Lampiran Form Covid-19
Lampiran Form Covid-19
FORMULIR NOTIFIKASI
PELAKU PERJALANAN DARI NEGARA TERJANGKIT
Tanggal : …………………….
Keterangan: Form ini diisi oleh Petugas KKP dan dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke
PHEOC.
Hasil
Ket
Tgl Pemeriksaan
Tanggal dan hasil pemantauan *) Jenis (diisi
kontak Penunjang
spesimen & (jika berubah
upaya
No. terakhir tgl status) yang
Nama JK Umur (diisi
Telfon Pengambilan dilakukan,
untuk Lab
kontak (jika berubah tempat
erat)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst.. status) (darah, Ro’ rujukan
sputum) kasus, dll)
Keterangan: Form ini diisi oleh Petugas Kesehatan di tempat pemantauan dan dikirimkan kepada Dinas Kesehatan
setempat serta ditembuskan ke PHEOC.
Kab/Kota : …………………….
Provinsi : …………………….
Diagnosa
Nama No.
Hari/Tanggal No. Umur JK Alamat Pneumonia Pneumonia Pengobatan Ket.
Lengkap Telp ISPA
Ringan Berat
Keterangan: Form ini diisi oleh Petugas Kesehatan di tempat pemantauan dan dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat
serta ditembuskan ke PHEOC.
LAMPIRAN 4.
Fasyankes/Dinkes :
Tanggal :
Umur
Riwayat perjalanan Riwayat sakit
Tatalaksana
Alamat di Kondisi
No Nama No.Hp Tanda/ yang
Indonesia Negara Umum
L P Tgl Gejala Tgl awal
/ dilakukan
berangkat yang gejala
daerah muncul
Keterangan: Form ini dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat dan ditembuskan ke PHEOC
LAMPIRAN 5.
FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI
CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19)
Formulir ini untuk memandu pasien/kasus dalam mengingat waktu, tempat dan nama kontak erat terutama setelah muncul gejala.
Pastikan untuk mendapatkan nomer telepon yang bisa dihubungi untuk mendapatkan informasi lebih lengkap
Pekerjaan
□ Petugas Kesehatan Petugas laboratorium Bekerja berhubungan dengan binatang
□ Pelajar Lainnya :……..
Untuk setiap pekerjaan, sebutkan lokasi, fasilitas dan alamat :
4. Informasi Paparan*)
Jenis kontak □ Kontak serumah □ Petugas Kesehatan □ Lainnya :
Sebutkan tanggal kontak dan durasi Tanggal (dd/mm/yyyy)
kontak dengan kasus konfirmasi/pasien Durasi (Menit/ Hari)
dalam pengawasan dari sejak kontak Setting : □ Rumah □ Tempat kerja □ Kelompok tour
pertama ketika kasus primer bergejala □ Fasiltas kesehatan □ Lainnya:
5 Informasi Paparan (Petugas Kesehatan) , Diisi apabila Kontak adalah petugas kesehatan*)
Posisi pekerjaan : Tempat bekerja :
Kontak fisik dengan kasus konfirmasi □ Ya □ Tidak
Alat Pelindung Diri apa yang dipakai : □ Gown □ masker medis □ Sarung tangan □ Masker NIOSH- N95, AN EU
STANDARD FFP2 □ FFP3 □ Kacamata pelindung (goggle) □ Tidak memakai APD
Apakah melakukan prosedur yang menimbulkan aerosol : □ Ya □ Tidak ; Sebutkan ………………………………………
APD yang dipakai untuk melakukan prosedur tersebut :
□ Gown □ masker medis □ Sarung tangan □ Masker NIOSH- N95, AN EU STANDARD FFP2 □ FFP3 □ Kacamata
pelindung (goggle) □ Tidak memakai APD
5a Gejala Kontak*)
□ Kontak mengalami sakit
□ Demam (≥38 °C) atau riwayat demam; Apabila ya, sebutkan suhunya:
□ mengalami gejala batuk, sakit tenggorokan, pilek, kesulitan bernafas dalam 14 hari ini sebelum kasus
Konfirmasi/pasien dalam pengawasan menimbulkan gejala sampai hari ini ?
Tanggal onset timbulnya gejala (Tanggal/bulan/ tahun) / /
□ Asymptomatic □ Tidak tahu
5b. Gejala pernafasan*)
□ Sakit tenggorokan □ batuk □ Pilek □ Sesak nafas
Sejak tanggal………. Sejak tanggal………. Sejak tanggal………. Sejak tanggal……….
5c. Gejala lainnya*)
□ Menggigil □ Mual □ Kejang □ Kelelahan □ Sakit kepala □ Sakit persendian □ Sakit otot
□ Muntah □ Diare □ Ruam □ Lemah □ Konjungtivitis □ Hidung berdarah □ Penurunan kesadaran
□ Kehilangan nafsu makan □ Gejala neurologis Apabila Ya, sebutkan
□ Gejala lainnya Apabila Ya, sebutkan
Keterangan:
1
Nomer indeks kasus konfirmasi misal INOCOVID#1
2
Nomer identifikasi kontak misalnya K1 merujuk pada kontak nomer 1
3
Kategori kontak: kontak rumah tangga, rumah sakit, puskesmas, klinik, rekan kerja, sosial (di restoran misalnya), sekolah, satu kendaraan
4
Jika menggunakan APD terutama kategori kontak fasilitas layanan kesehatan (rumah sakit, IGD, puskesmas, klinik): masker bedah, sarung
tangan, masker N95, dll
5
Perkiraan lama kontak misalnya 5 menit, 1 jam dsb.