FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

PROGRAM PROFESI NERS STIKES SUAKA INSAN BANJARMASIN
2020-2021

I. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Jenis kelamin :
L/P
No.RM :
Usia :
Tgl.MRS :
Tgl.Pengkajian :
Alamat :
Status Pernikahan :
Agama :
Suku :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
Lama Bekerja :
Sumber Informasi :
Kontak Keluarga Dekat :

II. KELUHAN SAAT PENGKAJIAN

Keluhan :

Keluhan Utama :

III.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

A. Penyakit yang pernah dialami : (Sebutkan )
B. RIWAYAT :
1. Kecelakaan : Ya / tidak, sebutkan
2. Operasi : Ya / tidak, sebutkan
3. Alergi Obat : Ya / tidak, sebutkan
4. Alergi makanan : Ya / tidak, sebutkan
5. Alergi lain-lain : Ya / tidak, sebutkan
 6. Merokok : Ya / tidak , keterangan :
7. Alkohol : Ya / tidak , keterangan :
8. Kopi : Ya / tidak , keterangan :
9. Lain-lain : Ya / tidak , keterangan :
10. Obat-obatan yang pernah digunakan:

V. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

VI. POLA AKTIFITAS

NO AKTIVITAS SMRS (SKOR) MRS (SKOR)
1 Makan/Minum
2 Mandi
3 Berpakaian/berdandan
4 Toileting
5 Berpindah
6 Berjalan
7 Naik tangga
Ket :
0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain dan alat
4 = tidak mampu
Alat bantu : tongkat/splint/brace/kursi roda/pispot/walker/kacamata/dan lain-lain:
VII. POLA NUTRISI-METABOLIK
NO Keterangan SMRS MRS
1 Jenis makanan/diet
2 Frekuensi _________x sehari _______x sehari
Teratur / tidak teratur Teratur / tidak teratur
3 Porsi yang dihabiskan
4 Komposisi Menu
5 Pantangan Ada / tidak ada Ada / tidak ada
Ket : Ket :
6 Nafsu makan Normal/ meningkat/ turun Normal/ meningkat/ turun
 7 Fluktuasi BB 6 bln terakhir
8 Sukar menelan Ya / tidak, ket : Ya / tidak, ket :

9 Riw.penyembuhan luka N / cepat sembuh/ lama N / cepat sembuh/ lama

sembuh sembuh
Ket : Ket :

VIII. POLA ELIMINASI

NO SMRS MRS
Buang Air Besar (BAB) :

1 Frekuensi ………………………..x/hari/ …………………………..x/hari/

minggu/bln minggu/bln
2 Warna Kuning / coklat / hitam / ……………… Kuning / coklat / hitam /
…………………
3 Kesulitan Ya / tidak Ya / tidak
BAB Ket : Ket :
Upaya Mengatasi:

4 Buang Air Kecil

(BAK):

5 Frekuensi ………………………..x/hari/ …………………………..x/hari/

minggu/bln minggu/bln
6 Jumlah
7 Warna Kuning / coklat / hitam / Kuning / coklat / hitam /
……………… …………………
8 Kesulitan BAK Ya / tidak Ya / tidak
Ket : Ket :

Upaya Mengatasi

IX. POLA TIDUR-ISTIRAHAT

NO Kegiatan SMRS MRS
1 Tidur siang Jam Jam
……………….s/d………………… ……………….s/d………………
……. ……….
Nyaman / tidak nyaman setelah tidur Nyaman / tidak nyaman setelah
tidur
2 Tidur malam Jam Jam
……………….s/d………………… ……………….s/d………………
……. ……….
Nyaman / tidak nyaman setelah tidur Nyaman / tidak nyaman setelah
tidur
3 Kebiasaan Ada / tidak ada, Ada / tidak ada,
sebelum tidur Ket : Ket :
4 Kesulitan tidur Ada / tidak ada, Ada / tidak ada,
 Ket : Ket :
Upaya mengatasi:

X. POLA KEBERSIHAN DIRI

NO Keterangan SMRS MRS
1 Mandi … x/hari /mgg /bln … x/hari /mgg /bln
Sabun : ya / tidak Sabun : ya / tidak
2 Handuk Ya / tidak Ya / tidak
Pribadi / bergantian Pribadi / bergantian
3 Keramas … x/hari / mgg / bln … x/hari / mgg / bln
Shampoo : ya / tidak Shampoo : ya / tidak
4 Gosok gigi … x/hari / mgg / bln … x/hari / mgg / bln
Pasta gigi : ya / tidak Pasta gigi : ya / tidak
Sikat gigi : pribadi / bergantian Sikat gigi : pribadi / bergantian
5 Kesulitan Ya / tidak Ya / tidak
Ket : Ket :
Upaya
Mengatasi

XI. POLA TOLERANSI-KOPING STRESS

A. Pengambil keputusan : sendiri ( ) / dibantu orang lain ( ) sebutkan:
B. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit : biaya / perawatan diri
/ lain-lain:
C. Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/ masalah :
D. Harapan setelah menjalani perawatan :
E. Perubahan yang dirasakan setelah sakit :

XII. POLA PERAN HUBUNGAN

A. Peran dalam keluarga :
B. Sistem pendukung : suami / istri / anak / tetangga / teman / saudara / tidak ada /
lainnya, sebutkan:
C. Masalah peran/ hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : ada / tidak ,
ket :
D. Upaya untuk mengatasi :
XIII. POLA KOMUNIKASI
A. Bahasa utama : Indonesia/ daerah / lain-lain . ket :….
B. Bicara : normal / tidak jelas / berputar-putar / mengerti pembicaraan orang lain
C. Afek :
D. Tempat tinggal : sendiri / kos / asrama / bersama orang lain, yaitu

XIV. POLA SEKSUALITAS

A. Masalah hubungan seksual selama sakit : ada / tidak ada
B. Upaya mengatasi :
XV. POLA NILAI & KEPERCAYAAN
A. Apakah Tuhan, agama penting untuk anda : ya / tidak, ket :
B. Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS :

XVI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum :
1. Kesadaran : compos mentis/ somnolen / stupor / semi koma / koma
2. GCS :
3. TTV :
- TD : mmHg;
- Nadi : x/mnt
- Suhu : 0
C
- Pernafasan : x/m
B. HEAD TO TOE
(Catatan : Pengkajian Head to Toe yang diisi hanya sesuai data fokus saja.
Contoh : keluhan klien sesak nafas maka pengkajian Head to toe difokuskan
pada dada dan thorax serta kulit dan kuku)
1. Kepala
Keluhan : pusing / sakit kepala / migren / lainnya, ket:
Inspeksi : bentuk
Distribusi rambut : rata / tidak rata / botak / lainnya:
Warna kulit kepala :
Kebersihan kulit kepala :
Palpasi : massa abNormal : ada / tidak, ket
Krepitasi : - / + , ket
Nyeri tekan : - / + , ket
2. Mata
Visus : …….....ka / …………….ki; Lapang pandang : normal/ menyempit /
melebar /
Inspeksi : bentuk …………………..
Konjunctiva = anemis : ….ka/….ki sclera = icterik : ….ka/….ki
Palpebra = edema : ….ka/….ki ; lesi : ….ka/….ki
Perdarahan = ….ka/….ki
Pupil = (….ka/….ki) reaksi thd cahaya ( ) isokoor ( / ) miosis
( ) Pin point ( ….ka/….ki) midriasis
Tanda peradangan : - / + ,
Fungsi penglihatan : baik / kabur lainnya
Penggunaan alat bantu : ya / tidak, ket :
( ) minus ….ka/….ki ; ( ) plus ….ka/….ki ; ( ) silinder ….ka/….ki
3. Hidung
Inspeksi : Bentuk :………warna : normal / kebiruan/ kemerahan/ lainnya
Perdarahan : - / +
Palpasi : Nyeri tekan : - / +
4. Mulut & Tenggorokan
Inspeksi :
Warna bibir : normal / pucat / sianosis /
lainnya .................................................................
 Mukosa bibir : lembab / kering / pecah-pecah,
ket .............................................................
Mukosa dalam : lesi/ ulkus / kemerahan /
lainnya ..............................................................
Gigi : utuh / ompong / berlubang / kotor ,
ket ....................................................................
Gusi : normal / lesi / bengkak / perdarahan ,
ket .................................................................
Lidah : normal / bersih / kotor /
…………………………………………………………..
Warna lidah :
……………………………………………………………………………...
Pembengkakan tonsil : - / + ,
Sakit tenggorok : - / + ,
Gangguan bicara : - / +
5. Telinga
Inspeksi :
Bentuk :
…………………………………………………………………………….
.
Warna :
……………………………………………………………………………
…
Posisi : Sejajar / Tidak sejajar dengan sudut mata
Perdarahan : - / + , massa : - / +
Serumen : - / + , warna : jernih / keruh
Aroma : Busuk / tidak berbau /
Palpasi :Nyeri : - / +
Gg pendengaran : - / + ; Alat bantu dengar : - / + ,
ket ........................................................
Tes rinne : …ka / ..ki ; weber :…...... ; scwabach : ..........
6. Leher
Inspeksi/ Palpasi :
Kekakuan : - / +
JVD : - / +
Deviasi trakea : - / +
Pembesaran kelj. Tyroid : - / +
Pembesaran kelj.limfe : - / +
Nyeri : - /

7. Dada/ Thorax
Inspeksi :
Bentuk dada : normal / barrel chest /
lainnya ................................................................................
 Warna kulit dada : normal / kemerahan / kebiruan /
lainnya ........................................................
Kondisi kulit dada : intake / lesi / abrasi / ulkus /
lainnya ............................................................
Ekspansi dinding dada : simetris / asimetris
Tanda peradangan : - / + ,
Otot bantu nafas : retraksi interostae : - / +
retraksi suprasternal : - / +
Palpasi :
Massa abnormal : - / + , ket : mobilisasi / terfiksasi ; ukuran :
Krepitasi : - / + ;
Nyeri tekan : - / + ; edema : - / + ; emfisema sub cutis : - / +
Letak ictus cordis :
Taktil fremitus :
Auskultasi:
JANTUNG
Aortic : ……………… Tricuspidal : ..................................
Pulmonal : ....................... Mitral : .......................................
BJ abnormal : - / + , murmur / gallop / lainnya ....................
PARU :
Suara nafas : normal / abnormal, ket : di daerah .................
Jenis suara nafas normal yang ditemukan:
Wheezing :-/+ Rhonki : -/+ Rales :-/+ Crakles : -/+
Perkusi :
JANTUNG
Pekak / lainnya , …………………………………………..
Batas jantung : normal / melebar / menyempit , ket ...........
PARU : sonor / hipersonor / pekak / tympani , ket ……….
8. Payudara dan axila
Inspeksi :
Ukuran & bentuk : simetris / asimetris , ket……………………
Putting susu : menonjol / tenggelam / lainnya…………………
Kondisi kulit : bersih / kotor / lainnya …………………………
Palpasi :
Edema : - / + , ket………………………………………………
Massa abnormal : - / + , ket ……………………………………
Nyeri : - / + , ket……………………………………………….
9. Abdomen
Inspeksi :
Bentuk : normal/ buncit/ pot belly / lainnya…………………..
Bayangan vena abnormal (caput medussae) : - / +
Kondisi kulit : normal / lesi / abrasi / ulkus / striae / lainnya…
Palpasi :
Penegangan dinding abdomen : - / +
Edema : - / + , ket …………………………………………….
 Nyeri tekan : - / + , ket ………………………………………..
Massa abnormal : - / + , ket …………………………………...
Auskultasi:
Bising usus : - / + , ket………………………………….....
Perkusi : tympani / hipertympani / pekak / lainnya …………..
10. Genetalia
Inspeksi & Palpasi (wanita) :
Perineum : bersih / kotor / lesi / luka / nyeri /
lainnya ....................................................................
Labia mayora : simetris / asimetris / bersih / kotor / nyeri /
lainnya ..............................................
Labia minora : simetris / asimetris / bersih / kotor / nyeri /
lainnya ..............................................
Orificium urethra : rabas / lesi / edema /
lainnya ..........................................................................
Canal inguinal : normal / hernia / lainnya
………………………………………………………..

Inspeksi & Palpasi (pria) :

Kondisi kulit : bersih / kotor / lesi / luka /
lainnya .........................................................................
Penis : normal / benjolan / lesi / lepuh / nyeri /
lainnya .................................................................
Orificium uretra : rabas / lesi / hipospadia / epispadia /
lainnya ....................................................
Skrotum : normal / lesi / penebalan / pengerasan /
lainnya ...........................................................
Canal inguinal : normal / hernia /
lainnya………………………………………………………...
11. Rectum
Inspeksi :
Kondisi kulit sekitar anal : normal / ruam / peradangan /
lainnya……………………………......
Hemoroid : - / + , ket (eksternal / internal )

Palpasi (rectal tusse):

Massa abnormal : - / + ; Nodul : - / + ; Nyeri : - / + ; Pembesaran prostat : - / +
12. Ektremitas
Kontraktur : - / + , ket ………………
eformitas: - / + , ket ………………
Edema : - / + , ket …………………..
Nyeri / nyeri tekan : - / + , ket ……………….
Kekuatan otot :
Reflek : Bisep : + / ++/ +++/ ++++ Trisep : + / ++/ +++/ ++++
Patella : + / ++/ +++/ ++++ Achiles : + / ++/ +++/ ++++
Plantar (babinski ) : + / -
13. Kulit dan kuku
Kulit : Warna : normal / pucat / sianosis / kemerahan /
lainnya………………………….
 Tekstur : lembut / kasar / lainnya
…………………………………………………………
Jaringan parut : - / +
Turgor : …………………Suhu (akral) :
…………………………………………………
Kuku :
Warna : ………Cappilary Refill Time (CRT) : .......................................Detik
Bentuk : normal / jari tabuh /
lainnya .................................................................................

XVII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

XVIII. TERAPI/ PENGOBATAN (sebutkan nama obat dan dosis)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA PERENCANAAN
KEPERAWATAN
TUJUAN & INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA HASIL
1 Ketidakefektifan 1. Ekspansi dada 1. Monitor 1. Mengetahui
pola nafas b/d simetris pola nafas frekuensi,
ekspansi paru 2. Tidak ada pasien kedalaman,
penggunaan otot 2. Pantau irama
bantu tanda-tanda pernafasan
pernapasan vital 2. Mengetahui
3. Tidak ada bunyi 3. Ajarkan kondisi pasien
napas tambahan tekni dan keefektifan
4. Tidak ada napas bernapas intervensi
pendek butyko 3. untuk
4. Kolaborasi mengurangi
pemberian sesak napas
terapi 4. membantu
oksigen memenuhi
kebutuhan
oksigen dan
meringankan
sesaknafas
2 Gangguan rasa
nyaman nyeri
3 Gangguan pola
tidur
4