PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PERKEBUNAN
 Jl. Surapati No.67, Sadang Serang, Coblong, Kota Bandung, Jawa Barat 40133, Indonesia

FORMULIR PENDAFTARAN WIRAUSAHA BARU (WUB) NAIK KELAS TAHUN 2019

1. NAMA LENGKAP :
2. UMUR :
3. TEMPAT TANGGAL LAHIR :
4. JENIS KELAMIN :
5. ALAMAT LENGKAP KTP :

6. KOTA/KAB TINGGAL SEKARANG :

7. NOMOR KTP :
8. STATUS :
9. NOMOR HP :
10. NOMOR WHATSAPP :
11. EMAIL :
12. INSTAGRAM :
13. TWITTER :
14. FACEBOOK :
15. YOUTUBE :
16. PENDIDIKAN : TAHUN :
17. JENIS USAHA :
18. KOMODITAS :
19. NAMA PRODUK :
20. MULAI USAHA :
21. ALUMNI WUB DISBUN :
22. PENGALAMAN PELATIHAN :
23. SERTIFIKASI PRODUK
A HAKI :
B PIRT :
C HALAL :
24. TUJUAN MENGIKUTI PELATIHAN :

DENGAN INI SAYA MENGAJUKAN DIRI UNTUK MENJADI CALON PESERTA PELTIHAN WIRAUSAHA BARU (WUB)
NAIK KELAS DINAS PERKEBUNAN JAWA BARAT DAN AKAN MENGIKUTI KETENTUAN YANG DITETAPKAN
PENYELENGGARA SELAMA KEGIATAN INI BERLANGSUNG.
 ……...,…….2019
NAMA CALON PESERTA
KETERANGAN :

1. FILE DI SAVE KE FORMAT EXCEL 2013

2. KIRIMKAN (FORMULIR, FOTO KTP, FOTO PRODUK, PROFIL USAHA, RENCANA PENGEBANGAN USAHA)
KE ALAMAT EMAIL : wubdisbun.jabar@gmail.com , DENGAN SUBJECT : NAMA_WUBDISBUN2019
3. PESERTA YANG LOLOS SELEKSI SECARA OTOMATIS AKAN DIMASUKAN KE GROUP WHATSAPP WUB
NAIK KELAS
4. PELATIHAN BERLANGSUNG SELAMA 4 HARI 3 MALAM, PESERTA YANG LOLOS DIWAJIBKAN UNTUK
MEMBAWA LAPTOP
5. PELATIHAN INI BERSIFAT GRATIS DENGAN KUOTA SETIAP ANGKATAN SEBANYAK 60 PESERTA
CONTACT PERSON : 082214261331 ( ICHWAN )