LAPORAN PENDAHULUAN PREEKLAMSIA

A. KONSEP DASAR
a) DEFINISI
Preeklampsia merupakan gangguan hipertensi yang terjadi pada
ibu hamil dengan usia kehamilan lebih dari 20 minggu yang ditandai
dengan meningkatnya tekanan darah ≥ 140/90 MmHg disertai dengan
edema dan proteinuria (Faiqoh, 2014).
Preeklampsia merupakan kondisi spesifik pada kehamilan
yang ditandai dengan tingginya tekanan darah, tingginya kadar protein
dalam urine serta edema. Diagnosis preeklampsia ditegakkan
berdasarkan adanya hipertensi spesifik yang disebabkan kehamilan
disertai dengan gangguan sistem organ lainnya pada usia kehamilan
diatas 20 minggu. Preeklampsia, sebelumya selalu didefinisikan dengan
adanya hipertensi dan proteinuri yang baru terjadi pada kehamilan (new
onset hypertension with proteinuria) (POGI, 2016).
Meskipun kedua kriteria ini masih menjadi definisi klasik
preeklampsia, beberapa wanita lain menunjukkan adanya hipertensi
disertai gangguan multsistem lain yang menunjukkan adanya kondisi
berat dari preeklampsia meskipun pasien tersebut tidak mengalami
proteinuri. Sedangkan, untuk edema tidak lagi dipakai sebagai kriteria
diagnostik karena sangat banyak ditemukan pada wanita dengan
kehamilan normal (POGI, 2016).
b) ETIOLOGI
Sampai dengan saat ini penyebab utama preeklamsia masih
belum diketahui secara pasti. Beberapa ahli percaya bahwa preeklamsia
diawali dengan adanya kelainan pada plasenta, yaitu organ yang
berfungsi menerima suplai darah dan nutrisi bagi bayi selama
masih di dalam kandungan.
Teori lain menjelaskan preeklampsia sering terjadi pada
Primigravida, Kehamilan Post Matur /Post Term serta Kehamian
Ganda. Berdasarkan teori teori tersebut preeklampsia sering juga
disebut“ Deseases Of Theory” . Beberapa landasan teori yang dapat
dikemukakan diantaranya adalah (Nuraini, 2011) :
a) Teori Genetik
Berdasarkan pada teori ini preeklampsia merupakan penyakit
yang dapat diturunkan atau bersifat heriditer, faktor genetik
menunjukkan kecenderungan meningkatnya frekuensi preeklampsi
pada anak-anak dari ibu yang menderita preeklampsia, serta peran
Renin-Angiotensin- Aldosteron-System (RAAS) dimana enzim
renin merupakan enzim yang dihasilkan oleh ginjal dan berfungsi
untuk meningkatkan tekanan darah bekerja sama dengan hormon
aldosteron dan angiotensin lalu membentuk sistem.
b) Teori Immunologis
Preeklampsia sering terjadi pada kehamilan pertama dan jarang
timbul pada kehamilan berikutnya. Hal ini dapat diterangkan
bahwa pada kehamilan pertama pembentukan blocking antibodies
terhadap antigen plasenta tidak sempurna.
c) Teori Prostasiklin & Tromboksan
Pada preeklampsia didapatkan kerusakan pada endotel
vaskuler, sehingga terjadi penurunan produksi prostasiklin yang
pada kehamilan normal meningkat, aktifitas penggumpalan dan
fibrinolisis, yang kemudian akan diganti trombin dan plasmin.
Trombin akan mengkonsumsi antitrombin mentebabkan pelepasan
tromboksan dan serotonin, sehingga terjadi vasospasme dan
kerusakan endotel.
Menurut Marianti (2017) selain Primigravida, Kehamilan Ganda serta
Riwayat Preeklampsia, beberapa faktor lainnya yang bisa meningkatkan
resiko preeklamsia antara lain adalah :
a. Malnutrisi Berat.
b. Riwayat penyakit seperti : Diabetes Mellitus, Lupus, Hypertensi
dan
 c. Penyakit Ginjal.
d. Jarak kehamilan yang cukup jauh dari kehamilan pertama.
e. Usia ibu kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun.
f. Obesitas.
g. Riwayat keluarga dengan preeklampsia.
c) MANIFESTASI KLINIS
Tanda klinis utama dari preeklampsia adalah tekanan darah
yang terus meningkat, peningkatan tekanan darah mencapai 140/90
mmHg atau lebih atau sering ditemukan nilai tekanan darah yang tinggi
dalam 2 kali pemeriksaan rutin yang terpisah. Selain hipertensi, tanda
klinis dan gejala lainnya dari preeklamsia adalah :
a. Tekanan darah sekurang-kurangnya 160 mmHg sistolik atau 110

mmHg diastolik pada dua kali pemeriksaan berjarak 15 menit

menggunakan lengan yang sama.

b. Trombositopenia : trombosit < 100.000 / mikroliter.

c. Nyeri di daerah epigastrik / regio kanan atas abdomen.

d. Edema Paru.

e. Didapatkan gejala neurologis : stroke, nyeri kepala, gangguan visus.

f. Oligohidramnion

d) PATOFISIOLOGI
Pada preeklampsia terjadi spasme pembuluh darah yang disertai
dengan retensi air dan garam. Pada biopsi ginjal ditemukan spasme
hebat arteriola glomerolus. Pada beberapa kasus, lumen aretriola
sedemikan sempitnya sehingga nyata dilalui oleh satu sel darah
merah. Jadi jika semua arteriola di dalam tubuh mengalami spasme
maka tekanan darah akan naik, sebagai usaha untuk mengatasai
kenaikan tekanan perifer agar oksigen jaringan dapat dicukupi.
Sedangkan kenaikan berat badan dan edema yang disebabkan oleh
penimbunan air yang berlebihan dalam ruangan interstisial belum
diketahui sebabnya, mungkin karena retensi air dan garam. Proteinuria
dapat disebabkan oleh spasme arteriola sehingga terjadi perubahan pada
glomerolus.
Vosokontriksi merupakan dasar patogenesis preeklampsia yang
dapat menimbulkan peningkatan total perifer resisten dan
menimbulkan hipertensi. Adanya vasokonstriksi juga akan
menimbulkan hipoksia pada endotel setempat, sehingga terjadi
kerusakan endotel, kebocoran arteriola disertai perdarahan mikro tempat
endotel.
Pada preeklampsia serum antioksidan kadarnya menurun
dan plasenta menjadi sumber terjadinya peroksidase lemak. Sedangkan
pada wanita hamil normal, serumnya mengandung transferin, ion
tembaga dan sulfhidril yang berperan sebagai antioksidan yang cukup
kuat. Peroksidase lemak beredar dalam aliran darah melalui ikatan
lipoprotein. Peroksidase lemak ini akan sampai kesemua komponen sel
yang dilewati termasuk sel- sel endotel tersebut.
Rusaknya sel-sel endotel tersebut akan mengakibatkan antara lain
; adhesi dan agregasi trombosit, gangguan permeabilitas lapisan
endotel terhadap plasma, terlepasnya enzim lisosom, thromboksan dan
serotonin sebagai akibat rusaknya trombosit. Produksi tetrasiklin
terhenti, terganggunya keseimbangan prostasiklin dan tromboksan,
terjadi hipoksia plasenta akibat konsumsi oksigen dan perioksidase
lemak (Nuraini, 2011).
 e) PATHWAY
Preeklamsia desertai
aliran darah ↓

 Prostaglandin plasenta ↓

Iskemia uterus

merangsang pelepasan bahan

tropoblastik

akibat hiperoksidase lemak dan

pelepasan renin uterus

terjadinya endotheliosis organ hati dan angiotensinogen

angiotensi I dan selanjutnya

menjadi angiotensin II
pelepasan tromboplastin

Tekanan perifer↓ merangsang

dan aktivasi / mengakibatkan glandula
agregasi trombosit pelepasan vasospasme suprarenal untuk
deposisi tomboksan fibrin mengeluarkan
lumen arteriol menyempit

koagulasi
gangguan perfusi darah hanya dapat dilewati oleh
intravaskular
dan gangguan multi organ satu sel darah merah.

perfusi darah menurun dan

hipertensi.
konsumtif koagulapati

trombosit dan faktor

pembekuan darah ↓
dan gangguan faal hemostasis
f) PEMERIKSAAN PENUNJANG
Beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada
preeklampsia adalah sebagai berikut (Abiee, 2012) :
1) Pemeriksaan Laboratorium
a. Pemeriksaan darah lengkap dengan hapusan darah :
- Penurunan hemoglobin (nilai rujukan atau kadar
normal hemoglobin untuk wanita hamil adalah 12-14 gr %)
- Hematokrit meningkat ( nilai rujukan 37 – 43 vol %).
- Trombosit menurun ( nilai rujukan 150 – 450 ribu/mm3 )
b. Urinalisis
Ditemukan protein dalam urine.
c. Pemeriksaan Fungsi hati
a) Bilirubin meningkat ( N= < 1 mg/dl ).
b) LDH ( laktat dehidrogenase ) meningkat.
c) Aspartat aminomtransferase ( AST ) > 60 ul.
d) Serum Glutamat pirufat transaminase (SGPT ) meningkat
(N=15-45 u/ml).
e) Serum glutamat oxaloacetic trasaminase (SGOT)
meningkat (N= <31 u/l).
f) Total protein serum menurun (N= 6,7-8,7 g/dl)
d. Tes kimia darah
Asam urat meningkat (N= 2,4-2,7 mg/dl)
2) Radiologi
a. Ultrasonografi
Ditemukan retardasi pertumbuhan janin intra uterus.
Pernafasan intrauterus lambat, aktivitas janin lambat, dan
volume cairan ketuban sedikit.
b. Kardiotografi
Diketahui denyut jantung janin lemah.
g) PENATALAKSANAAN
Menurut (Pratiwi, 2017) penatalaksanaan pada preeklampsi adalah
sebagai berikut :
1) Tirah Baring miring ke satu posisi.
2) Monitor tanda-tanda vital, refleks dan DJJ.
3) Diet tinggi kalori, tinggi protein, rendah karbohidrat lemak dan
garam.
4) Pemenuhan kebutuhan cairan : Jika jumlah urine < 30
ml/jam pemberian cairan infus Ringer Laktat 60-125 ml/jam.
5) Pemberian obat-obatan sedative, anti hypertensi dan diuretik.
6) Monitor keadaan janin ( Aminoscopy, Ultrasografi).
7) Monitor tanda-tanda kelahiran persiapan kelahiran dengan induksi
partus pada usia kehamilan diatas 37 minggu.
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan. Suatu
proses kolaborasi melibatkan perawat, ibu dan tim kesehatan lainnya.
Pengkajian dilakukan melaui wawancara dan pemeriksaan fisik. Dalam
pengkajian dibutuhkan kecermatan dan ketelitian agar data yang
terkumpul lebih akurat, sehingga dapat dikelompokkan dan dianalisis
untuk mengetahui masalah dan kebutuhan ibu terhadap perawatan.
Pengkajian yang dilakukan pada ibu dengan preeklamsia/eklamsia
antara lain sebagai berikut :
a) Identitas umum ibu.
b) Data riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan dahulu
 Kemungkinan ibu menderita penyakit hipertensi sebelum
hamil.
 Kemungkinan ibu mempunyai riwayat preeklamsia pada
kehamilan terdahulu.
 Biasanya mudah terjadi pada ibu dengan obesitas.
 Ibu mungkin pernah menderita penyakit gagal kronis.
b. Riwayat kesehatan sekarang
a) Ibu merasa sakit kepala di daerah frontal.
b) Terasa sakit di ulu hati/nyeri epigastrum.
c) Gangguan virus : penlihatan kabur, skotoma, dan diplopia.
d) Mual dan muntah, tidak ada nafsu makan.
e) Gangguan serebral lainnya : terhuyung-huyung, refleks tinggi,
dan tidak tenang.
f) Edema pada ekstremitas.
g) Tengkuk terasa berat.
h) Kenaikan berat badan mencapai 1 kg seminggu.
c. Riwayat kesehatan keluarga : Kemungkinan mempunyai riwayat
preeklamsia dan eklamsia dalam keluarga.
d. Riwayat perkawinan : Biasanya terjadi pada wanita yang menikah
dibawah usia 20 tahun atau diatas 35 tahun.
e. Pemeriksaan fisik biologis
a) Keadaan umum : lemah.
b) Kepala : sakit kepala, wajah edema.
c) Mata : konjungtifa sedikit anemis, edema
pada retina.
d) Abdomen : nyeri daerah epigastrium, anoreksia, mual
dan muntah
e) Ektremitas : oedema pada kaki juga pada tangan
dan jari-jari
f) Sistem persyarafan : hiperrefleksia, klonus pada kaki.
g) Genituorinaria : oligura, proteinuria.
h) Pemeriksaan janin : bunyi detak janin tidak teratur, gerakan
janin melemah.
f. Pemeriksaan penunjang :
a. Pemeriksaan Laboratorium
1) Pemeriksaan darah lengkap dengan hapusan darah :
 Penurunan hemoglobin ( nilai rujukan atau kadar
normal hemoglobin untuk wanita hamil adalah 12-
14 gr% ).
 Hematokrit meningkat ( nilai rujukan 37 – 43 vol
% ).
 Trombosit menurun ( nilai rujukan 150 – 450
ribu/mm3 ).
2) Urinalisis : Ditemukan protein dalam urine.
3) Pemeriksaan Fungsi hati :
 Bilirubin meningkat ( N= < 1 mg/dl ).
 LDH ( laktat dehidrogenase ) meningkat.
 Aspartat aminomtransferase ( AST ) > 60 ul.
  Serum Glutamat pirufat transaminase (SGPT)
meningkat (N= 15-45 u/ml).
 Serum glutamat oxaloacetic trasaminase (SGOT)
meningkat (N= <31 u/l).
 Total protein serum menurun ( N= 6,7-8,7 g/dl ).
 Tes kimia darah : Asam urat meningkat ( N= 2,4-2,7
mg/dl ).
b. Radiologi
1) Ultrasonografi : Ditemukan retardasi pertumbuhan janin
intra uterus. Pernafasan intrauterus lambat, aktivitas
janin lambat, dan volume cairan ketuban sedikit.
2) Kardiofotografi : Diketahui denyut jantung janin bayi
lemah.
3) )   USG : untuk mengetahui keadaan janin
c. Berat badan : peningkatannya lebih dari 1 kg/minggu
d. Tingkat kesadaran : penurunan GCS sebagai tanda adanya
kelainan pada otak
e. NST : untuk mengetahui kesejahteraan janin

2. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan Perfusi Jaringan b/d Penurunan Kardiak output
Sekunder terhadap Vasospasme Pembuluh Darah.
2. Resiko terjadi gawat janian intra uteri (Hipoksia) b/d penurunan
suplay O2 dan nutrisi ke jaringan plasenta sekunder terhadap
penurunan Cardiac out put.
3. Kelebihan volume cairan b/d peningkatan retensi urine dan edema
berkaitan dengan hipertensi dalam kehamilan.
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d kurangnya
asupan makanan.
5. Risiko kejang pada ibu b/d penunrunan fungsi organ (vasospasme
dan peningkatan tekanan darah)
 6. Nyeri akut b/d peningkatan tekanan vaskuler cerebral akibat
hipertensi
7. Risiko cidera ibu b/d oedema/ hipoksia jaringan
8. Kurang pengetahuan mengenai penatalaksanaan terapi dan
perawatan b/d mis interpretasi informasi
9. Pola nafas tidak efektif b/d penurunan ekspansi paru.

3. Rencana Keperawatan
Setelah data terkumpul kemudian dianalisis, langkah selanjutnya adalah
menentukan diagnose dan intervensi keperawatan. Diagnose yang
mungkin ditemukan pada ibu hamil dengan pre eklamsia/ eklamsia
adalah sebagai berikut :
a) Gangguan perfusi jaringan b/d penurunan kardiak out put sekunder
terhadap vasospasme pembuluh darah.
Tujuan : Perfusi jaringan otak adekuat dan tercapai secara optimal.
Kriteria Hasil :
a. Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan
b. Menunjukan fungsi sensori motori kranial yang utuh : tingkat
kesadarn membaik, tidak ada gerakan involunter.
Intervensi :
a. Monitor poerubahan tiba-tiba atau gangguan mental kontinyu
(cemas, bingung, letargi, pingsan).
b. Observasi adanya pucat, sianosis, belang, kulit dingin/lembab,
cacat kekuatan nadi perifer.
c. Kaji tanda Homan (nyeri pada betis dengan posisi dorsofleksi),
eritema, dan oedema.
d. Dorong latihan kaki aktif/ pasif.
e. Pantau pernafasan
f. Kaji fungsi Gastro Intestinal, catat anoreksia, penurunan bising
usus, muntah/mual, distensi abdomen, konstipasi.
b) Resiko terjadi gawat janian intra uteri (Hipoksia) b/d penurunan
suplay O2 dan nutrisi ke jaringan plasenta sekunder terhadap
penurunan Cardiac out put.
Tujuan : gawat janin tidak terjadi, bayi dapat dipertahankan sampai
umur 37 mgg dan atau BBL > 2500 gr
Intervensi :
a. Anjurkan penderita untuk tidur miring ke kiri
b. Anjurkan pasien untuk melakukan ANC secara teratur sesuai
dengan masa kehamilan :
1) 1 x/ bln pada trimester I
2) 2 x/ bln pada trimester II
3) 1 x/minggu pada trimester III
c. Pantau DJJ, kontraksi uterus/his gerakan janian setiap hari
d. Motivasi pasien untuk mneingkatkan fase istirahat
c) Kelebihan volume cairan b/d peningkatan retensi urine dan edema
berkaitan dengan hipertensi dalam kehamilan.
Tujuan : kelebihan volume cairan teratasi.
Kriteria hasil :
a. Bebas dari oedema dan effuse
b. Bunyi nafas bersih tidak ada dispneu/ ortopneu
c. Terbebas dari distensi vena jugularis
Intervensi :
a. Auskultasi bunyi nafas akan adanya krekels.
b. Catat adanya DJV, adanya oedema dependen
c. Ukur masukan atau keluaran, catat penurunan pengeluaran,
sifat konsentrasi, hitung keseimbangan cairan.
d. Pertahankan pemasukan total cairan 2000 cc/24 jam dalam
toleransi kardiovaskuler.
e. Berikan diet rendah garam atau natrium.
d) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d kurangnya
asupan makanan.
 Tujuan :
a. Status nutrisi normal
b. Berat badan meningkat
c. Tidak ada tanda malnutrisi
Kriteria Hasil :
a. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
b. Nafsu makan meningkat
c. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
d. Tidak terjadi malnutrisi
e. Menunjukan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan
f. Tidak ada tanda penurunan berat badan.
Intervensi:
a. Kaji alergi makanan
b. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
c. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
d. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
e. Berikan substansi gula
f. Yakinkan diet yang di makan mengandung serta tinggi untuk
mencegah konstipasi.
g. Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
h. Ajarkan pasien bagaiamana membuat catatan makanan harian
i. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
j. Kaji kemampuan pasien mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

e) Risiko kejang pada ibu b/d penunrunan fungsi organ (vasospasme

dan peningkatan tekanan darah)
Tujuan :setelah dilakukan tindakan keperawatan tidak terjadi
kejang pada ibu.
Kriteria hasil :
 a. Kesadaran kompos mentis, GCS : 15 (4-5-6)
b. Tekanan darah normal
Intervensi :
a. Monitor tekanan darah tiap 4 jam
R/. Tekana diastole > 110 mmHg dan Sistole 160 mmHg atau
lebih merupakan indikasi dari PIH.
b. Catat tingakat kesadaran pasien.
R/. penurunan kesadaran sebagai indikasi penurunan aliran
darah otak.
c. Kaji adanya tanda-tanda eklamsia (hiperaktif, reflek patella
dalam, penurunan nadi dan respirasi, neri epigastrium dan
oliguria).
R/. gejala tersebut merupakan manifestasi dari perubahan pada
otak, ginjal, jantung dan paru yang mendahului status kejang.
d. Monitor adanya tanda-tanda dan gejal persalinan atau adanya
kontraksi uterus.
R/. kejang akan meningkatkan kepekaan uterus yang akan
memungkinkan terjadinya persalinan.
e. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian anti hipertensi
dan SM.
R/. anti hipertensi untuk menurunkan tekanan darah dan SM
untuk mencegah terjadinya kejang.
f) Nyeri akut b/d peningkatan tekanan vaskuler cerebral akibat
hipertensi.
Tujuan :
a. Nyeri mendekati normal.
b. Nyeri terkontrol.
c. Pasien merasa nyaman
Kriteria hasil :
a. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik non farmakologi untuk mengurangi
nyeri).
b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri.
c. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekwensi dan
tanda)
d. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang.
Intervensi :
a. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan.
b. Gunakan tehnik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri.
c. Kaji penyebab nyeri.
d. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau.
e. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
ketidak efektifan control nyeri masa lamapau
f. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menentukan
dukungan.
g. Control lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan.
h. Kurangi factor presipitasi.
i. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
farmakologi, dan interpersonal).
j. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi.
k. Ajarkan tehnik relaksasi.
l. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
m. Evaluasi keefektifan control nyeri.
n. Tingkatkan istirahat tidur.
o. Kolaborasi dengan tim medis lain jika ada keluhan dan
tindakan yang tidak berhasil.
p. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri.
g) Risiko cidera ibu b/d oedema/ hipoksia jaringan.
Tujuan : Ibu tidak mengalami risiko cedera karena mengalami
oedema.
Kriteria hasil :
a. Berpartisipasi dalam tindakan atau modifikasi lingkungan
untuk melindungi diri dan meningkatkan keamanan.
b. Bebas dari tanda-tanda iskemia serebral (gangguan
penglihatan, sakit kepala, perubahan pada mental).
c. Menunjukkan kadar factor pembekuan dan kadar enzim hepar
normal.
Intervensi :
a. Kaji adanya masalah SSP (mis; sakit kepala, peka rangsang,
gangguan penglihatan atau perubahab pada pemeriksaan
funduskopi).
R/ edema serebral dan vasokonstriksi dapat dievaluasi dari
masa perubahan gejala, perilaku atau retina.
b. Tekankan pentingnya klien melaporkan tanda-tanda dan gejala
yang berhubungan dengan SSP.
R/ keterlambatan tindakan atau awitan progresif gejala-gejala
yang dapat mengakibatkan kejang tonik-klonik atau eklamsia.
c. Perhatikan pada perubahan tingkat kesadaran.
R/ Pada kemajuan HKK vasokonstriksi dan vasospasme
pembuluh darah serebral menurunkan konsumsi oksigen 20%
dan mengakibatkan iskemia serebral.
d. Kaji tanda-tanda eklamsia yang akan datang, hiperaktifitas (3+
sampai 4+) dari reflek tendon dalam, klonus pergelangan kaki,
penurunan nadi dan pernafasan, nyeri epigastrik, dan oliguria
(kurang dari 50 ml/jam).
R/ oedema/ vasokonstriksi umum, dimanifestasikan oleh
masalah SSP berat dan masalah ginjal, hepar, kardiovaskuler
dan pernafasan mendahului kejang.
 e. Implementasikan tindakan pencegahan kejang perprotikol.
R/ Menurunkan risiko cidera bila kejang terjadi.
f. Pada kejadian kejang , miringkan klient; pasng jalan nafas/blok
gigitan bila mulut rileks; berikan oksigen lepaskan pakaian
yang ketat ; jangan membatasi gerakan ; dan dokumentasikan
masalah motorik , durasi kejang , dan pereilaku pascakejang.
R/ Mempertahankan jalan nafas menurunkan resiko aspirasi
dan mencegah lidah menyumbat jalan nafas . memaksimalkan
oksigenasi .(catatan ; waspada dengan penggunaan jalan
nafas / blok gigitan ; jangan mencoba bila rahang keras karena
dapat terjadi cidera). 

h) Kurang pengetahuan mengenai penatalaksanaan terapi dan

perawatan b/d mis interpretasi informasi
Tujuan                 : Kebutuhan pengetahuan terpenuhi secara
adekuat.
Kriteria Hasil       :
a. Pasien dan keluarga menyatakan pemaham tentang penyakit,
kondisi, prognosis dan program pengobatan
b. Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya
Intervensi:
a. Identifikasi dan ketahui persepsi pasien terhadap ancaman atau
situasi. Dorong mengekspresikan dan jangan menolak perasaan
marah, takut dll.
b. Mempertahankan kepercayaan pasien (tanpa adanya keyakinan
yang salah)
c. Terima tapi jangan beri penguatan terhadap penolakan
d. Orientasikan klien atau keluarga terhadap prosedur rutin dan
aktifitas, tingkatkan partisipasi bila mungkin.
 e. Jawab pertanyaan dengan nyata dan jujur, berikan informasi
yang konsisten, ulangi bila perlu.
f. Dorong kemandirian, perawatan diri, libatkan keluarga secara
aktif dalam perawatan.

i) Pola nafas tidak efektif b/d penurunan ekspansi paru.

Tujuan                : Pola nafas yang efektif.
Kriteria Hasil       :
a. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas bersih , tidak
ada sianosis dan dispneu
b. Mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed lips    
c. Tanda – tanda vital dalam batas normal
Intervensi:
a. Pantau tingkat pernafasan dan suara nafas.
b. Atur posisi fowler atau semi fowler.
c. Sediakan perlengkapan penghisapan atau penambahan aliran
udara.
d. Berikan obat sesuai petunjuk.
e. Sediakan oksigen tambahan