SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :

Adalah ............................................................................

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :

Menyatakan bahwa pasien atas nama bukan termasuk

peserta PBI/SPM/SKM/SKTM dan tidak mempunyai jaminan kesehatan apapun
serta tidak mampu membayar premi JKN sebesar Rp. 42.000,- ( Empat Puluh Dua
Ribu Rupiah ) sehingga berhak mendapatkan pembiayaan pelayanan kesehatan
bagi masyarakat miskin Provinsi Jawa Timur.
Demikian surat Pernyataan ini dibuat dan dipergunakan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku dalam Penyelenggaraan Pembiayaan Kesehatan Bagi
Masyarakat Miskin Propinsi Jawa Timur.

Mojokerto, .....................................

Hormat Kami,

( ............................................. )