BAB III

LAPORAN KASUS

• Data Klinis
Nama :Tn.S
Usia : 70 th
Tempat/tgl lahit : 31-12-1947
Status perkawinan : kawin
Agama : Islam
Pendidkan : SD
Alamat : batu ajuang sjj
Pekerjaan : tani
Tgl masuk RS : 22-04-20
No. RM : 49 08 55
Penanggung jawab
Nama : Ny. Q
Umur : 48 th
Hubungan : Anak Kandung
Jenis kelamin : Perempuan (pr)
Alamat : batu ajung sjj

• Alasan dirawat di RS :
Pasien datang ke RS dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari yang lalu sebelum
masuk RS,sesak terus menerus dan sering batuk.
• Riwayat Kesehatan
• Riwayat penyakit sekarang :
Pat sudah 2hari merasakan sesak nafas dirumah disertai batuk.
• Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan pernah mengalami sesak nafas 3 tahun yang lalu.
• Riwayat penyakit keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada keturunannya yang mempunyai riwayat penyakit
yang sama dengan klien.
• pernafasan
sebelum sakit : pasien dapat bernafas dengan normal dan tidak menggunakan alat
bantu pernafasan
saat pengkajian : pasien mengeluh sesak nafas dan terpasang o2 kanul (2ltr/menit)
 • Nutrisi
sebelum sakit : makan 3kali sehari dengan menu nasi,sayur dan lauk
saat pengkajian : saat dirawat di RS,makan 1/4 porsi pada menu yg disajikan RS yang
habis.
• Pola eliminasi :
sebelum sakit : BAB 1x sehari,fesesnya lunak,warna kuning dan BAK lancar warna
kuning
saat pengkajian : bab 1 kali sehari, feses lunak,warna kuning dan BAK lancar warna
kuning
• Gerak dan Keseimbangan:
Sebelum sakit : pasien dapat melakukan aktifitas tanpa gangguan
saat pengkajian : keseimbangan pasien tampak terganggu karena sesak
• kebutuhan istirahat dan tidur
sebelum sakit : pasien bisa tidur 8jam sehari dan bangun pada pukul 05.00
saat dikaji : malam hari kadang terbangun karena sesak dan batuk
• personal hygiene:
sebelum sakit : mandi dan gososk gigi 2x sehari
saat dikaji : pasien mandi dilap oleh keluarga pagi dan sore serta gosok gigi
• kebutuhan rasa nyaman dan aman
sebelum sakit : nyaman jika bersama keluarga
saat dikaji : pasien mengeluh tidk nyaman karena sering betuk dan sesak
Keadaan umum : CM,td 130/80 mmhg,RR 28x/menit,suhu 37c,n 104x/menit
Warna rambut : hitam bercampur putih
Muka :
Inspeksi : tampak simetri, bentuk bulat
Ekspresi wajah : datar
Mata
sklera tidak ikterik,konjungtiva tidak anemis,palpebra dekstra udema dan spasme,oedem
pada kornea dextra
Hidung
tampak terpasang kanul o2 (2l/menit)
Telinga
bersih,tidak ada serumen,reflek suara baik
Mulut :
Gigi : tidak lengkap
 Gusi : merah
Lidah : kotor
Mulut : berbau
Leher :
Inspeksi : tidak ada pembengkakan kelenjer tiroit
ektremitas : tidak ada oedema pada kedua ekstermitas atas dan bawah.ekstermitas atas
tangan kiri terpasang infus RL 7tts/menit.
Paru
Inspeksi
bentuk dada : simetris , RR 28x/menit
palpasi : Tidak ada pembengkakan pada paru ,tidak ada nyeri tekan
perkusi : Hipersonor
Auskultasi : suara nafas wheezing dan kadang terdengar ronchi
Abdomen :
Inspeksi : perut datar
Palpasi : tegang
Perkusi : redup
Exstermitas :
Atas maupun bawah tampak edema

• Pemeriksaan penunjang
pemeriksaan laboratorium
hb 11.00, leukosit 18.000, trombosit 250.000, eritrosit 4,6, hematokrit 48
sputum BTA (-)
TERAPI : infus RL: D% 1:1/24 jam ( 7tts/menit)
terapi ijeksi : aminophylin 1 ampul/24 jam,tarbulati 4x0,025 mg,
ciplrofloxasin 2x500mg
OKSIGEN : Nebulizer 4x
DIET : TKTP

Analisa Data
N Data Fokus Etiologi Masalah
No
1. DS : pasien hiperventilasi ketidak
mengatakan sesak nafas sejak 3 efektifan pola
tahun yang lalu nafas
DO : pat tampak
sesak,nafas dispneu,tampak
 menggunakan alat bantu
pernafasan kanul O2,RR
28x/menit,wheezing (+),ronchi
(+)
2. DS : pasien adanya mukus bersihan jalan
mangatan sering batuk nafas tidak
DO : pat tampak batuk efektif
dan tampak ada lendir putih

• Diagnosa Keperawatan
• ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi

• Bersihan jalan nafas tidak efektif b erhubungan dengan adanya mukus

• Rencana Asuhan Keperawatan

No Diagnosa NOC NIC
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi & Aktivitas