LAPORAN PENDAHULUAN KEMATIAN JANIN DALAM RAHIM

(INTRA UTERINE FETAL DEATH / IUFD)

A. DEFINISI
Kematian janin dalam rahim disebut Intra Uterin Fetal Death (IUFD),
yakni kematian yang terjadi saat usia kehamilan lebih dari 20 minggu atau
pada trimester kedua dan atau yang beratnya 500 gram (Rustam Muctar,
2009).
Kematian janin adalah kematian hasil konsepsi sebelum dikeluarkan
dengan sempurna dari ibu tanpa memandang usia kehamilan. Kematian
dinilai berdasarkan fakta bahwa sesudah dipisahkan dari ibunya janin tidak
bernapas atau menunjukkan tanda-tanda kehidupan, seperti denyut jantung,
atau pulsasi tali pusat, atau kontraksi otot (sarwono, 2010).
Menurut WHO Exspert Committee On the Prevention of Perinatal
Morbidity and Mortality (2009) untuk penyeragaman statistic, menyatakan
bahwa yang dinamakan kematian janin ialah kematian janin pada waktu lahir
berat badannya diatas 1000 gram.
B. ETIOLOGI
1. Fetal (Penyebab 25/40%)
a) Anomali/malformasi kongenital mayor : Neural tube defek, hidrops,
hidrosefalus, kelainan jantung congenital.
b) Kelainan kromosom termasuk penyakit bawaan. Kematian janin akibat
kelainan genetik biasanya baru terdeteksi saat kematian sudah terjadi,
melalui otopsi bayi. Jarang dilakukan pemeriksaan kromosom saat
janin masih dalam kandungan. Selain biayanya mahal, juga sangat
berisiko. Karena harus mengambil air ketuban dari plasenta janin
sehingga berisiko besar janin terinfeksi, bahkan lahir prematur.
c) Kelainan congenital (bawaan) bayi yang bisa mengakibatkan kematian
janin adalah hidrops fetalis, yakni akumulasi cairan dalam tubuh janin.
Jika akumulasi cairan terjadi dalam rongga dada biasa menyebabkan
hambatan nafas bayi. Kerja jantung menjadi sangat berat akibat dari
 banyaknya cairan dalam jantung sehingga tubuh bayi mengalami
pembengkakan atau terjadi kelainan pada paru-parunya .
d) Janin yang hiperaktif, gerakan janin yang berlebihan apalagi hanya
pada satu arah saja bisa mengakibatkan tali pusat yang
menghubungkan janin terpelintir. Akibatnya, pembuluh darah yang
mengalirkan suplai oksigen maupun nutrisi melalui plasenta ke janin
akan tersumbat. Tak hanya itu, tidak menutup kemungkinan tali pusat
tersebut bisa membentuk tali simpul yang mengakibatkan janin jadi
sulit bergerak. Hingga saat ini kondisi tali pusat terpelintir atau
tersimpul tidak bisa terdeteksi. Sehingga, perlu diwaspadai bilamana
ada gejala yang tidak biasa saat hamil.
2. Placental  (penyebab 25-35%)
a) Abruption
b) Kerusakan tali pusat
c) Infark plasenta
d) Infeksi plasenta dan selaput ketuban
e) Intrapartum asphyxia
f) Plasenta Previa
g) Perdarahan janin ke ibu
h) Solusio plasenta
3. Maternal  (penyebab 5-10%)
a. DM
b. Hipertensi
c. Trauma
d. kehamilan lewat waktu (posterm)
e. Ruptur uterus
f. Obat-obat                        
C. TANDA DAN GEJALA
1. DJJ tidak terdengar
2. Pergerakan anak tidak teraba lagi oleh pemeriksa
3. Uterus tidak membesar, fundus uteri turun
 4. Palpasi anak tidak menjadi jelas
Tanda dan gejala terjadinya IUFD (penentuan diagnosis):
1. Ibu akan merasakan bahwa gerakan janin terhenti.
2. Ibu merasakan kehamilan tidak seperti biasanya, dan merasakan perutnya
sering menjadi keras dan merasakan seperti mau melahirkan.
3. Pertumbuhan janin terhenti, ukuran uterus berkurang dari minggu-minggu
sebelumnya (TFU lebih rendah dari UK seharusnya).
4. Pada pemeriksaan, tidak terdengar DJJ.
5. Peningkatan BB ibu terhenti, atau bahkan berkurang.
6. Perubahan pada payudara, kembali seperti senelum hamil.
7. Pada palpasi, kepala janin terasa jatuh.
8. Temuan pada pemeriksaan USG: tidak ada gerakan janin, tidak ada
gambaran DJJ, tengkorak saling tumpang tindih (pada kematian yang
terjadi beberapa hari, terjadi akibat perubahan otak menjadi cairan).
D. PATOFISIOLOGI
Menurut dr Botefilia SpOG, Spesialis Kebidanan dan Kandungan
Rumah Sakit Persahabatan, Jakarta, ada beberapa faktor yang menyebabkan
kematian janin dalam kandungan, antara lain:
1. Hipertensi atau tekanan darah tinggi.
2. Preeklampsia dan eklampsia
3. Perdarahan
Waspada jika ibu mengalami perdarahan hebat akibat plasenta
previa (plasenta yang menutupi jalan lahir) atau solusio plasenta
(terlepasnya plasenta dari tempat implantasinya di dalam uterus sebelum
bayi dilahirkan). Otomatis Hb janin turun dan bisa picu kematian janin.
4. Kelainan kongenital (bawaan) bayi
Yang bisa mengakibatkan kematian janin adalah hidrops fetalis,
yakni akumulasi cairan dalam tubuh janin. Jika akumulasi cairan terjadi
dalam rongga dada bisa menyebabkan hambatan nafas bayi. Kerja jantung
menjadi sangat berat akibat dari banyaknya cairan dalam jantung sehingga
 tubuh bayi mengalami pembengkakan atau terjadi kelainan pada paru-
parunya.
5. Ketidakcocokan golongan darah ibu dan janin.
Terutama pada golongan darah A, B, O. Kerap terjadi golongan
darah anak A atau B, sedangkan Moms bergolongan O atau sebaliknya.
Pasalnya, saat masih dalam kandungan darah ibu dan janin akan saling
mengalir lewat plasenta. Bila darah janin tidak cocok dengan darah
ibunya, maka Moms akan membentuk zat antibodi.
6. Janin yang hiperaktif.
Gerakan janin yang berlebihan, apalagi hanya pada satu arah saja, 
bisa mengakibatkan tali pusat yang menghubungkan ibu dengan janin
terpelintir. Akibatnya, pembuluh darah yang mengalirkan suplai oksigen
maupun nutrisi melalui plasenta ke janin akan tersumbat. Tak hanya itu,
tidak menutup kemungkinan tali pusat tersebut bisa membentuk tali
simpul yang mengakibatkan janin menjadi sulit bergerak. Hingga saat ini
kondisi tali pusat terpelintir atau tersimpul tidak bisa terdeteksi. Sehingga,
perlu diwaspadai bilamana ada gejala yang tidak biasa saat hamil.
7. Gawat janin.
Bila air ketuban habis otomatis tali pusat terkompresi antara badan
janin dengan ibunya. Kondisi ini bisa mengakibatkan janin ‘tercekik’
karena suplai oksigen dari Moms ke janin terhenti. Gejalanya dapat
diketahui melalui cardiotopografi (CTG). Mula-mula detak jantung janin
kencang, lama-kelamaan malah menurun hingga di bawah rata-rata.
8. Kehamilan lewat waktu (postterm).
Kehamilan lebih dari 42 minggu.Jika kehamilan telah lewat waktu,
plasenta akan mengalami penuaan sehingga fungsinya akan berkurang.
Janin akan kekurangan asupan nutrisi dan oksigen. Cairan ketuban bisa
berubah menjadi sangat kental dan hijau, akibatnya cairan dapat terhisap
masuk ke dalam paru-paru janin. Hal ini bisa dievaluasi melalui USG
dengan color doppler sehingga bisa dilihat arus arteri umbilikalis jantung
ke janin. Jika demikian, maka kehamilan harus segera dihentikan dengan
 cara diinduksi. Itulah perlunya taksiran kehamilan pada awal kehamilan
dan akhir kehamilan melalui USG.
9. Infeksi saat hamil.
Saat hamil sebaiknya menjaga kondisi tubuh dengan baik guna
menghindari berbagai infeksi bakteri atau virus. Bahkan, demam tinggi
pada ibu bisa mengakibatkan janin tidak tahan akan panas tubuh ibunya.
10. Kelainan kromosom.
Kelainan kromosom termasuk penyakit bawaan. Kematian janin
akibat kelainan genetik biasanya baru terdeteksi saat kematian sudah
terjadi, melalui otopsi bayi. Jarang dilakukan pemeriksaan kromosom saat
janin masih dalam kandungan. Selain biayanya mahal, juga sangat
berisiko. Karena harus mengambil air ketuban dari plasenta janin sehingga
berisiko besar janin terinfeksi, bahkan lahir premature.
Bila janin mati dalam kehamilan yang telah lanjut terjadilah
perubahan- perubahan sebagai berikut :
a. Rigor mostis (tegang mati) 
Berlangsung 2,5 jam setelah mati, kemudian lemas kembali.
b. Stadium maserasi I 
Timbul lepuh-lepuh pada kulit, mula-mula terisi cairan jernih tapi
kemudian menjadi merah. Stadium ini berlangsung 48 jam setelah
mati.
c. Stadium maserasi II 
Lepuh-lepuh pecah dan mewarnai air ketuban menjadi merah coklat,
stadium ini berlangsung 48 jam setelah anak mati.
d. Stadium maserasi III 
Terjadi kira-kira 3 minggu setelah anak mati. Badan janin sangat
lemas, hubungan antara tulang-tulang sangat longgar dan terdapat
oedem dibawah kulit.

E. PATHWAY
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 1. Anamnesis
a) Ibu tidak merasakan gerakan janin
b) Perut tidak bertambah besar
2. Inspeksi : tidak tampak gerakan bayi
3. Palpasi :
a) TFU Lebih rendah dari tuanya kehamilan
b) Tidak teraba gerakan janin
c) Krepitasi pada tulang kepala janin
4. Auskultasi :DJJ (-)
5. USG : tidak terlihat DJJ dan gerakan janin
G. PENATALAKSANAAN
1. Bila disangka telah terjadi kematian janin dalam rahim tidak usah terburu-
buru bertindak, sebaiknya diobservasi dulu dalam 2-3 minggu untuk
mencari kepastian diagnosis.
2. Biasanya selama masih menunggu ini 70-90 % akan terjadi persalinan
yang spontan.
3. Jika pemeriksaan Radiologik tersedia, konfirmasi kematian janin setelah 5
hari. Tanda-tandanya berupa overlapping tulang tengkorak, hiperfleksi
columna vertebralis, gelembung udara didalam jantung dan edema scalp.
4. USG merupakan sarana penunjang diagnostik yang baik untuk memastikan
kematian janin dimana gambarannya menunjukkan janin tanpa tanda
kehidupan, tidak ada denyut jantung janin, ukuran kepala janin dan cairan
ketuban berkurang.
5. Dukungan mental emosional perlu diberikan kepada pasien. Sebaiknya
pasien selalu didampingi oleh orang terdekatnya. Yakinkan bahwa
kemungkinan besar dapat lahir pervaginam.
6. Pilihan cara persalinan dapat secara aktif dengan induksi maupun
ekspektatif, perlu dibicarakan dengan pasien dan keluarganya sebelum
keputusan diambil. 
7. Bila pilihan penanganan adalah ekspektatif maka tunggu persalinan
spontan hingga 2 minggu dan yakinkan bahwa 90 % persalinan spontan
akan terjadi tanpa komplikasi.
8. Jika trombosit dalam 2 minggu menurun tanpa persalinan spontan, lakukan
penanganan aktif.
9. Jika penanganan aktif akan dilakukan, nilai servik yaitu Jika servik
matang,lakukan induksi persalinan dengan oksitosin atau prostaglandin.
10. Jika serviks belum matang, lakukan pematangan serviks dengan
prostaglandin atau kateter foley, dengan catatan jangan lakukan
amniotomi karena berisiko infeksi.
11. Persalinan dengan seksio sesarea merupakan alternatif terakhir.
12. Jika ada tanda infeksi, berikan antibiotika untuk metritis.
13. Jika tes pembekuan sederhana lebih dari 7 menit atau bekuan mudah
pecah, waspada koagulopati.
14. Berikan kesempatan kepada ibu dan keluarganya untuk melihat dan
melakukan kegiatan ritual bagi janin yang meninggal tersebut.
15. Pemeriksaan patologi plasenta adalah untuk mengungkapkan adanya
patologi plasenta dan infeksi.
16. Bila setelah 3 minggu kematian janin dalam kandungan atau 1 minggu
setelah diagnosis. Partus belum mulai maka wanita harus dirawat agar
dapat dilakukan induksi persalinan.
17. Induksi partus dapat dimulai dengan pemberian esterogen untuk
mengurangi efek progesteron atau langsung dengan pemberian oksitosin
drip dengan atau tanpa amniotomi
 KONSEP DASAR KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Identitas
Sering terjadi pada ibu usia dibawah 20 tahun dan diatas 35 tahun
2. Keluhan utama
Perdarahan dari jalan lahir, badan lemah, keluar keringat, kesulitan nafas,
pusing, padangan berkunang-kunang
3. Sirkulasi : Riwayat hipertensi dalam kehamilan, preeklamsia/eklamsia,
anemia, perdarahan saat hamil
4. Integritas ego
Sejarah emosi labil : ansietas, takut, syok, tidak percaya, depresi.
5. Makanan/cairan : Status nutrisi ibu buruk.
6. Pemeriksaan diagnostic
USG, Foto abdomen, amniosentesis, test koagolasi.
7. Prioritas keperawatan
Memfasilitasi proses berduka :memberikan informasi mengenai kejadian-
kejadian sekitar kehilangan dan implikasi masa datang.
8. Tujuan pulang
Dukungan teridentifikasi dan pada tempatnya. Rencana dibuat untuk
pemakaman bayi.

B. Diagnosa keperawatan     
1. Berduka situasional berhubungkan dengan kematian janin/ bayi
2. Harga diri, situasional rendah berhubungan dengan kegagalan yang
dirasakan pada kejadian hidup
3. Kurang pengetahuan mengenai kehilangan perinatal, prosedur induksi dan
prognosis berhubungan dengan kurang terpajannya informasi
C. Intervensi keperawatan
1. Berduka situasional dihubungkan dengan kematian janin/ bayi
Tujuan : 1) Mengungkapkan tahap proses berduka yang dialami
2) Klien akan mengekspresikan perasaaan dengan tepat.
Intervensi :
a) Kaji pengetahuan klien/pasangan dan interpretasi terhadap KJDR.
Berikan informasi dan perbaiki kesalahan konsep berdasarkan kesiapan
pasangan dan kemampuan untuk mendengarkan secara efektif.
R/ Reaksi emosi ini dapat menyembunyikan kemampuan pasangan
untuk memproses informasi dan menginterpretasi kejadian bermakna.
Pola berpikir konkrit  (interpretasi literal) mungkin merupakan cara
mekanisme koping satu-satunya yang ada terhadap informasi saat ini.
b) Anjurkan keluarga untuk mengekspresikan perasaan, dan mendengar
(tetap diam atau mengomentari  dengan tepat)
R/ Isyarat verbal dan nonverbal memberikan informasi tentang derajat
kesedihan, rasa bersalah, dan rasa takut keluarga. Keluarga yang
berduka memerlukan kesempatan ulang untuk mengungkapkan
pengalaman mereka. Diperlukan waktu untuk membuat situasi
terapeutik. Mendengarkan dengan aktif menunjukkan perhatian, yang
mengkomunikasikan kesadaran tentang keunikan arti kehilangan pada
klien.
c) Identifikasi ekspresi dari tahap berduka; mis., menyangkal, marah,
menawar, depresi, menerima. Gunakan keterampilan komunikasi
terapeutik (mis., mendengarkan dengan aktif, pengakuan), menghargai
hasrat/permintaan klien untuk tidak bicara.
R/ Bila anak meninggal dalam rahim, lahir mati, atau meninggal
setelah kelahiran, berduka dirasakan, tanpa melihat apakah anak
diinginkan atau tidak. Bila berduka tidak selesai, berduka dapat
menjadi disfungsional, mengakibatkan perilaku yang merusak pada
keamanan pribadi dan pada masa depan keluarga dan
perkawinan/hubungan.
 d) Diskusikan respons yang diantisipasi secara fisik dan emosi terhadap
kehilangan. Evaluasi keterampilan koping. Perhatikan keyakinan
religius dan latar belakang budaya.   
R/ Membantu pasangan untuk mengenali bahwa respon mereka
sebelumnya dan berikutnya adalah normal. Berduka merupakan hal
yang individual, dan luas serta sifat dari respons dipengaruhi oleh sifat
kepribadian, keterampilan koping masa lalu, keyakinan religius , dan
latar belakang budaya.                                                          
2. Harga diri, situasional rendah berhubungan dengan kegagalan yang
dirasakan pada kejadian hidup
Tujuan : 1) Mengekspresikan harga diri positif
2) Mendemonstrasikan adaptasi terhadap kematian bayi dan
integrasi kehilangan kedalam hidup sehari-hari dengan
merencanakan masa depan.
Intervensi :
a) Evaluasi respons keluarga terhadap kehilangan, perhatikan kesalahan
yang dibuat oleh anggota keluarga.
R/ Kehilangan kehamilan dan bayi baru lahir selanjutnya sering
dihubungkan dengan perasaan tidak adekuat, tidak berdaya, dan tidak
berharga, yang secara langsung mempengaruhi perasaan diri dan
kemungkinan menghancurkan harga diri seseorang sebagai orang tua.
b) Berikan kesempatan untuk mengungkapkan, menyalurkan emosi dan
menangis.
R/ Pengungkapan kehilangan memberikan kesempatan untuk
penerimaan yang diperlukan, membantu orang tua untuk menyaring
perasaan dengan seksama
c) Berikan penguatan positif untuk mengidentifikasi kebutuhan-
kebutuhan dan masalah-masalah.
R/ Membantu orang tua untuk menerima diri mereka sendiri sebagai
manusia yang berharga.
3. Kurang pengetahuan mengenai kehilangan perinatal, prosedur induksi dan
prognosis berhubungan dengan kurang terpajan informasi
Tujuan : 1) Membedakan antara penyebab kematian yang dapat dikontrol
dan yang tidak dapat dikontrol.
2) Mengungkapkan pemahaman alasan dari kehilangan, bila
diketahui
Intervensi :
a) Kaji kesiapan dan kemampuan  klien untuk memahami dan menyerap
informasi.
R/ Respon emosional dapat mempengaruhi kemampuan untuk
mendengar dan memproses informasi, tahap menyangkal bukan waktu
terbaik untuk individu berupaya memproses informasi, dan
pengulangan informasi mungkin diperlukan karena ketidakpastian
individu dan kurangnya control situasi. Penguatan terhadap realita
yang sederhana mungkin diterima oleh seluruh anggota keluarga pada
saat ini.
b) Beri informasi tentang kemungkinan adanya efek emosi dan fisik
jangka pendek dan jangka panjang dari berduka, meliputi gejala-gejala
somatic, kurang tidur, mimpi buruk, mimpi-mimpi tentang bayi atau
kehamilan, rasa hampa, kelelahan, perubahan respon seksual, dan
kehilangan napsu makan.
R/ Memebrikan informasi tentang factor-faktor tersebut dapat
membantu untuk mengatasi berduka dari individu ini. Membantu
menyiapkan pasangan untuk perubahan normal dan kesulitan
berkenaan dengan aktivitas kehidupan sehari-hari, dan membantu
pasangan mengenali luasnya kehilangan.
c) Biarkan klien memperkenalkan subjek dari kehamilan lain
R/ Individu menentukan kesiapan mereka sendiri untuk memikirkan
tentang dan mendiskusikan kemungkinan ini. Rekomendasi umum
adalah untuk menghindari pertimbangan kehamilan sampai berduka
dapat teratasi, atau setdikitnya sampai 6 bulan setelah kehilanagan.