CAPÍTULO II: CONTROL DE LÍQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS

CAPÍTULO II

Control de líquidos administrados

y eliminados
Sandra Piedad Rivera Castro,
Clínica Fundación Valle del Lili, Cali. Enf.

CARACTERÍSTICAS
DE
LOS LÍQUIDOS
CORPORALES

E
l agua es el componente más así como el agua que genera el
abundante
del cuerpo; se distribuye a través de metabolismo
oxidativo
células, líquidos extracelulares y las .
las
estructu-
ras de sostén. El agua representa un Las fuentes de excreción de agua son la
porcen-
taje variable entre individuos (60%, 70% ori-
na, el sudor, las secreciones
yh asta 80%) del peso corporal, gastrointestinales
y vapor en el aire espirado. Las pérdidas
dependiendo
de la edad, el sexo y el contenido de in-
sensibles en niños son de 30 a 50
grasa
corporal. Las mujeres tienen una cantidad ó 500 mL/m 2de superficie corporal/día,
mL/kg/día
de
agua corporal total correspondiente a las
pérdidas fecales de 8 a 10 mL/kg/día ó
alrede-
dor del 60% del peso corporal, los mL/m2 de superficie corporal/día; en
100
hombres
del 70% y los niños del son de 300 a 500 mL/m2 de superficie
adultos
80%. corpo-
ral, las pérdidas fecales de 200
El agua corporal total está distribuida mL/día.
como
agua intracelular, en un 50–58%, el Los electrolitos son aquellas sustancias
agua
extracelular (plasma y líquido intersticial que
se hallan disueltas en los líquidos del
como
linfa y ceflorraquídeo) 38–46% y una orga-
nismo: potasio, sodio, cloro, calcio,
peque-
ña fracción de agua transcelular bicarbo-
nato sódico, magnesio y fosfato. La
2,5%
(secreciones y concen-
tración de estos electrolitos debe
excreciones). mantenerse
dentro de un rango muy estrecho
Con base en el peso corporal, los correspon-
diente a la normalidad; múltiples
requerimien-
tos usuales diarios de agua para adultos enfermeda-
des, trastornos y medicamentos pueden
nor-
males varían entre 21 y 43 mL/kg; el pro-
vocar
prome-
dio es de 32 mL/kg y los niños desequilibrios.
requieren
aproximadamente de 100 a 150 mL/kg El equilibrio acidobásico es mantenido
día. me-
diante la regulación de la concentración
El balance de agua y electrolitos está de
hidrogeniones en los líquidos del
deter-
minado por el volumen de agua ingerida y organismo;
se emplea el término pH para representar
el
volumen de agua excretado. Las fuentes di-
cha concentración. El rango normal del
de
ingesta de agua incluyen el agua pH
plasmático es de 7,35 a 7,45. En la
consumida,
los alimentos ricos en agua, como las medida
que se incrementa la concentración
frutas, de

1347
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

hidrogeniones se reduce el pH, tes, enfermedad pulmonar obstructiva

provocando
acidosis y, cuando se reduce la cró-
nica, ascitis,
concentración,
asciende el pH, lo cual significa cáncer. con drenajes masivos,
•éPacientes
alcalosis. como
ileostomías o fístulas enterocutáneas, o
Los sistemas biológicos para la as-
piración gastrointestinal, por ejemplo,
autorregula-
ción de la homeostasia tienen el objetivo suc-
ción
fun-
damental de enfrentarse al estrés gástrica. con pérdidas excesivas de
•éPacientes
conservan-
do, relativamente constante, las líqui-
dos y requerimientos aumentados
siguientes
variables físicas o químicas, entre (diarrea
y fiebre, entre
otras: otros).
•éLas concentraciones de los elementos
san-
guíneos PROCEDIMIENT
. características de los líquidos del
•éLas O
cuer-
po (por ejemplo, tensión o presión El control de líquidos en un servicio de
parcial
del oxígeno molecular, glucosa, urgen-
cias es un procedimiento enfocado al
sodio,
potasio, bicarbonato, ácido clorhídrico, evento
y al momento. Por lo tanto, no se puede
en-
tre es-
perar un periodo largo de tiempo para
otros).
•éEl volumen y pH de los líquidos valorar
la efectividad del tratamiento instaurado.
corpora-
les. Las
siguientes recomendaciones son
•éLa temperatura del esenciales
para el control de líquidos y el
cuerpo.
•éLa presión mantenimiento
de la estabilidad
arterial.
•éLa frecuencia hemodinámica.
cardiaca. •éEn lo posible, todo paciente que ingresa
al servicio de urgencias debe ser pesado
INDICACIONES PARA para
permitir un cálculo más exacto de sus
CONTROL DE
EL ne-
cesidades de
líquidos.
•éLa administración de líquidos se hace
LÍQUIDOS
•éPacientes en estado crítico por porcálculos según la patología y la
enferme-
dad aguda, con traumatismos graves condición
clínica individual del
o
g randes paciente.
•éLa valoración clínica del paciente debe
quemaduras.
•éPacientes en estado postoperatorio de serorientada a detectar signos de
ci- rugía hipovolemia
o hipervolemia (Tabla 1). Se entiende
mayor. con enfermedades crónicas,
•éPacientes por
hipovolemia el déficit de volumen de
ta-les como, falla cardiaca congestiva, líqui-
do circulatorio y por hipervolemia el
diabe- exce-
so de volumen
circulatorio.

1348
 CAPÍTULO II: CONTROL DE LÍQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS

TABLA 1. SIGNOS Y SÍNTOMAS DE HIPOVOLEMIA E

HIPERVOLEMIA
SISTEMA HIPOVOLEMIA HIPERVOLEMIA
Neuromuscula Apatía, intranquilidad, Pérdida de atención, confusión y
r desorientación,
letargia, debilidad muscular, afasia; seguirse de
puede
hormigueo
en las convulsiones,
coma y
extremidades. muerte.
GastrointestinaAnorexia, náusea y vómito, diarrea, Anorexia, náuseas y
l estreñimiento,
calambres y distensión abdominal, vomito,
estreñimiento y
sed. sed.
Respiratori Ninguno. Disnea, ortopnea,
o crepitantes,
tos
productiva.
Cardiovascula Hipotensión (hipotensión sistólica Signos de edema pulmonar
r postural),
taquicardia, colapso de las venas (disnea, tos, cianosis), taquipnea,
ortopnea,
cervicales, de la Presión Venosa Central
disminución edema,
distensión de las venas
(PVC) cervicales,
incremento de la PVC, auscultación de
S3.
Piel y Escasa turgencia cutánea, piel Piel caliente húmeda y
mucosas ruborizada,de las mucosas, surcos
sequedad ruborizada.
linguales.
Rena Oliguria.
Oliguria, orina
l concentrada.
ACTIVIDADES cio de urgencias, que permita la
visualiza-
ción completa del estado del paciente
a.Cuantificación y registro de las (sig-
nos vitales, medicación y balance de
pérdidas
urinarias, drenajes (sondas y tubos), líqui-
dos). En la figura 1 se presenta un
he-
morragias, vómito y diarrea. Las modelo
que reúne estos
aprecia-
ciones deben reservarse para aquellos parámetros.
lí-
quidos que no pueden medirse e.éEl balance se realiza según necesidad;
directamen-
te; sin embargo, es preferible formular se resta la cantidad de líquidos eliminados
una
apreciación a no hacer alguna a
la cantidad de líquidos administrados.
anotación
de la El
balance normal debe ser “0”. El
cantidad. balance
es positivo cuando la cantidad de
b.éMedición de la Presión Venosa líquido
administrado por vía exógena es mayor
Central
(PVC), si la condición del paciente que
la cantidad de líquido eliminado por el
lo
amerita. Permite una estimación del or-
ganismo y es negativo cuando la
esta-
do del volumen de retorno al corazón cantidad
de líquido eliminado por el organismo
de-
recho. El rango normal es de 3-10 cm es
mayor a la cantidad de líquido
de
H2O. Es importante observar no sólo administra-
do por vía
los
valores absolutos sino, especialmente, exógena.
las
variaciones y tendencias de la f.éLas irrigaciones o líquido de lavado
PVC. gástri-
co no se contabilizan en el balance; su
c.éAdministración y registro de con-
trol se realiza aparte en una hoja de
componentes
sanguíneos. Identificar evolu-
ción, anotando la hora, el volumen
tempranamente
cualquier tipo de reacción admi-
nistrado de solución de irrigación y el
adversa. dre-
naje obtenido. La diferencia entre el
d.éUso de una hoja de evolución de dre-
naje y la irrigación corresponde a la
enferme-
ría, diseñada especialmente para el canti-
dad de líquido corporal
servi- eliminado.

1349
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

FIGURA 1. HOJA DE REGISTROS DE ENFERMERÍA EN URGENCIAS

EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA
NOMBRE
NOMBRE 1er.APELLID 2do.APELLID Año MesñDía
O
SIGNOS VITALES O
HORA:
TA
FC
FR
T°C
SaO2
SIGNOS VITALES
HORA:
TA
FC
FR
T°C
SaO2
MEDICACIÓN
HORA:
DROGA
Dosis
Vía
Sitio
FIRMA
MEDICACIÓN
HORA:
DROGA
Dosis
Vía
Sitio
FIRMA
BALANCE DE LÍQUIDOS
ADMINISTRADOS:
HORA:
CLASE
IV
Oral
TOTAL:
ELIMINADOS:
HORA:
Orina
Vómito
SNG
Deposición
Otros
TOTAL
BALANCE

1350
 CAPÍTULO II: CONTROL DE LÍQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS

REANIMACIÓN CON para mantener la estabilidad

hemodiná-
mica, aunque en una medida, los
LÍQUIDOS
•éInstaurar dos vías venosas periféricas líquidos
administrados también se desplazan
de calibre grueso (14 ó 16Ga para adultos des-
de el espacio vascular hacia el área
y22Ga, o superior, para niños) con el inters-
ticial. El uso de coloides naturales y
líqui-
do IV apropiado (Tabla 2). Obtener sinté-
ticos (por ejemplo, albúmina y
una
muestra de sangre para hemograma almidón)
puede ayudar a que los líquidos se
com-
pleto, estudios de coagulación, movili-
cen desde el área intersticial hacia el
concentra-
ciones de electrolitos y posible es-
pacio vascular; como resultado del paso
hemoclasi-
ficación y pruebas de
líquidos de nuevo hacia el espacio
cruzadas. la aplicación de una vía
•éConsiderar vascular,
en presencia de insuficiencia cardiaca
intra-
ósea en un niño en quien no puede con-
gestiva, puede producirse edema
lograrse
el acceso venoso. Se pueden pulmonar
agudo
administrar
coloides, cristaloides y •éLa. necesidad de administrar líquidos no
medicamentos.de derivados
•éAdministración tie-ne prelación sobre la vía aérea y la
sanguíneos.
Usar un calentador de sangre y un respi-
ración. Los esfuerzos para canalizar
dispo-
sitivo de infusión una
vena no deben interferir con los
•éEn rápida.
aquellas condiciones clínicas en que procedi-
mientos para corregir problemas de la
la integridad de la membrana celular está vía
aérea o de la respiración, los cuales
al-
terada (sepsis, quemaduras), se son
prioritarios
producen
desplazamientos masivos de líquidos .
•éUna vez iniciado el suministro de
ha-
cia el intersticio (“tercer espacio”) que líquidos
endovenosos, se debe medir la
dis-
minuyen el volumen sanguíneo respuesta
a través de los signos vitales, estado
circulante.
La administración de líquidos es de
conciencia y
necesaria diuresis.

TABLA 2. SOLUCIONES INTRAVENOSAS UTILIZADAS EN URGENCIAS

CRISTALOIDE DESCRIPCIÓN /ACCIONES EFECTOS SECUNDARIOS

S
Solución salina Isotónica • Puede producir sobrecarga de
normal
0,9% (SSN) líquidos.
• 25% del volumen administrado permanece en
el
espacio vascular.
Solución salina Hipotónica. Mueve líquido desde• Disminuye la viscosidad
0,45% el sanguínea.
• Puede
espacio vascular hacia el intersticial y provocar la
el
intracelular hipovolemia.
• Puede favorecer el edema
. cerebral.
Dextrosa al 5% enHipotónica.
agua • Por cada 100 mL infundidos 7,5 mL
destilada (DAD permane-
cen en el espacio
5%) vascular.
• Inadecuada para la reanimación con
líquidos.
Solución de Isotónica. • Puede producir sobrecarga de
Lactato
de líquidos.
Contiene múltiples electrolitos y•lactato.
Puede favorecer la acidosis láctica en
Ringer la
hipoperfusión prolongada con reducción de
la
función
hepática.
• El lactato se metaboliza a acetato,
puede alcalosis metabólica cuando
producir
se
transfunden volúmenes
grandes.

1351
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

CRISTALOIDE DESCRIPCIÓN /ACCIONES EFECTOS SECUNDARIOS

S
Solución • Requiere cantidades más pequeñas
Hipertónica.Empuja el líquido desde
salina
hipertónica el para
restaurar el volumen
espacio intersticial e intracelular hacia
(7,5%) el
vascular. sanguíneo.
• Aumenta el oxígeno cerebral mediante
el
aumento de la
PIC.
• Puede provocar
hipernatremia.
• Puede provocar deshidratación
intracelular.
• Puede provocar diuresis
osmótica.
DESCRIPCIÓN /ACCIONES
COLOIDES SINTÉTICOS EFECTOS SECUNDARIOS
Dextran • Se asocia con anafilaxia.
Se presenta en peso molecular de
® 40,
70, 75 • Reduce el factor VIII, las plaquetas y la
daltons. fusión
del fibrinógeno de manera que incrementa
el
tiempo de
• sangrado.
Puede interferir con las pruebas cruzadas de
la
sangre y la hemoclasificación, los niveles
de
sedimentación globular y la
• glucosa.
Riesgo de sobrecarga de
líquidos.
Heta- • Puede aumentar los niveles séricos de
almidón® amilasa.
• Se asocia con
coagulopatía.
• Riesgo de sobrecarga de
líquidos.
DESCRIPCIÓN /ACCIONES
COLOIDES NATURALES EFECTOS SECUNDARIOS
Plasma fresco Contiene todos los factores • Potencialmente puede transmitir
congelado de
coagulación infecciones
hematógenas
. . .
• Puede producir reacción de
hipersensibilidad.
• Expansor del volumen
sanguíneo.
Fracción de la No contiene factores de • Puede producir reacción de
proteína
plasmática coagulación. • hipersensibilidad.
Si se infunde muy rápido, puede
(Plasmanate®) producir
hipotensión.
• Expansor del volumen
sanguíneo.
Albúmin • Preferido como expansor de volumen
5% isooncótica2,5% hiperoncótica
a baja
en sal. cuando
hay riesgo de producir edema
intersticial.
• Hipocalcemia.
Sangre Puede administrarse sin solución• Hipercalemia, hipotermia e
total normal; reduce la exposición al • hipocalcemia.
salina Puede requerir una cantidad mayor que
donante. los
glóbulos rojos concentrados para aumentar
la
capacidad de transporte de oxígeno de
la
sangre
• .Se usa rara vez, no es efectiva según
costos.
Glóbulos • Deficiente en 2,3-difosfoglicerato, de
Se diluyen en solución salina normal.
rojos
concentrado manera
que puede incrementar la afinidad del
s oxígeno
por la hemoglobina, y puede disminuir
la
entrega de oxígeno a los
tejidos.
• Hipotermia, hipercalemia e
hipocalcemia.

1352
 CAPÍTULO II: CONTROL DE LÍQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS

RECURSOS •éDispositivos volumétricos: administran

un volumen específico en un tiempo dado
NECESARIOS
La calidad del control de los líquidos en
mL/hora como el
adminis-
trados y eliminados que realiza la Buretrol®.
enfermera
está relacionada con el conocimiento y
las
ayudas tecnológicas de las cuales
dispone
para ejecutar el procedimiento (fórmulas
de
cálculo de líquidos a administrar y de
pérdi-
das, bombas de infusión, sistemas de
drena-
jes, etc.).

DISPOSITIVOS PARA LA INFUSIÓN DE

LÍQUIDOS INTRAVENOSOS
•éBombas de infusión: aplican presión
posi-
tiva a la vía para superar al flujo; están
di-
señadas con mandos de ajuste
calibrados
en mL/hora. Comercialmente se
conocen
las bombas Life-Care®, XL3® de
labora-
torios Abbott y las bombas Flo-
Gard®,
Damby® de laboratorios Baxter,
entre
otras.

Hoy en día la enfermera dispone de

tecnolo-
gía y equipos que facilitan la
administración
de líquidos en forma segura y permiten
la
cuantificación exacta. En nuestro medio
se
encuentran
disponibles:
•éDispositivos no volumétricos:
administran
la solución en gotas/min (los equipos
de
microgoteo, macrogoteo, extensión
de
anestesia y equipos para
transfusión).

•éInfusor similar al manguito de un

tensió-
metro para comprimir la bolsa de
infusión
endovenosa
.
•éInfusor con bomba neumática
electrome-
cánica permite obtener infusión rápida y
de
soluciones tibias.

1353
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

ELEMENTOS PARA LA MEDICIÓN FÓRMULAS PARA EL CÁLCULO DE LAS

DE LÍQUIDOS ELIMINADOS NECESIDADES CORPORALES DE LÍQUIDOS

•éRecipiente para medir •éLos requerimientos diarios teniendo

(gramurio).
•éDrenaje cerrado para tubo de tórax en cuenta la superficie corporal son de
(Pleuro-
Gard®). 2000 mL/m2 de superficie corporal/día.
1500-
•éSistema cerrado para aspiración La 3 muestra una guía
tabla
gástrica
(Receptal®, general.
Medivac®).
•éBáscula (peso de pañales, apósitos, Superficie corporal =(peso en kg +
etc.).
•éSistema de recolección de drenaje estatura
en cm – 60) /
urina-
rio (Cistoflo®, bolsa de 100
pierna). cerrado de drenaje de
•éSistema
sangre
(Hemovac®, Jackson
Pratt®).

TABLA 3. CÁLCULO DE LÍQUIDOS

BASALES
PESO DEL PACIENTE (kg)
VOLUMEN A ADMINISTRAR

Hasta 10 100 mL/kg/24

h
11 – 50 mL/kg/24 h + 100mL/kg para los primeros 10
20 kg
Mayor de 20 – 25 mL/kg/24 h + 50 mL/kg por cada
20 kg los 11 – 20 kg + 100 mL/kg por los primeros 10 kg
de

•éReposición de volumen con •éPérdidas intestinales: reponer 1 mL

cristaloides:
administrar 3 mL de solución por cada porcada mL perdido cada 4 horas. Usar
mL
de líquido corporal lactato
de
perdido. de volumen con coloides
•éReposición : Ringer.
ad-ministrar 1 mL por cada mL de líquido FÓRMULAS PARA EL CÁLCULO
cor-
poral DE LA VELOCIDAD DE GOTEO IV
perdido.
Al iniciar la reposición de líquidos se
REPOSICIÓN DE VOLUMEN PARA suminis-
tran de 1000 a 2000 mL en el adulto y 20
LAS PÉRDIDAS MEDIDAS mL/
kg de peso en el paciente pediátrico a
gran
velocidad sin riesgo significativo. En
•éPérdidas gástricas: reponer 1 mL por un
paciente adulto en shock hipovolémico,
cada
mL perdido cada 4 horas. Usar DSS sin
enfermedad cardiopulmonar previa,
5%
más 30 mEq de cloruro de potasio por corres-
ponde a un tercio de la volemia estimada,
litro. es
decir, el equivalente a la pérdida capaz
de
producir
shock.

1354