POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALU JURUSAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FORMAT PENGKAJIAN ANTE NATAL CARE

Nama Preceptee :

NIP :

Tempat Praktek :

Tanggal Praktek :

Nama klien : Nama mahasiswa :

Alamat : Tanggal pengkajian :

Umur : Diagnosa medis :

Pekerjaan : HPHT :

Suku Bangsa :

I. Persepsi dan harapan klien sehubungan kehamilan

1. Mengapa ibu datang ke klinik ?

2. Apakah kehamilan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari ? bila ya

bagaimana ?

3. Harapan apa yang ibu inginkan selama masa kehamilan ?

4. Ibu tinggal dengan siapa ?

5. Siap orang yang terpenting bagi ibu ?

6. Dengan kunjungan ibu ke klinik, dampak apa yang terjadi dalam keluarga ?

7. Apakah suaini (orang terdekat) mau menemani datang ke klinik ?

8. Rencana melahirkan di mana ?

9. Apakah ibu merencanakan untuk menyusui bayinya ?

10. Apakah ibu sudah diimunisasi ?

kapan, apa jenisnya ?

11. Apakah ibu memelihara kucing ? Siapa yang membersihkan kotoran kucingnya ?
II. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS

1. Kenyamanan, istirahat, tidur.

a. Ketidaknyamanan

1) Apakah terjadi gangguan kenyamanan sejak terjadinya kehamilan ?

Ya Tidak

Jelaskan

Apakah yang telah ibu lakukan untuk mengatasi ketidaknyamanan ?

Apakah hilang dengan pengobatan ?

Apa yang ibu inginkan dari perawat untuk menghilangkan rasa tidak nyaman
tersebut ?

b. Istirahat-tidur

1) Adakah gangguan untuk istirhat-tidur selama kehamilan ?

Ya Tidak

Bila ya, jelaskan

2) Apa yang telah ibu lakukan pada masa lalu untuk mendapatkan istirahat-tidur
yang cukup ?

Apakah hal ini berhasil ? Sering

 Kadang-kadang Jarang

3) Apakah ibu suka tidur siang ?

Ya Tidak

Bila ya berapa jam/hari

c. Hygiene prenatal

1) Jelaskan cara mandi

2) Berapa kali sehari

3) Bagaimana cara membersihkan gigi

4) Berapa kali sehari

5) Bagaimana biasanya kulit ibu? kering Berminyak

Adakah sesuatu digunakan untuk kulit ibu ?

Muka Badan Perut.

2. Keselamatan

a. Pergerakan

Adakah kesulitan tentang berjalan ?

Ya Tidak

Jelaskan

Bagaimana mengatasinya ?

b. Penglihatan

1) Adakah gangguan pendengaran ?

Ya Tidak

Bila ya, jelaskan

2) Berapa jauh gangguan tersebut ?

 Bagaimana ibu mengatasinya

c. Pendengaran

1) Adakah gangguan pendengaran ?

Ya Tidak

Bila ya, jelaskan

2) Adakah menggunakan alat dengar ?

Ya Tidak

3. Cairan

1) Apakah ada perubahan juiniah cairan yang diininum, selama kelahiran ?

Meningakat ……………………… Menurun ……………………………..

Tidak berubah ……………………………………………………………...

2) Ininum apa yang disukai ?

Air …………………………………. Kopi ………………………………..

Susu ………………………………... The ………………………………...

Air buah ……………………………. Lain-lain …………………………..

3) Ininum apa yang tidak disukai …………………………………………….

4. Nutrisi

a. Gigi/mulut

1) Bagaimana keadaan gigi ibu ?

……………. Baik …………… Lubang …………………. Lain-lain

 2) Apakah menggunakan gigi palsu ? …………. Ya ………….. Tidak

…………… Atas ……………. Bawah ……………….. Sebagainya.

3) Apakah makanan ibu terbatas karena gigi ? Ya ……………………….

Tidak …………………………………………………….. Bila ya.

Jelaskan ………………………………………………………………..

4) Ada rasa sakit pada mulut ? ……………………………………………

Ya ………………………………….. Tidak …………………………..

Bila ya, jelaskan ……………………………………………………….

b. Apakah yang ibu ketahui tentang berat badan ibu ?

……………………………………………………………………………...

c. Nafsu makan

1) Apakah kehamilan menimbulkan perubahan dalam cara makan ibu ? Ya, tidak.

Bila ya, jelaskan ……………………………………………………….

2) Makanan utama ………………………………………………………..

3) Adakah pantangan makan untuk ibu ? Ya, tidak, bila ya, makanan apa.

Mengapa ……………………………………………………………….

4) Diet

 Apakah ibu melakukan diet khusus ?

Ya/tidak

Bila ya, apa saja ……………………………………………………

 Apakah ada masalah dengan diet tersebut, ya, tidak.

Bila ya, jelaskan ……………………………………………………

 Adakah resiko gangguan status nutrisi ? Ya, tidak.

Bila ya, jelaskan ……………………………………………………

 KOMENTAR

ANJURAN

1) Meningkatkan kalori ( ) …………………………………………………...

2) Mengurangi lemak ( ) ……………………………………………………..

3) Mengurangi gula ( ) ……………………………………………………….

4) Menamba makanan berserat ( ) ……………………………………………

5) Menambah juiniah makanan ( ) …………………………………………...

6) Petunjuk-petunjuk program makanan ibu hamil ( ) ……………………….

……………………………………………………………………………...

7) Lain-lain
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………...

5. Eliininasi

a. BAB

1) Dalam kehamilan ini adakah perubahan tentang BAB ?

Ya, tidak, bila ya, jelaskan …………………………………………….

2) Bagaimana biasanya : Obstipas ………………………………………..

Diare …………………………………………...

Tidak …………………………………………...

3) Berapa kali biasanya …………………………………………………...

4) Jamberapa biasanya ……………………………………………………

 5) Apakah ibu menggunakan pencawhar/klisma :

Secara tertur ……………………………………………………………

Sering …………………………………………………………………..

Kalau perlu ……………………………………………………………..

Tidak pernah …………………………………………………………...

6) Apa yang dilakukan ibu untuk melancarkan BAB ? ya, atau tidak

Bila ya, jelaskan ……………………………………………………….

b. Kandung keinih

1) Adakah kesulitan mengeluarkan air keinih, dalam kehamilan ? ya, tidak.

Bila ya, jelaskan ………………………………………………………..

Bagaimana mengatasinya ……………………………………………...

6. Oxigen

1) Apakah kehamilan mengakibatkan perubahan dalam pernafasan ? ya, tidak

Bila ya, jelaskan

Bagaimana penanganinya

7. Seksual

1) Apakah kehamilan menimbulkan perubahan sebagai istri, ya, tidak,

Jelaskan

2) Apakah kehamilan menimbulkan perubahan dalam hubungan suaini-istri ? ya, tidak,

bila ya, jelaskan

DAFTAR MENU 24 JAM

WAKTU JENIS MAKANAN JUMLAH

PAGI

SIANG

MALAM