FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

FUTSAL COMPETITION SOKO GENI BUDI AGUNG MEDAN

2020

Nama Team/ Asal Sekolah : SD NEGERI

064965…………………………………

Alamat : JL. SIDODAME KOMP.

PEMDA……………….

………………………………………………..

No Telepon : 082274555475…….

Nama Penanggung Jawab Team : AULIA RAHMAN NST

Dengan ini mengkonfirmasikan bahwa kami akan mengirimkan tim kami untuk
mengikuti Futsal Competion Soko Geni Budi Agung Medan 2020 dengan memenuhi
persyaratan sebagai berikut :

1) Mengirim 1 tim beranggotakan 10 orang pemain dan 1 orang pelatih.

2) Mentaati semua peraturan, system dan jadwal pertandingan yang telah dan akan
ditetapkan oleh pihak panitia penyelenggara.
3) Menjaga sportifitas, ketertiban dan bertanggung jawab atas perilaku dari seluruh
anggota tim dan supporter selama penyelenggaraa.
4) Identias peserta
5) Foto (berwarna) terbaru 3x4 1Lbr
6) Fotocopy nilai raport terakhir/Surat Keterangan Kepala Kepala Sekolah.

MEDAN, 27 JANUARI 2020

AULIA RAHMAN NST

 DAFTAR PEMAIN FUTSAL COMPETITION

SOKO GENI BUDI AGUNG MEDAN

2020

No Foto Biodata Diri Pemain

1 Nama : M Rahmad Setiawan

Tempat/Tgl Lahir : Medan, 28 Juli 2008

Jabatan :

No. Punggung :1

Nama : Ayiu Irawan

Tempat/Tgl Lahir : Medan, 08 Juli 2007

Jabatan :

No. Punggung :7

3 Nama : Ahmad Rafarel Lubis

Tempat/Tgl Lahir : Medan, 12 Desember 2007

Jabatan :

No. Punggung : 10

4 Nama : Mhd. Miftah Al-Faqih

Tempat/Tgl Lahir : Medan 06 September 2008

Jabatan :

No. Punggung :4

5 Nama : Muhammad Faris Purba

Temat/Tgl Lahir : Binjai, 09 Desember 2008

Jabatan :

No. Punggung :6
6 Nama : Ridho Afriansyah Matondang

Tempat/Tgl Lahir : Medan, 30 Agustus 2008

Jabatan :

No. Punggung :5

7 Nama : M. Syarif Ramadhan

Tempat/Tgl Lahir : Medan, 18 September 2008

Jabatan :

No. Punggung :8

8 Nama : M. Ibrahim Umar

Tempat/Tgl Lahir : Medan, 13 Januari 2008

Jabatan :

No. Punggung :9

9 Nama :

Umur :

Jabatan :

No. Punggung :

10 Nama :

Tempat/Tgl Lahir :

Jabatan :

No. Punggung :

PELATIH OFFICIAL

AGUS SATRIA PULUNGAN AULIA RAHMAN NST

 DAFTAR SUSUNAN PEMAIN
NAMA NOMOR POSISI
PUNGGUNG
M Rahmad Setiawan 1 Kiper
Ayiu Irawan 7 Pemain
Ahmad Rafarel Lubis 10 Pemain
Mhd. Miftah Al-Faqih 4 Pemain
Muhammad Faris Purba 6 Pemain
Ridho Afriansyah Matondang 5 Pemain
M. Syarif Ramadhan 8 Pemain
M. Ibrahim Umar 9 Pemain

PELATIH OFFICIAL

Agus Satria Pulungan Aulia Rahman Nst