Anda di halaman 1dari 78

c 


  


Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak dengan suhu tinggi seperti api, air
panas, listrik, bahan kimia, radiasi, juga oleh sebab kontak dengan suhu rendah (frost bite).

 
Penyebab utama antara lain karena api, air panas, arus listrik, bahan kimia, radiasi, suhu
rendah (frost bite), tersambar petir, ledakan. Penyulit yang timbul pada luka bakar antara lain
gagal ginjal akut, odema paru, SIRS (Systemic Inflamatory Response Sindrom), infeksi, dan
sepsis serta parut hipertropik dan kontraktur.



Prognosis dan penanganan luka bakar terutama tergantung pada dalam dan luasnya
permukaan luka bakar dan penanganan syok hingga penyembuhan. Selain itu faktor letak
daerah terbakar, usia, dan keadaan kesehatan penderita juga turut menentukan kecepetaan
kesembuhan. Luka bakar pada daerah perinium, ketiak, leher, dan tangan sulit dalam
perawatannya, karena mudah mengalami kontraktur.

 
1. Derajat I (luka bakar superfisial)
Luka bakar hanya terbatas pada lapisan epidermis. Luka bakar dengan derajat ini ditandai
dengan kemerahan yang biasanay akan sembuh tanpa jaringan parut dalam waktu 5-7 hari.
2. Derajat II (luka bakar dermis)
Luka bakar derajat dua mencapai kedalaman dermis tapi masih ada elemen epitel yang
tersisa seperti sel epitel basal, klenjar sebasea, kelenjar keringat, folikel rambut, sehingga
luka akan sembuh dengan waktu 10-21 hari.
Luka bakar derajat II dibedakan menjadi :
Ñ Derajat II dangkal, dimana kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis dan
penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 5-10 hari.
Ñ Derajat II dalam, dimana keruskan mengenai hampir seluruh baggian dermis. Bila
kerusakn lebih dalam mengenai dermis subyektif dirasakan nyeri. Penyembuhan yang
terjadi lebih lama tergantung pada bagian yang memiliki kemampuan reproduksi.
è. Derajat III
Luka bakar meliputi seluruh kedalaman kuli, mungkin subkulit, atau organ yang lebih
dalam. Oleh karena itu tidak ada lgi epitel yang hidup maka untuk mendapatkan
kesembuhan harus dilakukan cangkok kulit. Koagulasi protein yang terjadi berwarna puith,
tidak ada bula, dan tidak ada nyeri.

 !
1. Luka bakar berat atau kritis bila :
 Derajat dua denagn luas lebih dari 25 %
 Derajat tiga dengan luas lebih dari 10% atau terdapat di muka, kaki dan tangan
 Luka bakar disertai dengan trauma jalan nafas atau jaringan lunak luas atau fraktur
 Luka bakar karena lisrik
2. Sedang bila :
 Derajat dua dengan luas 15-25 %
 Derajat 3 dengan luas kurang dari 10 %kecuali muka, kaki, dan tangan.
3. Ringan bila :
 Derajat 2 dengan luas kurang dari 15 %
 Derajat tiga kurang dari 2%

Dc 
1. Perhitungan luas bakar antara lain bardasarkan rule of nine dari Wallace, yaitu :
 kepala dan leher = 9%
 ektrimitas atas = 2X9% (kiri dan kanan)
 paha dan betis = 4 X 9 % (kiri dan kanan)
 dada, perut, punggung, bokong = 4 X 9%
 perinium dan gentalia = 1%
2. Rumus tersebut tidak digunakan pada anak bayi karena luas permukaan anak jauh lebih
besar dan luas relatif permukaan kaki lebih kecil. Oleh karena itu digunakan rumus 10 untuk
bayi dan rumus 10-15-20 dari Lund ±Brounder untuk anak. Dasr presentasi yang digunakan
tersebut di atas adalah luas telapak tangan dianggap 1%.

Î"
1. Hipertropi jaringan parut.
÷erbentuknya hipertropi jaringan parut pada luka bakar dipengaruhi oleh :
å Kedalaman luka bakar
å Sifat kulit
å Usia pasien
å Lamanya waktu penutupan kulit
å Penanduran kulit
Jaringan kulit menglami pembetukan secara efekif pada sebulan post luka, dengan warna
berubah menjadi merah ± merah tua ± sampai coklat dan teraba keras, setelah 12-18 bulan
jaringan parur akan matur dan warna coklat muda akan teraba lembut / lemas.
2. Kontraktur
Kontaktur dapat menyebabkan gangguan fungsi pergerakan. Beberapa tindakan yang dapat
mencegah kontraltur adalah :
Y Pemberian posisi yang baik dan benar sejak dini
Y Ambulasi yang dilakukan pada 2-3 kali/hari segera mungkin pada pasien yang terpasang
alat invasive, molisasi dibantu.
Y Pressure garment adalah pakaian yang dapat memberikan tekanan yang bertujuan
menekan timbulnya hipertropi scar (menghambat mobilisasi dan mendukung terjadinya
kontrakatur )



å Pemeriksaan serum : hal ini dilakukan karena ada pada pasien dengan luka bakar
mengalami kehilangan volume
å Pemeriksaan elektrolit pada pasien dengan luka bakar mengalami kehilangan volume
cairan dan gangguan Na-K pump
å Analisa gas darah biasanya pasien luka bakar terjadi asidosis metabolisme dan kehilanga
protein
å Faal hati dan ginjal
å CBC mengidentifikasikan jumlah darah yang ke dalam cairan, penuruan HC÷ dan RBC,
trombositopenia lokal, leukositosis, RBC yang rusak
å Elektolit terjadi penurunan calsium dan serum, peningkatan alkali phospate
å Serum albumin : total protein menurun, hiponatremia
å Radiologi : untuk mengetahui penumpukan cairan paru, inhalas asap dan menunjukkan
faktor yang mendasari
å ECG : untuk mengetahui adanya aritmia

ð

a. prioritas pertama dalam mengatasi luka bakar adalah menghentikan proses luka bakar ini
meliputi intervensi pertolongan pertama pada situasi :
÷ untuk luka bakar termal (api ) ³brhenti, berguling, dan berbaring tutup individu dengan
selimut dan gulingkan pada api yang lebih kecil. Berikan kompres dingin untuk menurunkan
suhu dari luka (es dingin menyebabkan cedera lanjut pada jaringan yang terkena )
÷ untuk luka baka kimia (cairan), bilas dengan air sebanyak mungkin dari kulit. Untuk luka
bakar kimia (bedak), sikat bedak kimia dari kulit kemudian bilas dengan air
÷ untuk luka bakar listrik matikan sumber listrik pertama-tama sebelum berusaha untuk
memisahkan korban dengan bahaya
b. Prioritas kedua adalah menciptakan jalan nafas yang efektif, untuk klien denagn kecurigaan
cedera inhalasi berikan oksigen dilembabkan 100% melalui masker 10 l/mnt. Gunakan
intubasi endotrakeal dan tempatkan pada ventilasi mekanik bila gas darah arteri menunjukkan
hiperkapnia berat meskipun dengan O2 suplemen
c. Prioritas ketiga adalah resusitasi cairan agresif untuk memperbaiki kehilangan volume
plasma secara esensial setengah dari perkiraan volume cairan diberikanpada delapan jam
pertama pasca luka bakar dan setengahnya lagi diberikan selama 16 jam kemudian. ÷ipe-tipe
cairan yang digunakan melipuit kristaloid seperti larutan ringer laktat dan atau seperti koloid
seperti albumin atau plasma. ÷erapi cairan diindikasikan pada luka bakar derajat dua atau tiga
dengan luas > 25 % atau lien tidak dapat minum. ÷erapi cairan dihentikan bila masukan oral
dapat menggantikan parenteral. Dua cara yang lazim digunakan untuk menghitung kebutuhan
cairan pada penderita luka bakar yaitu :
@ cara Evans
Untuk menghitung kebutuhan pada hari pertama hitunglah :
1.Berat badan (kg) X % luka bakar X 1cc Nacl
2.Berat badan (kg) X % luka bakar X 1cc larutan koloid
3.2000cc glukosa 5%
Separuh dari jumlah (1). (2), (3) diberikan dalam 8 jam pertama. Sisanya diberikan dalam 16
jam berikutnya. Pada hari kedua diberikan setengah jumlah cairn hari pertama. Pada hari
ketiga diberikan setengah jumlah cairan yang diberikan hari kedua. Sebagai monitoring
pemberian lakukan penghitungan diuresis.
@ cara Baxter
Merupakan cara lain yang lebih sederhana dan banyak dipakai. Jumlah kebutuhan cairan pada
hari pertama dihitung dengan rumus = % luka bakar X BB (kg) X 4cc. Separuh dari jumlah
cairan yang diberikan dalam 8 jam pertama, sisanya diberikan dalam 16 jam. Hari pertama
terutama diberika elektrolit yaitu larutan ringer laktat karena terjadi hiponatremi. Untuk hari
kedua diberikan setengah dari jumlah pemberian hari pertama.
d. prioritas keempat adalah perawatan luka bakar :
Ñ Pemberian setiap jam dan pemberian krim anti mikroba topikal seperti silver sulfadia
(silvadene)
Ñ Penggunaan berbagai tipe balutan sintetik atau balutan biologik (tandur kulit) khususnya
luka bakar dengan ketebalan penuh.

ü
#
R RR
÷erdiri atas nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamt, tnggal MRS, dan informan
apabila dalam melakukan pengkajian klita perlu informasi selain dari klien. Umur seseorang
tidak hanya mempengaruhi hebatnya luka bakar akan tetapi anak dibawah umur 2 tahun dan
dewasa diatsa 80 tahun memiliki penilaian tinggi terhadap jumlah kematian (Lukman F dan
Sorensen K.C). data pekerjaan perlu karena jenis pekerjaan memiliki resiko tinggi terhadap luka
bakar agama dan pendidikan menentukan intervensi ynag tepat dalam pendekatan
 
R  RR
Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar adalah nyeri, sesak nafas. Nyeri dapat
disebabakna kerena iritasi terhadap saraf. Dalam melakukan pengkajian nyeri harus diperhatikan
paliatif, severe, time, quality (p,q,r,s,t). sesak nafas yang timbul beberapa jam / hari setelah klien
mengalami luka bakardan disebabkan karena pelebaran pembuluh darah sehingga timbul
penyumbatan saluran nafas bagian atas, bila edema paru berakibat sampai pada penurunan
ekspansi paru.
 RR R RR 
Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyabeb lamanya kontak, pertolongan
pertama yang dilakuakn serta keluhan klien selama menjalan perawatanketika dilakukan
pengkajian. Apabila dirawat meliputi beberapa fase : fase emergency ( 48 jam pertama terjadi
perubahan pola bak), fase akut (48 jam pertama beberapa hari / bulan ), fase rehabilitatif
(menjelang klien pulang)
 RR RRR
R

Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien sebelum mengalami luka
bakar. Resiko kematian akan meningkat jika klien mempunyai riwaya penyakit kardiovaskuler,
paru, DM, neurologis, atau penyalagunaan obat dan alkohol
RR R
RR
Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang berhubungan dengan
kesehatan klien, meliputi : jumlah anggota keluarga, kebiasaan keluarga mencari pertolongan,
tanggapan keluarga mengenai masalah kesehatan, serta kemungkinan penyakit turunan
 
R
Meliputi kebiasaan klien sehari-hari dirumah dan di RS dan apabila terjadi perubahan pola
menimbulkan masalah bagi klien. Pada pemenuhan kebutuhan nutrisi kemungkinan didapatkan
anoreksia, mual, dan muntah. Pada pemeliharaan kebersihan badan mengalami penurunan karena
klien tidak dapat melakukan sendiri. Pola pemenuhan istirahat tidur juga mengalami gangguan.
Hal ini disebabkan karena adanya rasa nyeri .
 RRR

Pada klien dengan luka bakar sering muncul masalah konsep diri body image yang disebabkan
karena fungsi kulit sebagai kosmetik mengalami gangguan perubahan. Selain itu juga luka bakar
juga membutuhkan perawatan yang laam sehingga mengganggu klien dalam melakukan aktifitas.
Hal ini menumbuhkan stress, rasa cemas, dan takut.

O

1) keadaan umum
Umumnya penderita datang dengan keadaan kotor mengeluh panas sakit dan gelisah sampai
menimbulkan penurunan tingkat kesadaran bila luka bakar mencapai derajat cukup berat
2) ÷÷
÷ekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin, pernafasan lemah sehingga tanda tidak
adekuatnya pengembalian darah pada 48 jam pertama
3) Pemeriksaan kepala dan leher
 Kepala dan rambut
Catat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan warna rambut setalah terkena luka bakar,
adanya lesi akibat luka bakar, grade dan luas luka bakar
 Mata
Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata, lesi adanya benda asing yang
menyebabkan gangguan penglihatan serta bulu mata yang rontok kena air panas, bahan kimia
akibat luka bakar
 Hidung
Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan dan bulu hidung yang rontok.
 Mulut
Sianosis karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir kering karena intake cairan kurang
 ÷elinga
Catat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan serumen
 Leher
Catat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami peningkatan sebagai kompensasi untuk
mengataasi kekurangan cairan
4) Pemeriksaan thorak / dada
Inspeksi bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler, ekspansi dada tidak maksimal, vokal fremitus
kurang bergetar karena cairan yang masuk ke paru, auskultasi suara ucapan egoponi, suara nafas
tambahan ronchi
5) Abdomen
Inspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi adanya nyeri pada area epigastrium
yang mengidentifikasi adanya gastritis.
6) Urogenital
Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat lesi merupakantempat pertumbuhan kuman
yang paling nyaman, sehingga potensi sebagai sumber infeksi dan indikasi untuk pemasangan
kateter.
7) Muskuloskletal
Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka baru pada muskuloskleletal,
kekuatan oto menurun karen nyeri

Pemeriksaan neurologi
÷ingkat kesadaran secara kuantifikasi dinilai dengan GCS. Nilai bisa menurun bila supplay darah
ke otak kurang (syok hipovolemik) dan nyeri yang hebat (syok neurogenik)
9) Pemeriksaan kulit
Merupakan pemeriksaan pada darah yang mengalami luka bakar (luas dan kedalaman luka).
Prinsip pengukuran prosentase luas uka bakar menurut kaidah 9 (rule of nine lund and Browder)
sebagai berikut :
Bag tubuh 1 th 2 th Dewasa
Kepala leher 18% 14% 9%
Ekstrimitas atas (kanan dan kiri) 18% 18% 18 %
Badan depan 18% 18% 18%
Badan belakang 18% 18% 18%
Ektrimitas bawah (kanan dan kiri) 27% 31% 30%
Genetalia 1% 1% 1%
Pengkajian kedalaman luak bakar dibagi menjadi 3 derajat (grade). Grade tersebut ditentukan
berdasarkan pada keadaan luka, rasa nyeri yang dirasanya dan lamanya kesembuhan luka
Grade I :
Luka bakar ini sangat ringan, hanya mengenai lapisan epidermis, terdapat warna merah pada
kulit tidak ada vesikel, tanpa odema, nyeri dan biasanya sembuh tanpa adanya pengobatan dalam
waktu 3-7 hari.
Grade II :
Dangkal mengenai lapisan dermis, ada bulla (lepuh), terdapat penumpukan cairan, intersisiel.
÷imbul rasa nyeri yang hebat, biasanya sembuh 21-28 hari. tanpa disertai jaringan parut bila
tidak terjadi infeksi.
Grade III :
Dalam gambaran klinis sama tetapi gambaran lepuh, pucat dan agak kering, keluhan nyeri
berkurang karena jaringan lemak, otot terkena. Biasanya penyembuhan agak lama 1bulan atau
lebih dan terdapat jaringan granulasi
Grade I :
Sudah mengenai lapisan paling dalam bahkan sampai tulang. Keadaan luka kering, warna merah,
putih, hitam / coklat, tidak nyeri pada grade ini. Kesembuhannya lama dan memerlukan tindakan
skin graft (Barbara L Cristensen. 1991)

"$
÷ Defisit volume cairan b/d luka bakar yang luas, kehilangancairan melalui rute ab normal
÷ Resiko tinggi terhadap infeksi b/d kehilangan integritas kulit yang disebabkan oleh luka bakar
÷ Nyeri b/d kerusakan kulit / jaringan, pembentukan odema
÷ Kerusakan integritas kulit s/d adanya luka bakar dalam
÷ Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d status hipermetabolik
÷ Kerusakan pertukaran gas b/d cidera inhalasi asap / sindrom kompartemen torakal sekunder
terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada dan leher
÷ Resiko tinggi terhadap gangguan konsep diri b/d perubahan bentuk, kemungkinan kontraktur
sekunder terhadap luka bakar ketebalan penuh
÷ resiko tinggi terhadap kerusakan perfusi jaringan b/d luka bakar melingkari ekstrimitas
cð"
Dx I : defisit volume cairan b/d luka bakar yang luas, kehilanagn cairan melalui rute abnormal.
Kriteria Evaluasi : tak ada manifestasi dehidrasi, resolusi odema, elektrolit serum dalam batas
normal, haluaran, urine diatas 30 ml/jam, ÷÷ dalam batas normal.
Intervensi
1. Awasi tanda-tanda vital
R/ memberikan pedoman untuk pengantian cairan dan mengkaji respon kardiovaskuler
2. Awasi haluaran urine dan berat jenis
R/ secara umum penggantian cairan harus dititrasi untuk meyakinkan rata-rata haluaran urine
3. Pertahankan pencatatan komulatif jumlah dan tipe pemasukan cairan
R/ mencegah ketidakseimbangan dan kelebihan cairan
4. ÷imbang BB tiap hari
R/ penggantian cairan tergantung pada BB pertama dan perubahan selanjutnya
5. Berikan penggantian cairan I yang dihitung, elektrolit, plasma, dan membantu mencegah
komplikasi.
R/ resusitasi cairan menggantikan kehiangan cairan / elektrolit, plasma, albumin.
6. Awasi pemeriksaan laboratorium (Hb, Ht, elektrolit)
R/ kebutuhan penggantian cairan dan elektrolit
Dx II : resiko tinggi terhadap infeksi b/d kehilangan integritas kulit yang disebabkan oleh luka
bakar
Kriteria Evaluasi : tak ada pembentukan jaringan granulasi tetap bebas dari infeksi
Intervensi :
1 Implementasikan teknik isolasi yang tepat sesuai dengan indikasi
R/ tergantung pada tipe dan luasnya luka
2 ÷ekankan pentingnya teknik cuci tangan yang baik untuk semua individu yang datang kontak
dengan klien
R/ mencegah kontaminasi silang, menurunkan resiko infeksi.
3 Gunakan skort, sarung tangan, masker, dan teknik aseptik ketat selama perawtan luka langsung
dan berikan pakaian steril / baju juga linen / pakaian
R/ mencegah terpajan pada organisme infeksius
4 Awasi / batasi pengunjung bila perlu jelaskan isolasi terhadap pengunjung bila perlu
R/ mencegah kontaminasi silang dari pengunjung
5 Awasi ÷÷ untuk demam, peningkatan frekuensi pernafasan, penurunan jumlah trombosit.
R/ indikator sepsis memerlukan evaluasi cepat dan intervensi
6 Ambil kultur rutin dan sensitifitas luka / drainase
R/ memungkinkan pengenalan dini dan pengobatan khusus infeksi
Dx III : Nyeri b/d kerusakan kulit / jaringan, pembentukan odema
Kriteria Evaluasi :
Melaporkan nyeri berkurang, ekspresi wajah rileks, berpartisipasi dalam aktififitasdengan tepat.
Intervensi
1. kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi, intensitas (skala 0-1)
R/ perubahan lokasi atau intensitas, karakter nyeri dapat mengindikasikan terjadinya komplikasi
2. pertahankan suhu lingkungan nyaman, berikan lampu penghangat, penutup tubuh hangat
R/ pengaturan suhu dapat hilang karena luka bakar dan untuk mencegah menggigil
3. jelaskan prosedur / berikan informasi yang tepat, khususnya pada debridemen
R/ membantu menghilangkan nyeri / meningkatkan relaksasi
4. dorong penggunaan teknik manajemen strees contoh relaksasi progresi, nafas dalam, dll
R/ memfokuskan kembali perhatian, meningkatan teknik relaksasi dan untuk meningkatkan rasa
kontrol
5. berikan analgesik (narkotik dan non narkotik ) sesuai indikasi
R/ menghilangkan rasa nyeri
6. berikan aktifitas terapeutik tepat untuk usia / kondisi
R/ membantu mengurangi konsentrasi rasa nyeri , memfokuskan kembali perhatian
7. berikan tempat tidur yang nyaman sesuai dengan indikasi
R/ peninggian linen dari luka membantu mengurangi rasa nyeri.
Dx I : Kerusakan integritas kulit s/d adanya luka bakar dalam
Kriteria Evaluasi :
- menunjukkan regenerasi jaringan
- mencapai penyembuhan tepat waktu
Intervensi
1. Kaji ukuran, warna, kedalaman luka bakar, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar
luka
R/ memberikan dasar informasi tentang kebutuhan penambahan kulit.
2. Berikan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi
R/ menyiapkan jaringan untuk penanaman dan menurunkan resiko terjadinya infeksi
3. Siapkan / bantu prosedur bedah atau balutan biologis
4. ÷inggikan area graft bila mungkin atau tepat. Pertahankan posisi yang diingin kan dan
immobilisasi area bila diindikasikan
R/ menurunkan pembengkakan resiko pemisahan graft
5. Pertahankan balutan di atas area graft baru dan atau sisi donor sesuai indikasi
R/ menghilangkan robekan dari epitel baru atau melindungi jaringan sembuh
Dx : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d status hipermetabolik
Kriteria Evaluasi : menunjukkan pemasukan nutrisi yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan
metabolik dibuktikan oleh BB stabil, dan regenerasi jaringan
Intervensi
1. Auskultasi bising usus
2. Pertahankan jumlah kalori ketat, timbang tiap hari
R/ pedoman tepat untuk pemasukan kalori
3. Berikan makan dan makanan kecil sedikit tapi sering
R/ membantu mencegah distensi gaster atau ketidaknyamanan dan meningkatkan masukan
4. Berikan kebersihan oral sebelum makan
R/ meningkatkan rasa dan membantu nafsu makan yang baik
5. Barikan diit ÷K÷P dengan tambahan vitamin
R/ memnuhi peningkatan kebutuhan metabolik, mempertahankan BB dan mendorong regenerasi
jaringan.
6. Pastikan makanan yang disukai dan yang tidak disukai
R/ meningkatkan masukan dalam tubuh.
Dx I : Kerusakan pertukaran gas b/d cidera inhalasi asap / sindrom kompartemen torakal
sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada dan leher
Kriteria Evaluasi :
Frekuensi pernafasan 12-24 per jam, warna kulit normal, GDA dalam batas normal, bunyi nafas
bersih, tak ada kesulitan bernafas.
Intervensi
1. Awasi frekuensi, irama, kedalaman pernafasan, sianosis
R/ menentukan intervensi medik selanjutnya
2. Latih nafas dalam dan perubahan posisi sering
R/ meningkatkan ekspansi paru, memobilisasi dan drainase sekret
3. Awasi / gambarakan seri GDA
R/ mengidentifikasikan kemajuan / penyimpanan dari hasil yang diharapkan
4. Pertahankan posisi semi fowler, bila hipotensi takada
R/ untuk memudahkan vebtilasi dengan menurunkan tekanan abdomen terhadap diafragma
5. Anjurkan pernafasan dalam dengan menggunakan spirometri insentif setiap 2 jam selama tira
baring
R/ pernasan dalam mengembangkan alveoli, dapat menurunkan resiko atelektasis
Dx II : resiko tinggi terhadap gangguan konsep diri b/d perubahan bentuk, kemungkinan
kontraktur sekunder terhadap luka bakar ketebalan penuh
Kriteria Evaluasi :
Mengungkapkan harapan realistis dari tindakan, mengungkapkan kenyataan positif tentang diri
Intervensi
1. Sediakan waktu untuk pasien dan orang terdekat untuk mengekspresikan perasaan
R/ mengekspresikan perasaan membantu memudahkan koping
2. Anjurkan latihan gerak aktif setiap 2 jam
R/ untuk mencegah pengencangan jaringan parut progresif dan kontraktur
3. Anjurkan klien untuk memenuhi aktifitas kehidupan sehari hari dengan bantuan perawat
(sesuai dengan kebutuhan)
R/ Melakukan aktifitas sehari-hari memberikan latihan aktif, memudahkan pemeliharaan
flesibilitas sendi dan tonus otot.
Dx III : resiko tinggi terhadap kerusakan perfusi jaringan b/d luka bakar melingkari ekstrimitas
Kriteria Evaluasi : warna kulit normal, menyangkal kebas dan kesemutan, nadi perifer dapat
diraba
Intervensi
1. Untuk luka bakar melingkari ekstrimitas pantau status neurovaskuler dari ekstrimitas setiap 2
jam
R/ Untuk mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang
diharapkan
2. Pertahankan ekstrimitas bengkak di tinggikan
R/ untuk meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan pembengkakan
3. Kolaborasi dengan tim medis bila terjadi penuruan nadi, pengisian kapiler buruk / penurunan
sensasi
R/ ÷emuan ini menandakan kerusakan sirkulasi distal
Datar pustaka :
1. Doengoes, Marilynn E.2000.Rencana Asuhan Keperawatan.Jakarta :EGC
2. Mansjoer, Arif.2000.Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2.Jakarta:Media Aesculapis
3. Sjamsuhidayat,R .1997.Buku Ajar Bedah. Jakarta:EGC
4. C Long Barbara.1996.Perawatan Medikal Bedah.Bandung;YIAPK
5. Engram,Barbara.1998.Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah olume 3.Jakarta:EGC

Patofisiologi

%&'D (&&'
 
  cð c 



Luka bakar (¢ombustio/burn) adalah cedera (injuri) sebagai akibat kontak langsung atau terpapar
dengan sumber-sumber panas (thermal), listrik (ele¢tri¢t), zat kimia (¢hemy¢al), atau radiasi
(radiation) .

ð

Perawatan luka bakar mengalami perbaikan/kemajuan dalam dekade terakhir ini, yang
mengakibatkan menurunnya angka kematian akibat luka bakar. Pusat-pusat perawatan luka bakar
telah tersedia cukup baik, dengan anggota team yang menangani luka bakar terdiri dari berbagai
disiplin yang saling bekerja sama untuk melakukan perawatan pada klien dan keluarganya.

Di Amerika kurang lebih 2 juta penduduknya memerlukan pertolongan medik setiap tahunnya
untuk injuri yang disebabkan karena luka bakar. 70.000 diantaranya dirawat di rumah sakit
dengan injuri yang berat.

Luka bakar merupakan penyebab kematian ketiga akibat kecelakaan pada semua kelompok
umur. Laki-laki cenderung lebih sering mengalami luka bakar dari pada wanita, terutama pada
orang tua atau lanjut usia ( diatas 70 th).



Luka bakar dikategorikan menurut mekanisme injurinya meliputi :

c 
Luka bakar thermal (panas) disebabkan oleh karena terpapar atau kontak dengan api, cairan
panas atau objek-objek panas lainnya.

c

Luka bakar chemical (kimia) disebabkan oleh kontaknya jaringan kulit dengan asam atau basa
kuat. Konsentrasi zat kimia, lamanya kontak dan banyaknya jaringan yang terpapar menentukan
luasnya injuri karena zat kimia ini. Luka bakar kimia dapat terjadi misalnya karena kontak
dengan zat-zat pembersih yang sering dipergunakan untuk keperluan rumah tangga dan berbagai
zat kimia yang digunakan dalam bidang industri, pertanian dan militer. Lebih dari 25.000 produk
zat kimia diketahui dapat menyebabkan luka bakar kimia.

c 

Luka bakar electric (listrik) disebabkan oleh panas yang digerakan dari energi listrik yang
dihantarkan melalui tubuh. Berat ringannya luka dipengaruhi oleh lamanya kontak, tingginya
voltage dan cara gelombang elektrik itu sampai mengenai tubuh.

c

Luka bakar radiasi disebabkan oleh terpapar dengan sumber radioaktif. ÷ipe injuri ini seringkali
berhubungan dengan penggunaan radiasi ion pada industri atau dari sumber radiasi untuk
keperluan terapeutik pada dunia kedokteran. ÷erbakar oleh sinar matahari akibat terpapar yang
terlalu lama juga merupakan salah satu tipe luka bakar radiasi.

D

Data yang berhasil dikumpulkan oleh ?atinal Burn Information Ex¢hange menyatakan 75 %
semua kasus injuri luka bakar, terjadi didalam lingkungan rumah. Klien dengan usia lebih dari 70
tahun beresiko tinggi untuk terjadinya luka bakar.


c

)


Perubahan patofisiologik yang terjadi pada kulit segera setelah luka bakar tergantung
pada luas dan ukuran luka bakar. Untuk luka bakar yang kecil (smaller burns), respon tubuh
bersifat lokal yaitu terbatas pada area yang mengalami injuri. Sedangkan pada luka bakar
yang lebih luas misalnya 25 % dari total permukaan tubuh (÷BSA : total body surfa¢e area)
atau lebih besar, maka respon tubuh terhadap injuri dapat bersifat sistemik dan sesuai dengan
luasnya injuri. Injuri luka bakar yang luas dapat mempengaruhi semua sistem utama dari
tubuh, seperti :

(*
Segera setelah injuri luka bakar, dilepaskan substansi vasoaktif (¢ate¢holamine, histamin,
serotonin, leukotrienes, dan prostaglandin) dari jaringan yang mengalmi injuri. Substansi-
substansi ini menyebabkan meningkatnya permeabilitas kapiler sehingga plasma merembes (to
seep) kedalam sekitar jaringan. Injuri panas yang secara langsung mengenai pembuluh akan
lebih meningkatkan permeabilitas kapiler. Injuri yang langsung mengenai memberan sel
menyebabkan sodium masuk dan potassium keluar dari sel. Secara keseluruhan akan
menimbulkan tingginya tekanan osmotik yang menyebabkan meningkatnya cairan intracellular
dan interstitial dan yang dalam keadaan lebih lanjut menyebabkan kekurangan volume cairan
intravaskuler. Luka bakar yang luas menyebabkan edema tubuh general baik pada area yang
mengalami luka maupun jaringan yang tidak mengalami luka bakar dan terjadi penurunan
sirkulasi volume darah intravaskuler. Denyut jantung meningkat sebagai respon terhadap
pelepasan catecholamine dan terjadinya hipovolemia relatif, yang mengawali turunnya kardiac
output. Kadar hematokrit meningkat yang menunjukan hemokonsentrasi dari pengeluaran cairan
intravaskuler. Disamping itu pengeluaran cairan secara evaporasi melalui luka terjadi 4-20 kali
lebih besar dari normal. Sedangkan pengeluaran cairan yang normal pada orang dewasa dengan
suhu tubuh normal perhari adalah 350 ml. (lihat tabel 1)

 )!+","O$

 üO-."O
Urin 1400

Insensible losses: 350

j Paru 350

j Kulit 100

Keringat 100

Feces
÷otal : 2300

Sumber : Adapted form A.C. Guyton, ÷extbook of medical physiology, 7th ed. (Philadelphia: WB. Saunder Co., 1986) p.
383

Keadaan ini dapat mengakibatkan penurunan pada perfusi organ. Jika ruang
intravaskuler tidak diisi kembali dengan cairan intravena maka shock hipovolemik dan
ancaman kematian bagi penderita luka bakar yang luas dapat terjadi.

Kurang lebih 18-36 jam setelah luka bakar, permeabilitas kapiler menurun, tetapi
tidak mencapai keadaan normal sampai 2 atau 3 minggu setelah injuri. Kardiac outuput
kembali normal dan kemudian meningkat untuk memenuhi kebutuhan hipermetabolik tubuh
kira-kira 24 jam setelah luka bakar. Perubahan pada kardiak output ini terjadi sebelum kadar
volume sirkulasi intravena kembali menjadi normal. Pada awalnya terjadi kenaikan
hematokrit yang kemudian menurun sampai di bawah normal dalam 3-4 hari setelah luka
bakar karena kehilangan sel darah merah dan kerusakan yang terjadi pada waktu injuri.
÷ubuh kemudian mereabsorbsi cairan edema dan diuresis cairan dalam 2-3 minggu
berikutnya.

èÎ

Respon tubuh pada mulanya adalah berkurangnya darah ke ginjal dan menurunnya
GFR (glomerular filtration rate), yang menyebabkan oliguri. Aliran darah menuju usus juga
berkurang, yang pada akhirnya dapat terjadi ileus intestinal dan disfungsi gastrointestia pada
klien dengan luka bakar yang lebih dari 25 %.

/ð

Fungsi sistem immune mengalami depresi. Depresi pada aktivitas lymphocyte, suatu
penurunan dalam produksi immunoglobulin, supresi aktivitas complement dan
perubahan/gangguan pada fungsi neutropil dan macrophage dapat terjadi pada klien yang
mengalami luka bakar yang luas. Perubahan-perubahan ini meningkatkan resiko terjadinya
infeksi dan sepsis yang mengancam kelangsungan hidup klien.

0"

Dapat mengalami hipertensi arteri pulmoner, mengakibatkan penurunan kadar


oksigen arteri dan ³lung ¢omplian¢eV.

a. Smoke Inhalation.

Menghisap asap dapat mengakibatkan injuri pulmoner yang seringkali berhubungan


dengan injuri akibat jilatan api. Kejadian injuri inhalasi ini diperkirakan lebih dari 30 %
untuk injuri yang diakibatkan oleh api.

Manifestasi klinik yang dapat diduga dari injuri inhalasi meliputi adanya LB yang
mengenai wajah, kemerahan dan pembengkakan pada oropharynx atau nasopharynx, rambut
hidung yang gosong, agitasi atau kecemasan, tachipnoe, kemerahan pada selaput hidung,
stridor, wheezing, dyspnea, suara serak, terdapat carbon dalam sputum, dan batuk.
Bronchoscopy dan Scaning paru dapat mengkonfirmasikan diagnosis.

Patofisiologi pulmoner yang dapat terjadi pada injuri inhalasi berkaitan dengan berat
dan tipe asap atau gas yang dihirup.

b. Keracunan Carbon Monoxide.

CO merupakan produk yang sering dihasilkan bila suatu substansi organik terbakar.
Ia merupakan gas yang tidak berwarna, tidak berbau, tidak berasa, yang dapat mengikat
hemoglobin 200 kali lebih besar dari oksigen. Dengan terhirupnya CO, maka molekul
oksigen digantikan dan CO secara reversibel berikatan dengan hemoglobin sehingga
membentuk carboxyhemoglobin (COHb). Hipoksia jaringan dapat terjadi akibat penurunan
secara menyeluruh pada kemampuan pengantaran oksigen dalam darah. Kadar COHb dapat
dengan mudah dimonitor melalui kadar serum darah. Manifestasi dari keracunan CO adalah
sbb (lihat tabel 2) :

 (!1,2- 13.

2-4. 1
5 ± 10 Gangguan tajam penglihatan

11 ± 20 Nyeri kepala

21 ± 30 Mual, gangguan ketangkasan

31 ± 40 Muntah, dizines, sincope

41 ± 50 ÷achypnea, tachicardia

> 50 Coma, mati

Diambil dari Cioffi W.G., Rue L.W. (1991). Diagnosis and treatment of inhalation injuries. Criti¢al Care Clini¢s of ?orth
Ameri¢a, 3(2), 195.

5c

)D5"O 5 

Beberapa faktor yang mempengaruhi berat-ringannya injuri luka bakar antara lain
kedalaman luka bakar, luas luka bakar, lokasi luka bakar, kesehatan umum, mekanisme
injuri dan usia

Berikut ini akan dijelaskan sekilas tentang faktor-faktor tersebut di atas:

 

Kedalaman luka bakar dapat dibagi ke dalam 4 kategori (lihat tabel 3) yang
didasarkan pada elemen kulit yang rusak.

 è!c

)V  R
-#ð., dengan ciri-ciri sbb:

j Hanya mengenai lapisan epidermis.

j Luka tampak pink cerah sampai merah (eritema ringan sampai berat).

j Kulit memucat bila ditekan.


j Edema minimal.

j ÷idak ada blister.

j Kulit hangat/kering.

j Nyeri / hyperethetic

j Nyeri berkurang dengan pendinginan.

j Discomfort berakhir kira-kira dalam waktu 48 jam.

j Dapat sembuh spontan dalam 3-7 hari.

(RR
  -#ðð.%dengan ciri sbb.:

j Partial tihckness dikelompokan menjadi 2, yaitu superpicial partial thickness dan


deep partial thickness.

j Mengenai epidermis dan dermis.

j Luka tampak merah sampai pink

j ÷erbentuk blister

j Edema

j Nyeri

j Sensitif terhadap udara dingin

j Penyembuhan luka :

M Superficial partial thickness : 14 - 21 hari

M Deep partial thickness : 21 - 28 hari

(Namun demikian penyembuhannya bervariasi tergantung dari kedalaman dan ada tidaknya
infeksi).

èD

  -#ððð.

j Mengenai semua lapisan kulit, lemak subcutan dan dapat juga mengenai permukaan
otot, dan persarafan dan pembuluh darah.
j Luka tampak bervariasi dari berwarna putih, merah sampai dengan coklat atau hitam.

j ÷anpa ada blister.

j Permukaan luka kering dengan tektur kasar/keras.

j Edema.

j Sedikit nyeri atau bahkan tidak ada rasa nyeri.

j ÷idak mungkin terjadi penyembuhan luka secara spontan.

j Memerlukan skin graft.

j Dapat terjadi scar hipertropik dan kontraktur jika tidak dilakukan tindakan preventif.

/D    -#ð .

j Mengenai semua lapisan kulit, otot dan tulang.

c 

÷erdapat beberapa metode untuk menentukan luas luka bakar meliputi (1) rule of
nine, (2) Lund and Browder, dan (3) hand palm. Ukuran luka bakar dapat ditentukan dengan
menggunakan salah satu dari metode tersebut. Ukuran luka bakar ditentukan dengan
prosentase dari permukaan tubuh yang terkena luka bakar. Akurasi dari perhitungan
bervariasi menurut metode yang digunakan dan pengalaman seseorang dalam menentukan
luas luka bakar.

Metode rule of nine mulai diperkenalkan sejak tahun 1940-an sebagai suatu alat
pengkajian yang cepat untuk menentukan perkiraan ukuran / luas luka bakar. Dasar dari
metode ini adalah bahwa tubuh di bagi kedalam bagian-bagian anatomic, dimana setiap
bagian mewakili 9 % kecuali daerah genitalia 1 % (lihat gambar 1).

Pada metode Lund and Browder merupakan modifikasi dari persentasi bagian-bagian
tubuh menurut usia, yang dapat memberikan perhitungan yang lebih akurat tentang luas luka
bakar (lihat gambar 2 atau tabel 2).

Selain dari kedua metode tersebut di atas, dapat juga digunakan cara lainnya yaitu
mengunakan metode hand palm. Metode ini adalah cara menentukan luas atau persentasi
luka bakar dengan menggunakan telapak tangan. Satu telapak tangan mewakili 1 % dari
permukaan tubuh yang mengalami luka bakar.
Gambar 1 : Metode rule of nine Gambar 2 :
Metode Lund & Browder 
,c -  O5.

Berat ringannya luka bakar dipengaruhi pula oleh lokasi luka bakar. Luka bakar yang
mengenai kepala, leher dan dada seringkali berkaitan dengan komplikasi pulmoner. Luka
bakar yang menganai wajah seringkali menyebabkan abrasi kornea. Luka bakar yang
mengenai lengan dan persendian seringkali membutuhkan terapi fisik dan occupasi dan
dapat menimbulkan implikasi terhadap kehilangan waktu bekerja dan atau ketidakmampuan
untuk bekerja secara permanen. Luka bakar yang mengenai daerah perineal dapat
terkontaminasi oleh urine atau feces. Sedangkan luka bakar yang mengenai daerah torak
dapat menyebabkan tidak adekwatnya ekspansi dinding dada dan terjadinya insufisiensi
pulmoner.

O

Adanya kelemahan jantung, penyakit pulmoner, endocrin dan penyakit-penyakit


ginjal, khususnya diabetes, insufisiensi kardiopulmoner, alkoholisme dan gagal ginjal, harus
diobservasi karena semua itu akan mempengaruhi respon klien terhadap injuri dan
penanganannya.

Angka kematian pada klien yang memiliki penyakit jantung adalah 3,5 - 4 kali lebih
tinggi dibandingkan klien luka bakar yang tidak menderita penyakit jantung. Demikian pula
klien luka bakar yang juga alkolism 3 kali lebih tinggi angka kematiannya dibandingkan
klien luka bakar yang nonalkoholism. Disamping itu juga klien alkoholism yang terkena
luka bakar masa hidupnya akan lebih lama berada di rumah sakit, artinya penderita luka
bakar yang juga alkoholism akan lebih lama hari rawatnya di rumah sakit.

1#

Mekanisme injury merupakan faktor lain yang digunakan untuk menentukan berat
ringannya luka bakar. Secra umum luka bakar yang juga mengalami injuri inhalasi
memerlukan perhatian khusus.

Pada luka bakar elektrik, panas yang dihantarkan melalui tubuh, mengakibatkan
kerusakan jaringan internal. Injury pada kulit mungkin tidak begitu berarti akan tetapi
kerusakan otot dan jaringan lunak lainnya dapat terjad lebih luas, khususnya bila injury
elektrik dengan voltage tinggi. Oleh karena itu voltage, tipe arus (direct atau alternating),
tempat kontak, dan lamanya kontak adalah sangat penting untuk diketahui dan diperhatikan
karena dapat mempengaruhi morbiditi.
Alternating ¢urrent (AC) lebih berbahaya dari pada dire¢t ¢urrent (DC). Ini
seringkali berhubungan dengan terjadinya kardiac arrest (henti jantung), fibrilasi ventrikel,
kontraksi otot tetani, dan fraktur kompresi tulang-tulang panjang atau vertebra.

Pada luka bakar karena zat kimia keracunan sistemik akibat absorbsi oleh kulit dapat
terjadi.

 

Usia klien mempengaruhi berat ringannya luka bakar. Angka kematiannya (âortality
rate) cukup tinggi pada anak yang berusia kurang dari 4 tahun, terutama pada kelompok usia
0-1 tahun dan klien yang berusia di atas 65 th.

÷ingginya statistik mortalitas dan morbiditas pada orang tua yang terkena luka bakar
merupakan akibat kombinasi dari berbagai gangguan fungsional (seperti lambatnya bereaksi,
gangguan dalam menilai, dan menurunnya kemampuan mobilitas), hidup sendiri, dan
bahaya-bahaya lingkungan lainnya. Disamping itu juga mereka lebih rentan terhadap injury
luka bakar karena kulitnya menjadi lebih tipis, dan terjadi athropi pada bagian-bagian kulit
lain. Sehingga situasi seperti ketika mandi dan memasak dapat menyebabkan terjadinya luka
bakar.

(  

Perkumpulan Luka Bakar America (Ameri¢an Burn Aso¢iation/ABA)


mempublikasikan petunjuk tentang klasifikasi beratnya luka bakar. Perkumpulan itu
mengklasifikasikan beratnya luka bakar ke dalam 3 kategori, dengan petunjuknya seperti
tampak dalam tabel berikut :

 /!
# 5 

c

j 25 % pada orang dewasa

j 25 % pada anak dengan usia kurang dari 10 tahun

j 20 % pada orang dewasa dengan usia lebih dari 40 tahun

j Luka mengenai wajah, mata, telinga, lengan, kaki, dan perineum yang

j mengakibatkan gangguan fungsional atau kosmetik atau menimbulkan disabiliti.

j LB karena listrik voltage tinggi


j Semua LB dengan yang disertai injuri inhalasi atau truma yang berat.

c

j 15-25 % mengenai orang dewasa

j 10-20 % pada anak usia kurang dari 10 tahun

j 10-20 % pada orang dewasa usia lebih dari 40 tahun

j <>

c

j <>

j <> 10 th

j <> 40 th

j ÷idak ada resiko gangguan kosmetik atau fungsional atau disabiliti.

Dari American Burn Association. (1984). Guidelines for service standars and severity classification in the treatment of burn
injury. Bulletin of the Ameri¢an College of Surgeons, 69(10), 24-28.

1

Berbagai macam respon sistem organ yang terjadi setelah mengalami luka bakar
menuntut perlunya pendekatan antar disiplin. Perawat bertanggung jawab untuk
mengembangkan rencana perawatan yang didasarkan pada pengkajian data yang merefleksikan
kebutuhan fisik dan psikososial klien dan keluarga atau orang lain yang dianggap penting.

Diagnosa keperawatan, tujuan dan intervensinya dapat dilihat pada rencana perawatan di
halaman lainnya. Secara klinis klien luka bakar dapat dibagi kedalam 3 fase, yaitu : 1) Fase
emergent dan resusitasi 2) Fase acut dan 3) Fase Rehabilitasi. Berikut ini akan diuraikan sekilas
tentang fase tsb.:

)D -.

Fase emergensi dimulai pada saat terjadinya injury dan diakhiri dengan membaiknya
permeabilitas kapiler, yang biasanya terjadi pada 48-72 jam setelah injury. ÷ujuan utama
pemulihan selama fase ini adalah untuk mencegah shock hipovolemik dan memelihara fungsi
dari organ vital. Yang termasuk ke dalam fase emergensi adalah -. "$   
O % - . "    dan -,. " . Hal tersebut
akan dibahas berikut ini :

$ O-  R
R .

Perawatan sebelum klien dibawa ke rumah sakit dimulai pada tempat kejadian luka
bakar dan berakhir ketika sampai di institusi pelayanan emergensi. Pre-hospital care dimulai
dengan memindahkan/menghindarkan klien dari sumber penyebab LB dan atau
menghilangkan sumber panas (lihat tabel).

 0!
#"$  
O
1. Jauhkan penderita dari sumber LB

j Padamkan pakaian yang terbakar

j Hilangkan zat kimia penyebab LB

j Siram dengan air sebanyak-banyaknya bila karena zat kimia

j Matikan listrik atau buang sumber listrik dengan menggunakan objek yang kering dan
tidak menghantarkan arus (nonconductive)

2. Kaji ABC (airway, breathing, circulation):

j Perhatikan jalan nafas (airway)

j Pastikan pernafasan (breathibg) adekwat

j Kaji sirkulasi

3. Kaji trauma yang lain

4. Pertahankan panas tubuh

5. Perhatikan kebutuhan untuk pemberian cairan intravena

6. ÷ransportasi (segera kirim klien ka rumah sakit)

Diambil dari ÷runkey, D.D. (1983). ÷ransporting the critically burned patient. In ÷.L. Wachtel, et al. (Eds): Current ÷opi¢s
In Burn Care, Rockville, MD: Aspen Publications.


 

Perawatan di bagian emergensi merupakan kelanjutan dari tindakan yang telah


diberikan pada waktu kejadian. Jika pengkajian dan atau penanganan yang dilakukan tidak
adekuat, maka pre hospital care di berikan di bagian emergensi. Penanganan luka
(debridemen dan pembalutan) tidaklah diutamakan bila ada masalah-masalah lain yang
mengancam kehidupan klien, maka masalah inilah yang harus diutamakan

-).
c

Perawatan klien dengan LB ringan seringkali diberikan dengan pasien rawat jalan.
Dalam membuat keputusan apakah klien dapat dipulangkan atau tidak adalah dengan
memperhatiakn antara lain 1) kemampuan klien untuk dapat menjalankan atau mengikuti
intruksi-instruksi dan kemampuan dalam melakukan perawatan secara mandiri (self ¢are), 2)
lingkungan rumah. Apabila klien mampu mengikuti instruksi dan perawatan diri serta
lingkungan di rumah mendukung terjadinya pemulihan maka klien dapat dipulangkan.

Perawatan di bagian emergensi terhadap luka bakar minor meliputi : menagemen


nyeri, profilaksis tetanus, perawatan luka tahap awal dan pendidikan kesehatan.

a) Managemen nyeri

Managemen nyeri seringkali dilakukan dengan pemberian dosis ringan morphine atau
meperidine dibagian emergensi. Sedangkan analgetik oral diberikan untuk digunakan oleh pasien
rawat jalan.

b) Profilaksis tetanus

Petunjuk untuk pemberian profilaksis tetanus adalah sama pada penderita LB baik
yang ringan maupun tipe injuri lainnya. Pada klien yang pernah mendapat imunisasi
tetanus tetapi tidak dalam waktu 5 tahun terakhir dapat diberikan boster tetanus toxoid.
Untuk klien yang tidak diimunisasi dengan tetanus human immune globulin dan
karenanya harus diberikan tetanus toxoid yang pertama dari serangkaian pemberian
imunisasi aktif dengan tetanus toxoid.

c) Perawatan luka awal

Perawatan luka untuk LB ringan terdiri dari membersihkan luka (¢leansing) yaitu
debridemen jaringan yang mati; membuang zat-zat yang merusak (zat kimia, tar, dll); dan
pemberian/penggunaan krim atau salep antimikroba topikal dan balutan secara steril.
Selain itu juga perawat bertanggung jawab memberikan pendidikan tentang perawatan
luka di rumah dan manifestasi klinis dari infeksi agar klien dapat segera mencari
pertolongan. Pendidikan lain yang diperlukan adalah tentang pentingnya melakukan
latihan ROM (range of motion) secara aktif untuk mempertahankan fungsi sendi agar
tetap normal dan untuk menurunkan pembentukan edema dan kemungkinan terbentuknya
scar. Dan perlunya evaluasi atau penanganan follow up juga harus dibicarakan dengan
klien pada waktu itu.

d) Pendidikan / penyuluhan kesehatan


Pendidikan tentang perawatan luka, pengobatan, komplikasi, pencegahan
komplikasi, diet, berbagai fasilitas kesehatan yang ada di masyarakat yang dapat di
kunjungi jika memmerlukan bantuan dan informasi lain yang relevan perlu dilakukan
agar klien dapat menolong dirinya sendiri.

-(.
c

Untuk klien dengan luka yang luas, maka penanganan pada bagian emergensi akan
meliputi reevaluasi ABC (jalan nafas, kondisi pernafasan, sirkulasi ) dan trauma lain yang
mungkin terjadi; resusitasi cairan (penggantian cairan yang hilang); pemasangan kateter
urine; pemasangan nasogastri¢ tube (?G÷); pemeriksaan vital signs dan laboratorium;
management nyeri; propilaksis tetanus; pengumpulan data; dan perawatan luka.

Berikut adalah penjelasan dari tiap-tiap penanganan tersebut, yakni sebagai berikut.

a) Reevaluasi jalan nafas, kondisi pernafasan, sirkulasi dan trauma lain yang mungkin terjadi.

Menilai kembali keadaan jalan nafas, kondisi pernafasan, dan sirkulasi unutk
lebih memastikan ada tidaknya kegawatan dan untuk memastikan penanganan secara
dini. Selain itu melakukan pengkajian ada tidaknya trauma lain yang menyertai cedera
luka bakar seperti patah tulang, adanya perdarahan dan lain-lain perlu dilakukan agar
dapat dengan segera diketahui dan ditangani.

b) Resusitasi cairan (penggantian cairan yang hilang)

Bagi klien dewasa dengan luka bakar lebih dari 15 %, maka resusitasi cairan intravena
umumnya diperlukan. Pemberian intravena perifer dapat diberikan melaui kulit yang tidak
terbakar pada bagian proximal dari ekstremitas yang terbakar. Sedangkan untuk klien yang
mengalami luka bakar yang cukup luas atau pada klien dimana tempat-tempat untuk pemberian
intravena perifer terbatas, maka dengan pemasangan kanul (¢annulation) pada vena central
(seperti subclavian, jugular internal atau eksternal, atau femoral) oleh dokter mungkin
diperlukan.

Luas atau persentasi luka bakar harus ditentukan dan kemudian dilanjutkan dengan
resusitasi cairan. Resusitasi cairan dapat menggunakan berbagai formula yang telah
dikembangkan seperti pada tabel 6 tentang formula resusitasi cairan berikut.

÷abel 6 : Formula resusitasi cairan yang digunakan dalam


perawatan luka bakar
24 jam pertama 24 jam kedua
Formula Elektrolit Koloid Dextros Elektrolit Koloid Dextros
Evans Normal 1 ml/kg/% 2000 0,5 kebutuhan 0,5 kebutuhan 2000
saline ml 24 jam I 24 jam I ml
1 ml/kg/%
Brooke Y 0,5 2000 0,5-0,75 0,5-0,75 2000
ml/kg/% ml kebutuh-an 24 kebutuh- ml
1,5 ml/kg/% jam I
an 24 jam I
Modifi- RL 0,3-0,5
kasi ml/kg/%
Brooke 2 ml/kg/%
Parkland RL 0,3-0,5 2000
ml/kg/% ml
4 ml/kg/%

Diambil dari Rue, L.W. & Cioffi, W.G. (1991). Resuscitation of thermally injured
patients. Critical Care Nursing Clinics of North America, 3(2),185; and Wachtel &
Fortune (1983), Fluid resuscitation for burn shock. In ÷.L. Wachtel et al (Eds.),
Current topic in burn care (p. 44). Rockville,MD: Aspen Publisher, Inc.

Periode resuscitasi dimulai dengan tindakan resusitasi cairan dan diakhiri bila
integritas kapiler kembali mendekati keadaan normal dan perpindahan cairan yang
banyak mengalami penurunan.

Resusitasi cairan dimulai untuk meminimalkan efek yang merusak dari


perpindahan cairan. ÷ujuan resuscitasi cairan adalah untuk mempertahankan ferfusi organ
vital serta menghindari komlikasi terapi yang tidak adekuat atau berlebihan. ÷erdapat
beberapa formula yang digunakan untuk menghitung kebutuhan cairan seperti tampak
dalam tabel diatas.

Banyaknya/jumlah cairan yang pasti didasarkan pada berat badan klien dan
luasnya injury luka bakar. Faktor lain yang menjadi pertimbangan meliputi adalah adanya
inhalasi injuri, keterlambatan resusitasi awal, atau kerusakan jaringan yang lebih dalam.
Faktor-faktor ini cenderung meningkatkan jumlah/banyaknya cairan intravena yang
dibutuhkan untuk resusitasi adekuat di atas jumlah yang telah dihitung. Dengan
pengecualian pada formula Evan dan Brooke, cairan yang mengandung colloid tidak
diberikan selama periode ini karena perubahan-perubahan pada permeabilitas kapiler
yang menyebabkan kebocoran cairan yang banyak mengandung protein kedalam ruang
interstitial, sehingga meningkatkan pembentukan edema. Selama 24 jam kedua setelah
luka bakar, larutan yang mengandung colloid dapat diberikan, dengan dextrose 5% dan
air dalam jumlah yang bervariasi.

Sangat penting untuk diingat bahwa senmua formula resusitasi yang ada hanyalah
sebagai alat bantu dan harus disesuaikan dengan respon fisiologis klien. Keberhasilan
atau keadekuatan resusitasi cairan pada orang dewasa ditandai dengan stabilnya vital
signs, adekuatnya output urine, dan nadi perifer yang dapat diraba.

c) Pemasangan kateter urine

Pemasangan kateter harus dilakukan untuk mengukur produksi urine setiap jam.
Output urine merupakan indikator yang reliable untuk menentukan keadekuatan dari
resusitasi cairan.

d) Pemasangan nasogastri¢ tube (?G÷)

Pemasangan NG÷ bagi klien LB 20 % -25 % atau lebih perlu dilakukan untuk
mencegah emesis dan mengurangi resiko terjadinya aspirasi. Disfungsi ganstrointestinal
akibat dari ileus dapat terjadi umumnya pada klien tahap dini setelah luka bakar. Oleh
karena itu semua pemberian cairan melalui oral harus dibatasi pada waktu itu.

e) Pemeriksaan vital signs dan laboratorium

ital signs merupakan informasi yang penting sebagai data tambahan untuk
menentukan adekuat tidaknya resuscitasi.

Pemeriksaan laboratorium dasar akan meliputi pemeriksaan gula darah, BUN


(blood ures nitrogen), creatini, elektrolit serum, dan kadar hematokrit. Kadar gas darah
arteri (analisa gas darah), COHb juga harus diperiksa, khususnya jika terdapat injuri
inhalasi. ÷es-tes laboratorium lainnya adalah pemeriksaan x-ray untuk mengetahui
adanya fraktur atau trauma lainnya mungkin perlu dilakukan jika dibutuhkan. Monitoring
EKG terus menerus haruslah dilakukan pada semua klien dengan LB berat, khususnya
jika disebabkan oleh karena listrik dengan voltase tinggi, atau pada klien yang
mempunyai riwayat iskemia jantung atau dysrhythmia.
f) Management nyeri

Penanganan nyeri dapat dicapai melalui pemberian obat narcotik intravena,


seperti morphine. Pemberian melalui intramuskuler atai subcutan tidak dianjurkan karena
absorbsi dari jaringan lunak tidak cukup baik selama periode ini bila hipovolemia dan
perpindhan cairan yang banyak masih terjadi. Demikian juga pemberian obat-obatan
untuk mengatasi secara oral tidak dianjurkan karena adanya disfungsi gastrointestial.

g) Propilaksis tetanus

Propilaksis tetanus pada klien LB adalah sama, baik pada luka bakar berat
maupun luka bakar yang ringan.

h) Pengumpulan data

Pengumpulan data merupakan tanggung jawab yang sangat penting bagi team
yang berada di ruang emergensi. Kepada klien atau yang lainnya perlu ditanyakan
tentang kejadian kecelakaan LB tersebut. Informasi yang diperlukan meliputi waktu
injuri, tingkat kesadaran pada waktu kejadian, apakah ketika injuri terjadi klien berada di
ruang tertutup atau terbuka, adakah truma lainya, dan bagaimana mekanisme injurinya.
Jika klien terbakar karena zat kimia, tanyak tentang zat kimia apa yang menjadi
penyebabnya, konsentrasinya, lamanya terpapar dan apakah dilakuak irigari segera
setelah injuri. Sedangkan jika klien menderita LB karena elektrik, maka perlu ditanyakan
tentang sumbernya, tipe arus dan voltagenya yang dapat digunakan untuk menentukan
luasnya injuri. Informasi lain yang diperlukan adalah tentang riwayat kesehatan klien
masa lalu seperti kesehatan umum klien. Informasi yang lebih khusus adalah berkaitan
dengan penyakit-penyakit jantung, pulmoner, endokrin dan penyakit ginjal karena itu
semua mempunyai implikasi terhadap treatment. Disamping itu perlu pula diketahui
tentang riwayat alergi klien, baik terhadap obat maupun yang lainnya.

i) Perawatan luka
Luka yang mengenai sekeliling ekstremitas dan torak dapat mengganggu sirkulasi
dan respirasi, oleh karena itu harus mendapat perhatian. Komplikasi ini lebih mudah
terjadi selama resusitasi, bila cairan berpindah ke dalam jaringan interstitial berada pada
puncaknya. Pada LB yang mengenai sekeliling ekstremitas, maka meninggikan bagian
ekstremitas diatas jantung akan membantu menurunkan edema dependen; walaupun
demikian gangguan sirkulasi masih dapat terjadi. Oleh karena pengkajian yang sering
terhadap perfusi ekstremitas bagian distal sangatlah penting untuk dilakukan.

Escharotomy merupakan tindakan yang tepat untuk masalah gangguan sirkulasi


karena LB yang melingkari bagian tubuh. Seorang dokter melaukan insisi terhadap eschar
yang akan mengurangi/menghilangkan konstriksi sirkulasi. Umumnya dilakukan
ditempat tidur klien dan tanpa menggunakan anaetesi karena eschar tidak berdarah dan
tidak nyeri. Namun jaringan yang masih hidup dibawah luka dapat berdarah. Jika perfusi
jaringan adekuat tidak berhasil, maka dapat dilakukan fasciotomy. Prosedur ini adalah
menginsisi fascia, yang dilakukan di ruang operasi dengan menggunakan anestesi.

Demikian juga, escharotomy dapat dilakukan pada luka bakar yang mengenai
torak untuk memperbaiki ventilasi. Setelah dilakukan tindakan escharotomy, maka
perawat perlu melakukan monitoring terhadap perbaikan ventilasi.

Perawatan luka dibagian emergensi terdiri-dari penutupan luka dengan sprei kering,
bersih dan baju hangat untuk memelihara panas tubuh. Klien dengan luka bakar yang mengenai
kepala dan wajah diletakan pada posisi kepala elevasi dan semua ekstremitas yang terbakar
dengan menggunakan bantal sampai diatas permukaan jantung. ÷indakan ini dapat membantu
menurunkan pembentukan edema dependent. Untuk LB ringan kompres dingin dan steril dapat
mengatasi nyeri. Kemudian dibawa menuju fasilitas kesehatan.

(D

Fase akut dimulai ketika pasien secara hemodinamik telah stabil, permeabilitas kapiler
membaik dan diuresis telah mulai. Fase ini umumnya dianggap terjadi pada 48-72 jam setelah
injuri.
Fokus management bagi klien pada fase akut adalah sebagai berikut : mengatasi infeksi,
perawatan luka, penutupan luka, nutrisi, managemen nyeri, dan terapi fisik.

a. Mengatasi infeksi

Sumber-sumber infeksi pada klien dengan luka bakar meliputi autocontaminasi dari:

j Oropharynx

j Fecal flora

j Kulit yg tidak terbakar dan

j Kontaminasi silang dari staf

j Kontaminasi silang dari pengunjung

j Kontaminasi silang dari udara

Kegiatan khusus untuk mengatasi infeksi dan tehnik isolasi harus dilakukan pada
semua pusat-pusat perawatan LB. Kegiatan ini berbeda dan meliputi penggunaan sarung
tangan, tutp kepala, masker, penutup kaki, dan pakaian plastik. Membersihkan tangan yang
baik harus ditekankan untuk menurunkan insiden kontaminasi silang diantara klien. Staf dan
pengunjung umumnya dicegah kontak dengan klien jika ia menderita infeksi baik pada kulit,
gastrointestinal atau infeksi saluran nafas.

b. Perawatan luka

Perawatan luka diarahkan untuk meningkatkan penyembuhan luka. Perawatan luka


sehari-hari meliputi membersihkan luka, debridemen, dan pembalutan luka.

1) Hidroterapi

Membersihkan luka dapat dilakukan dengan cara hidroterapi. Hidroterapi ini


terdiri dari merendam (immersion) dan dengan shower (spray). ÷indakan ini dilakukan
selama 30 menit atau kurang untuk klien dengan LB acut. Jika terlalu lama dapat
meningkatkan pengeluaran sodium (karena air adalah hipotonik) melalui luka,
pengeluaran panas, nyeri dan stress. Selama hidroterapi, luka dibersihkan secara perlahan
dan atau hati-hati dengan menggunakan berbagai macam larutan seperti sodium
hipochloride, providon iodine dan chlorohexidine. Perawatan haruslah mempertahankan
agar seminimal mungkin terjadinya pendarahan dan untuk mempertahankan temperatur
selama prosedur ini dilakukan. Klien yang tidak dianjurkan untuk dilakukan hidroterapi
umumnya adalah mereka yang secara hemodinamik tidak stabil dan yang baru dilakukan
skin graft. Jika hidroterapi tidak dilakukan, maka luka dapat dibersihkan dan dibilas di
atas tempat tidur klien dan ditambahkan dengan penggunaan zat antimikroba.

2) Debridemen

Debridemen luka meliputi pengangkatan eschar. ÷indakan ini dilakukan untuk


meningkatkan penyembuhan luka melalui pencegahan proliferasi bakteri di bagian bawah
eschar. Debridemen luka pada LB meliputi debridemen secara mekanik, debridemen
enzymatic, dan dengan tindakan pembedahan.

a) Debridemen mekanik

Debridemen mekanik yaitu dilakukan secara hati-hati dengan menggunakan


gunting dan forcep untuk memotong dan mengangkat eschar. Penggantian balutan
merupakan cara lain yang juga efektif dari tindakan debridemen mekanik. ÷indakan ini
dapat dilakukan dengan cara menggunakan balutan basah ke kering (wet-to-dry) dan
pembalutan kering kepada balutan kering (wet-to-wet). Debridemen mekanik pada LB
dapat menimbulkan rasa nyeri yang hebat, oleh karena itu perlu terlebih dahulu dilakukan
tindakan untuk mengatasi nyeri yang lebih efektif.

b) Debridemen enzymatic

Debridemen enzymatik merupakan debridemen dengan menggunakan preparat


enzym topical proteolitik dan fibrinolitik. Produk-produk ini secara selektif mencerna
jaringan yang necrotik, dan mempermudah pengangkatan eschar. Produk-prduk ini
memerlukan lingkungan yang basah agar menjadi lebih efektif dan digunakan secara
langsung terhadap luka. Nyeri dan perdarahan merupakan masalah utama dengan
penanganan ini dan harus dikaji secara terus-menerus selama treatment dilakukan.

c) Debridemen pembedahan

Debridemen pembedahan luka meliputi eksisi jaringan devitalis (mati). ÷erdapat 2


tehnik yang dapat digunakan : ÷angential Ex¢ision dan Fas¢ial Ex¢ision. Pada tangential
exccision adalah dengan mencukur atau menyayat lapisan eschar yang sangat tipis
sampai terlihat jaringan yang masih hidup. sedangkan fascial excision adlaah mengangkat
jaringan luka dan lemak sampai fascia. ÷ehnik ini seringkali digunakan untuk LB yang
sangat dalam.

3) Balutan

a) Penggunaan penutup luka khusus

Luka bakar yang dalam atau full thickness pada awalnya dilakukan dengan
menggunakan zat/obat antimikroba topikal. Obat ini digunakan 1 - 2 kali setelah
pembersihan, debridemen dan inspeksi luka. Perawat perlu melakukan kajian terhadap
adanya eschar, granulasi jaringan atau adanya reepitelisasi dan adanya tanda-tanda
infeksi. Umumnya obat-obat antimikroba yang sering digunakan tampak pada tabel
dibawah. ÷idak ada satu obat yang digunakan secara umum, oleh karena itu dibeberapa
pusat pelayanan luka bakar ada yang memilih krim silfer sulfadiazine sebagai pengobatan
topikal awal untuk luka bakar.

÷abel Obat-Obatan Antimokroba ÷opical Yang Digunakan Pada Luka Bakar (Luckmann,
Sorensen, 1993:2004)

Obat Spektrum Penggunaan Efek Samping Perawatan


Antimikroba
Krim Spektrum luas, 2x/hari,tebal 1/16 Leukopenia setelah 2- Kaji efek samping.
Silver termasuk jamur inci. 3 hari pamakaian.
Sulfadia- Kaji keadekuatan
zine 1% Spektrum luas, ÷ak usah dibalut. Ruam pada otot managemen nyeri.
Mempunyai Jika nyeri dan rasa
Mafenide aktivitas terhadap 2x/hari,1/16 inci. Hyperchloremic tak nyaman berlanjut,
jamur meskipun metabolisme acidosis maka perlu
acetate sedikit. ÷dk usah dibalut. dari diuresis dipertimbangkan
bicarbonat karena penggunaan topikal
Larutan Spektrum luas Balutan tipis hambatan anhydrase lainnya.
Mafenide diperlukan dan carbonic.
acetate Spektrum luas dibasahi dengan- Gunakan secara hati-
5% larutan untuk luka Menimbulkan rasa hati pada klien
nyeri. dengan gagal ginjal.
Silver Balutan yang tebal
nitrate 5% diperlukan dan Pruritus. Kaji efek samping
dibasahi dg larutan
untuk luka Ruam pada kulit Kaji keadekuatan
managemen nyeri.
Kolonisasi jamur.
Cek serum elektrolit
Hyponatremia setiap hari.

Hypochloremia Penetrasi terhadap


eschar buruk.
Hypokalemia

Hypocalcemia

b) Metode terbuka dan tertutup

Luka pada LB dapat ditreatmen dengan menggunakan metode/tehnik belutan baik


terbuka maupun tertutup. Untuk metode terbuka digunakan/dioleskan cream antimikroba
secara merata dan dibiarkan terbuka terhadap udara tanpa dibalut. Cream tersebut dapat
diulang penggunaannya sesuai kebutuhan, yaitu setiap 12 jam sesuai dengan aktivitas
obat tersebut. kelebihan dari metode ini adalah bahwa luka dapat lebih mudah
diobservasi, memudahkan mobilitas dan ROM sendi, dan perawatan luka menjadi lebih
sederhana/mudah. Sedangkan kelemahan dari metode ini adalah meningkatnya
kemungkinan terjadinya hipotermia, dan efeknya psikologis pada klien karena seringnya
dilihat.

Pada perawatan luka dengan metode tertutup, memerlukan bermacam-macam tipe


balutan yang digunakan. Balutan disiapkan untuk digunakan sebagai penutup pada cream
yang digunakan. Dalam menggunakan balutan hendaknya hati-hati dimulai dari bagian
distal kearah proximal untuk menjamin agar sirkulasi tidak terganggu. Keuntungan dari
metode ini adalah mengurangi evavorasi cairan dan kehilangan panas dari permukaan
luka , balutan juga membantu dalam debridemen. Sedangkan kerugiannya adalah
membatasi mobilitas menurunkan kemungkinan efektifitas exercise ROM. Pemeriksaan
luka juga menjadi terbatas, karena hanya dapat dilakukan jika sedang mengganti balutan
saja.

c. Penutupan luka

1) Penutupan Luka Sementara

Penutupan luka sementara sering digunakan sebagai pembalut luka. Pada tabel
dibawah diperlihatkan berbagai macam penutup luka baik yang biologis, biosintetis, dan
sintetis yang telah tersedia. Setiap produk penutup luka tersebut mempunyai indikasi khusus.
Karakteristik luka (kedalamannya, banyaknya eksudat, lokasi luka pada tubuh dan fase
penyembuhan/pemulihan) serta tujuan tindakan/pengobatan perlu dipertimbangkan bila akan
memilih penutup luka yang lebih tepat.

÷abel : Penutup Luka Sementara yang digunakan pada Luka Bakar

Categori/Contoh Penjelasan Indikasi Perhatian Perawatan


Biologic Membran amnion Untuk melindungi luka Penutup luka diganti setiap 48 jam
yang dibuat dari bakar partial thickness dengan amnion.
Amnion placenta manusia
Untuk melindungi Observasi eksudat luka dan tanda-
Allograft Diambil dari kulit granulasi jaringan. tanda infeksi yang mungkin
manusia yang telah menunjukan adanya infeksi pada
meninggal dunia Untuk membersihkan allograft/xenograft
homograft dalam 24 jam exudat luka
setelah Xenograft diatas jaringan granulasi
Xenograft kematiannya. diganti setiap 2-5 hari.
Untuk menutupi eksisi
luka dan untuk menguji
heterograft daya penerimaan terhadap Untuk luka superficial, pastikan
penggunaan aoutograft luka selalu bersih.

Untuk meningkatkan
penyembuhan luka bersih
dan luka superficial-
partial thickness

Lanjutan

Categori/Contoh Penjelasan Indikasi Perhatian Perawatan


Biosintetis Benang nylon Balutan tempat donor Keamanan sekitar kulit yang
samapai membran menggunakan sutura, staples, dan
Biobrane karet silikon yang Meningkatkan sutura dan kemudian dibungkus
(Winthrop mengandung penyembuhan luka dengan pembalut. Pembalut bagia
Pharmaceutical colagen superficial-partial luar ini dapat diangkat/diganti
, New York thiskness bersih. dalam 48 jam untuk mengecek/
mengetahui menempelnya
Biobrane. Bila telah
City) Untuk digunakan terhadap menempel/menyambung maka
eksisi luka. sutura, staples dapat diangkat. Dan
Integra biarkan biobrane terekpose dengan
(Marion-Merrel udara
Dow, Inc.,
Kansas City) ÷empat donor baru dan
penyembuhan tempat donor pada
kaki memerlukan penyokong
selama ambulasi

Kaji tanda-tanda infeksi dan bagian


perifer luka.

2) Pencangkokan kulit

Pencangkokan kulit yang berasal dari bagian kulit yang utuh dari penderita itu
sendiri (autografting) adalah pembedahan dengan mengangkat lapisan kulit tipis yang
masih utuh dan kemudian digunakan pada luka bakar yang telah dieksisi. Prosedur ini
dilakukan di ruang operasi dengan pemberian anaetesi.

Perawatan post operasi autograft meliputi: mengkaji perdarahan dari tempat


donor; memperbaiki posisi dan immobilisasi tempat donor; perawatan tempat donor;
perawatan khusus autograft (seperti : cultur epitel autograft)

a) Menkaji Perdarahan

Perdarahan pada autograft dapat menghalangi / mencegah / mengganggu


keberhasilan menempelnya kulit yang dicangkok (graft) pada eksisi luka dan dapat
mengakibatkan lepasnya graft. Bila terdapat sedikit darah atau serum dapat dibersihkan
dengan cara memutar ( dg menggunakan cotton swab steril) dari arah tengah graft
menuju keperifer. Jika jumlahnya cukup banyak , maka dapat dilakukan aspirasi
darah/serum dengan menggunakan spuit dan jarum yang kecil.

b) Pengaturan Posisi dan Immobilisasi

Autograft harus immobilisasi setelah pembedahan, umumnya selama 3-7 hari.


Periode waktu immobilisasi tersebut memungkinakan waktu autogratt menempel dan
tertanam pada dasar luka. Immobilisasi dapat dilakukan dengan berbagai cama. Mengatur
posisi yang tepat, traksi, splint, dapat digunakan untuk mencegah pergerakan yang tidak
diinginkan dan lepasnya graft. Perawat juga harus melakukan berbagai macam tindakan
untuk mengurangi bahaya immobilisasi.

c) Perawatan ÷empat Donor

Berbagai macam tipe balutan dapat diguakan untuk menutup tempat donor, dan
ini tergantung pada ukuran , lokasi dan kondisi batas kulit atau jaringan. ÷indakan
perawatan juga tergantung pada tipe balutan yang digunakan. Jika balutan dilakukan
dengan menggunakan sutura dan staples maka dapat diangkat pada 3-4 hari setelah
pembedahan.

Meskipun terdapat perbedaan dalam tindakan perawatan , namun luka pada


tempat donor memerlukan tindakannya memerlukan ketelitian yang sama untuk
penyembuhan dan mencegah infeksi. Jika tempat donor mengalami infeksi, maka balutan
harus diangkat secara hati-hati dan dibersihkan. Kemudian luka harus selalu dibersihkan
dan digunakan obat antibakteri. Bila tempat donor membai/sembuh maka losion lubrikasi
dapat digunakan untuk melunakan dan menghilangkan rasa gatal. ÷empat donor tersebut
dapat digunakan kembali bila telah terjadi penyembuhan secara lengkap.

d. Nutrisi

Mempertahankan intake nutrisi yang adekuat selama fase akut sangatlah penting
untuk meningkatkan penyembuhan luka dan pencegahan infeksi. BMR (basal metabolik rate)
mungkin 40-100% lebih tinggi dari keadaan normal, tergantung pada luasnya luka bakar.
Respon ini diperkirakan berakibat pada hypotatamus dan adrenal yang menyebebkan
peningkatan produksi panas. Metabolik rate menurun bila luka telah ditutup. Selain itu
metabolisme glukosa berubah setelah mengalami luka bakar, mengakibatkan hiperglikemia .
Rendahnya kadar insulin selama fase emergent menghambat aktifitas insulin dengan
meningkatkan sirkuasi catecholamine, dan meningkatkan glukoneogenesis selama fase akut
yang semuanya mempunyai implikasi terhadap terjadinya hiperglikemia pada klien luka
bakar.
Dukungan nutrisi yang agresif diperlukan untuk memenuhi kebutuhan energi yang
meningkat guna meningkatkan penyembuhan dan mencegah efek katabolisme yang tidak
diharapkan.

Formula yang digunakan untuk menghitung kebutuhan energi, dipengaruhi oleh


beberapa hal yaitu berat badan, jenis kelamin, usia, luasnya luka bakar dan aktifitas atau
injuri. Formulasinya adalah sebagai berikut:

(25 kcal x berat badan (kg) + (40 kcal x % luka bakar) = kcal/hari.

Dukungan nutrisi yang agresif umumnya diindikasikan untuk klien luka bakar
dengan 30 % atau lebih, secara klinis memerlukan tindakan operasi multiple, perlunya
penggunaan ventilator mekanik, status mental dan status nutrisi yang buruk pada saat belum
mengalami luka bakar.

Adapun metode pemberian nutrisi dapat meliputi diet melalui oral, enteral tube
feeding, periperal parenteral nutrition, total parenteral nutrisi, atau kombinasi.

e. Managemen nyeri

Faktor fisiologis yang yang dapat mempengaruhi nyeri meliputi kedalaman injuri,
luasnya dan tahapan penyembuhan luka. Untuk tipe luka bakar partial thickness dan pada
tempat donor akan terasa sangat nyeri akibat stimulasi pada ujung-ujung saraf. Berlawanan
halnya dengan luka bakar full thickness yang tidak mengalami rasa nyeri karena ujung-ujung
superficial telah rusak. namun demikian ujung-ujung saraf pada yang terletak pada bagian
tepi dari luka akan sangat sensitif. Faktor-faktor psikologis yang dapat mempengaruhi
persepsi seseorang terhadap nyeri adalah kecemasan, ketakutan dan kemampuan klien untuk
menggunakan kopingnya. Sedangkan faktor-faktor sosial meliputi pengalaman masa lalu
tentang nyeri, kepribadian, latar belakang keluarga, dan perpisahan dengan keluarga dan
rumah. Dan perlu diingat bahwa persepsi nyeri dan respon terhadap stimuli nyeri bersifat
individual oleh karena itu maka rencana penanganan perawatan dilakukan secara individual
juga.
Pendekatan yang lebih sering digunakan untuk mengatasi rasa nyeri adalah dengan
menggunakan zat-zat farmakologik. Morphine, codein, meperidine adalah nanalgetik
narkotik yang sering digunakan untuk mengatasi nyeri yang berkaitan dengan LB dan
treatmennya. Obat-obat farmakologik lainnya yang dapat digunakan meliputi analgesik
inhalasi seperti nitrous oxide, dll. Obat antiinflamasi nonsteroid juga dianjurkan untuk
mengatasi nyeri ringan sampai sedang.

Sedangkan tindakan Nonfarmakologik yang digunakan untuk mengatasi rasa nyeri


yang berkaitan dengan luka bakar meliputi hipnotis, guided imagery, terapi bermain, tehnik
relaksasi, distraksi, dan terapi musik. ÷indakan ini efektif untuk menurunkan kecemasan dan
menurunkan persepsi terhadap rasa nyeri dan seringali digunakan bersamaan dengan
penggunaan obat-obat farmakologik.

f. ÷erapi fisik

Mempertahankan fungsi fisik yang optimal pada klien dengan injuri LB merupakan
tantangan bagi team yang melakukan perawatan LB. Perawat harus bekerja secara teliti
dengan fisioterapist dan occupational terapist untuk mengidentifikasi kebutuhan-kebutuhan
rehabilitasi klien LB. Program-program exercise, ambulasi, aktifitas sehari-hari harus
diimplementasikan secara dini pada pemulihan fase acutsampai perbaikan fungsi secara
maksimal dan perbaikan kosmetik.

Kontraktur luka dan pembentukan scar (parut) merupakan dua masalah utama pada
klien LB. Kontraktur akibat luka dapat terjadi pada luka yang luas. Lokasi yang lebih mudah
terjadinya kontraktur adalah tangan, kepala, leher, dan axila.

÷indakan-tindakan yang digunakan untuk mencegah dan menangani kontraktur


meliputi terapi posisi, ROM exercise, dan pendidikan pada klien dan keluarga.

1) Posisi ÷erapeutik

÷abael dibawah ini merupakan daftar tehnik-tehnik posisi koreksi dan terapeutik
untuk klien dengan LB yang mengenai bagian tubuh tertentu selama periode tidak ada
aktifitas (inactivity periode) atau immobilisasi. ÷ehnik-tehnik posisi tersebut
mempengaruhi bagian tubuh tertentu dengan tepat untuk mengantisipasi terjadinya
kontraktur atau deformitas.

÷abel : Posisi terapeutik Pada Klien Luka Bakar

Lokasi LB Posisi ÷erapeutik ÷ehnik Posisi


Leher Ekstensi ÷anpa bantal

Anterior Netral ke ekstensi Bantal kecil/gulungan sprei kecil dibawah


cervical untuk meningkatkan ekstensi leher.
Keliling Netral
Lakukan splinting (dibelat/dibidai)
Posterior/tdk simetris Abduksi lengan 90-110
derajat Hand splint
Bahu/axila
Ekstensi lengan Hand splint
Siku
Ekstensi pergelangan Hand splint
Lengan tangan
hand splint dengan abduksi ibu jari
pergelangan tangan MCP pleksi 90 derajat
Supine dengan kepala datar dengan tempat
metacrpal Ekstensi PIP/DIP tidur dan kaki ekstensi

sendi interpalangeal Abduksi ibu jari Posisi prone


(MCP)
Abduksi jari-jari Supine dengan lutut ekstensi
Sendi proximal dan distal
interpalangeal Ekstensi paha
(PIP/DIP)
Ekstensi lutu
Ibu jari
Netral
ruang antar jari-jari

Paha

Lutut

Pergelangan kaki

2) Exercise

Latihan ROM aktif dianjurkan segera dalam pemulihan pada fase akut untuk
mengurangi edema dan mempertahankan kekuatan dan fungsi sendi. Disamping itu
melakukan kegiatan/aktivitas sehari-hari (ADL) sangat efektif dalam mempertahankan
fungsi dan ROM. Ambulasi dapat juga mempertahankan kekuatan dan ROM pada
ekstremitas bawah dan harus dimulai bila secara fisiologis klien telah stabil. ROM pasif
termasuk bagian dari rencana tindakan pada klien yang tidak mampu melakukan latihan
ROM aktif.

3) Pembidaian (Splinting)

Splint digunakan untuk mempertahankan posisi sendi dan mencegah atau


memperbaiki kontraktur. ÷erdapat dua tipe splint yang seringkali digunakan, yaitu statis
dan dinamis. Statis splint merupakan immobilisasi sendi. Dilakukan pada saat
immobilisasi, selama tidur, dan pada klien yang tidak kooperatif yang tidak dapat
mempertahankan posisi dengan baik. Berlainan halnya dengan dinamic splint. Dinamic
splint dapat melatih persendian yang terkena.

4) Pendidikan

Pendidikan pada klien dan keluarga tentang posisi yang benar dan perlunya
melakukan latihan secara kontinue. Petunjuk tertulis tentang berbagai posisi yang benar,
tentang splinting/pembidaian dan latihan rutin dapat mempermudah proses belajar klien
dan dapat menjadi lebih kooperatif.

g. Mengatasi Scar

Hipertropi scar sebagai akibat dari deposit kolagen pada luka bakar yang
menyembuh. Beratnya hipertropi scar tergantung pada beberapa faktor antara lain kedalaman
LB, ras, usia, dan tipe autograft. Metode nonoperasi untuk meminimalkan hipertropi scar
adalah dengan terapi tekanan (pressure therapy). Yaitu dengan menggunakan pembungkus
dan perban/pembalut elastik (elastic wraps and bandages).

Sedangkan tindakan pembedahan untuk mengatasi kontraktur dan hipertropi scar


meliputi :

1) Split-thickness dan full-thickness skin graft


2) Skin flaps

3) Z-plasties

4) ÷issue expansion.

èDO 

Fase rehabilitasi adalah fase pemulihan dan merupakan fase terakhir dari perawatan luka
bakar. Penekanan dari program rehabilitasi penderita luka bakar adalah untuk peningkatan
kemandirian melalui pencapaian perbaikan fungsi yang maksimal. ÷indakan-tindakan untuk
meningkatkan penyembuhan luka, pencegahan atau meminimalkan deformitas dan hipertropi
scar, meningkatkan kekuatan dan fungsi dan memberikan support emosional serta pendidikan
merupakan bagian dari proses rehabilitasi.

Perhatian khusus aspek psikososial

Rehabilitasi psikologis adalah sama pentingnya dengan rehabilitasi fisik dalam


keseluruhan proses pemulihan. Banyak sekali respon psikologis dan emosional terhadap injuri
luka bakar yang dapat diidentifikasi, mulai dari ³ketakutan sampai dengan psikosisV . Respon
penderita dipengaruhi oleh usia, kepribadian (personality), latar belakang budaya dan etnic, luas
dan lokasi injuri, dan akibatnya pada body image. Disamping itu, berpisah dari keluarga dan
teman-teman, perubahan pada peran normal klien dan tanggungjawabnya mempengaruhi reaksi
terhadap trauma LB.

Fokus perawatan adalah pada upaya memaksimalkan pemulihan psikososial klien melalui
intervensi yang tepat. (lihat Rencana Perawatan).

÷erdapat 4 tahap respon psikososial akibat trauma LB yang ditandai oleh Lee sebagai
berikut: impa¢t; retreat or withdrawal (kemunduran atau menarik diri); a¢knowledgement
(menerima) dan re¢onstru¢tive (membangun kembali).

a. Impa¢t.
Periode impa¢t terjadi segera setelah injuri yang ditandai oleh shock, tidak percaya
(disbelieve), perasaan overwhelmed. Klien dan keluarga mungkin menyadari apa yang terjadi
tetapi kopingnya pada waktu itu buruk. Pada penelitian yang telah dilakukan
mengindikasikan bahwa keluarga dengan klien yang sakit kritis mempunyai kebutuhan untuk
kepastian (assurance), kebutuhan untuk dekat dengan anggota keluarga yang lain dan
kebutuhan akan informasi. Lebih spesifik lagi keluarga ingin mengetahui kapan anggota
keluarganya dapat ditangani, apa yang akan dilakukan terhadap klien/anggota keluarganya,
fakta-fakta tentang perkembangan/kemajuan klien, dan mengapa tindakan/prosedur
dilakukan terhadap klien.

b. Retreat or withdrawal (kemunduran atau menarik diri)

Kemunduran (retreat) ditandai oleh represi, menarik diri (withdrawal),


pengingkaran/penolakan (denial) dan supresi.

c. A¢knowledgement (menerima)

Fase ketiga adalah menerima, dimulai bila klien menerima injuri dan perubahan
gambaran tubuh (body image). Selama fase ini klien dapat mengambil manfaat dari
pertemuanya dengan klien luka bakar lainnya, baik dalam kontak perorangan maupun dengan
kelompok.

d. Re¢onstru¢tive (membangun kembali)

Fase terakhir adalah fase rekonstruksi, dimulai bila klien dan keluarga menerima
keterbatasan yang ada akibat injuri dan mulai membuat perencanaan masa datang.

"$c


#

Pengkajian merupakan langkah awal dari proses keperawatan yang bertujuan untuk
mengumpulkan data baik data subyektif maupun data obyektif. Data subyektif diperoleh
berdasarkan hasil wawancara baik dengan klien ataupun orang lain, sedangkan data obyektif
diperoleh berdasarkan hasil observasi dan pemeriksaan fisik.

1. Data biografi

Langkah awal adalah melakukan pengkajian terhadap data biografi klien yang
meliputi nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan, ras, dan lain-lain. Setelah pengkajian data
biografi selanjutnya dilakukan pengkajian antara lain pada :

2. Luas luka bakar

Untuk menentukan luas luka bakar dapat digunakan salah satu metode yang ada, yaitu
metode ³rule of nineV atau metode ³Lund dan BrowderV, seperti telah diuraikan dimuka.

3. Kedalaman luka bakar

Kedalaman luka bakar dapat dikelompokan menjadi 4 macam, yaitu luka bakar
derajat I, derajat II, derajat III dan I , dengan ciri-ciri seperti telah diuraikan dimuka.

4. Lokasi/area luka

Luka bakar yang mengenai tempat-tempat tertentu memerlukan perhatian khusus,


oleh karena akibatnya yang dapat menimbulkan berbagai masalah. Seperti, jika luka bakar
mengenai derah wajah, leher dan dada dapat mengganggu jalan nafas dan ekspansi dada yang
diantaranya disebabkan karena edema pada laring . Sedangkan jika mengenai ekstremitas
maka dapat menyebabkan penurunan sirkulasi ke daerah ekstremitas karena terbentuknya
edema dan jaringan scar. Oleh karena itu pengkajian terhadap jalan nafas (airway) dan
pernafasan (breathing) serta sirkulasi (circulation) sangat diperlukan. Luka bakar yang
mengenai mata dapat menyebabkan terjadinya laserasi kornea, kerusakan retina dan
menurunnya tajam penglihatan.

Lebih lanjut data yang akan diperoleh akan sangat tergantung pada tipe luka bakar,
beratnya luka dan permukaan atau bagian tubuh yang terkena luka bakar. Data tersebut
melipuri antara lain pada aktivitas dan istirahat mungkin terjadi penurunan kekuatan otot,
kekakuan, keterbatasan rentang gerak sendi (range of motion / ROM) yang terkena luka
bakar, kerusakan massa otot. Sedangkan pada sirkulasi kemungkinan akan terjadi shok
karena hipotensi (shok hipovolemia) atau shock neurogenik, denyut nadai perifer pada bagian
distal dari ekstremitas yang terkena luka akan menurun dan kulit disekitarnya akan terasa
dingin. Dapat pula ditemukan tachikardia bila klien mengalami kecemasan atau nyeri yang
hebat. Gangguan irama jantung dapat terjadi pada luka bakar akibat arus listrik. Selain itu
terbentuk edema hampir pada semua luka bakar. Oleh karena itu pemantauan terhadap tanda-
tanda vital (suhu, denyut nadi, pernafasan dan tekanan darah) penting dilakukan.

Data yang berkaitan dengan respirasi kemungkinan akan ditemukan tanda dan gejala
yang menunjukan adanya cidera inhalasi, seperti suara serak, batuk, terdapat partikel karbon
dalam sputum, dan kemerahan serta edema pada oropharing, lring dan dapat terjadi sianosis.
Jika luka mengenai daerah dada maka pengembangan torak akan terganggu. Bunyi nafas
tambahan lainnya yang dapat didengar melalui auskultasi adalah cracles (pada edema
pulmoner), stridor (pada edema laring) dan ronhi karena akumulasi sekret di jalan nafas.

Data lain yang perlu dikaji adalah output urin. Output urin dapat menurun atau
bahkan tidak ada urin selama fase emergen. Warna urine mungkin tampak merah kehitaman
jika terdapat mioglobin yang menandakan adanya kerusakan otot yang lebih dalam.
sedangkan pada usus akan ditemukan bunyi usus yang menurun atau bahkan tidak ada bunyi
usus, terutama jika luka lebih dari 20 %. Oleh karena itu maka dapat pula ditemukan keluhan
tidak selera makan (anoreksia), mual dan muntah.

5. Masalah kesehatan lain

Adanya masalah kesehatan yang lain yang dialami oleh klien perlu dikaji. Masalah
kesehatan tersebut mungkin masalah yang dialami oleh klien sebelum terjadi luka bakar
seperti diabetes melitus, atau penyakit pembuluh perifer dan lainnya yang akan
memperlambat penyembuhan luka. Disamping itu perlu pula diwaspadai adanya injuri lain
yang terjadi pada saat peristiwa luka bakar terjadi seperti fraktur atau trauma lainnya.
Riwayat alergi perlu diketahui baik alergi terhadap makanan, obat-obatan ataupun yang
lainnya, serta riwayat pemberian imunisasi tetanus yang lalu.
6. Data Penunjang

a. Sel darah merah (RBC): dapat terjadi penurunan sel darah merah (Red Blood Cell)
karena kerusakan sel darah merah pada saat injuri dan juga disebabkan oleh menurunnya
produksi sel darah merah karena depresi sumsum tulang.
b. Sel darah putih (WBC): dapat terjadi leukositosis (peningkatan sel darah putih/White
Blood Cell) sebagai respon inflamasi terhadap injuri.
c. Gas darah arteri (ABG): hal yang penting pula diketahui adalah nilai gas darah arteri
terutama jika terjadi injuri inhalasi. Penurunan PaO2 atau peningkatan PaCO2.
d. Karboksihemoglobin (COHbg) :kadar COHbg (karboksihemoglobin) dapat meningkat
lebih dari 15 % yang mengindikasikan keracunan karbon monoksida.
e. Serum elektrolit :

1) Potasium pada permulaan akan meningkat karena injuri jaringan atau kerusakan sel
darah merah dan menurunnya fungsi renal; hipokalemiadapat terjadi ketika diuresis
dimulai; magnesium mungkin mengalami penurunan.

2) Sodium pada tahap permulaan menurun seiring dengan kehilangan air dari tubuh;
selanjutnya dapat terjadi hipernatremia.

f. Sodium urine :jika lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan resusitasi
cairan, sedangkan jika kurang dari 10 mEq/L menunjukan tidak adekuatnya resusitasi
cairan.
g. Alkaline pospatase : meningkat akibat berpindahnya cairan interstitial/kerusakan pompa
sodium.
h. Glukosa serum : meningkat sebagai refleksi respon terhadap stres.
i. BUN/Creatinin : meningkat yang merefleksikan menurunnya perfusi/fungsi renal, namun
demikian creatinin mungkin meningkat karena injuri jaringan.
j. Urin : adanya albumin, Hb, dan mioglobin dalam urin mengindikasikan kerusakan
jaringan yang dalam dan kehilangan/pengeluaran protein. Warna urine merah kehitaman
menunjukan adanya mioglobin
k. Rontgen dada: Untuk mengetahui gambaran paru terutama pada injuri inhalasi.
l. Bronhoskopi: untuk mendiagnosa luasnya injuri inhalasi. Mungkin dapat ditemukan
adanya edema, perdarahan dan atau ulserasi pada saluran nafas bagian atas
m. ECG: untuk mengetahui adanya gangguan irama jantung pada luka bakar karena elektrik.
n. Foto Luka: sebagai dokumentasi untuk membandingkan perkembangan penyembuhan
luka bakar.

ð*"$!

Diagnosa/masalah ÷ujuan & criteria Intervensi Rasionalisasi


kolaborasi hasil
D - . Klien akan j Kaji terjadinya j Perpindahan
memperli-hatkan hi-povolemia cair- an dapat
1. Defisit volume cairan perbaikan tiap 1 jam menye-babkan
b.d. pe- ningkatan keseimbangan selama 36 jam hipovo-lemia
permeabi-litas kapiler cairan, yang
dan perpin-dahan ditandai oleh : j Ukur/timbang j Berat badan
cairan dari ruang berat badan me-rupakan
intravaskuler ke j ÷idak kehausan setiap hari. indek yg
ruang interstitial akurat keseim-
j Mukosa j Monitor dan bangan cairan.
mulut/bibir doku-
lembab mentasikan j Output urine
intake dan me-rupakan
j Output urine : 30- output setiap pengu-kuran
50 cc/jam jam yg efektif
terhadap
j Sensori baik j Berikan replace- keber-hasilan
ment cairan dan resusitasi
j Denyut nadi : <> elektrolit cairan.
melalui intra
vena sesuai j Cairan
program. intravena
dipergunakan
j Monitor serum un tuk
elektrolit dan memperbaiki
hematokrit. volume cairan.

j Hiperkalemia
dan
peningkatan
hematokrit
merupakan hal
yang sering
terjadi.

Lanjutan

Diagnosa/masalah ÷ujuan & criteria Intervensi Rasionalisasi


kolaborasi hasil
1O  Perawat akan j Kaji kebutuhan j Illeus
memoni-tor bunyi untuk umumnya
-D . usus normal aktif, pemasangan terjadi pada
adanya distensi NG÷. luka bakar >
2. Potensial illeus 20 - 25%
paralitik b.d. stress abdomen, produksi j Kaji fungsi usus
akibat injury. flatus dan gerakan : j Bunyi usus
usus normal. mengindikasik
1O  M Auskultasi bu- an adanya
Perawat akan nyi usus tiap peristal-tik.
-D . memoni-tor adanya 4 jam
hemachro-magen j Distensi
3. Potensial gagal ginjal dalam urine & M Observasi dis- abdomen
b.d. adanya output urine tensi menunjukan
hemachromagen adekuat : 75-100 abdomen ter-jadinya
dalam urine karena cc/hari illeus
luka bakar yang j Monitor output
dalam gaster, jumlah, j Pengeluaran
warna dan ada- cair-an dari
nya darah serta gaster
pH. memerlukan
re-placement
j Monitor dan cair-an. Ulkus
doku- pada gaster
mentasikan sering ter-jadi
output urine pada luka
setiap jam & bakar berat.
warna urine.
j Urine akan
j Pastikan aliran berwarna
ka-teter urine merah atau
dalam keadaan coklat gelap
baik. jika terdapat
hemachromag
j Berikan cairan en
intravena sesuai
program j Kateter dapat
tersumbat oleh
j Siapkan sampel hemachromag
urine untuk en.
peme-riksaan
kadar myo- j
globin/hemoglob Hemachromag
in sesuai en akan
program terbilas atau
keluar dari
tubuh.

j Memberikan
informasi
tentang resiko
gagal ginjal.

Lanjutan

Diagnosa/masalah ÷ujuan & kriteria Intervensi Rasionalisasi


kolaborasi hasil
-D.6 Klien akan j Kaji tanda-tanda j Gangguan
- . menunjukan respiratori pertu-karan
perbaikan distres yang gas dapat
4. Gangguan pertukaran pertukaran gas, ditandai oleh: megakibatkan
gas b.d. keracunan yang ditandai oleh : respiratori
carbonmo-noxida, M Gelisah, bing- distres karena
kerusakan paru akibat j Respirasi 16-24 ung hypokse-mia.
pabas. kali/menit tanpa (confuse)
upaya j Memberikan
M ÷erdapat data tentang
j PaO2 > 90 mmHg upaya nafas, efektifi-tas
respirasi/
j PaCO2 : 35-45 M ÷achypnea, oksigenasi.
mm-Hg
M Dyspnea, j Memberikan
j SaO2 > 95% data
M ÷achicardia, oksigenasi
j Suara nafas kedua non-invasif.
paru bersih. M Kadar PaO2
dan SaO2 j Menurunkan
menurun hi-poksemia

M Cyanosis j Mendorong
untuk bernafas
j Monitor kadar dalam.
gas darah arteri
dan COHb j Mempermudah
sesuai ekspansi paru
permintaan
dokter j Intubasi
mungkin
j Monitor kadar diperlukan
SaO2 secara untuk
kontinu memelihara
oksi-genasi
j Berikan oksigen
seuai program

j Ajarkan pasien
penggunaan
spirometri.

j ÷inggikan
tempat tidur
bagian kepala.

j Monitor
kebutuhan
untuk pema-
sangan intubasi
endotraheal.

Lanjutan

Diagnosa/masalah ÷ujuan & kriteria Intervensi Rasionalisasi


kolaborasi hasil
- %. Bersihan jalan j Ajarkan klien j Mempermudah dalam
nafas klien akan un-tuk batuk member-sihkan saluran
5. Bersihan jalan nafas efektif, yang dan ber-nafas nafas bagian atas.
tidak efektif b.d. ditandai oleh: dalam setiap 1-
edema trahea, 2 jam selama j mendorong klien untuk
menurunnya fungsi j Suara nafas 24 jam, member-sihkan sendiri
ciliar paru akibat bersih kemudian se- sekresi oral dan sputum.
injuri inhalasi tiap 2-4 jam,
j Sekresi pulmoner saat terjaga. j Menghilangkan sekresi
- %. bersih sampai dari sa-luran nafas bagi-
putih j Letakan an atas. Warna,
6. Perubahan perfusi peralatan konsistensi, bau dan
jaringan perifer b.d. j Monbilisasi suction oral banyaknya dapat
konstriksi akibat sekreai dalam jangkaun mengindi-kasikan
luka bakar. pulmoner efektif klien un-tuk adanya infeksi.
digunakan sen-
j Respirasi tanpa diri oleh klien. j Dapat membaha-yakan
upa-ya sirkulasi sebagai akibat
j Lakukan terjadinya edema.
j Respirasi endotra-cheal
rate:16-24 suction jika j Dapat menurun-kan
kali/mnt diperlukan, dan aliran arteri dan venous
monitor serta return.
j ÷idak ada ronchi, doku-
whezing, stridor mentasikan j
karak-teristik Menurnkan/menghilangk
j ÷idak ada sputumnya. an hipok-semia
dispnea
j Lepaskan j Capilary refil menjadi
j ÷idak ada semua meman-jang & gangguan
sianosis. perhiasan & sirkulasi.
pakai-an yg
Perfusi perifer kencang/
klien akan menjadi sempit
adekuat, yang
ditandai oleh: j Batasi
penggunaan
j Denyut nadai cuff tekanan
dapat diraba darah yang
melalui palpa- dapat menye-
si/Dopler babkan
konstriksi pada
j Capilari refill ekstremitas.
pada kulit yang
tidak ter-bakar j Monitor denyut
<> arteri melalui
pal-pasi atau
j ÷idak ada kebal dengan Dopler
setiap jam
j ÷idak terjadi selama 27 jam.
pening-katan
rasa nyeri pada j Kaji Capilary
waktu refill pada kulit
melakukan yang tak
latihan ROM terbakar pada
bagi-an
ekstremitas yg
terkena.

Lanjutan

Diagnosa/masalah ÷ujuan & kriteria Intervensi Rasionalisasi


kolaborasi hasil
- %. Klien akan j Kaji tingkatan j Iskemia
memperta-hankan nye-ri dengan jaringan
7. Hypotermia b.d. kehi- suhu tubuh yang latihan ROM menyebabkan
langan jaringan epitel normal, yang aktif timbulnya rasa
dan fluktuasi suhu ditandai oleh core nyeri.
udara. body temperature j ÷inggikan
antara 99,6 - 101,0 ekstre-mitas j Menurunkan
derajat F. yang terkena di pembentukan
atas permukaan edema
jantung. dependen.

j Dorong klien j Meningkatkan


untuk venous return
melakukan dan
latihan ROM menurunkan
aktif atropi otot.

j Antisipasi & j Escharotomi


siap-kan klien dila-kukan
untuk untuk
escharotomy memperbaiki
sirkulasi dan
j Perawatan Post jaringan.
Escharotomy :
j Data-data tsb
Kaji mengindikasik
keadekuatan an perfusi yg
sirkulasi : adek-wat.

M Cek nadi j Jaringan yang


masih hidup
M Catat warna, di-bawahnya
pergerakan akan berdarah.
& sensasi
ekstre-mitas j Hipotermia
yang terkena. dapat terjadi
setelah
j Atasi kehilangan
perdarahan post kulit karena
operasi rusaknya
escharotomy regulator
dgn penekanan, panas.
elek-trocautery,
menja-hit
pembuluh yang
mengalami
perda-rahan.

j Monitor suhu
rec-tal sesuai
indikasi (setiap
jam selama fase
emergensi dan
setelah
dilakukan
pembedahan

Lanjutan

Diagnosa/masalah ÷ujuan & kriteria Intervensi Rasionalisasi


kolaborasi hasil
1O  Perawat akan j Batasi bagian j Bagian yang
memo-nitor tu-buh yang ter-buka
- %. perdarahan gas- terpapar selama (terekspos)
trointestin dan akan melakukan dapat
8. Resiko tinggi terjadi mempertahankan perawatan luka menyebab-kan
stres ulcer b.d. respon pH gaster > 5 hipotermia.
stres neurohormonal j Batasi lama Panas keluar
akibat luka bakar Nutrisi klien pengo-batan dari luka yang
adekuat, ditandadi hidroterapi terbu-ka dan
-. oleh dapat semapai dengan setelah
mempertahankan 30 menit atau hidroterapi
9. Perubahan nutrisi: pada 85-90% berat kurang dengan mela-lui
kurang dari badan sebelum luka suhu air antara evaporasi.
kebutuhan tubuh b.d. bakar. 98 - 102,0
meningkatnya derajat F j Sumber panas
kebutuhan metabolik eksternal
untuk penyembuhan j Gunakan
luka. pemanas luar / j Sekresi asam
radiasi lampu gaster dapat
pemanas. menyebabkan
perdarahan
j
Pertahankan/pel j Menurunkan
i-hara ruangan isi asam
pro-sedur tetap lambung
hangat.
j Stres ulcer me-
j Monitor dan nyebabkan
doku- per-darahan,
mentasikan nilai dan mungkin
pH gaster dan dapat
ada-nya darah dieksresi
setiap 2 jam keda-lam
pada saat NG÷ feses.
terpasang.
j Kebutuhan
j Berikan antacida kalori
dan/atau H2 didasarkan
resep-tor pada berat
antagonis sesu- badan pre luka
ai program bakar
dokter.
j Untuk
j Monitor feses melakukan
akan adanya kajian nutrisi.
darah.

j Kaji berat badan


sebelum luka
bakar

j Konsulkan pada
ahli diet

Lanjutan

Diagnosa/masalah ÷ujuan & kriteria Intervensi Rasionalisasi


kolaborasi hasil
j Kaji pola j Sebagai data
makan, dasar
kesukaan, alergi
makanan dalam j Data
72 jam setelah kuantitatif
makan. intake kalori

j Catat intake j Berat badan


kalori (jumlah akan stabil
kalori) jika intake
kaloti
j Ukur berat terpenuhi
badan setiap
hari untuk j Mencegah
mengikuti stoma-titis &
kecende-rungan meningkat kan
be at badan selera makan
(kecuali: jika
pro-sedur j Jika jadwal
operasi me- ma-kan
merlukan terganggu
pemba-tasan dapat
pergerakan). menurun-kan
intake kalori
j Lakukan oral
higi-ene setiap j Nyeri
shift/jika menurun-kan
dibutuhkan. selera makan

j Atur jadwal j Mempermudah


treat-men yang perawatan diri
diberi- kan agar
tak meng- j Klien akan
ganggu jadwal selera dengan
ma-kan. makanan yang
disukai.
j Sediakan waktu
istirahat j Kebutuhan
sebelum jam kalori
makan jika seringkali
klien perlu
mengalami ditingkatkan.
nyeri karena
prose-dur atau j Klien
treatmen. anoreksia
meyakini
j Sediakan alat bahwa makan
bantu utk tidaklah
mempermudah bermanfaat
makan.

j Dorong
klien/kelu-arga
unttk memba-
wa makanan
kesu-kaan dari
rumah.

j Berikan nutrisi
suplemen
diantara jam
makan.

j Berikan
reinforce-men
positif untuk
makan.

Lanjutan

Diagnosa/masalah ÷ujuan & kriteria Intervensi Rasionalisasi


kolaborasi hasil
- %. Klien tak akan j Berikan j Lingkungan
menga- lami invasi propilaksis es-char yang
10. Resiko tinggi mikroba pada luka, tetanus jika anae-robic
terjadinya infeksi b.d. yg ditandai oleh : perlu. memung-
hilangnya pertahanan kinkan
kulit, ganggu-an j Hasil kultur luka j Pertahankan pertum-buhan
respon imune, adanya <> tehnik untuk organisme
pemasangan kateter mengontrol penyebab
(indweling urinary j Suhu : 36-37C. infeksi tetanus.
cateter dan
intravenous cateter), j ÷idak ada j Instruksikan j Mencegah
dan prosedur invasif pembeng-kakan, kelua-rga atau konta-minasi
(pengambilan sampel kemerahan, atau lainya ten-tang silang
darah baik arteri sekret purulen tindakan-tin-
maupun vena dan pada tempat- dakan j Meningkatkan
bronchoscopy) tempat mengontrol kesadaran/kep
penusukan infeksi. a-tuhan.
(kateter, vena)
j Lakukan cuci j Menurunkan
j Kultur darah, tangan dengan insiden
urine dan sputum baik kontami-nasi
negatif. silang
j Kaji tanda-tanda
klinik infeksi: j Luka terbuka
perubahan dan klien
warna luka atau imunokom-
drainage, bau, promi
penyembuhan sehingga
yang lama; infeksi luka
nyeri kepala, baik lokal
menggigil, maupun sis-
anoreksia, mual; temik adalah
perubahan suatu resiko.
tanda-tanda
vital; hiper- j Untuk
glikemia dan membuang
gliko-suria; kotoran.
paralitic ileus,
bingung, j Jaringan
gelisah, tersebut
halusinasi. medium yg
baik bagi
j Sebelum pertumbuh-an
diberikan obat bakteri
topikal ulang,
cuci dan j Rambut dapat
bersihkan luka terkontaminasi
lebih dahulu. & menganggu
me-nempelnya
j Buang jaringan krim
yg telah mati.

j Potong rambut
ba-dan di
sekitar tepi-an
luka (kecuali
bulu dan alis
mata)

Lanjutan

Diagnosa/masalah ÷ujuan & kriteria Intervensi Rasionalisasi


kolaborasi hasil
- %O 7. Klien akan lebih j Kaji respon j Sebagai data
nyaman ditandai klien terhadap dasar
11. Nyeri b.d. injury luka oleh: nyeri saat
bakar, stimulasi perawatan luka j Waktu yang
ujung-ujung saraf, j Menyatakan rasa dan saat adekuat bagi
treatmen dan nyeri/tak nyaman istirahat. onset
kecemasan. berkurang. analgetik.
j Berikan obat
j Klien dapat penghilang j Injeksi i.m.
menge-nali nyeri: tidak
faktor-faktor yg dianjurkan
mempengaruhi - 45 menit sebe- kare-na
nyeri lumnya jika keterba-tasan
me-lalui sirkulasi
mulut. meng-ganggu
- 30 menit absorpsi
sebelumnya
jika melalui j Merupakan
intra muskular anal-getik
nonfarma-
- 5-10 menit kologik
sebelumnya
jika melalui j Untuk
intravena menurun-kan
kecemasan
Jangan
diberikan j Meningkatkan
melalui rasa percaya
intramus-kular klien
pada klien
dengan luka j Kecemasan
bakar berat fase menurunkan
emergent ambang nyeri.

j Ajarkan tehnik j Menilai efekti-


re-laksasi , vitas
terapi mu-sik, intervensi.
guided image-
ry, distraksi dan
hypnosis

j Jelaskan semua
pro sedur pada
klien &
sediakan waktu
utk persiapan.

j Bicaralah
dengan klien
ketika mela-
kukan
perawatan dan
melakukan
prosedur.

j Kaji
kemungkinan
kebutuhan
untuk
pemberian
anxioli-tik

j Catat respon
klien terhadap
medikasi dan
pengobatan
nonfarmakologi
k

Lanjutan

Diagnosa/masalah ÷ujuan & kriteria Intervensi Rasionalisasi


kolaborasi hasil
-%. Klien akan j Kaji j Sebagai data
mengalami kemampuan dasar
12. Kurang mampu penurunan klien dalam
merawat diri berkurang-nya pera-watan diri. j Meningkatkan
(grooming, bathing, kemampuan dalam perawatan diri.
eating, elimination) perawatan diri & j Konsulkan
b.d. deficit fungsional akan dengan terapi j Membantu
akibat dari injuri luka memperlihatkan okupasi tentang memotivasi
bakar, nyeri, balutan, pe-ningkatan perlunya klien dan
dan anjur-an partisipasi dalam penggunaan alat menghilang-
immobilisasi perawatan diri. bantu. kan rasa takut/
khawatir dan
- %%. Klien akan j Dorong klien ketergantungan
mengalami untuk
13. Gangguan mobilitas peningkatan berpartisipasi j Membantu
fisik b.d. edema, mobilits fisik dalam meng-ontrol
nyeri, balut-an, ditandai dengan melakukan dirinya.
prosedur pembedah- kembali secara tugas-tugas
an, dan kontraktur maksi-mal perawatan diri. j Meningkatkan
luka. melakukan aktivi- kemandirian
tas sehari-hari j Yakinkan pada dan motivasi.
dengan kecacatan klien bahwa ia
dan ganggu-an memerlukan j Sebagai data
figur yang waktu yang dasar
minimal. cukup untuk
menyelesaikan j
tugas-tugasnya. Mencegah/men
u-runkan
j Berikan terjadinya
reinforce-ment kontraktur.
positif apabi-la
tugas-tugas j Meningkatkan
klien dapat kepatuhan.
dicapai.

j Kaji ROM dan


kekuatan otot
pada area luka
yg mung-kin
mengalami
kontraktur
setiap hari atau
jika diperlukan.

j Pertahankan
area luka dalam
posisi fungsi
fisiologis.

j Jelaskan alasan
perlunya
aktivitas dan
pengaturan po-
sisi klien dan
kelu-arga.

Lanjutan

Diagnosa/masalah ÷ujuan & kriteria Intervensi Rasionalisasi


kolaborasi hasil
-%. Klien akan j Konsultasi j Untuk
mengembangkan untuk terapi diberikan alat
14. Resiko tinggi perbaikan slef fisik dan yang dibu-
gangguan harga diri esteem ditandai okupasi serta tuhan.
b.d. ancaman oleh: atur jadwalnya
perubahan/actual sesuai j Mengontrol
perubah an pada body j Membuat kontak kebutuhan. ede-ma post-
image, kehilangan sosial dengan resusitasi dan
fisik dan kehilangan orang lain selain j Dorong mencegah
akan peran dan anggota keluarga. melakukan atropi otot,
tanggungjawab. ROM aktif per-lengketan
j Mengembangkan setiap 2-4 jam tendon,
mekanisme saat terjaga jika kekakuan
koping yang tidak ada kon- sendi dan
efektiv selama traindikasi pemendekan
tahap pemulihan. sebab prosedur capsular.
graf yang
j Mengemukakan sedang j Ambulasi
keluhannya dilakukan. meningkatkan
tentang konsep kekuatan otot
diri. j Ambulasi klien dan fungsi
ke kursi atau cardiopul-
berjalan (jika moner.
tidak ada kon-
traindikasi oleh j ROM pasif
prosedur graf mempertahank
atau injuri an gerak sendi
lainnya) dan tonus otot.

j Lakukan latihan j Sebagai data


pasif jika klien da-sar tentang
tak mampu ko-ping
berparti-sipasi sebelumnya
aktif. dan mungkin
kli-en akan
j ÷entukan gaya mencoba lagi
ko-ping gaya koping
sebelumnya. tersebut.

j Jelaskan j Memberikan
proyeksi informasi;
penampilan luka dapat
ba kar & graft menurunkan
selama fase-fase miskonsepsi.
penyem-buhan
luka j Perkembangan
klien
j Pastikan klien bervariasi
melalui perkem- tergantung
bangan tahapan pada tingkatan
denial, berduka injuri, persepsi
dan menerima terhadap injuri,
injuri dan sistem pe-
recoveri nyokong &
gaya koping
sebelum-nya.

Lanjutan

Diagnosa/masalah ÷ujuan & kriteria Intervensi Rasionalisasi


kolaborasi hasil
- %%. Keluarga akan j Kaji perilaku j Perilaku
menga-lami mal-adaptif maladap tif
15. Resiko tinggi akan perbaikan strategi adalah berba-
tidak efektifnya koping ditandai j ÷ingkatkan rasa haya.
coping keluar-ga b.d. oleh: percaya diri
sifat yang emer-gensi klien: j Meningkatkan
dan kritis dari luka j Mengungkapkan kepercayaan
bakar dan perpisahan/ tujuan - Pastikan
jauh dari rumah dan pengobatan, kontinu-itas j Menurnkan
teman. mengungkapan pemberian kecemasan
stres emosional. perawatan
j Memotivasi
j Memahami - Diskusikan se- klien;
pelaya-nan mua aktivitas menurunkan
pendukung yang dan prosedur rasa takut
tersedia. sebelum
dimulai. j Jangan
membe-rikan
- Dukung peran harapan palsu
klien dalam tentang per
pera-watan baikan fungsi
dan pengo- jika kerusakan
batan. irrever sibel.

- Sampaikan j Keluarga
infor-masi mung-kin
perkem- takut dan
bangan klien. membutuhkan
bimbingan.
- Beri informasi
yang jujur, dan j Memfasilitasi
reinforcement reinteraksi
positif. sosial
- Bantu anggota j Persiapan
keluarga/orang untuk
lain untuk menurunkan
berin-teraksi rasa takut
dengan klien.

j Dorong agar
berin-teraksi
dengan orang
lain diluar
rumah.
j Bagi informasi
pada keluarga
atau orang lain
yang
berkunjung
untuk pertama
kalinya tentang:

- Luasnya luka
dan perubahan
penam pilan
klien.

- Prosedur dan
per-alatan
yang digu-
nakan.

Lanjutan

Diagnosa/masalah ÷ujuan & kriteria Intervensi Rasionalisasi


kolaborasi hasil
j ÷entukan bagaima- j Sebagai data
na cara klien dan dasas
keluarga mengatasi
stres dimasa lalu. j Memberikan
strategi baru
j Bantu klien meng- pada klien
atasi stres dengan
memberikan stra- j
tegi koping seperti Mempertahank
diversi dan tehnik an persepsi
relaksasi yang re-alistik
tentang
j Informasikan kelu- perkembangan
arga tentang per- klien
kembangan/perubah
an klien tiap hari. j Para
profesional
j Konsulkan pada tersebut dapat
psikolog, psikiater, membantu
pekerja sosial, pe- memperbaiki
rawat spesialis psi- strategi koping
kiatri jika diperlu- klien
kan
"

Perawatan LB merupakan hal yang komplek dan menantang. ÷rauma fisik dan psikologis yang
dialami setelah injuri dapat menimbulkan penderitaan baik bagi penderita sendiri maupn
keluarga dan orang lain yang dianggap penting. Anggota yang menjadi kunci dari tim perawatan
luka bakar adalah perawat yang bertanggung jawab untuk membuat perencanaan perawatan yang
bersifat individual yang merefleksikan kondisi klien secara keseluruhan.

D 
 

Doenges, M.E., et al. (1995). ?ursing ¢are plans guidelines for planning patient ¢are. (2nd ed.).
Philadelphia: F.A. Davis Co.

Luckmann & Sorensen. (1993). âedi¢al-surgi¢al nursing a psy¢hophysiologi¢ approa¢h, (4th


ed.). Philadelphia: W.B. Saunder Co.

Nettina, S. (1996). ÷he Lippin¢ott manual of nursing pra¢ti¢e. (6th ed.). Lippincott: Lippincott-
Raven Publisher.

÷hompson, J.M. (1987). Clini¢al nursing. St. Louis: Mosby.

Diposkan oleh rohman azzam di 22:34


"c 
By hanikamioji

 
  
" Î
c -21  ð2.


Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia
dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Irna Bedah RSUD
Dr.Soetomo, 2001).



1. Luka Bakar Suhu ÷inggi(÷hermal Burn)

j
a. Gas
b. Cairan
c. Bahan padat (Solid)

1. Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn)

1. Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)

1. Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)

Dc

1.
A. D

Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan mengalami
ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation
(sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah
terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi
dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama
penderiat pada fase akut.
Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera
termal yang berdampak sistemik.

1.
A. D 

Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau
kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan:

1. Proses inflamasi dan infeksi.


2. Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju
epitel luas dan atau pada struktur atau organ ± organ fungsional.
3. Keadaan hipermetabolisme.

1.
A. D#

Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan
fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit
berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.

c

A. 5 

5 
" 

Ketebalan partial Jilatan api, Kering tidak ada Bertambah Nyeri
superfisial(tingkat I) sinar ultra gelembung.Oedem merah.
violet minimal atau tidak ada.
(terbakar oleh
matahari). Pucat bila ditekan dengan
ujung jari, berisi kembali
bila tekanan dilepas.
Lebih dalam dari Kontak Blister besar dan lembab Berbintik- Sangat nyeri
ketebalan dengan bahan yang ukurannya bintik yang
partial(tingkat II) air atau bahan bertambah besar.Pucat kurang jelas,
padat.Jilatan bial ditekan dengan ujung putih, coklat,
j Superfisial api kepada jari, bila tekanan dilepas pink, daerah
j Dalam pakaian. berisi kembali. merah
coklat.
Jilatan
langsung
kimiawi.

Sinar ultra
violet.
Ketebalan Kontak Kering disertai kulit Putih, ÷idak sakit,
sepenuhnya(tingkat dengan bahan mengelupas.Pembuluh kering, sedikit
III) cair atau darah seperti arang hitam, coklat sakit.Rambut
padat.Nyala terlihat dibawah kulit tua.Hitam. mudah lepas
api. yang mengelupas. bila dicabut.
Merah.
Kimia. Gelembung jarang,
dindingnya sangat tipis,
Kontak tidak membesar.
dengan arus
listrik. ÷idak pucat bila ditekan.

A. c 

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule
of nine atua rule of wallace yaitu:
1) Kepala dan leher : 9%
2) Lengan masing-masing 9% : 18%
3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
4) ÷ungkai maisng-masing 18% : 36%
5) Genetalia/perineum : 1%

j
ë
Ä
Ä
Ä ÷otal : 100%

A. 5 

Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor antara lain :

j
1. Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.
2. Kedalaman luka bakar.
3. Anatomi lokasi luka bakar.
4. Umur klien.
5. Riwayat pengobatan yang lalu.
6. ÷rauma yang menyertai atau bersamaan.

,, !

A. Parah ± critical:
a. ÷ingkat II : 30% atau lebih.
b. ÷ingkat III : 10% atau lebih.
c. ÷ingkat III pada tangan, kaki dan wajah.
d. Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue yang luas.
B. Sedang ± moderate:

j
ë a) ÷ingkat II : 15 ± 30%

j
ë b) ÷ingkat III : 1 ± 10%

A. Ringan ± minor:

j
ë a) ÷ingkat II : kurang 15%

j
ë b) ÷ingkat III : kurang 1%

- 6Î8)99:.

 OD
c

 O O"*-7/'+ -)(#;)'7(/


:(#". #".
1 " 1 "
Pergeseran askuler ke Hemokonsentrasi Interstitial ke Hemodilusi.
cairan insterstitial. oedem pada vaskuler.
ekstraseluler. lokasi luka bakar.
Fungsi renal. Aliran darah Oliguri. Peningkatan aliran Diuresis.
renal berkurang darah renal karena
karena desakan desakan darah
darah turun dan meningkat.
CO berkurang.
Kadar Na+ Defisit sodium. Kehilangan Na+ Defisit sodium.
sodium/natrium. direabsorbsi melalui diuresis
oleh ginjal, tapi (normal kembali
kehilangan Na+ setelah 1 minggu).
melalui eksudat
dan tertahan
dalam cairan
oedem.
Kadar K+ dilepas Hiperkalemi K+ bergerak Hipokalemi.
potassium. sebagai akibat kembali ke dalam
cidera jarinagn sel, K+ terbuang
sel-sel darah melalui diuresis
merah, K+ (mulai 4-5 hari
berkurang setelah luka
ekskresi karena bakar).
fungsi renal
berkurang.
Kadar protein. Kehilangan Hipoproteinemia. Kehilangan Hipoproteinemia.
protein ke protein waktu
dalam jaringan berlangsung terus
akibat kenaikan katabolisme.
permeabilitas.
Keseimbangan Katabolisme Keseimbangan Katabolisme Keseimbangan
nitrogen. jaringan, nitrogen negatif. jaringan, nitrogen negatif.
kehilangan kehilangan
protein dalam protein,
jaringan, lebih immobilitas.
banyak
kehilangan dari
masukan.
Keseimbnagan Metabolisme Asidosis Kehilangan Asidosis
asam basa. anaerob karena metabolik. sodium metabolik.
perfusi jarinagn bicarbonas
berkurang melalui diuresis,
peningkatan hipermetabolisme
asam dari disertai
produk akhir, peningkatan
fungsi renal produk akhir
berkurang metabolisme.
(menyebabkan
retensi produk
akhir tertahan),
kehilangan
bikarbonas
serum.
Respon stres. ÷erjadi karena Aliran darah ÷erjadi karena Stres karena luka.
trauma, renal berkurang. sifat cidera
peningkatan berlangsung lama
produksi dan terancam
cortison. psikologi pribadi.
Eritrosit ÷erjadi karena Luka bakar ÷idak terjadi pada Hemokonsentrasi.
panas, pecah termal. hari-hari pertama.
menjadi fragil.
Lambung. Curling ulcer Rangsangan Akut dilatasi dan Peningkatan
(ulkus pada central di paralise usus. jumlah cortison.
gaster), hipotalamus dan
perdarahan peingkatan
lambung, nyeri. jumlah cortison.
Jantung. MDF Disfungsi Peningkatan zat CO menurun.
meningkat 2x jantung. MDF (miokard
lipat, depresant factor)
merupakan sampai 26 unit,
glikoprotein bertanggung
yang toxic yang jawab terhadap
dihasilkan oleh syok spetic.
kulit yang
terbakar.

ð$ð"c

A. Luka bakar grade II:

1. Dewasa > 20%

1. Anak/orang tua > 15%

A. Luka bakar grade III.

A. Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll.





A. Resusitasi A, B, C.

1. Pernafasan:

1.
1.
1.
1.
a. Udara panas à mukosa rusak à oedem à obstruksi.
b. Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin à iritasi à
Bronkhokontriksi à obstruksi à gagal nafas.

1. Sirkulasi:

gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra vaskuler à
hipovolemi relatif à syok à A÷N à gagal ginjal.

A. Infus, kateter, C P, oksigen, Laboratorium, kultur luka.


B. Resusitasi cairan à Baxter.

j Dewasa : Baxter.

j RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.

j Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:

j RL : Dextran = 17 : 3

j 2 cc x BB x % LB.

j Kebutuhan faal:

j < 1 tahun : BB x 100 cc

j 1 ± 3 tahun : BB x 75 cc

j 3 ± 5 tahun : BB x 50 cc

j ù à diberikan 8 jam pertama

j ù à diberikan 16 jam berikutnya.

j :
j Dewasa : Dextran 500 ± 2000 + D5% / albumin.

j ( 3-x) x 80 x BB gr/hr

j
ë 100

j (Albumin 25% = gram x 4 cc) à 1 cc/mnt.

j Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.

A. Monitor urine dan C P.


B. ÷opikal dan tutup luka

j Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.

j ÷ulle.
j Silver sulfa diazin tebal.
j ÷utup kassa tebal.
j Evaluasi 5 ± 7 hari, kecuali balutan kotor.

A. ÿbat ± obatan:
j Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.
j Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur.
j Analgetik : kuat (morfin, petidine)
j Antasida : kalau perlu

2
 
  
1.
#

a. Aktifitas/istirahat:

÷anda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit;
gangguan massa otot, perubahan tonus.

a. Sirkulasi:

÷anda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% AP÷÷): hipotensi (syok); penurunan
nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan
kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri);
disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).

a. Integritas ego:

Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.


÷anda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.

a. Eliminasi:

÷anda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam
kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis
(setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising
usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres
penurunan motilitas/peristaltik gastrik.

a. âakanan/¢airan:

÷anda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.

a. ?eurosensori:

Gejala: area batas; kesemutan.


÷anda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (R÷D) pada
cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal;
penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik);
paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).

a. ?yeri/kenyamanan:

Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk
disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang
derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua
tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.

a. Pernafasan:

Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi).
÷anda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan
sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas
atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal);
bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas
dalam (ronkhi).

a. Keamanan:

÷anda:
Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari
sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.
Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat
pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.
Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase intensitas
panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut
kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.
Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.
Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus;
nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari tampaknya secara
perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis.
Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka
bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal
sehubungan dengan pakaian terbakar.
Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik
sehubungan dengan syok listrik).

a. Pemeriksaan diagnostik:
1. LED: mengkaji hemokonsentrasi.
2. Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama
penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama
karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung.
3. Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal,
khususnya pada cedera inhalasi asap.
4. BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.
5. Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan
otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.
6. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
7. Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka
bakar masif.
8. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.

1. "$

Marilynn E. Doenges dalam Nursing care plans, Guidelines for planning and
documenting patient care mengemukakan beberapa Diagnosa keperawatan sebagai
berikut :

1.
1. Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi
trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka bakar daerah leher;
kompresi jalan nafas thorak dan dada atau keterdatasan pengembangan dada.
2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan
melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak
cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan.
3. Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau
sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari
dada atau leher.
4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat;
kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak
adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi.
5. Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema.
Manifulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.
6. Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi neurovaskuler
perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena,
contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan edema.
7. Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status
hipermetabolik (sebanyak 50 % ± 60% lebih besar dari proporsi normal pada
cedera berat) atau katabolisme protein.
8. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler,
nyeri/tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan.
9. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ÷rauma : kerusakan permukaan
kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam).
10. Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisis situasi;
kejadian traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri.
11. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan
berhubungan dengan Salah interpretasi informasi ÷idak mengenal sumber
informasi.

,ð*

 ,"$
"$ # ð* 
 
Resiko bersihan Bersihan jalan Kaji refleks Dugaan cedera
jalan nafas tidak nafas tetap gangguan/menelan; inhalasi÷akipnea,
efektif efektif.Kriteria perhatikan pengaliran air penggunaan otot bantu,
berhubungan Hasil : Bunyi nafas liur, ketidakmampuan sianosis dan perubahan
dengan obstruksi vesikuler, RR menelan, serak, batuk sputum menunjukkan
trakheobronkhial; dalam batas mengi.Awasi frekuensi, terjadi distress
oedema mukosa; normal, bebas irama, kedalaman pernafasan/edema paru dan
kompressi jalan dispnoe/cyanosis. pernafasan ; perhatikan kebutuhan intervensi
nafas . adanya pucat/sianosis dan medik.
sputum mengandung karbon
atau merah muda. Obstruksi jalan
nafas/distres pernafasan
Auskultasi paru, perhatikan dapat terjadi sangat cepat
stridor, mengi/gemericik, atau lambat contoh sampai
penurunan bunyi nafas, 48 jam setelah terbakar.
batuk rejan.
Dugaan adanya hipoksemia
Perhatikan adanya pucat atau karbon monoksida.
atau warna buah ceri merah
Meningkatkan ekspansi
pada kulit yang cidera paru optimal/fungsi
pernafasan.
÷inggikan kepala tempat Bilakepala/leher terbakar,
tidur. Hindari penggunaan bantal dapat menghambat
bantal di bawah kepala, pernafasan, menyebabkan
sesuai indikasi nekrosis pada kartilago
telinga yang terbakar dan
Dorong batuk/latihan nafas meningkatkan konstriktur
dalam dan perubahan posisi leher.
sering.
Meningkatkan ekspansi
Hisapan (bila perlu) pada paru, memobilisasi dan
perawatan ekstrem, drainase sekret.
pertahankan teknik steril.
Membantu
÷ingkatkan istirahat suara mempertahankan jalan
tetapi kaji kemampuan nafas bersih, tetapi harus
untuk bicara dan/atau dilakukan kewaspadaan
menelan sekret oral secara karena edema mukosa dan
periodik. inflamasi. ÷eknik steril
menurunkan risiko infeksi.
Selidiki perubahan
perilaku/mental contoh Peningkatan
gelisah, agitasi, kacau sekret/penurunan
mental. kemampuan untuk menelan
menunjukkan peningkatan
Awasi 24 jam keseimbngan edema trakeal dan dapat
cairan, perhatikan mengindikasikan
variasi/perubahan. kebutuhan untuk intubasi.

Lakukan program Meskipun sering


kolaborasi meliputi : berhubungan dengan nyeri,
perubahan kesadaran dapat
Berikan pelembab O2 menunjukkan
melalui cara yang tepat, terjadinya/memburuknya
contoh masker wajah hipoksia.

Awasi/gambaran seri GDA Perpindahan cairan atau


kelebihan penggantian
Kaji ulang seri rontgen cairan meningkatkan risiko
edema paru. Catatan :
Berikan/bantu fisioterapi Cedera inhalasi
dada/spirometri intensif. meningkatkan kebutuhan
cairan sebanyak 35% atau
Siapkan/bantu intubasi atau lebih karena edema.
trakeostomi sesuai indikasi.
O2 memperbaiki
hipoksemia/asidosis.
Pelembaban menurunkan
pengeringan saluran
pernafasan dan
menurunkan viskositas
sputum.

Data dasar penting untuk


pengkajian lanjut status
pernafasan dan pedoman
untuk pengobatan. PaO2
kurang dari 50, PaCO2
lebih besar dari 50 dan
penurunan pH
menunjukkan inhalasi asap
dan terjadinya
pneumonia/SDPD.

Perubahan menunjukkan
atelektasis/edema paru tak
dapat terjadi selama 2 ± 3
hari setelah terbakar

Fisioterapi dada
mengalirkan area dependen
paru, sementara spirometri
intensif dilakukan untuk
memperbaiki ekspansi
paru, sehingga
meningkatkan fungsi
pernafasan dan
menurunkan atelektasis.

Intubasi/dukungan
mekanikal dibutuhkan bila
jalan nafas edema atau luka
bakar mempengaruhi
fungsi paru/oksegenasi.
Resiko tinggi Pasien dapat Awasi tanda vital, C P. Memberikan pedoman
kekurangan mendemostrasikan Perhatikan kapiler dan untuk penggantian cairan
volume cairan status cairan dan kekuatan nadi perifer.Awasi dan mengkaji respon
berhubungan biokimia pengeluaran urine dan berat kardiovaskuler.Penggantian
dengan membaik.Kriteria jenisnya. Observasi warna cairan dititrasi untuk
Kehilangan evaluasi: tak ada urine dan hemates sesuai meyakinkan rata-2
cairan melalui manifestasi indikasi. pengeluaran urine 30-50
rute abnormal. dehidrasi, resolusi cc/jam pada orang dewasa.
Peningkatan oedema, elektrolit Perkirakan drainase luka Urine berwarna merah pada
kebutuhan : serum dalam batas dan kehilangan yang kerusakan otot masif
status normal, haluaran tampak karena adanyadarah dan
hypermetabolik, urine di atas 30 keluarnya mioglobin.
ketidak cukupan ml/jam. ÷imbang berat badan setiap
pemasukan. hari Peningkatan permeabilitas
Kehilangan kapiler, perpindahan
perdarahan. Ukur lingkar ekstremitas protein, proses inflamasi
yang terbakar tiap hari dan kehilangan cairan
sesuai indikasi melalui evaporasi
mempengaruhi volume
Selidiki perubahan mental sirkulasi dan pengeluaran
urine.
Observasi distensi
abdomen,hematomesis,feces Penggantian cairan
hitam. tergantung pada berat
badan pertama dan
Hemates drainase NG dan perubahan selanjutnya
feces secara periodik.
Memperkirakan luasnya
Lakukan program oedema/perpindahan cairan
kolaborasi meliputi : yang mempengaruhi
volume sirkulasi dan
Pasang / pertahankan pengeluaran urine.
kateter urine
Penyimpangan pada tingkat
Pasang/ pertahankan ukuran kesadaran dapat
kateter I . mengindikasikan ketidak
adequatnya volume
Berikan penggantian cairan sirkulasi/penurunan perfusi
I yang dihitung, elektrolit, serebral
plasma, albumin.
Stres (Curling) ulcus terjadi
Awasi hasil pemeriksaan pada setengah dari semua
laboratorium ( Hb, pasien yang luka bakar
elektrolit, natrium ). berat(dapat terjadi pada
awal minggu pertama).
Berikan obat sesuai idikasi :
Observasi ketat fungsi
j Diuretika contohnya ginjal dan mencegah stasis
Manitol (Osmitrol) atau refleks urine.

j Kalium Memungkinkan infus


cairan cepat.
j Antasida Resusitasi cairan
menggantikan kehilangan
Pantau: cairan/elektrolit dan
membantu mencegah
j ÷anda-tanda vital komplikasi.
setiap jam selama
periode darurat, Mengidentifikasi
setiap 2 jam selama kehilangan
periode akut, dan darah/kerusakan SDM dan
setiap 4 jam selama kebutuhan penggantian
periode rehabilitasi. cairan dan elektrolit.
j Warna urine.
j Masukan dan Meningkatkan pengeluaran
haluaran setiap jam urine dan membersihkan
selama periode tubulus dari debris
darurat, setiap 4 jam /mencegah nekrosis.
selama periode akut,
setiap 8 jam selama Penggantian lanjut karena
periode rehabilitasi. kehilangan urine dalam
j Hasil-hasil JDL dan jumlah besar
laporan elektrolit.
j Berat badan setiap Menurunkan keasaman
hari. gastrik sedangkan inhibitor
j C P (tekanan vena histamin menurunkan
sentral) setiap jam produksi asam hidroklorida
bial diperlukan. untuk menurunkan
j Status umum setiap produksi asam hidroklorida
8 jam. untuk menurunkan iritasi
gaster.
Pada penerimaan rumah
sakit, lepaskan semua Mengidentifikasi
pakaian dan perhiasan dari penyimpangan indikasi
area luka bakar. kemajuan atau
penyimpangan dari hasil
Mulai terapi I yang yang diharapkan. Periode
ditentukan dengan jarum darurat (awal 48 jam pasca
lubang besar (18G), lebih luka bakar) adalah periode
disukai melalui kulit yang kritis yang ditandai oleh
telah terluka bakar. Bila hipovolemia yang
pasien menaglami luka mencetuskan individu pada
bakar luas dan perfusi ginjal dan jarinagn
menunjukkan gejala-gejala tak adekuat.
syok hipovolemik, bantu
dokter dengan pemasangan Inspeksi adekuat dari luka
kateter vena sentral untuk bakar.
pemantauan C P. Penggantian cairan cepat
penting untuk mencegah
Beritahu dokter bila: gagal ginjal. Kehilangan
haluaran urine < 30 ml/jam, cairan bermakna terjadi
haus, takikardia, C P < 6 melalui jarinagn yang
mmHg, bikarbonat serum di terbakar dengan luka bakar
bawah rentang normal, luas. Pengukuran tekanan
gelisah, ÷D di bawah vena sentral memberikan
rentang normal, urine gelap data tentang status volume
atau encer gelap. cairan intravaskular.

Konsultasi doketr bila ÷emuan-temuan ini


manifestasi kelebihan cairan mennadakan hipovolemia
terjadi. dan perlunya peningkatan
cairan. Pada lka bakar luas,
÷es guaiak muntahan warna perpindahan cairan dari
kopi atau feses ter hitam. ruang intravaskular ke
Laporkan temuan-temuan ruang interstitial
positif. menimbukan hipovolemi.

Berikan antasida yag Pasien rentan pada


diresepkan atau antagonis kelebihan beban volume
reseptor histamin seperti intravaskular selama
simetidin periode pemulihan bila
perpindahan cairan dari
kompartemen interstitial
pada kompartemen
intravaskuler.

÷emuan-temuan guaiak
positif ennandakan adanya
perdarahan GI. Perdarahan
GI menandakan adaya stres
ulkus (Curling¶s).

Mencegah perdarahan GI.


Luka bakar luas
mencetuskan pasien pada
ulkus stres yang
disebabkan peningkatan
sekresi hormon-hormon
adrenal dan asam HCl oleh
lambung.
Resiko kerusakan Pasien dapat Pantau laporan GDA dan Mengidentifikasi kemajuan
pertukaran gas mendemonstrasikan kadar karbon monoksida dan penyimpangan dari
berhubungan oksigenasi serum.Beriakan suplemen hasil yang diharapkan.
dengan cedera adekuat.Kriteroia oksigen pada tingkat yang Inhalasi asap dapat
inhalasi asap atau evaluasi: RR 12-24 ditentukan. Pasang atau merusak alveoli,
sindrom x/mnt, warna kulit bantu dengan selang mempengaruhi pertukaran
kompartemen normal, GDA endotrakeal dan temaptkan gas pada membran kapiler
torakal sekunder dalam renatng pasien pada ventilator alveoli.Suplemen oksigen
terhadap luka normal, bunyi nafas mekanis sesuai pesanan bila meningkatkan jumlah
bakar bersih, tak ada terjadi insufisiensi oksigen yang tersedia
sirkumfisial dari kesulitan bernafas. pernafasan (dibuktikan untuk jaringan. entilasi
dada atau leher. dnegna hipoksia, mekanik diperlukan untuk
hiperkapnia, rales, takipnea pernafasan dukungan
dan perubahan sensorium). sampai pasie dapat
dilakukan secara mandiri.
Anjurkan pernafasan dalam
dengan penggunaan Pernafasan dalam
spirometri insentif setiap 2 mengembangkan alveoli,
jam selama tirah baring. menurunkan resiko
atelektasis.
Pertahankan posisi semi
fowler, bila hipotensi tak Memudahkan ventilasi
ada. dengan menurunkan
tekanan abdomen terhadap
Untuk luka bakar sekitar diafragma.
torakal, beritahu dokter bila
terjadi dispnea disertai Luka bakar sekitar torakal
dengan takipnea. Siapkan dapat membatasi ekspansi
pasien untuk pembedahan adda. Mengupas kulit
eskarotomi sesuai pesanan. (eskarotomi)
memungkinkan ekspansi
dada.
Resiko tinggi Pasien bebas dari Pantau: Mengidentifikasi indikasi-
infeksi infeksi.Kriteria indikasi kemajuan atau
berhubungan evaluasi: tak ada j Penampilan luka penyimapngan dari hasil
dengan demam, bakar (area luka yang
Pertahanan pembentukan bakar, sisi donor dan diharapkan.Pembersihan
primer tidak jaringan granulasi status balutan di atas dan pelepasan jaringan
adekuat; baik. sisi tandur bial nekrotik meningkatkan
kerusakan tandur kulit pembentukan granulasi.
perlinduingan dilakukan) setiap 8
kulit; jaringan jam. Antimikroba topikal
traumatik. j Suhu setiap 4 jam. membantu mencegah
Pertahanan j Jumlah makanan infeksi. Mengikuti prinsip
sekunder tidak yang dikonsumsi aseptik melindungi pasien
adekuat; setiap kali makan. dari infeksi. Kulit yang
penurunan Hb, gundul menjadi media yang
penekanan Bersihkan area luka bakar baik untuk kultur
respons inflamasi setiap hari dan lepaskan
jarinagn nekrotik pertumbuhan baketri.
(debridemen) sesuai
pesanan. Berikan mandi ÷emuan-temuan ini
kolam sesuai pesanan, mennadakan infeksi. Kultur
implementasikan perawatan
yang ditentukan untuk sisi
donor, yang dapat ditutup
dengan balutan vaseline
atau op site.

Lepaskan krim lama dari


luka sebelum pemberian
krim baru. Gunakan sarung
tangan steril dan beriakn
krim antibiotika topikal
yang diresepkan pada area
luka bakar dengan ujung
jari. Berikan krim secara
menyeluruh di atas luka.

Beritahu dokter bila demam


drainase purulen atau bau
busuk dari area luka bakar,
sisi donor atau balutan sisi
tandur. Dapatkan kultur
luka dan berikan antibiotika
I sesuai ketentuan.

÷empatkan pasien pada


ruangan khusus dan lakukan
kewaspadaan untuk luka
bakar luas yang mengenai
area luas tubuh. Gunakan
linen tempat tidur steril,
handuk dan skort untuk
pasien. Gunakan skort steril,
sarung tangan dan penutup
kepala dengan masker bila
memberikan perawatan
pada pasien. ÷empatkan
radio atau televisis pada
ruangan pasien untuk
menghilangkan kebosanan.

Bila riwayat imunisasi tak


adekuat, berikan globulin
imun tetanus manusia
(hyper-tet) sesuai pesanan.

Mulai rujukan pada ahli


diet, beriakn protein tinggi,
diet tinggi kalori. Berikan
suplemen nutrisi seperti
ensure atau sustacal dengan
atau antara makan bila
masukan makanan kurang
dari 50%. Anjurkan NP÷
atau makanan enteral bial
pasien tak dapat makan per
oral.