Tipe hipoaktif jumpai pada sindrom geriatri adalah
seringkali tidak dikenali dan dihubungkan imobilisasi, instabilitas, inkontinensia,
dengan prognosis yang buruk secara insomnia, depresi, infeksi, defisiensi imun,
keseluruhan. 2 gangguan pendengaran, gangguan
penglihatan, gangguan intelektual, kolon
Pada pasien ini faktor risiko terjadinya irritable, impecunity, malnutrisi, impotensi,
delirium adalah infeksi paru yaitu hospital dan frailty.8,9
acquired pneumonia (HAP). Infeksi sangat Pasien ini mengalami gangguan
erat kaitannya dengan penurunan fungsi penglihatan. Saat awal terkena stroke, pasien
sistem imun pada usia lanjut. Kondisi lain kesulitan dalam menutup kelopak mata
seperti kurang gizi, multipatologi, dan faktor kanannya sehingga mata menjadi kering.
lingkungan dapat memudahkan usia lanjut Pasien tidak dapat memejamkan mata
terkena infeksi. Pada kondisi infeksi terdapat bahkan pada saat tidur. Awalnya pasien
peningkatan sitokin proinflamasi, ditambah merasakan mata yang nyeri dan gatal.
dengan adanya defisiensi neurotransmiter Kemudian bola mata menjadi keruh dan
akibat hipoksemia, akan menyebabkan terjadi tukak pada lapisan luar mata.
terjadinya gangguan transduksi sinyal dan Perubahan penglihatan sudah mulai
menimbulkan manifestasi klinis sindrom dirasakan dan sangat mengganggu. Proses
delirium akut. Data pada divisi Geriatri penuaan dan adanya infeksi juga berperan
Departemen Ilmu Penyakit Dalam besar dalam perubahan tersebut. Gangguan
FKUI/RSCM Jakarta tahun 2003 penglihatan merupakan salah satu masalah
menunjukkan pneumonia sebagai diagnosis kesehatan yang terkait dengan proses
terbanyak di ruang rawat akut geriatri penuaan. Gangguan penglihatan
dengan insiden sebesar 52,2 % dengan berhubungan dengan kualitas hidup, dapat
mortalitas sebesar 30,3 %. Tatalaksana HAP meningkatkan disabilitas fisik,
pada geriatri adalah dengan pemberian ketidakseimbangan, berisiko mengalami
antibiotik adekuat. Antibiotik pilihan adalah cedera karena terjatuh, bahkan mengalami
cefepime ditambah makrolide atau depresi akibat gangguan tersebut.10,11
fluoroquinolon generasi ke 2 dan 3. Pada Lagoftamus pada pasien ini
pasien ini diberikan cefepime dan merupakan kelainan pada mata yang
levofloxacin dengan respon pengobatan disebabkan karena kelopak mata tidak dapat
baik. Pasien memperlihatkan respon yang menutup bola mata. Hal tersebut dapat
baik setelah 3 hari pemberian antibiotik. disebabkan oleh karena bola mata yang
Antibiotik pada pasien diberikan selama 7 menonjol keluar, kelumpuhan kelopak mata,
hari, sesuai dengan American Thoracic dan kelopak mata tertarik akibat jaringan
Society dengan lama pemberian antibiotik parut. Kelainan tersebut mengakibatkan
selama 5-10 hari.7 mata tidak dilindunngi oleh kelopak mata
Selain itu, pasien ini juga mengalami sehingga mudah terjadi radang pada mata.
sindrom geriari berupa gangguan Selain itu, lagoftalmus juga dapat terjadi
penglihatan, imobilisasi, instabilitas, akibat kelumpuhan saraf facialis (N VII)
malnutrisi, dan frailty. Sindrom geriatri yang mengontrol fungsi kelopak mata.
adalah kondisi klinis pada lanjut usia dimana Kelumpuhan ini bisa bersifat sementara atau
terdapat gangguan multiple, berbeda dengan permanen dan dapat disebabkan oleh stroke,
penyakit kronis lainnya, kumpulan gejala tumor otak, atau trauma. Keadaan tersebut
dari sindrom ini tidak memenuhi kriteria dapat menjadi serius seperti yang dialami
penyakit lain. Masalah yang sering di pasien yaitu mekanisme berkedip tidak
765
ISSN:2528-66510;Volume 5;No.3(Juny, 2020): 762-770 Jurnal Human Care
dapat berfungsi lagi sehingga mata pasien permasalahan yang serius karena hal
menjadi kering, nyeri, dan iritasi. tersebut tidak hanya menyebabkan cedera
Kekeringan pada mata yang berkepanjangan melainkan juga dapat menyebabkan
dapat menyebabkan kehilangan penglihan penurunan aktivitas, peningkatan utilisasi
dan hal ini sangat berpengaruh terhadap pelayanan kesehatan bahkan kematian.
kualitas hidup pasien. Pada pasien ini Intervensi untuk mencegah atau mengurangi
diberikan pengobatan berupa salep mata dan risiko kejadian jatuh pada lansia
obat tetes mata yang bertujuan untuk membutuhkan kerjasama meliputi medis,
mengatasi keluhan mata yang dialami rehabilitasi, serta pendekatan modifikasi
pasien.12 lingkungan. Pedoman untuk evaluasi dan
Sindrom geriatri yang lain dialami penatalaksanaan jatuh pada lansia
pasien ini yaitu imobilisasi. Imobilisasi dikeluarkan oleh American Geriatric
adalah keadaan tidak bergerak / tirah baring Society, merekomendasikan untuk
selama 3 hari atau lebih, diiringi gerak menanyakan kepada seluruh lansia
anatomis tubuh yang menghliang akibat mengenai riwayat jatuh dan kemungkinan
perubahan fungsi fisiologis. Imobilisasi terjadi ketidakstabilan.14
menyebabkan komplikasi lain yang lebih Pasien ini mengalami kondisi
besar pada pasien usia lanjut bila tidak malnutrisi. Pasien mengalami kondisi
ditangani dengan baik. Pada pasien ini sudah malnutrisi dimana indeks masa tubuh kurang
mengalami imobilisasi selama 5 tahun dari 18,5 kg/m2. Penyebab malnutrisi pada
terakhir dengan keadaan ketergantungan pasien ini antara lain asupan yang tidak
total saat masuk rumah sakit.13 adekuat, kondisi gigi geligi yang buruk,
Berdasarkan definisi, pasien geriatri adanya penyakit neurodegeneratif, kondisi
memiliki karakteristik khusus yaitu terdapat imobilisasi dan ketergantungan total, serta
lebih dari satu penyakit kronis degeneratif, pengetahuan mengenai gizi yang kurang
hal ini merupakan karakteristik pertama pada anggota keluarga (caregiver).
yang disebut sebagai multipatologi. Malnutrisi merupakan karakteristik khusus
Karakteristik kedua yaitu terjadinya pasien geriatri yang sering dijumpai di
penurunan daya cadangan faali karena Indonesia. Dilaporkan bahwa malnutrisi
fungsi organ yang menurun akibat proses merupakan sindrom geriatri terbanyak pada
penuaan. Karakteristik ketiga adalah gejala usia lanjut yang dirawat (42,6%) di 14
dan tanda penyakit yang diderita pasien rumah sakit. Nisa H telah melaporkan
geriatri tidak khas. Karakteristik yang prevalensi status gizi kurang (IMT < 18,5)
terakhir yaitu penurunan status fungsional masih sangat tinggi pada panti Werdha di
yang merupakan kemampuan seseorang kawasan DKI Jakarta pada tahun 2004 yaitu
untuk melakukan aktivitas sehari-hari. Hal sebesar 32,9 %. Malnutrisi energi dan
tersebut dapat menyebabkan pasien geriatri protein pada lansia berhubungan dengan
berada pada kondisi imobilisasi yang gangguan fungsi muskuloskeletal,
berakibat ketergantungan pada orang lain.14 penurunan massa tulang, disfungsi imunitas,
Keadaan pasien saat masuk rumah sakit anemia, penurunan fungsi kognitif,
tergolong imobilisasi dengan penyembuhan luka yang buruk, dan pada
ketergantungan total. Pada pasien ini juga akhirnya meningkatkan angka kesakitan dan
mengalami instabilitas dengan resiko tinggi kematian. Dengan demikian, intervensi yang
untuk jatuh. Salah satu tampilan klinis bertujuan meningkatkan status gizi
sindrom geriatri adalah instabilitas dan seseorang akan memberikan dampak pula
risiko jatuh yang pada geriatri merupakan
766
ISSN:2528-66510;Volume 5;No.3(Juny, 2020): 762-770 Jurnal Human Care
pada peningkatan kualitas hidup, baik secara penurunan konsentrasi albumin serum masih
fisik maupun mental.15,16,17 menjadi kontroversi. Terdapat beberapa
Pasien ini mengalami hipoalbuminemia. teori yang berusaha menjeaskan proses
Hipoalbuminemia telah lama diketahui terjadinya hipoalbuminemia pada kondisi
sebagai salah satu penanda adanya risiko infeksi seperti adanya gangguan sintesis
komplikasi perawatan di rumah sakit dengan albumin saat inflamasi, sekuentrasi albumin
perawatan yang lebih lama, meningkatnya ke ruang ekstravaskular, dan peningkatan
jumlah kasus yang dirawat kembali, serta katabolisme albumin.7
mortalitas lebih tinggi diantara pasien usia Selain akibat proses infeksi, keadaan
lanjut yang dirawat. Walaupun hipoalbuminemia pada pasien ini dapat
hipoalbuminemia telah umum diketahui akibat malnutrisi. Albumin juga merupakan
sebagai penanda adanya malnutrisi energi penanda kondisi malnutrisi. Pada keadaan
protein, namun hipoalbuminemia juga malnutrisi energi – protein yang ringan,
berkaitan dengan adanya infeksi, inflamasi, terjadi adaptasi tubuh untuk
stress pasca pembedahan, trauma, gangguan mempertahankan kadar albumin serum yang
pencernaan, penyakit hati, ginjal, penyakit normal dengan jalan mengurangi proses
jantung. Hipoalbuminemia ditemukan > 70 katabolisme dan kembalinya albumin di
% pada populasi geriatri dan dikaitkan jaringan interstisial ke ruang intravaskuler.
dengan menurunnya respon terhadap terapi Pada malnutrisi energi – protein yang sudah
sehingga masa penyenbuhannya akan lebih lanjut, proses adaptasi ini tidak dapat
lama, memperpanjang masa rawat inap, mengimbangi penurunan proses sintesis
menambah biaya rumah sakit, dan secara yang berhubungan dengan asupan nutrisi
umum miningkatkan angka morbiditas dan sehingga terjadilah hipoalbuminemia.7
mortalitas. Hipoalbuminemia sebagai salah Pasien mengalami gangguan elektrolit
satu faktor prognosis buruk terhadap berupa hiponatremia. Hiponatremia
perjalanan penyakit serta prediktor kematian didefinisikan sebagai kadar natrium plasma
pada populasi usia lanjut yang sakit.17 < 135 mmol/L, merupakan gangguan
Pada pasien ini keadaan keseimbangan cairan tubuh dan elektrolit
hipoalbuminemia dapat disebabkan karena yang paling sering ditemukan pada praktik
infeksi yang dialami pasien. Pasien ini klinis terutama pada geriatri. Manifestasi
dengan CURB 65 dengan angka mortalitas klinis hiponatremia dapat ditemukan dalam
sebesar 6,8 % dalam 30 hari. Derajat spektrum yang luas, mulai dari tidak
beratnya pneumonia pada lansia juga bergejala sampai pada kondisi berat atau
berkaitan dengan hipoalbuminemia akibat mengancam nyawa serta dikaitkan denga
proses infeksi akut yang dimediasi oleh peningkatan mortalitas, morbiditas, dan
sitokin-sitokin spesifik (seperti tumor lama perawatan di rumah sakit pada pasien
necrosis factor dan interleukin- 6), dengan kondisi-kondisi tersebut. Beberapa
meningkatkan hilangnya gradien konsentrasi kondisi yang dapat menyebabkan
normal antara ruang intra dan hiponatremia yaitu kekurangan hormon
ekstravaskular. Sitokin-sitokin yang sama adrenal, diare atau muntah, syndrome of
juga menekan sintesis albumin dan dapat inappropriate anti diuretic hormone
memicu peningkatan degradasi albumin. (SIADH), penggunaan obat-obat tertentu
Pada kondisi infeksi terjadi penurunan kadar seperti diuretik, antidepresan, analgetik dan
albumin serum yang dimediasi oleh sitokin- amfetamin. Adapun faktor risiko
sitokin seperti IL-2, IFN-alpha, dan IL-6. hiponatremia yaitu aktivitas fisik dan usia.
Faktor-faktor yang berkontribusi dalam Geriatri memiliki kecenderungan lebih
767
ISSN:2528-66510;Volume 5;No.3(Juny, 2020): 762-770 Jurnal Human Care
tinggi mengalami hiponatremia. Kondisi infark. Pasien geriatri sering diserta penyakit
hiponatremia pada geriatri berhubungan kronis degeneratif. Masalah yang muncul
dengan prognosis yang buruk dan secara sering tumpang tindih dengan gejala yang
independen terkait dengan peningatan risiko sudah lama diderita sehingga tampilan
kematian. Pada pasien ini keadaan gejala menjadi tidak jelas. Penyakit
hiponatremia di tatalaksana dengan degeneratif yang banyak dijumpai pada
pemberian NaCl 3 % secara intravena.18,19 pasien geriatri adalah hipertensi, diabetes
Pemberian nutrisi pada pasien harus mellitus, dislipidemia, osteoarthritis,
memperhatikan risiko refeeding syndrome, penyakit kardiovaskular dan
yakni suatu kondisi berpindahnya cairan dan serebrovaskular. Penelitian multisenter di
elektrolit yang terjadi pada saat pemberian Indonesia terhadap 544 pasien geriatri yang
asupan karbohidrat berlebihan setelah rawat inap mendapatkan prevalensi
periode kelaparan yang cukup berat. hipertensi dan diabetes melitus sebesar 50,2
Beberapa gambaran klinis yang terjadi % dan 27,2 %.9
antara lain gagal jantung kongestif, aritmia, Pengobatan pada pasien usia lanjut
anoreksia, mual, konstipasi, ileus, ataksia, secara signifikan berbeda dari pasien pada
paralisis, parestesia, anemia hemolitik, usia muda, karena adanya perubahan kondisi
trombositopenia, bahkan koma. Refeeding tubuh yang disebabkan oleh usia, dan
syndrome dapat menyebabkan dampak dampak yang timbul dari penggunaan obat-
buruk dan kematian. Refeeding syndrome obatan yan digunakan sebelumnya. Kondisi
merupakan suatu sindroma yang sering tidak multipatologi mengakibatkan seseorang usia
terdiagnosis, oleh karena itu perlu lanjut mendapatkan berbagai jenis obat
peningkatan pengetahuan dan kesadaran dari dalam jumlah banyak. Masalah polifarmasi
tenaga medis untuk mengurangi morbiditas pada pasien geriatri sulit dihindari
dan mortalitas dari sindroma ini. Sindrom dikarenakan oleh berbagai hal yaitu penyakit
ini dapat dicegah dengan mengenali faktor yang diderita banyak dan biasanya kronis,
risiko pasien, pengawasan yang ketat, serta obat diresepkan oleh beberapa dokter,
pemberian suplemen elektrolit. 15 kurang koordinasi dalam pengelolaan, gejala
Pasien ini memiliki risiko tinggi yang dirasakan pasien yang tidak jelas,
untuk kejadian refeeding syndrome dengan pasien meminta resep, dan untuk
IMT yang < 18,5 kg/m2, asupan makan menghilangkan efek samping obat justru
sedikit, dan penurunan BB > 15 %. ditambah obat baru. Karena itu prinsip
Sehingga nutrisi diberikan secara bertahap pemberian obat yang benar pada pasien
dan dititrasi naik hingga mencapai geriatri dengan cara mengetahui riwayat
kebutuhan ideal. Selain itu diperlukan pengobatan lengkap, jangan memberi obat
adanya pemantauan elektrolit. Rekomendasi yang digunakan, mulai dengan dosis rendah,
dari Konsensus Asuhan Gizi pada Lansia naikkan perlahan-lahan, obati sesuai
dan Pasien Geriatri pada pasien dengan patokan, beri dorongan supaya patuh berobat
risiko tinggi mengalami refeeding syndrome, dan hati-hati menggunakan obat baru.
pemberian nutrisi dimulai dengan 10 -15 Prinsip penggunaan obat yang benar dan
kkal/kgBB/hari (H1-3), dilanjutkan dengan tepat pada usia lanjut harus menjadi kajian
15 – 25 kkal/ kgBB/hari (H4-5), 30 multi/ interdisiplin yang mengedepankan
kkal/kgBB/hari (H6) dan diberikan pendekatan secara holistik. Pengelolan
20
kebutuhan penuh pada hari ke 7. pasien secara bersama dalam tim medis
Pasien ini juga menderita penyakit interdisipliner dengan partisipasi keluarga
diabetes melitus, hipertensi dan stroke
768
ISSN:2528-66510;Volume 5;No.3(Juny, 2020): 762-770 Jurnal Human Care
769
ISSN:2528-66510;Volume 5;No.3(Juny, 2020): 762-770 Jurnal Human Care
770