Mahkamah Kehormatan Dewan

Dewan Perwakilan Rakyat Republik Indonesia

Format Pengaduan Dugaan

Pelanggaran
Kode Etik oleh Anggota DPR RI

Surat Pengaduan ditujukan kepada

Ketua / Pimpinan
Mahkamah Kehormatan Dewan

Isi  Pengaduan

Dari Dari
Perorangan : Organisasi :
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tempat tanggal Pimpinan Organisasi
lahir Tempat tanggal lahir
Jenis Kelamin Jabatan Organisasi
Pekerjaan Alamat Organisasi
Kewarganegaraan Nomer Telp/HP
Alamat Akun Media Sosial (Bila
Nomor Telp/Hp perlu)
Akun Media Sosial Dengan lampiran
1. Fotokopi Akta Pendirian Organisasi
(Bila Perlu) 2. Fotokopi AD/ART organisasi yang
Dengan lampiran masih berlaku
1. Fotokopi kartu identitas 3. Fotokopi SK kepengurusan yang sah
(KTP/KITAS/Paspor) 4. Penjelasan struktur organisasi
2. Surat pernyataan tidak akan 5. Surat pernyataan tidak akan
mencabut pengaduan mencabut pengaduan

Identitas Teradu:
Nama Lengkap
Nomor Anggota
Daerah Pemilihan
Fraksi/Partai Politik

Uraian peristiwa
dugaan pelanggaran Kode Etik DPR
1. Apa bentuk dugaan
2. Bagaimana terjadinya dugaan
3. Kapan persitiwa dugaan
4. Dimana peristiwa dugaan
5. Siapa saja yang terlihat selain Anggota yang diadukan (jika ada)

Lampirkan bukti pendukung yang berkaitan dengan fakta/peristiwa

dugaan pelanggaran Kode Etik DPR yang di adukan

Surat Pengaduan harus ditandatangani oleh

Pengadu/Kuasa pengadu/Pimpinan Organisasi Tertinggi