KUESIONER DIARE

1. PENDIDIKAN FORMAL TERAKHIR :

A.Tidak sekolah/tidak tamat SD
B. SD/SEDERAJAT
C.SMP/SEDERAJAT
D.SMA /SEDERAJAT
E.PERGURUAN TINGGI

2. EKONOMI
PENGHASILAN PERBULAN
A. ≤1.400.000
B. ≥ 1.400.000

3. GIZI BALITA
STATUS GIZI ANAK (MENURUT IMT)
BB :
TB:
STATUS GIZI : (NORMAL,KURANG,LEBIH)
4. HIGIENE PRIBADI
1. Apakah anda mencuci tangan sebelum makan?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda mencuci tangan setelah BAK?BAB?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda memasak air minum sampai mendidih?
a. Ya
b. Tidak
5. PENYEDIAAN SARANA AIR BERSIH
1. Menurut anda air bersih adalah ?(jawaban boleh lebih dari 1)
a. Tidak berwarna
b. Tidak berasa
c. Tidak berbau
d. Bebas hama penyakit
2. Status kepemilikan air bersih yang di gunakan?
a. Milik pribadi
b. Milik umum
3. Apa jenis air bersih yang adan gunakan untuk minum?
a. PAM
b. Sumur gali
c. Sumur pompa
d. Air mineral instan
4. Apa jenis air bersih yang anda gunakan untuk mencuci pakaian dan alat-alat
dapur ?
a. PAM
b. Sumur gali
c. Sumur pompa
5. Berapa jarak jamban dengan sumber air untuk diminum ?
a. <10 m
b. 10-30m
c. >30m
6. KEBERSIHAN LINGKUNGAN
1. Apakah anda menyapu rumah tiap hari?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
2. Apakah anda mengepel setiap hari ?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
3. Dimanakah anda membuang sampah rumah tangga?
a. Di sungai
 b. Di kebun
c. Dibakar
d. Ada petugas kebersihan yang keliling
4. Apakah anda mempunyai kamar mandi dan jamban pribadi ?
a. Ya
b. Tidak
Jika tidak dimanakah anda mandi dan BAB ?
5. Bagaimana keadaan lingkungan rumah sekitar anda ?
a. Bersih
b. Kotor

FASILITAS KESEHATAN

1. Menurut anda bagaimana jarak dari rumah anda ke tempat pelayanan kesehatan ?
a. Dekat
b. Jauh
2. Alat transportasi apa yang anda gunakan saat pergi ke tempat pelayanan kesehatan
?
a. Jalan kaki
b. Motor/ojek/sepeda
c. Mobil
3. Berapa biaya transportasi yang dikeluarkan ?........
4. Waktu yang di perlukan untuk menempuh perjalanan dari rumah ke fasilitas
kesehatan?...... menit