Nomor Induk kependudukan

: 6471051202470002
Personel Registration Number

REPUBLIK INDONESIA
PENCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICE
WARGA NEGARA INDONESIA
NATIONALITY INDONESIA

KUTIPAN AKTA KEMATIAN

EXCERPT OF DEATH CERTIFICATE

Berdasarkan Akta Kematian Nomor 6471-KM-03112021-0016

By virtue of Death Certificate Number
menurut stbld
bahwa di BALIKPAPAN
in accordance with state gaezette that in
pada tanggal SEPULUH OKTOBER
on date THE TENTH OF OCTOBER

tahun DUA RIBU DUA PULUH SATU

year TWO THOUSAND AND TWENTY-ONE

telah meninggal dunia seorang bernama Tn/Ny/Nn MARSUM

a person has deceased by name of Mr/Mrs/Miss
lahir di BAWEAN
born in
pada tanggal DUA BELAS FEBRUARI
on date THE TWELFTH OF FEBRUARY

tahun SERIBU SEMBILAN RATUS EMPAT PULUH TUJUH

year NINETEEN FOURTY-SEVEN

Kutipan ini dikeluarkan Di KOTA BALIKPAPAN

The excerpt is issued

Pada Tanggal TIGA NOVEMBER DUA RIBU DUA PULUH SATU

on date THE THIRD OF NOVEMBER TWO THOUSAND AND TWENTY-
ONE
Pejabat Pencatatan Sipil KOTA BALIKPAPAN
Officer of Civil Registration

HASBULLAH HELMI, AP, M.Si

NIP. 197608271996031004

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang
diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN