MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU ANTE NATAL CARE

Tanggal Masuk : 08 Maret 2013 Pukul : 17.00 wib

Ruangan : BPS Masnelly

I. PENGUMPULAN DATA

A. IDENTITAS

Nama Ibu : Ny. R Nama suami : Tn. E

Umur :32 thn Umur : 40 thn

Suku/ Bangsa : Aceh/Indonesia Suku/ Bangsa : Aceh/Indonesia

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Alamat Rumah : Pusong Lama Alamat Rumah : Pusong Lama

Telp : Tidak ada Telp : Tidak ada

B. ANAMNESA (DATA SUBYEKTIF)

Pada tanggal : 08 Maret 2013

1. Alasan kunjungan ini : Ingin memeriksakan kehamilan

2. Keluhan utama : Ibu merasa pusing

3. Riwayat menstruasi

 Menarche : 12 thn

 Siklus : 28 hari

 Banyaknya : 3x ganti duk/hari

 Dismenorhe : Tidak ada

 Teratur/ tidak : Teratur

 Lamanya : ± 7 hari

 Konsistensi darah : Merah pekat

4. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu : GII PI A0

 Pernah keguguran : Tidak ada

 Pernah dikuret : Tidak ada

 Keguguran terakhir : Tidak ada

 Jarak antara kehamilan: Tidak ada

 Pernah imunisasi TT : Tidak ada kali

 Komplikasi pada waktu hamil : Tidak ada

 Persalinan yang lalu dibantu oleh : Tidak ada

5. Riwayat kehamilan sekarang

HPHT : 15-10-2012

TTP : 22-07-2013

Keluhan-keluhan pada

Trimester I : Mual muntah

Trimester II : Lelah

Trimester III : Pusing

Riwayat kehamilan kembar : Tidak ada

Pergerakan anak pertama kali : Ada

Bila pergerakan pertama sudah terasa, pergerakan anak 24 jam terakhir : 10 < 20

kali.

Keluhan-keluhan yang dirasakan

 Rasa lelah : Ada

 Mual dan muntah : Ada

 Nyeri perut : Tidak ada

 Sakit kepala berat : Tidak ada

 Penglihatan kabur : Tidak ada

  Panas : Tidak ada

 Rasa gatal pada vulva : Tidak ada

 Pengeluaran cairan pervagina : Tidak ada

 Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai : Tidak ada

 Oedema : Tidak ada

 Diet/ Makan : 2 x sehari

 Komposisi makanan : Nasi + ikan + sayur

 Perubahan makan yang dialami (Termasuk ngidam, nafsu makan) :

Tidak ada

Pola eliminasi : BAK 3x /hari, BAB 2x/hari

Aktifitas sehari-hari : Ibu rumah tangga

Pola istirahat dan tidur : 7 jam sehari

Seksualitas (perbedaa sebelum hamil) : Dikurangi selama hamil

Imunisasi : TT

TT 1 tanggal : Tidak ada

TT 2 tanggal : Tidak ada

Kontrasepsi yang digunakan : Tidak ada

6. Riwayat penyakit sistematik yang pernah diderita

Jantung : Tidak ada

Ginjal : Tidak ada

Asma/ TBC Paru : Tidak ada

Hepatitis : Tidak ada

DM : Tidak ada

Hipertensi : Tidak ada

Epilepsi : Tidak ada

 HIV/AIDS : Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada

7. Riwayat penyakit keluarga

Jantung : Tidak ada

Hipertensi : Tidak ada

DM : Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada

8. Riwayat sosial

Status perkawinan : Sah Kawin 1 kali

Kawin I : Umur : 25 thn Dengan suami umur 32 thn

Lamanya : 7 thn Anak 1 orang

Kawin II : Tidak ada

Kehamilan ini : Direncanakan : Ya

Tidak direncanakan : Tidak ada

Rencana pengasuh anak : Sendiri : Ya

C. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBYEKTIF)

1. Keadaan umum : Composmentris

2. Status emosional : Stabil

3. Pemeriksaan fisik umum

BB sekarang : 56 kg TB : 159 cm LILA : 24 cm

BB sebelum hamil : 47 kg

4. Tanda vital

TD : 120/80 mmHg Pols : 82 x/m RR: 20 x/m Temp : 36,5°C

5. Kepala

 Kulit kepala : Baik

  Distribusi rambut : Lebat

6. Wajah

 Oedema : Tidak ada

 Cloasma gravidarum : Tidak ada

7. Mata

 Oedema : Tidak ada

 Conjungtiva palpebra interior : Tidak ada

 Sclera : Tidak ada

8. Hidung

 Folip : Tidak ada

 Pengeluaran cairan : Tidak ada

9. Mulut

 Lidah : Bersih

 Stomatitis : Tidak ada

 Gigi : Bersih

10. Telinga

 Serumen : Tidak ada

 Pengeluaran cairan : Tidak ada

11. Leher

 Luka operasi : Tidak ada

 Kelenjar thyroid : Tidak ada

 Kelenjar limfe : Tidak ada

12. Dada

 Mammae : Simetris kiri dan kanan

 Areola mammae : Menghitam

 Papilla mammae : Menonjol

 Benjolan/ tumor : Tidak ada

 Pengeluaran dari puting susu : Tidak ada

13. Aksila

 Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada

14. Posisi punggung : Lordosis

15. Abdomen

 Pembesaran : Sesuai usia kehamilan

 Linea/ strie : Ada

 Bekas luka operasi : Tidak ada

 Pergerakan janin : Ada

 Perkusi abdomen : Tidak ada

PEMERIKSAAN KHUSUS KEBIDANAN

 Kontraksi : Tidak ada

 Palpasi (Menurut Leopold)

@ Leopold I : 2 jari ↑ pusat

@ Leopold II : Puka

@ Leopold III : Kepala

@ Leopold IV : Konvergen

 Auskultasi

@ Frekuensi : 142 x/m

  Estimate body weight

16. Pinggang (Perkusi)

 Nyeri pinggang : Tidak ada

17. Ano-genitalia (Inspeksi)

 Vulva/ vagina

 Pengeluaran : Tidak ada

 Varises : Tidak ada

 Kemerahan : Tidak ada

18. Ekstermitas

 Oedema pada tangan/ jari : Tidak ada

 Oedema ekstermitas bawah : Tidak ada

 Varises tungkai : Tidak ada

 Kemerahan : Tidak ada

 Refleks patella kanan dan kiri : Tidak ada

 Kekakuan sendi : Tidak ada

II. INTERPRETASI DATA

 Diagnosa : Ny. N umur 19 tahun GI P0 A0 hamil 31 minggu 5 hari

dengan janin intrauterin

 Data dasar : KU Baik.

TD : 100/80 mmHg RR : 20 x/m

Pols : 82 x/m Temp : 36,5°C

 Masalah : Ibu mengatakan bahwa dirinya pusing

 Kebutuhan : - Istirahat yang cukup

 - Konsumsi suplemen penambah darah

III. ANTISIPASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

IV. TINDAKAN SEGERA DAN KOLABORASI

Tidak ada

V. RENCANA MANAJEMEN

a. Beritahu ibu tentang kondisinya

b. Anjurkan ibu konsumsi suplemen penambah darah

c. Anjurkan ibu makan makanan bergizi

d. Anjurkan ibu istirahat yang cukup

e. Berikan motivasi kepada ibu agar ibu semangat

VI. IMPLEMENTASI PELAKSANAAN

a. Memberitahu ibu tentang kondisinya

b. Menganjurkan ibu konsumsi suplemen penambah darah

c. Menganjurkan ibu makan makanan bergizi

d. Menganjurkan ibu istirahat yang cukup

e. Memberikan motivasi kepada ibu agar ibu semangat

VII. EVALUASI

Pada tanggal : 08 Maret 2015 Pukul : 17.20 Wib

a. Ibu sudah mengetahui kondisinya

b. Ibu akan mengkonsumsi suplemen penambah darah

c. Ibu akan mengikuti anjuran bidan.

 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

Tanggal : 09 Maret 2013 Pukul : 03.00 wib

Ruang : BPS Masnelly

I. PENGUMPULAN DATA

A. IDENTITAS

Nama Ibu : Ny. N Nama Suami : Tn. R

Umur : 26 thn Umur : 34 thn

Suku/ Bangsa: aceh/Indonesia Suku/ Bangsa : jawa/Indonesia

Agama : Islam Agama : Islam

Alamat rumah: Tempok Teungoh Alamat rumah : Tempok teungoh

Telp : Tidak ada Telp : Tidak ada

B. ANAMNESA (DATA SUBYEKTIF)

Pada tanggal : 09 Maret 2013

Pukul : 03.00 wib

a. Alasan utama masuk kamar bersalin : Nyeri perut bagian bawah

b. Perasaan (sejak terakhir datang keklinik): Cemas dan gelisah

c. Tanda-tanda bersalin

Kontraksi : Ada Sejak tanggal : 08-03-2013 Pukul :22.00 wib

Frekuensi : 3 x setiap 10 menit

 Lamanya : 40 detik Kekuatan : Sedang

Lokasi ketidak nyamanan : d sympisis

d. Pengeluaran pervagina

Darah lendir Jumlah : Warna :

Jumlah : Warna :

Jumlah : Warna :

e. Masalah-masalah khusus

(Tanyakan hal-hal yang berhubungan dengan faktor-faktor resiko/ presdiposisi

maupun resiko tinggi yang di alami) : Tidak ada

f. Riwayat kehamilan sekarang

HPHT : 02-06-2012

Haid bulan sebelumnya : Teratur Lamanya : ± 7 hari

Siklus : 28 hari

ANC :4x di Bidan

g. Riwayat Imunisasi (Lengkap/ Belum Lengkap) : Lengkap

h. Riwayat Kehamilan, Persalinan yang lalu :

No Tgl/thn Tempat Usia Jenis Penolong Penyulit Jenis B P Keadaan

persalinan pertolongan kehamilan persalinan kehamilan kehamilan B B

&

persalinan

i. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : Ada

 j. Makan dan minum terakhir, pukul : 20.00 wib

Jenis makanan :Nasi + sayur + ikan

k. Buang air besar terakhir : Tidak ada

l. Tidur : Cukup

m. Psikologis : Baik

n. Keluhan lain (bila ada) : Tidak ada

C. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum : Baik

Keadaan emosional : Stabil

b. Tanda vital

 Tekanan Darah : 120/70 mmHg

 Denyut Nadi : 82 x/m

 Pernafasan : 24 x/m

 Suhu tubuh : 36,5 °C

c. Tinggi badan : 155 cm BB : 60 kg

d. Muka

Kelopak mata : Baik

Conjungtiva : Tidak pucat

Sklera : Tidak ikterik

e. Mulut dan gigi

Lidah dan geraham : Baik

Gigi : Bersih

f. Kelenjar thyroid : Tidak ada Pembesaran kelenjar : Tidak ada

g. Kelenjar getah bening : Tidak ada Pembesaran : Tidak ada

h. Dada : Baik

i. Jantung : Normal

j. Paru : Normal

k. Payudara

Pembesaran : Ada

Puting susu : Menonjol

Simetris : Ya

Benjolan : Tidak ada

Rasa nyeri : Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada

Punggung dan pinggang : Normal

Posisi tulang belakang : Lordosis

Pinggang (nyeri ketuk) : Ya

Ekstermitas atas & bawah : Normal Oedema : Tidak ada

Kekakuan otot dan sendi : Tidak ada

Kemerahan : Tidak ada

Varises : Tidak ada

Reflek : Baik (+)

Abdomen

 Pembesaran : Sesuai usia kehamilan

 Benjolan : Tidak ada

 Bekas luka operator : Tidak ada

 Konsistensi : Tidak ada

 Pembesaran lien/liver : Tidak ada

 Kandung kemih : Kosong

PEMERIKSAAN KEBIDANAN

 Palpasi uterus : Teraba kepala janin pada bagian fundus

Tinggi fundus uteri : 36 cm

Kontraksi : Baik

Fetus

Letak : Normal Presentasi : Kepala

Posisi : Normal Penurunan : 3/5

Pergerakan : Ada

Taksiran : 3875 gram

 Auskultasi

Denyut jantung fetus : Baik

Frekuensi : 120 x/m Teratur/ tidak : Teratur

Puctum maksimum : Puki

 Ano-genital sinspeksi

Perineum luka perut : Tidak ada

Vulva vagina

Warna : Merah muda Luka : Tidak ada

Fistula : Tidak ada Varises : Tidak ada

Pengeluaran : Tidak ada

Pervagina : Tidak ada Warna : Tidak ada

Jumlah : Tidak ada

Kelenjar bartolinin
 Pembengkakan : Tidak ada Konsistensi : Tidak ada

Hemoroid : Tidak ada

 Pemeriksaan dalam

Atas indikasi : Inpartu Pukul : 06.20 wib Oleh : Bidan

Dinding vagina : Lunak

Porsio : Lunak Pembukaan servik : 10 cm

Posisi porsio : Retropeksi Konsistensi : Lunak

Ketuban : Utuh Presentasi fetus : Kepala

Penurunan bagian terendah : 1/5 Posisi : Normal

Imbang feto pelvik : Tidak ada CPD

D. UJI DIAGNOSTIK

Pemeriksaan Laboratorium (Jika ada indikasi albumin)

 Keton : Tidak ada

Haemoglobin : Tidak ada Golongan darah : Tidak ada

Halmotokrit : Tidak ada Rhesus : Tidak ada

II. INTREPRETASI DATA

 Diagnosa

Ny. N GI11 P1 A0 umur 26 tahun UK 32 minggu , janin tunggal, hidup, intrauterin,

dan presentasi kepala.

 Data dasar

KU : Baik

Kesadaran : Composmentis
 TD : 120/70 mmHg

RR : 24 x/menit

Pols : 82 x/menit

Temp : 36,50C

HPHT : 02-6-2012

TTP : 09-3-2013

DJJ : 120 x/menit, teratur

TFU : 36 cm

TBJ : 3875 gram

 Masalah

Ibu merasa cemas dan gelisah

 Kebutuhan

Beri dukungan kepada ibu

III. ANTISIPASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

IV. TINDAKAN SEGERA ATAU KOLABORASI

Tidak ada

V. RENCANA MANAJEMEN

a. Beri dukungan kepada ibu

b. Anjurkan suami/ keluarga mendampingi ibu selama menghadapi persalinan

c. Anjurkan ibu untuk mengedan dengan baik bila pembukaan lengkap

d. Beri dukungan kepada ibu untuk inisiasi menyusui dini

e. Lakukan pendokumentasian
VI. IMPLEMENTASI/ PELAKSANAAN

a. Memberi dukungan kepada ibu

b. Menganjurkan suami/ keluarga mendampingi ibu selama menghadapi persalinan

c. Menganjurkan ibu untuk mengedan dengan baik bila pembukaan lengkap

d. Memberikan dukungan kepada ibu untuk inisiasi menyusui dini

e. Melakukan pendokumentasian.

VII. EVALUASI

Pada tanggal : 09 Maret 2013 Pukul : 08.00 wib

TD : 110/70 mmHg

Pols : 82 x/m

a. Keadaan umum ibu baik

b. Ibu sudah berhasil melahirkan secara normal

c. Ibu sudah berhasil menyusui bayinya

d. Ibu sudah diperbolehkan pulang.

 MANAJEMEN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR

Tanggal : 09 Maret 2013 Pukul : 06.20 wib

Ruang : BPS Masnelly

I. PENGUMPULAN DATA

A. IDENTITAS

Nama bayi : Bayi Ny. N

Umur bayi : 0 hari

Tgl/ Jam lahir : 09 Maret 2013/ 06.20 wib

Jenis kelamin : Perempuan

Berat badan : 3800 gram

Panjang badan : 50 cm

Nama ibu : Ny. N Nama Suami : Tn. R

Umur : 26 thn Umur : 34 thn

Suku/ Bangsa : Aceh/Indonesia Suku/ Bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Alamat rumah : Tempok Teungoh Alamat rumah : Tempok Teungoh

Telp : Tidak ada Telp : Tidak ada

B. ANAMNESA (DATA SUBYEKTIF)

Pada Tanggal : 09 Maret 2013

Pukul : 07.00 wib

1. Riwayat pendidikan kehamilan

 Pendarahan : Tidak ada

 Pre- eklampsia : Tidak ada

 Eklampsia : Tidak ada

 Penyakit kelamin : Tidak ada

 Dll : Tidak ada

2. Kebiasaan waktu hamil

 Makanan : Nasi + sayur + ikan

 Obat-obatan/ jamu : Tidak ada

 Merokok : Tidak ada

 Dll : Tidak ada

3. Riwayat Kehamilan

 Keadaan kesehatan ibu selama hamil : Baik

 ANC selama hamil :4x

 TT, selama hamil :2x

 Dapat tablet besi selama hamil : Ada

 Penyakit menyertai ibu hamil : Tidak ada

 Gizi ibu selama hamil : Baik

 Foto rontgen selama hamil : Tidak ada

  Tempat pemeriksaan hamil : Bidan

 Riwayat persalinan dahulu : Normal

4. Riwayat Persalinan sekarang

 Jenis persalinan : Normal

 Ditolong oleh : Bidan

 Lama persalinan

Kala I : 5 jam

Kala II : 15 menit

 Ketuban pecah

Warna : Jernih Lamanya : 5 menit

Komplikasi persalinan : Tidak ada Jumlah :± 20 cc

- Ibu : Tidak ada

- Anak : Tidak ada

5. Keadaan bayi baru lahir

 Nilai apgar : 1-5

5-10

 Parasitasi : Tidak ada

 Pengisapan lendir : Tidak ada

 Ambu : Tidak ada

 Massage jantung : Tidak ada

 Intubasi endutraheal : Tidak ada

 Oksigen : Tidak ada

  Terapi : Tidak ada

 Keterangan : Tidak ada

C. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBYEKTIF)

 Keadaan umum : Baik Pukul : 06.20 wib

 Suhu : 36 °C Pukul : 06.20 wib

 RR : 32 x/m Pukul : 06.20 wib

 Berat badan sekarang : 3800 gram

Pemeriksaan Fisik Secara Sistematis

 Kepala : Normal

 Ubun-ubun : Normal

 Muka : Normal

 Telinga : Normal

 Mulut : Normal

 Hidung : Normal

 Leher : Normal

 Dada : Normal

 Tali pusat : Normal

 Punggung : Normal

 Ekstermitas : Normal

 Genitalia : Normal

 Anus : Normal

Reflek
  Reflek moro : Baik (+)

 Reflek rooting : Baik (+)

 Reflek walking : Baik (+)

 Reflek graphs/ planter : Baik (+)

 Reflek sucking : Baik (+)

 Reflek tonik neek : Baik (+)

Antro Pometri

 Lingkar kepala : 30 cm

 Lingkar dada : 28 cm

 Lingkar lengan atas : 12 cm

Eliminasi

 Miksi : Tidak ada Warna : Tidak ada Tgl : Tidak ada Pukul : -

 Meconium : Ada Warna : Hitam Tgl : 09-3-2013 Pukul :-

II. INTERPRETASI DATA

 Diagnosa

Bayi Ny. N lahir spontan, sesuai masa kehamilan 32 minggu dengan berat badan

lahir normal 3800 gram dan segera menangis.

 Data dasar

K/U : Baik

BB : 3800 gram L.Kepala : 30 cm L.Lengan atas : 12 cm

PB : 50 cm L.dada:28cm Tidak ada kelainan kongenital

 Masalah

Tidak ada

 Kebutuhan
 Perawatan bayi baru lahir

Suntik vit.K, imunisasi HB0 dan salep mata

III. ANTISIPASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

IV. TINDAKAN SEGERA ATAU KOLABORASI

Tidak ada

V. RENCANA MANAJEMEN

a. Lakukan perawatan bayi baru lahir

b. Berikan suntik vit.k, imunisasi HB0 dan salep mata

c. Lakukan IMD

d. Mandikan bayi setelah 6 jam post partum

e. Rawat tali pusat bayi

VI. IMPLEMENTASI ATAU PELAKSANAAN

a. Melakukan perawatan bayi baru lahir

b. Memberikan suntik vit.k, imunisasi HB0 dan salep mata

c. Melakukan IMD

d. Memandikan bayi setelah 6 jam post partum

e. Merawat tali pusat bayi

VII. EVALUASI

Pada tanggal : 10Maret 2013 Pukul : 08.00 wib

 K/U : Baik BB : 3800 gram PB : 50 cm

a. Keadaan bayi baik

b. Bayi sudah mendapatkan suntik vit.k, HB0, dan salep mata

c. Bayi sudah berhasil IMD

d. Bayi sudah di mandikan

e. Bayi dan ibunya sudah diperbolehkan pulang.

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

I. PENGUMPULAN DATA

A. IDENTITAS

Nama Ibu : Ny. N Nama suami : Tn. R

Umur : 26 thn Umur : 34 thn

Suku/ Bangsa : Aceh/Indonesia Suku/ Bangsa :Jawa/Indonesia

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Jualan

Alamat : T. Tengoh Alamat : T. Teungoh

Telp : Tidak ada Telp : Tidak ada

B. ANAMNESA (DATA SUBYEKTIF)

Pada tanggal : 11 Maret 2013 Pukul : 08.00 wib

1. Alasan masuk : Postpartum

2. Riwayat Persalinan

Tempat melahirkan : Bidan Marsiyem Skm

Ditolong oleh : Bidan

 Jenis persalinan : Normal

Lama persalinan : 4 jam

Catatan waktu

Kala I : 4 jam

Kala II : 15 menit

Kala III : 10 menit

Ketuban pecah : Jernih

Komplikasi/ kelainan dalam persalinan : Tidak ada

Plasenta

Berat : 500 gram Panjang : 21 cm

Perdarahan

Kala I : 10 cc Kala II : 100 cc

Kala III : 150 cc Kala IV : 200 cc

BAYI

1. Lahir : 09 Maret 2013/ 06.20 wib

2. Berat badan : 3800 gram PB : 50 cm

3. Apgar score : 9/10

4. Jenis kelamin : Perempuan

5. Cacat bawaan : Tidak ada

6. Masa gestasi : 9 bulan

7. Komplikasi : Tidak ada

 Keadaan postpartum sekarang

a. Keadaan umum : Baik

b. Kesadaran : Composmentris

c. Keadaan emosional : Stabil

 d. Ambulasi : BAB 2x/ hari

e. Keluhan : Tidak ada

f. Nafsu makan : Baik

g. Eliminasi : BAK 7 x/hari

Warna : Khas urin Konsistensi : Cair

h. Ketidaknyamanan/ Rasa nyeri : Tidak ada

i. Pengalaman menyusui : Ada

 Pemeriksaan fisik

a. Tanda-tanda vital

TD : 110/70 mmHg

Pols : 82 x/m

Temp : 36, 5° C

RR : 24 x/m

b. Mata

Konjungtiva : Tidak pucat

Sklera : Tidak ikterik

c. Mulut dan tenggorokan : Baik

d. Payudara

Pengeluaran ASI : Ada

Bentuk : Simetris kiri dan kanan

Puting susu : Menonjol

e. Uterus

TFU : 2 jari ↓ pusat

Kontraksi uterus : Baik

Konsistensi : Tegang
 f. Pengeluaran lochia

Lochia : Rubra

Warna : Merah

Jumlah : 50 cc

Konsistensi : Kental

Bau : Khas darah

g. Perineum : Utuh

h. Kandung kemih : Kosong

i. Ekstermitas

Oedema : Tidak ada

Refleks kiri/kanan : Baik (+)

 Pemeriksaan laboratorium : Tidak dilakukan

II. INTERPRETASI DATA

 Diagnosa

Ny. N GIIPIA0 umur 26 tahun 2 jam post partum dengan Perineum Utuh

 Data Dasar

KU : Baik

Kesadaran :Composmentis

VS : TD : 110/70 mmHg RR : 24 x/menit

Pols : 82 x/menit Temp: 36, 5° C

TFU : 2 jari ↓ pusat

Kontraksi uterus : Baik Konsistensi : Tegang

PPV : Lochea Rubra, Warna Merah, Banyaknya 50 cc.

 Masalah
 Tidak ada

 Kebutuhan

Konseling dan perawatan masa nifas

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

IV. TINDAKAN SEGERA DAN KOLABORASI

Tidak ada

V. RENCANA MANAJEMEN

a. Observasi keadaan ibu

b. Anjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi

c. Beritahu ibu tentang cara menjaga personal hygine.

d. Beritahu ibu cara menyusui yang benar

e. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesuai kebutuhan.

f. Anjurkan ibu untuk makan – makanan yang bergizi seimbang.

g. Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup.

h. Berikan terapi

VI. IMPLEMENTASI / PELAKSANAAN

a. Mengobservasi keadaan ibu

b. Menganjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi

c. Memberitahu ibu tentang cara menjaga personal hygine.

 d. Memberitahu ibu cara menyusui yang benar

e. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesuai kebutuhan.

f. Menganjurkan ibu untuk makan – makanan yang bergizi seimbang.

g. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup.

h. Memberikan terapi

VII. EVALUASI

Pada tanggal : 11 Maret 2013 Pukul : 10.00 wib

K/U : Baik Kesadaran : Composmentis

VS : TD : 110/70 mmHg RR : 24 x/menit

Pols : 82 x/menit Temp : 36,50C

a. Keadaan ibu baik

b. Ibu akan melakukan mobilisasi

c. Ibu sudah mengerti tentang menyusui yang benar

d. Ibu akan mengikuti anjuran bidan

e. Ibu dan bayinya sudah diperbolehkan pulang.

 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA

KELUARGA BERENCANA

I. PENGUMPULAN DATA

A. IDENTITAS/ BIODATA

Nama Ibu : Ny. M Nama Suami : Tn.I

Umur : 22 thn Umur : 27 thn

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Suku/ Bangsa: Aceh/Indonesia Suku/ Bangsa:Aceh/Indonesia

Alamat : T. Teungoh Alamat : T.Teungoh

B. ANAMNESA (DATA SUBYEKTIF)

Pada Tanggal : 08 Maret 2013

1. Alasan kunjungan ibu : Ingin suntik ulang KB

2. Keluhan utama : Tidak ada

3. Riwayat menstruasi

 Menarche : 12 thn
 Siklus : 31 hari

 Lamanya : 2-3 x ganti duk/hari

 Dismenorhe : Tidak ada

 Teratur/ Tidak : Tidak teratur

 Konsistensi darah : Merah pekat

4. Riwayat Kehamilan

 Jumlah anak laki-laki yang hidup : 1 orang

 Jumlah anank perempuan : Tidak ada

 Jumlah anak yg hidup kemudian mati : Tidak ada

 Jumlah persalinan terakhir : 1 kali

5. Riwayat Keluarga Berencana

 Pernahkah mendengar tentang KB : Ya

 Dari mana : Bidan

 Sebelumnya pernahkah menjadi abseptor KB : Ya

 Jenis kontrasepsi yang pernah dipakai : Suntik 1 Bulan

 Lamanya menjadi abseptor : 1 tahun

 Alasan berhenti menjadi abseptor : Tidak ada

 Konseling tentang kontrasepsi : Ada

 Alergi : Tidak ada

6. Riwayat Psikososial

 Hubungan dengan keluarga : Baik

 Apakah ada keluarga lain yang tinggal dirumah : Ada

7. Latar belakang sosial budaya

 Kebiasaan sosial dalam keluarga : Baik

  Kebiasaan berobat : Bidan & Puskesmas.

8. Dukungan keluarga

 Apakah suami mengerti tentang KB : Ya

 Apakah suami pernah mendapatkan informasi tentang KB : Ya

 Dari mana : Istri

 Apakah suami mengizinkan ibu menjadi abseptor KB : Ya

 Apakah suami memakai alat kontrasepsi : Tidak ada

C. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBYEKTIF)

1. Keadaan umum : Baik

2. Tanda vital

 TD : 120/70 mmH Pols : 80 x/m

 Temp : 36,5°C RR : 22 x/m

 BB : 50 kg TB : 150 cm

3. Inpeksi

 Mata

Sklera : Tidak ikterik

Conjungtiva : Tidak pucat

Cloasma : Tidak ada

 Muka

Oedema : Tidak ada

Jerawat : Tidak ada

Pucat : Tidak ada

Mulut : Baik

Stomatitis : Tidak ada

 Hidung : Normal

 Leher

Kel gondok : Tidak ada

Tumor : Tidak ada

 Dada/ axilla

Mammae : Simetris kiri dan kanan

Tumor : Tidak ada

Nyeri : Tidak ada

 Perut

Penebalan kulit perut ada/ tidak : Tidak ada

Kelainan pada perut : Tidak ada

 Alat kelamin

Varises : Tidak ada

Polip pada vagina : Tidak ada

Kelainan lain2 : Tidak ada

 Rectum

Varises : Tidak ada

 Tungkai

Oedema : Tidak ada

Varises : Tidak ada

II. INTEPRETASI DATA

 Diagnosa : Ny. M umur 22 tahun kunjungan ulang KB Cyclofem

 Data dasar : KU Baik

 TD : 120/70 mmHg Pols : 80 x/m

Temp : 36,5°C RR : 22 x/m

BB : 50 kg TB : 150 cm

 Masalah : Tidak ada

 Kebutuhan : - Konseling tentang KB

- Kunjungan ulang berikutnya

III. ANTISIPASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

IV. TINDAKAN SEGERA ATAU KOLABORASI

Tidak ada

V. RENCANA MANAJEMEN

a. Beritahu ibu hasil pemeriksaan

b. Berikan konseling mengenai KB Cyclofem

c. Beritahu ibu untuk tanggal ulang KB berikutnya

d. Lakukan pencatatan tanggal ulang pada kartu KB ibu

e. Anjurkan ibu untuk kembali tepat waktu pada ulangan berikutnya

VI. IMPLEMENTASI/ PELAKSANAAN

a. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan

b. Memberikan konseling mengenai KB Depo

c. Memberitahu ibu untuk tanggal ulang KB berikutnya

d. Melakukan pencatatan tanggal ulang pada kartu KB ibu

e. Menganjurkan ibu untuk kembali tepat waktu pada ulangan berikutnya

VII. EVALUASI

Pada tanggal : 08 Maret 2013 Pukul : 16.30 wib

a. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaannya

b. Ibu sudah mengerti tentang konseling dari bidan

c. Ibu akan kembali pada kunjungan ulang tepat waktu.