Las infecciones nosocomiales 

por bacterias Gram-negativas.

Desde la División de Enfermedades Infecciosas, Hospital General de

Massachusetts (AYP, DCH),  la División de Enfermedades
infecciosas, Centro Médico Beth Israel Deaconess (AYP),  y la Escuela de
Medicina de Harvard (AYP, DCH) - todo en Boston, y el Departamento de
Enfermedades Infecciosas Enfermedades, Alfred Hospital, y elDepartamento
de Microbiología, Universidad de Monash (AYP) - tanto en Melbourne,
Australia. Dirección de la solicitud de separatas al Dr. Peleg en la División de
Enfermedades Infecciosas, Beth Israel Deaconess Medical Center, 110 San
Francisco, Boston, MA 02215, o en apeleg@bidmc.harvard.edu.

Las infecciones nosocomiales son un gran desafío para la seguridad del

paciente. Se estima que en 2002, un total de 1,7 millones de infecciones
nosocomiales se produjo (4,5 por cada 100 ingresos), y casi 99.000 muertes como
resultado de o se asocian con una infección adquirida en el hospital, una toma
de las infecciones nosocomiales la principal causa sexta de
muerte en los Estados Unidos; datos similares se han registrado en Europa. Los
costos estimados para el presupuesto de atención de salud de EE.UU. es de $ 5
mil millones a 10 mil millones dólares Anualmente. Aproximadamente un tercio
o más de las infecciones nosocomiales se pueden prevenir.

Las infecciones causadas por bacterias Gram-negativas tienen características

que son de preocupación particular. Estos organismos son muy eficientes en
el up-regulación o la adquisición de genes que codifican para los
mecanismos de resistencia a los antibióticos, especialmente en presencia de
la presión de selección de antibióticos. Además, tienen a su disposición una gran
cantidad de mecanismos de resistencia, a menudo utilizando múltiples
mecanismos contra el mismo antibiótico o el uso de un solo
Mecanismo para afectar a múltiples antibióticos (Fig. 1). Para agravar el problema
de la resistencia a los antimicrobianos de drogas es
la amenaza inmediata de una reducción en el descubrimiento y desarrollo de
nuevos antibióticos. Varios
Factores han contribuido a este descenso, incluyendo los crecientes problemas de
la detección de nuevos compuestos, los altos costos de
capital y tiempo necesario para el desarrollo de medicamentos, la creciente
complejidad del diseño y la ejecución definitiva de los ensayos clínicos, y la
preocupación por la longevidad de drogas reducidos debido a la aparición de
resistencia. Como consecuencia, una tormenta perfecta se ha creado en relación
con estas infecciones: resistencia a los medicamentos cada vez mayor en la
ausencia de desarrollo de nuevos medicamentos.

Tipos de infecciones
Las infecciones hospitalarias son más comúnmente asociados con médicos o
dispositivos invasivos y procedimientos quirúrgicos. Bajo las vías respiratorias, las
bacteriemias son los más letales, sin embargo, las infecciones del tracto
urinario son los más comunes.

Datos recientes de los EE.UU. Nacional de Salud de red de

seguridad indican que las bacterias gram negativas son
responsables de más del 30% de las infecciones nosocomiales, y
estas bacterias predominantes en los casos de neumonía asociada a
ventilador (47%) e infecciones del tracto urinario (45%). En unidades de cuidados
intensivos (UCI) de los Estados Unidos, las bacterias gram negativas representan
alrededor del 70% de estos tipos de infecciones, y datos similares se
reportan en otras partes del mundo. Una gama de organismos gram negativos son
los responsables de las infecciones
nosocomiales, la familia Enterobacteriaceae, siendo el total del grupo identificado
con mayor frecuencia (ver el cuadro que figura en el anexo complementario,
disponible con el texto completo de este artículo
en NEJM.org).Desafortunadamente, los organismos multi
resistentes, como Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, y β-
lactamasas de espectro extendido (BLEE)que
producen o  enterobacterias productoras de carbapenemasas, cada vez que se
informa en todo el mundo.

Figura 1. Mecanismos de resistencia en bacterias gram-
negativas, y los antibióticos a los que afecta.

Siete mecanismos de resistencia se muestran en la bacteria gram- Negativa, con

algunas mediadas por ser un plásmido móvil. Estos mecanismos incluyen la
pérdida de porinas, lo que reduce el movimiento de drogas a través de la
membrana celular, la presencia de β-lactamasas en el
Espacio periplásmico, que degrada a los β-lactámicos; incremento en la
expresión de la bomba de flujo transmembrana, que expulsa la droga de
la bacteria antes de que pueda tener un efecto, la presencia de enzimas que
modifican los antibióticos, que hacen que el antibiótico sea incapaz de
interactuar con su objetivo, las mutaciones de destino del sitio, que impiden que el
antibiótico se una a su sitio de
acción; mutaciones ribosomales o modificaciones, que evitan que la
síntesis  del antibiótico   y la inhibición de la unión a proteínas, los
mecanismos metabólicos de derivación, que utilizan una enzima resistente a
la alternativa para evitar el efecto inhibitorio del antibiótico, y una mutación
en el lipopolisacárido, que hace que la clase polimixina de antibióticos no
puede obligar a este objetivo. Esferas rojas indican antibióticos.

Pneumonia

Adquirida en el hospital la neumonía es la infección más común y que en peligro la

vida, y la mayoría de los casos están asociados con la ventilación
mecánica. Neumonía asociada a la ventilación se produce en aproximadamente
el 10-20% de los pacientes que están en ventiladores de más de 48 horas y
se asocia con aumentos significativos en la duración de la estancia hospitalaria,
mortalidad y organismos costs. Gram negativos predominan en
la neumonía nosocomiales, particularmente P . aeruginosa, A.
baumannii, y enterobacterias . Entre 1986 y 2003, las especies
de Acinetobacter son los únicos organismos gram-negativos que aumentó
significativamente como causa de neumonía en las UCI de los Estados
Unidos. Por desgracia, la resistencia de estos organismos a los antibióticos,
especialmente a los
carbapenémicos, ha planteado importantes retos terapéuticos. En una reciente
encuesta, el 26,4% de 679 aislamientos de P. aeruginosa y el 36,8% de
427 aislamientos de A. baumannii que la neumonía asociada a ventilación
mecánica fueron resistentes a los
carbapenémicos (imipenem o meropenem). Datos similares se han registrado
en otras partes del mundo, con países como Grecia, las tasas de notificación de
la resistencia a carbapenémicos de hasta un 85% entre los aislamientos en la
UCI. De mayor preocupación son los informes de las infecciones causadas por
microorganismos que son resistentes a todos los antibióticos actualmente
disponibles, incluyendo el polimixinas.

Tabla 1. Factores de riesgo para la salud asociada a la atención de

infecciones y la infección con bacterias resistentes a los medicamentos.

Los factores de riesgo para las infecciones nosocomiales

a)Hospitalización durante ≥ 2 días en 90 días precedentes
b)Residencia en un hogar de ancianos o de cuidados a largo plazo
c)Inicio terapia de infusión, incluidos los agentes antimicrobianos
de diálisis a largo plazo dentro de 30 días
d)Inicio cuidado de heridas
e)Miembro de la familia con el patógeno multirresistente
Los factores de riesgo para la infección con bacterias resistentes a los
medicamentos
a)La terapia antimicrobiana en 90 días precedentes
b)Hospitalización actual durante ≥ 5 días
c)Alta frecuencia de resistencia a los antibióticos en la comunidad
o en la específica unidad hospitalaria
d)Inmunosupresión

Una entidad clínica más reciente de que los médicos deben tener en cuenta es la

neumonía asociada a la atención de salud - es decir, los casos de neumonía
adquirida en la comunidad por los pacientes que han tenido contacto
directo o indirecto con una atención de salud o centro de cuidado a largo
plazo y sea posteriormente hospitalizado. Estos
pacientes son más propensos a tener una enfermedad coexistente y recibir
tratamiento antibiótico empírico inactivo y tienen un mayor riesgo de muerte que
los pacientes que tienen neumonía adquirida en la verdadera comunidad. Como
consecuencia, los antibióticos con un espectro más amplio de la cobertura - en
particular aquellos con actividad frente a P.
aeruginosa, otros bacilos gramnegativos resistentes a múltiples fármacos, y
Staphylococcus aureus resistente a los medicamentos deben ser considerados
para los pacientes que han definido los factores de riesgo y que se presentan en la
sala de urgencias con neumonía (Tabla 1).Con el fin de minimizar el uso
excesivo de antibióticos de amplio espectro, se requiere investigación
adicional para determinar el verdadero valor predictivo de cada uno de estos
factores de riesgo para las bacterias resistentes. Hospitalización reciente o
exposición a los antibióticos y la residencia en un centro de atención a largo
plazo se debe considerar los factores de riesgo más importante.

Además de ser asociados con una mayor morbilidad y mortalidad, sospecha de

neumonía adquirida en el hospital en la UCI puede conducir al uso inadecuado de
antibióticos, lo que contribuye a la resistencia bacteriana a los medicamentos y el
aumento de efectos tóxicos y los costos de salud. Para optimizar la adecuación del
uso de antibióticos, los médicos deben ser conscientes de los paradigmas de
gestión para la neumonía adquirida en el hospital (Tabla 2). El diagnóstico de
la neumonía asociada al ventilador sigue siendo un reto, sin patrón de
referencia fácil de obtener. Además de los criterios clínicos, la
evaluación microbiológica es importante para ayudar a guiar la terapia. Para
los pacientes en quienes se sospecha neumonía asociada al ventilador, una
muestra del tracto respiratorio inferior, se debe obtener por medio de la aspiración
endotraqueal, lavado broncoalveolar, o un legrado protegidas (dependiendo de los
recursos disponibles) para la microscopia y un cultivo antes de que los
antibióticos se administren. Aunque cada método de muestreo tiene
sus limitaciones, el punto más importante es obtener la muestra de una
manera oportuna. Las técnicas alternativas parecen
estar asociados con resultados similares, sobre la base de las recientes
revisiones sistemáticas. Cuando el paciente está gravemente enfermo, la
administración de tratamiento antibiótico empírico no debe retrasarse a causa del
procedimiento de diagnóstico.
Para ayudar al médico tratante para determinar si un cultivo de un
organismo  significa la colonización o infección, se ha recomendado que
los cultivos cuantitativos obtenidos, ya sea mediante la medición
de las unidades formadoras de colonias (UFC) por mililitro o por clasificación del
crecimiento bacteriano como leve, moderada, o pesados(semi
cuantificados enfoque). En el líquido del lavado bronco alveolar, un valor
de corte de menos de 104 UFC por mililitro es más probable que indican la
colonización, sin embargo, esta información debe ser interpretada en función del
estado clínico del paciente. Los resultados cuantitativos del cultivo están
sujetos a la variabilidad de muestreo es posible, y no hay evidencia de que los
cultivos cuantitativos, en comparación con las
culturas cualitativa, se asocian con reducciones en la mortalidad, la duración de la
estancia en UCI, la duración de la ventilación mecánica, o la
necesidad de ajustar la terapia con antibióticos. Sin embargo, los cultivos
cuantitativos son más útiles en la diferenciación entre la colonización y la infección
por cierto y por lo tanto son menos propensos a conducir a la Terapia antibiótica
innecesaria. Para mejorar aún más esta diferencia de trato en los pacientes con
neumonía asociada a ventiladores,  están siendo estudiadas
biomarcadores prometedores  en combinación con factores clínicos y
microbiológicos. Estos biomarcadores incluyen procalcitonina, proteína C-
reactiva, y el receptor soluble desencadenante expresado en las
células mieloides (sTREM-1).

Una vez que el diagnóstico de neumonía se ha hecho, el tratamiento antibiótico

empírico debe adaptarse a la ecología microbiana de la institución y la duración de
tiempo que el paciente se encontraba en el hospital antes de la neumonía. Con
una estancia hospitalaria de 5 días o más, en comparación con una estancia más
corta, el paciente estará en mayor riesgo de infección por patógenos más
resistentes, y el tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro
antimicrobiano debe ser prescrito (véase el análisis del tratamiento más abajo). La
evidencia creciente sugiere que la terapia temprana, antibiótico adecuado mejora
los resultados, y este tipo de tratamiento por lo tanto debe ser una meta, sin
embargo, esta estrategia debe ir acompañada de una evaluación previa de
diagnóstico y tratamiento, generalmente dentro de 48 a 72 horas. En la mayoría de
los casos, la cobertura con antibióticos puede reducirse a un régimen más
específico basado en los resultados de los cultivos respiratorios o incluso
suspenderse, si un diagnóstico alternativo se identifica. Cuando los cultivos no
están en las vías respiratorias, el tratamiento debe adaptarse a los organismos
causales más probable de la misma institución, con una estrecha vigilancia para el
fracaso clínico, definido recientemente como la falta de mejora en la relación entre
la presión parcial de oxígeno arterial y la fracción de inspirada de oxígeno y la
persistencia de la fiebre después de 3 días de tratamiento. 
  
Cuando la terapia antibiótica definitiva se justifica, un curso relativamente corto (8
días) debe ser recetado a pacientes con neumonía no complicada asociada a la
ventilación que reciben y al tratamiento antibiótico adecuado inicialmente. Para los
pacientes infectados por microorganismos gramnegativos no fermentadores, como
P. aeruginosa, sin embargo, la tasa de recaída es mayor con la terapia de corta
duración, por lo que el curso más largo de la terapia (15 días) se deben
prescribir. Por último, la importancia de las medidas de prevención de la neumonía
asociada al ventilador merece una mención específica, en particular un enfoque
incluido (Tabla 3). Las instituciones que se adhieran a las medidas reportan una
reducción significativa en las tasas de neumonía asociada al ventilador. 

Tabla 2. Criterios diagnósticos y directrices de gestión de la neumonía asociada al

ventilador.

Criterios de diagnóstico

La presencia de un nuevo o progresivo infiltrado en la radiografía de tórax y dos

de los tres siguientes características clínicas:

Temperatura> 38 ° C (100.4 ° F)
Leucocitosis o leucopenia
Secreciones purulentas respiratorias
Cultura respiratorias positivos
Para los cultivos cuantitativos, una densidad bacteriana de al menos
106 UFC / ml para un tubo endotraqueal, aspirado
104 UFC / ml para una muestra de lavado broncoalveolar
103 UFC / ml para un cepillo protegido muestra
Para los cultivos semi cuantitativos, por lo menos un crecimiento moderado de las
bacterias.
Los pasos clave de gestión
Hacer el diagnóstico adecuado
El uso de datos locales de susceptibilidad antimicrobiana y
la duración de la estancia en el hospital
antes de que la neumonía desarrollada para determinar el más eficaz cobertura
antibiótica empírica Vuelva a evaluar al paciente y los resultados otra vez, el
cultivo de 48 a 72 horas, con el objetivo de adaptar la terapia antibiótica a
la susceptibilidad de las bacterias cultivadas.
Iniciar un curso corto de tratamiento (8 días) para la mayoría de los organismos,
con excepción de los microorganismos gramnegativos no fermentadores (por
ejemplo,Pseudomonas aeruginosa), por lo que un curso de 15
días se recomienda implementar un programa de prevención de paquetes para la
neumonía asociada al ventilador.

Infección del torrente sanguíneo

La infección de la sangre sigue siendo un fenómeno que amenaza la vida y es

más comúnmente asociado con la presencia de un catéter vascular central,
pero también puede estar asociada con una infección por bacterias gram-
negativas en otras áreas del cuerpo, como los pulmones, el
tracto genitourinario o abdomen. Aproximadamente el 30% de sangre adquirida en
el hospital en las UCI de los Estados Unidos se deben a infecciones
por microorganismos gram-negativos,  aunque esta proporción es más
baja cuando los datos de todos los hospitales sean examinados.
generando un portal de entrada adecuada, casi todos los organismos gram-
negativos puede causar infección del torrente sanguíneo, sin embargo, el
organismos más comunes son las especies de
Klebsiella, Escherichia coli, especies de Enterobacter, y P. aeruginosa. Como se
describió anteriormente para los organismos que causan la neumonía adquirida en
el hospital, la resistencia es un problema emergente, en particular la
resistencia contra las cefalosporinas de espectro
extendido y carbapenems. Por ejemplo, en los aislamientos del torrente
sanguíneo  de Klebsiella pneumonia de los hospitales en los Estados Unidos, el
27,1% (de 483 cepas aisladas) fueron resistentes a cefalosporinas de tercera
generación y un 10,8% (de452 cepas aisladas) fueron resistentes a los
carbapenémicos. Las mayores tasas de resistencia se informan de algunas partes
de Europa.

El desafío más reciente ha sido detener la propagación de enterobacterias

productoras de carbapenemasas y de β-lactamasas. El responsable de este
fenotipo, también conocido como K. pneumoniae, o Cuerpo de Protección,
confiere una susceptibilidad reducida a todas las cefalosporinas (incluyendo
cefepima), monobactámicos (aztreonam), y los carbapenémicos.  enterobacterias
productoras de Carbapenemasas han sido identificados en los hospitales de por lo
menos los estados en los Estados Unidos, así como en otras partes del mundo,
incluyendo América del Sur, Israel, China, y, menos común en Europa. La
relación genética de las cepas responsable de los brotes dentro y entre países
pone de relieve la importancia del estricto control de la infección para prevenir la
difusión en curso. Estas β-lactamasas son codificadas por elementos genéticos
móviles, sobre todo los plásmidos y transposones, lo que probablemente explica
su propagación entre los géneros gram-negativas. Además, a menudo coexisten
con los genes de resistencia, incluyendo la amplia mayoría de los BLEE (los
blaCTX-M-15 genes), los determinantes de resistencia a aminoglucósidos, y los
plasmidos mediados por genes resistentes a quinolonas (qnrA y qnrB), dejando
así al médico con pocos opciones terapéuticas. Como se ha descrito para los
organismos gramnegativos no fermentadores, las cepas de K. pneumoniae
resistentes a los antibióticos actualmente disponibles, incluyendo las polimixinas,
han sido reportados. Al igual que con neumonía adquirida en el hospital, los
retrasos en la administración de tratamiento antibiótico adecuado se asocia con el
exceso de mortalidad entre los pacientes con bacteriemia adquirida en el hospital,
aunque los datos reflejan principalmente las infecciones gram-positivos. Los datos
sobre el efecto clínico de la terapia inicial para la infección del torrente sanguíneo
por gram-negativas son más heterogéneos. La  cobertura empírica de antibióticos
para las bacterias gram-negativas deben ser considerados para los pacientes que
están inmunosuprimidos, los de la UCI, los que tienen un catéter femoral, las
personas con infección por bacterias Gram-negativas en otro sitio anatómico (en
particular, el pulmón, el tracto genitourinario o el abdomen) , y los que tienen otros
factores de riesgo para microorganismos resistentes (Cuadro 1). Por otra parte, los
pacientes que presentan en el hospital con sospecha de infección del torrente
sanguíneo que tienen factores de riesgo de salud asociadas a la atención deben
ser tratados inicialmente con antibióticos de amplio espectro, en espera de los
resultados de los hemocultivos. Directrices detalladas para la gestión del centro de
infecciones relacionadas con catéteres vasculares torrente sanguíneo, se han
publicado recientemente. 

Prevención de infecciones del torrente

sanguíneo asociadas con catéteres centrales es de suma importancia. La
adhesión a las intervenciones basadas en la evidencia ha demostrado
ser muy exitosa (Tabla 3), y hospitales en todo el mundo deben adoptar las las
medidas preventivas económicas. La evidencia está surgiendo también en apoyo
de otras intervenciones, tales como el uso de catéteres impregnados con un
antiséptico, antibiótico, o ambos, o el uso de apósitos impregnados con
clorhexidina, sin embargo, cuando las intervenciones descritas para las mejores
prácticas se cumplen, el costo la eficacia de estas intervenciones es menos clara.

Infecciones del Tracto Urinario 

organismos Gram-negativos predominan en las infecciones del tracto urinario

nosocomiales, casi todas ellas asociadas a cateterismo uretral. Después de la
segunda jornada de cateterismo, se estima que el riesgo de bacteriuria aumenta
entre un 5 y un 10% por día. La mayoría de los casos de bacteriuria son
asintomáticos, y la gestión más eficaz es la retirada del catéter en lugar de un
tratamiento con antibióticos. En casos raros, las complicaciones locales y
sistémicas derivarse de ello, y el tratamiento antibiótico debe iniciarse para la
bacteriuria asintomática en pacientes que están a punto de someterse a cirugía
urológica o implantación de una prótesis. Esta terapia también debe ser
considerada en pacientes inmunocomprometidos. infección del torrente sanguíneo
que parece ser una complicación bien definido, pero rara del tracto urinario
asociada a infecciones por catéteres. Datos recientes de EE.UU. indican que E.
coli es el organismo etiológico más común gram-negativos, seguido en orden
decreciente de frecuencia por P. aeruginosa, especies de Klebsiella, las especies
de Enterobacter, y A. baumannii. Cepas uropatógena de E. coli infectan el tracto
urinario a través de una serie de mecanismos, incluyendo adhesinas
especializadas, fimbrias, biopelícula, y la aversión de las respuestas de
acogida. La aparición de resistencia a las quinolonas y cefalosporinas de espectro
extendido sigue siendo un reto considerable, ya que estos agentes se utilizan a
menudo como tratamiento de primera línea. Tradicionalmente, el tipo SHV y
BLEEs TEM-tipo que predominó en el hospital organismos adquirido, y esto es
todavía el caso en los Estados Unidos. La epidemiología de BLEE está
cambiando, sin embargo, y BLEE CTXM tipo son cada vez más común en todo el
mundo. En particular, CTX-M-15 es el más extendido, y esto β-lactamasas ha sido
frecuentemente asociado con un uropatógena clon de E. coli se conoce como tipo
de secuencia 131,41 Por desgracia, los plásmidos que llevan estos genes BLEE
suelen llevar los determinantes de resistencia dirigidas a las
fluoroquinolonas. Para reducir la morbilidad asociada con infecciones del tracto
urinario adquiridas en los hospitales y evitar la diseminación de organismos
gramnegativos resistentes a los medicamentos, la adherencia a las directrices de
prevención basadas en la evidencia es muy recomendable (Tabla 3). Hasta que
más datos están disponibles, no se recomienda el uso de catéteres urinarios
impregnados de antibióticos o revestidos por plata.

Opciones de tratamiento 

La importancia de conocer la susceptibilidad antimicrobiana local para dirigir el

tratamiento antibiótico empírico no puede ser exagerada. Recomendaciones
respecto a la terapia empírica de la infecciones nosocomiales discutido aquí y la
terapia definitiva para las infecciones causadas por organismos gram-negativos
resistentes a los medicamentos se presentan en los cuadros 4 y 5,
respectivamente. Las polimixinas (colistina y polimixina B) son una clase más
antigua antibiótico que ha visto un resurgimiento de su uso en los últimos años y
merece una mención. Descubierto en la década de 1940, polimixinas tienen
especificidad para lipopolisacáridos de la membrana celular externa de las
bacterias gram-negativas. Organismos intrínsecamente resistentes a polimixinas
incluyen Serratia, Proteus, Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia, y
Flavobacterium. Su uso se vio obstaculizado inicialmente por la nefrotoxicidad y
luego disminuyó rápidamente con el advenimiento de nuevos antibióticos. Sin
embargo, esta clase de antibióticos ha sido rehabilitado como una opción
terapéutica fundamental para los organismos resistentes a los carbapenemes,
sobre todo P. aeruginosa, A. baumannii, y enterobacterias productoras de
carbapenemasas (Tabla 4). Sigue siendo un desafío para determinar la dosis
adecuada, ya que el polimixinas nunca fueron sometidos a los rigurosos procesos
de desarrollo de drogas que ahora esperan que los nuevos agentes
antimicrobianos. A pesar de los datos in vitro sugieren que la actividad
antimicrobiana de colistina es independiente de la concentración máxima en
sangre y que su eficacia puede ser mejorada por la administración una vez
diariamente, la selección de mutantes resistentes a la colistina, rebrote, y el
aumento de la toxicidad en un modelo animal han sido reportados con esta
frecuente dosificación. Por lo tanto, de dos a cuatro dosis divididas por día se
recomiendan actualmente. Recientemente los agentes con licencia de actividad
frente a bacterias gram-negativos incluyen la tigeciclina, que es un glicilciclinas
antibiótico parenteral, y doripenem, que es un carbapenem parenteral que parece
tener una actividad similar a la de meropenem. La tigeciclina, un derivado de la
minociclina con un espectro más amplio de la actividad, está aprobado para el
tratamiento de complicadas de la piel, los tejidos blandos, e infecciones
intraabdominales. En la actividad in vitro de la tigeciclina contra una serie de
problemáticas organismos gram-negativas, incluyendo productores de BLEE y
carbapenemasas producción-Enterobacteriaceae, especies Acinetobacter y
Stenotrophomonas maltophilia, se ha informado (P. aeruginosa y especies de
Proteus son intrínsecamente resistentes a la droga). La experiencia clínica con el
tratamiento de esta bacteria multirresistente sigue siendo limitada, sin embargo. 

Las concentraciones en orina de tigeciclina son bajos, por lo que no es adecuado

para el tratamiento de infecciones del tracto urinario. Además, ha demostrado ser
inferior a imipenem-cilastatina para el tratamiento de la neumonía asociada a
ventilador en un ensayo aleatorizado, doble ciego. Teniendo en cuenta su rápido
movimiento de la circulación sanguínea en los tejidos después de la
administración, el pico de los niveles séricos de tigeciclina son bajas (0,63 mg / ml)
con la dosis estándar (una dosis de carga de 100 mg seguida de 50 mg cada 12
horas). Por lo tanto, su uso para la infección del torrente sanguíneo debido a
organismos con una concentración inhibitoria mínima de 1 mg / ml o más sigue
siendo limitado y requiere precaución. Este sigue siendo un gran debate sobre el
papel del tratamiento combinado en comparación con la monoterapia para las
infecciones gramnegativas. Los resultados de estudios anteriores y meta-análisis
son difíciles de interpretar, pero evidencia más reciente está empezando a aclarar
esta cuestión. Para el tratamiento empírico, la terapia de combinación mejora la
probabilidad de que un fármaco con actividad in vitro contra el organismo
sospecha se está administrando (a menudo definido como el tratamiento
adecuado). 

 Este efecto es más pronunciado en las instituciones con una mayor prevalencia
de organismos multirresistentes. Los antibióticos seleccionados para la
combinación, sin embargo, deben adaptarse a los datos de sensibilidad local, ya
que los beneficios se pueden perder en la presencia de alta resistencia cruzada,
como a las fluoroquinolonas y las cefalosporinas de tercera generación. Cuando el
antibiótico susceptibilidades de los organismos infecciosos se sabe, la
monoterapia y terapia combinada tienen resultados similares, como los
porcentajes de aparición de resistencias y la recurrencia de la infección. Las
excepciones incluyen la monoterapia con aminoglucósidos de P. aeruginosa, que
es inferior a cualquier régimen de monoterapia con otros, y posiblemente en
monoterapia para los pacientes que tienen fibrosis quística. Por lo tanto, se
recomienda la terapia de combinación de instituciones adaptadas para el
tratamiento empírico de infecciones graves por gram-negativas adquiridas en el
hospital, seguido por la distensión con la monoterapia con una sensibilidad han
determinado. Aunque los médicos han preferido históricamente la terapia dual
para las infecciones graves por Pseudomonas, los datos apoyan la terapia de un
solo agente, siempre y cuando un activo β-lactámicos se puede elegir. Otras
estrategias utilizadas actualmente para el tratamiento de infecciones por
gramnegativos multirresistentes incluyen infusión prolongada (3-4 horas) o en
infusión continua de β-lactámicos y antibióticos en aerosol para el tratamiento de
la neumonía asociada al ventilador. Estas estrategias son particularmente útiles
para las infecciones causadas por gérmenes multirresistentes (Tabla 5). Por
ejemplo, según los datos farmacocinéticos y farmacodinámicos en pacientes
hospitalizados, la prolongación de la infusión de β-lactámicos como cefepime,
piperacilina-tazobactam y carbapenemes la mejora de forma significativa el logro
del objetivo bactericida (es decir, el tiempo por encima de la concentración
inhibitoria mínima de al menos el 50%a cefepime y piperacilina-tazobactam y el
40% de los carbapenémicos), especialmente para los organismos con una elevada
concentración mínima inhibitoria (8 a 16 microgramos por mililitro). Por otra parte,
la aparición de resistencia ha sido impedido en modelos in vitro. Los datos clínicos
de β-lactámicos prolongada infusión siguen siendo escasos, con algunos estudios
retrospectivos que muestran mejores resultados, pero los resultados de ensayos
prospectivos son menos consistentes. Antibióticos nebulizados como la
tobramicina, amikacina, y el intento de colistimetato de sodio para minimizar la
toxicidad sistémica y mejorar la entrega de la droga en el sitio de la infección. Para
los casos severos o refractarios de la neumonía o las causadas por
microorganismos altamente resistentes a los medicamentos, los antibióticos
nebulizados dado como complemento de los antibióticos sistémicos deben ser
considerados como una opción terapéutica (tabla 5). 
toxicidad respiratoria como broncoespasmo se ha informado y puede ser
disminuida o impedida por la administración de broncodilatadores antes de la
dosificación. Por otra parte, un reciente Food and Drug Administration alertar a los
médicos información acerca de la importancia de la utilización de colistimetato de
sodio en aerosol poco después de la preparación para prevenir la toxicidad
pulmonar de la forma activa de la colistina. Los estudios prospectivos debe
centrarse en determinar los beneficios clínicos y seguridad de los antibióticos
nebulizados y β-lactámicos de infusión prolongada, especialmente para las
infecciones causadas por bacterias gram negativas no fermentadoras. 

Cuadro 3. Directrices basadas en evidencia para la prevención de las infecciones

nosocomiales.

La neumonía asociada a ventilador central

  Siga los procedimientos eficaces de higiene de manos

  Educar al personal de salud que atienden a pacientes con ventilación
mecánica sobre la epidemiología local de la NAV, los factores de riesgo, y los
resultados
  Implementar políticas y prácticas para
la desinfección, esterilización y mantenimiento de los equipos respiratorios
de acuerdo a las normas basadas en la evidencia
  Proporcionar regulares de higiene bucal antiséptico acuerdo con las
directrices del producto
  Asegúrese de que el paciente se encuentra en una posición semisentada, salvo
que esté contraindicado
El uso de ventilación no invasiva en pacientes adecuadamente seleccionados
† con insuficiencia respiratoria
  Llevar a cabo la vigilancia activa de VAP y el instituto de prevención
medidas
  En los hospitales con un control subóptimo infección con prácticas básicas, el
uso de un tubo endotraqueal con en línea y la aspiración subglótica para todos los
pacientes elegibles.
La infección del torrente sanguíneo venoso central asociada a catéter. 
Antes de la inserción, educar al personal de salud involucrado en la cateterización
venosa central acerca de la prevención de la infección. 

Utilice una lista con el catéter de inserción para garantizar el cumplimiento de 
prevención de infecciones prácticas. 
Siga los procedimientos de higiene de manos antes de la inserción del catéter o la
manipulación.
Evitar el uso de la vena femoral en adultos 
Utilice un kit de catéter con todo incluido y las precauciones de barrera máxima
estériles durante la inserción del catéter. 
Use un antiséptico clorhexidina basado en la preparación de la piel en pacientes
mayores de 2 meses de edad. 
Después de la inserción, centros de desinfección de catéter, conectores sin aguja,
y los puertos de inyección antes de acceder al catéter, retirar los catéteres que no
sean esenciales. 
Para catéteres nont unneled en adultos, cambiar los apósitos transparentes y
realizar el cuidado del sitio con un antiséptico clorhexidina cada 5 a 7 días (cada 2
días para la gasa 
apósitos), o con mayor frecuencia si el apósito se ensucie, suelto, o húmedo ‡. 
Vuelva a colocar la administración no se han empleado para los productos
sanguíneos o 
lípidos a intervalos no más de 96 horas 
Use ungüentos antibióticos para la inserción del catéter de hemodiálisis- 
sitios 
Realizar la vigilancia de la infección del torrente sanguíneo 

En los hospitales con el control de la infección mediante prácticas óptimas de

base, se bañan pacientes de la UCI más de 2 meses de edad con una preparación
de clorhexidina al día, usar un antiséptico impregnado de 
o catéteres impregnados con antimicrobianos para pacientes adultos, el uso de
clorhexidina apósitos que contienen una esponja en pacientes mayores de 2
meses de edad, y el uso de bloqueos a los antimicrobianos de los catéteres
venosos centrales 

La infección del tracto urinario asociadas al catéter

Implementar protocolos de atención por escrito con el catéter, incluidas

orientaciones relativas a la inserción del catéter.
Inserte el catéter urinario sólo cuando sea necesario y dejar sólo en el
tiempo como se indica.
Considere otros métodos de gestión, incluidos los catéteres del condón o la
cateterización de entrada y salida, como
Apropiado.
Mantener una solución estéril, continua cerrado sistema de drenaje.
No desconecte el tubo del catéter y el drenaje a menos que el catéter debe ser de
regadío.
Mantener sin obstrucciones del flujo de orina.
Vaciar la bolsa colectora con regularidad, utilizando un
recipiente aparte recogida para cada paciente, y tener cuidado de no dejar el
grifo de drenaje tocar el recipiente de recogida.
Limpieza de la zona del meato con soluciones antisépticas es necesario, la
higiene de rutina es apropiado
No se utilizan habitualmente catéteres recubierto por antibacterial  de plata o de
otro tipo.
No coloque un filtro para la bacteriuria asintomática en pacientes sondados.
Evite el riego por catéter si es posible.
No utilice agentes antibacterianos sistémicos como profilaxis de rutina.

Tabla 4. Terapia empírica recomendada  para cubrir los microorganismos

gramnegativos que causan infecciones hospitalarias.*

A b
La infección adquirida en el hospital. Recomienda la terapia y dosis
1. Hospital de la neumonía adquirida (incluye VAP y HCAP).
a) Duración de la estancia hospitalaria <5 días antes de la
neumonía desarrollada †:
b) Uno de los siguientes regímenes: ceftriaxona, 1 g por vía intravenosa cada 24
horas;ampicilina-sulbactam, 3 g por vía intravenosa cada 6
horas, levofloxacino, 750 mg por vía oral o intravenosa cada 24
horas; moxifloxacino, 400 mg por vía oral o intravenosa
cada 24 horas, o ertapenem, 1 g por vía intravenosa cada 24 horas
2) a) Duración de la estancia hospitalaria ≥ 5 días antes de la neumonía desarrollada o el
diagnóstico de HCAPr.
b) Uno de los siguientes regímenes β-lactámicos antipseudomonas: cefepima, 2 g por vía
intravenosa cada 12 horas, ceftazidima, 2 g por vía
intravenosa cada ocho horas,piperacilina-
tazobactam, 4,5 g por vía intravenosa cada 6-8 horas; ticarcilina-ácido
clavulánico, 3.1g dada por vía intravenosa cada 6 horas; meropenem, 1-2 g por vía
intravenosa cada ochohoras; imipenem, 500 mg por vía intravenosa cada 6
horas; doripenem, 500 mg administrados por vía intravenosa cada
8 horas o como 1 hora o infusión de 4 horas, o aztreonam, 1 g por vía
intravenosa cada8 horas ‡ Más uno de los siguientes
regímenes: ciprofloxacino, 400 mg por vía intravenosa cada8-
12h; levofloxacino, 750 mg por vía intravenosa cada 24 horas, gentamicina o tobramicina,
5-7 mg / kg de peso corporal por vía intravenosa cada 24 horas, o amikacina, 15-
20mg / kg administra por vía intravenosa cada 24 hora.

3) a) Infecciones de la sangre (incluyendo infecciones nosocomiales).

b) Igual que para la neumonía adquirida en el hospital.

4)a) Infección del tracto urinario asociadas al catéter.

b) Uno de los siguientes regímenes: cefepima, 1 g por vía intravenosa cada 12

horas,ceftazidima, 1 g por vía intravenosa cada ocho horas, piperacilina-
tazobactam, 3,75 g por vía intravenosa cada hora 8; meropenem, 500 mg
administrados por vía intravenosa cada ocho horas;imipenem, 500 mg
administra por vía intravenosa cada ocho horas; aztreonam, 500 mg administrados por vía
intravenosa cada ocho horas ‡; ciprofloxacino, 400 mg por vía oral o intravenosa cada 12
horas, o gentamicina, 5 a 7 mg / kg por vía intravenosa cada 24 horas.
 X

* Terapia para las especies de estafilococos o la legionella, que también puede requerir la
cobertura empírica inicial, no se describe en este artículo. Estas recomendaciones se
basan en el tratamiento de adultos con función renal normal function.15 neumonía salud
HCAP denota asociadas a la atención, y la neumonía asociada al ventilador VAP. 
† Estas recomendaciones se aplican cuando no hay factores de riesgo de un patógeno
multirresistente. 
‡ aztreonam es una alternativa para los pacientes que son alérgicos a β-lactámicos,
excepto cuando la alergia es a la ceftazidima, en cuyo caso una reacción cruzada con
aztreonam puede ocurrir.