FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : …………………………………………….

NIM : …………………………………………….
Tempat Praktik/Ruang : ………………………………………….....

I. BIODATA PASIEN
A. Identitas Klien
Nama/ Inisial : ……………………………………..
TTL/ Usia : ………………../ ……tahun……bulan……hari
Jenis Kelamin : …………………………..
Agama : …………………………..
Pendidikan : …………………………..
Alamat : ……………………………………………………
Tanggal masuk RS : …………………………( jam.........WIB)
Tanggal Pengkajian : ………………………....( jam.........WIB)
Diagnosa medis : ……………………………..
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : ……………………
Usia : ……………………
Pendidikan : ……………………
Pekerjaan : ……………………
Agama : ……………………

II. KELUHAN UTAMA

……………………………………………………………………………..
III. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Kesehatan Sekarang (Deskripsikan secara lengkap)
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………….
B. Riwayat Kesehatan Lalu
 1. Riwayat penyakit yang pernah diderita : …………………………..
Apakah pernah di rawat di rumah sakit?:  Ya  Tidak
Jika Ya, kapan di rawat di rumah sakit? ………………………………
2. Riwayat pembedahan :  Ya  Tidak
Jika Ya, Jenis pembedahan............................................,
Kapan?: ……………
3. Riwayat pembiusan :  Ya  Tidak
Jika Ya, Jenis pembiusan............................................,
Kapan?: ……………
4. Riwayat Alergi :  Ada, (sebutkan alergi apa) …………………
□ Tidak Ada
5. Riwayat Kecelakaan yang dialami :
□ Jatuh
□ Tenggelam
□ KLL (kecelakaan lalu lintas)
6. Riwayat Keracunan :
□ Tidak Pernah
□ Pernah (*makanan/obat/zat
kimia/tekstil) (*): coret yang tidak dipilih

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

Apakah keluarga memiliki penyakit yang sama:  Ya  Tidak
Penyakit yang diturunkan :  Tidak Ada  Ada
Jenis penyakit yang diturunkan (jika ada) :
□ Penyakit Jantung  Alergi  Asma  Hemofilia
□ Hipertensi  DM  Kanker
□ Lain-lain ……………
Genogram : (3 generasi)

Misal :
 Keterangan
: klien : : tinggal serumah
: Laki-laki
V. PEMERIKSAAN FISIK :meninggal
A. Keadaan umum : ………………………………………………..
: cerai
:
B. Tingkat Kesadaran : compos mentis / somnolen / sopor / koma
Perempuan
C. Pengukuran GCS : E…., M…., V…..
D. Antropometri
BB..........................................Kg
TB..........................................cm
E. Pengkajian Tanda Vital:
Tekanan darah.................................mmHg
Suhu..................................... oC
Nadi.....................................kali permenit
Respirasi..............................kali permenit
F. Struktur Fisik
1. Kepala
Bentuk : Normal / makrocephal / mikrocephal
Warna rambut : …………………………..
Distribusi rambut : merata / alopesia/ botak
Tekstur rambut : halus / kasar
Kebersihan kulit kepala : bersih / kotor
2. Mata
Kesimetrisan : simetris / tidak simetris
Ketajaman penglihatan : normal / miopi / hipermiopi
Pergerakan bola mata : normal / tidak normal
Reflek kornea : + / -
Reflek pupil : + / -
Bentuk pupil : isokor / anisokor
Sklera : ikterik / anikterik
Konjungtiva : anemis / an anemis

3. Hidung
Bentuk : simetris / tidak simetris
Patensi nasal: kanan +/- kiri +/-
Rabas/sekret nasal : ada / tidak ada
Cuping hidung : ada / tidak ada
Reflek bersin : ada / tidak ada
4. Mulut
Mukosa bibir : lembab / kering
Warna bibir : merah / sianosis
Bentuk bibir : normal / celah bibir / celah palatum
Karies gigi : ada / tidak ada
Pergerakan lidah : normal / tidak normal
Kebersihan lidah : bersih / kotor
Tes pengecapan : normal / tidak normal
Kondisi gusi : merah / radang
Reflek menelan : kuat / lemah
Mulut berbau : ya / tidak
Mallampati score :  I  II  III  IV
Pemeriksaan tonsil :  T1  T2  T3  T4
5. Telinga
Posisi telinga : simetris / tidak simetris
Kebersihan lubang telinga : bersih / kotor
Rabas/sekret telinga : ada, jenis..................../ tidak ada
Fungsi pendengaran : normal / tidak normal
6. Leher
Pembesaran kelenjar tiroid : ada / tidak ada
Pembesaran kelenjar limfe : ada / tidak ada
Peningkatan tekanan vena jugularis : ada / tidak ada
Pergerakan leher : normal / tidak normal
Massa/ lesi : ada / tidak ada
Letak trakhea : ditengah / bergeser ke kiri / bergeser ke kanan
Kaku kuduk : positif / negatif
Kernig sign : positif / negatif
Refleks brudzinski : positif / negatif
7. Toraks, jantung dan paru
a. Inspeksi
1) Paru
Bentuk dada : normal / barrel ches / tfunnel chest / pigeon chest
Pengembangan dada : simetris / tidak simetris
Retraksi intercostal : ada / tidak ada

Pola napas : regular / ireguler

 Massa/ lesi : ada / tidak ada
2) Jantung
Pembesaran jantung : ada / tidak ada
Sianosis : ada, dimana........................../ tidak ada
Ictus cordis: terlihat / tidak terlihat
b. Perkusi
Perkusi paru : …………………………..
Perkusi jantung : ……………………….
c. Palpasi
Palpasi paru: …………………………………………………….
Palpasi jantung : ………………………………………………..
d. Auskultasi
1) Paru :
Suara napas : vesikuler / bronchial / bronchovesikuler / tracheal
Suara napas tambahan : ronchi / wheezing / rales
Lokasi : …………………
2) Jantung :
Bunyi jantung : S1 ……………… S2 …………………
Irama jantung : regular / ireguler
8. Payudara dan aksila
Posisi payudara : simetris / tidak simetris
Pembesaran payudara : ada / tidak ada
Pembesaran kelenjar limfe di aksila : ada / tidak ada
9. Abdomen

a. Inspeksi
Bentuk : datar / cekung / distensi / cembung
Massa/lesi : ada / tidak ada
b. Bising usus : normal, …kali permenit / abnormal, …kali permenit
c. Perkusi abdomen : ………………….
d. Palpasi abdomen :
Pembesaran hepar : ada / tidak ada
Pembesaran lien/limpa : ada / tidak ada
Ginjal : teraba / tidak teraba
Nyeri tekan: ada, lokasi …………../ tidak ada
10. Genitalia dan anus
 a. Genitalia pria
Kebersihan : bersih / kotor
Edema : ada / tidak ada
Rabas/sekret : ada, jenis…………. / tidak ada
Testis : teraba / tidak teraba / turun / belum
Lubang uretra : normal / hipospadia
Lubang anus : intak / tidak ada
b. Genitalia wanita
Kebersihan : bersih / kotor
Edema : ada / tidak ada
Rabas/sekret : ada, jenis…………. / tidak ada
Labia mayora dan minora : ………………………………………..
Lubang anus : intak / tidak ada
11. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas:
Pergerakan tangan kanan/kiri : …………………/……………….
Kekuatan otot tangan kanan/kiri : ……………../……………….
Koordinasi gerak : ………………….
Refleks bisep tangan kanan/kiri : …………………/………………
Refleks trisep tangan kanan/kiri : ………………/………………
Capilarry refill time : ……………….
b. Ekstremitas bawah:
Gaya berjalan : normal / abnormal, sebutkan………………….
Kekuatan otot kaki kanan/kiri : ………………./…………………
Refleks babinsky kaki kanan/kiri : ……………./…………………
Edema : ada / tidak ada
Capilary refill time : ……………….
Refleks Lasegue : positif / negatif
12. Kulit
Warna : ……………………
Tekstur : halus / kasar / kering / bersisik
Turgor kulit : kurang dari 2 detik / lebih dari 2 detik

VI. PENGKAJIAN SARAF KRANIAL I-XII

VII. TEST DIAGNOSTIK

 A. Hasil laboratorium (disertai dengan nilai normal dan satuan nilai)
……………………………………………………………………………………
…………………
B. Hasil Rontgen, CT Scan, MRI, USG, EEG, EKG dll
……………………………………………………………………………………
…………………

VIII. TERAPI SAAT INI (Tuliskan secara rinci meliputi jenis terapi, dosis,
indikasi, kontraindikasi)
…………………………………………………………………………………………
……………

IX. KLASIFIKASI STATUS FISIK ASA

□ ASA 1 : ……………………………………
□ ASA 2 : ……………………………………
□ ASA 3 : ……………………………………
□ ASA 4 : ……………………………………
□ ASA 5 : ……………………………………
□ ASA 6 : ……………………………………

………………………, ………………………
Pengkaji,

(……………………………)

ANESTESI UMUM
Induksi : sempurna/ekstasi/muntah/batuk/spasme/……….
Tenik : semi open/semi closed/closed/………………….
Pengaturan nafas : spontan/assist/kontrol
Ventilator : volume tidal : ……..ml RR : …… kali/menit I:E rasio : …….
PEEP : …………. PIP : ……………… FiO2 : …… %
Teknik khusus : hipotermi/hipotensi/bypass/…………..
BLOKADE REGIONAL
Teknik : kaudal/saddle’s block/regional intravena/epidural/blockade saraf
tepi/spinal/topikal
Lokasi tusukan : L2-L3/L3-L4 Analgesi setinggi segmen : …………………..
Obat : bunascan/bupivacaine/marcain, konsentrasi : …..% jumlah : …. mg
Vasokonstriktor : efedrin/dosis....................mg
Waktu : Suntikan, jam : ………………………………
Analgesi, jam : ………………………………
Operasi, jam : ………………………………
Tindakan anestesi tambahan : …………………………………….

KEADAAN SELAMA OPERASI

Letak pasien : spine/prone/litotomi/semi sitting/fowler/lateral decubitus (R/L)
trendelenburg/knee-chest/jack-knife/…………………
Airway : facemask/LMA/single lumen ETT/single lumen spiral ETT/double
lumen ETT (R/L)
Ukuran......................................................(dengan balon/tanpa balon)
Lama anestesi.....................jam
Lama operasi.......................jam

CAIRAN
Total asupan cairan : Kristaloid (RL/NaCl) : ……………………ml
Koloid : ……………………ml
Darah : ……………………ml
Komponen darah : ……………………ml
Total keluaran Ciaran : Pendarahan (EBL) : ……………………ml
Diuresis : ……………………ml
Cairan lain : ……………………ml
SECTIO CAESAREA
Keadaan bayi : lahir hidup/mati dalam kandungan
Jenis kelamin : L/P

APGAR score : 1 menit : ……., 5 menit : ……., 10 menit : ………

KEADAAN PASKA ANESTESI
 Ruang pemulihan : RR/ICU/NICU/PICU/NCCU
Kesadaran : …………………………….. GCS : E/M/V : …./…../….
Tekanan darah : ………… mmHg Nadi : ….. kali/menit,
reg/ireg/adekuat/inadekuat
Respirasi : spontan/assist/kontrol
RR : …… kali/menit, nasal kanul/simple mask/RM/NRM
O2 (jika menggunakan alat bantu) : L/menit SPO2 : ……%
Jika pernafasan dengan kontrol :
Ventilator mode : ……………. Tidal volume.................Ml
RR : ……. kali/menit I:E rasio : ……. PEEP : ……
PIP : ….. kali/menit PS : ………… FiO2 : …… SpO2 : ……..
Komplikasi : ……………………………
Tindakan : ……………………………

KEADAAN PASCA OPERASI DI RECOVERY ROOM

Masuk jam RR........................WIB
Alat yang dipasang : infus / drainage / dower chateter / ETT / NGT / WSD / colostomy
bag / rectal tube / CVP …..
Keadaan umum : sadar / belum sadar / ada reflex / belum ada reflex / …..
Nadi...................................................kali/menit
Tekanan darah....................................mmHg
Suhu badan : …… 0C
Pernafasan : baik / sesak / terpasang tube endotrakeal /
…… Aldrete score awal : <6 / 6-8 / 9-10

MONITORING DI RR

WAKTU
O2
R N T
44 220
40 200
36 180
32 160
28 180 140
24 160 120
20 140 100
16 120 80
 12 100 60
80 40
60 20

ALDERETE SCORE
SAAT
TANDA KRITERIA NILAI 30' 1 JAM 90' 2 JAM 150' KELUAR
Dapat menggerakkan ke-4 anggota
badan sendiri /dengan perintah 2
Dapat menggerakkan ke-2 anggota
Aktivitas
badan sendiri /dengan perintah 1
Tidak dapat menggerakkan anggota
badan 0
Dapat nafas dalam dan batuk bebas 2
Respirasi Dyspnoe atau nafas terbatas 1
Apnoe 0

TD ± 20% dari pre anestesi 2

TD ± 20%-50% dari pre anestesi 1
TD ± 50% dari pre anestesi 0
Sadar penuh 2
Kesadaran Dapat dibangunkan bila dipanggil 1
Tidak bereaksi 0
Kemerah-merahan 2
Warna Pucat, bintik-bintik, ikterik, dll 1
Sianosis 0
TOTAL SKOR
Skor >8 pasien diperbolehkan keluar dari RR

STEWARD SCORE (ANESTESI UMUM PADA ANAK)

Tanda Kriteria Score Saat keluar
Bangun 2
Kesadaran Respon terhadap rangsang 1
Tidak ada respon 0
Batuk/menangis 2
Respirasi Pertahankan jalan nafas 1
Perlu bantuan nafas 0
Gerak bertujuan 2
Motorik Gerak tanpa tujuan 1
Tidak bergerak 0
TOTAL SCORE
Score ≥ 5 pasien diperbolehkan keluar dari RR
 BROMAGE SCORE

Kriteria Score Saat keluar

Gerak penuh dari tungkai 0
Tidak mampu ekstensi tungkai 1
Tidak mampu fleksi lutut 2
Tidak mampu fleksi pergelangan kaki 3
TOTAL SCORE
Score ≤ 2 pasien diperbolehkan keluar dari RR