Journal Reading

Structured lifestyle education for people with schizophrenia,

schizoaffective disorder and first-episode psychosis
(STEPWISE): randomized controlled trial
Richard I. G. Holt, Rebecca Gossage-Worrall, Daniel Hind, Michael J. Bradburn, Paul McCrone, Tiyi Morris, Charlotte
Edwardson, Katharine Barnard, Marian E. Carey, Melanie J. Davies, Chris M. Dickens, Yvonne Doherty, Angela
Etherington, Paul French, Fiona Gaughran, Kathryn E. Greenwood, Sridevi Kalidindi, Kamlesh Khunti, Richard
Laugharne, John Pendlebury, Shanaya Rathod, David Saxon, David Shiers, Najma Siddiqi, Elizabeth A. Swaby, Glenn
Waller and Stephen Wright on behalf of the STEPWISE Research Group*

Oleh :
Farah Ulya Suryadana
21360066
Masa KKM: 28 Agustus 2021 – 02 Oktober 2021

Pembimbing :
dr. Ni Wayan Dewi Putriny Asih, Sp.KJ

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

RSUD JENDERAL A. YANI METRO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MALAHAYATI
METRO
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Structured lifestyle education for people with schizophrenia,

schizoaffective disorder and first-episode psychosis
(STEPWISE): randomized controlled trial
Richard I. G. Holt, Rebecca Gossage-Worrall, Daniel Hind, Michael J. Bradburn, Paul McCrone, Tiyi Morris,
Charlotte Edwardson, Katharine Barnard, Marian E. Carey, Melanie J. Davies, Chris M. Dickens, Yvonne
Doherty, Angela Etherington, Paul French, Fiona Gaughran, Kathryn E. Greenwood, Sridevi Kalidindi,
Kamlesh Khunti, Richard Laugharne, John Pendlebury, Shanaya Rathod, David Saxon, David Shiers, Najma
Siddiqi, Elizabeth A. Swaby, Glenn Waller and Stephen Wright on behalf of the STEPWISE Research
Group*

Telah dibacakan, dikoreksi dan disetujui pada September 2021

Oleh:

Farah Ulya Suryadana

21360066
Masa KKM: 28 Agustus 2021 – 02 Oktober 2021

Pembimbing :

dr. Ni Wayan Dewi Putriny Asih, Sp.KJ

 Pendidikan gaya hidup terstruktur untuk orang dengan
skizofrenia, gangguan skizoafektif, dan psikosis
episode pertama (LANGKAH): uji coba
terkontrol secara acak
Stefan Priebe, Agnes Chevalier, Thomas Hamborg, Eoin Golden, Michael King and Nancy Pistrang

ABSTRAK

Latar Belakang: Obesitas merupakan tantangan utama bagi penderita skizofrenia.. Tujuan :

Kami menilai apakah STEPWISE, program pendidikan gaya hidup terstruktur kelompok

berbasis teori dapat mendukung penurunan berat badan pada orang dengan skizofrenia.

Metode: Dalam uji coba terkontrol secara acak ini, kami merekrut orang dewasa dengan

skizofrenia,gangguan skizoafektif, atau psikosis episode pertama dari sepuluh organisasi

kesehatan mental di Inggris. Peserta secara acak dialokasikan untuk intervensi STEPWISE

atau pengobatan seperti biasa. Intervensi 12 bulan terdiri dari empat sesi 2,5 jam setiap

minggu sesi kelompok, diikuti oleh kontak pemeliharaan 2 mingguan dan sesi kelompok

pada 4, 7 dan 10 bulan. Hasil utama adalah perubahan berat badan setelah 12 bulan. Hasil

sekunder utama termasuk diet, aktivitas fisik, tindakan biomedis, dan ukuran hasil terkait

pasien. Efektivitas biaya dinilai dan evaluasi proses metode campuran dimasukkan. Hasil:

Antara 10 Maret 2015 dan 31 Maret 2016, kami merekrut 414 orang (intervensi 208,

perawatan biasa 206) dengan 341 (84,4%) peserta menyelesaikan uji coba. Pada 12 bulan,

penurunan berat badan tidak berbeda antar kelompok (perbedaan rata-rata 0,0 kg, 95% CI

1,6 hingga 1,7, P = 0,963); aktivitas fisik, asupan makanan dan langkah-langkah biokimia

tidak berubah. STEPWISE diterima dengan baik oleh peserta dan fasilitator. Rasio

efektivitas biaya tambahan perspektif perawatan kesehatan adalah £246.921 per tahun

1
hidup yang disesuaikan dengan kualitas yang diperoleh. Kesimpulan: Peserta berhasil

direkrut dan dipertahankan, menunjukkan minat yang kuat dalam intervensi berat badan;

namun, intervensi STEPWISE tidak secara klinis maupun hemat biaya. Penelitian lebih

lanjut diperlukan untuk mengetahui bagaimana mengelola kelebihan berat badan dan

obesitas pada penderita skizofrenia.

Pendahuluan

Orang dengan skizofrenia meninggal 10-20 tahun lebih awal dari populasi umum, dengan

sekitar 75% kematian akibat penyakit fisik. Peningkatan dua kali lipat prevalensi kelebihan

berat badan dan obesitas berkontribusi pada kematian berlebih ini. Beberapa, tetapi tidak

semua, penelitian menunjukkan bahwa intervensi diet dan aktivitas fisik dapat mengurangi

penambahan berat badan. Banyak program penurunan berat badan melibatkan strategi satu-

kesatu untuk mempromosikan perubahan perilaku tetapi ini tidak mungkin terjangkau di

banyak pengaturan perawatan kesehatan. Pendidikan terstruktur berbasis kelompok

menawarkan pendekatan alternatif, dan telah diadopsi oleh Program Pencegahan Diabetes

Layanan Kesehatan Nasional Inggris (NHS). Institut Nasional untuk Kesehatan dan

Perawatan Excellence (NICE) merekomendasikan bahwa intervensi gaya hidup harus

ditawarkan kepada orang yang memakai antipsikotik tetapi tidak ada cukup bukti untuk

menginformasikan bagaimana ini harus ditugaskan. Kami merancang pendidikan

terstruktur gaya hidup berbasis kelompok STEPWISE dan kemudian melakukan uji coba

terkontrol secara acak (RCT) untuk mengevaluasi apakah STEPWISE dapat menyebabkan

penurunan berat badan yang relevan secara klinis setelah satu tahun pada orang dewasa

dengan skizofrenia, gangguan skizoafektif, atau psikosis episode pertama. Tujuan lebih

2
lanjut adalah untuk menilai dampak pada aktivitas fisik, diet, tindakan biomedis dan

kualitas hidup, ketepatan intervensi, penerimaan peserta dan layanan kesehatan mental, dan

efektivitas biaya.

Metode

Desain

STEPWISE adalah RCT kelompok paralel dua lengan yang membandingkan

intervensi STEPWISE dengan pengobatan seperti biasa (TAU) (pendaftaran

penelitian: ISRCTN19447796). Penelitian ini dilakukan di sepuluh perwalian

kesehatan mental NHS Inggris di lokasi perkotaan dan pedesaan. Percobaan ini

telah disetujui oleh Komite Etika Riset Nasional Inggris, Yorkshire & the Humber -

South Yorkshire, (referensi 14/YH/0019) dan dilakukan sesuai dengan Good

Clinical Practice. Protokol percobaan telah dilaporkan.

Peserta

Para peneliti di setiap lokasi bekerja dengan dokter kesehatan mental setempat

untuk mengidentifikasi pasien yang berpotensi memenuhi syarat dari daftar klinik

dan catatan kasus. Kami menggunakan poster dan selebaran untuk mendorong

rujukan diri. Kami merekrut orang dewasa (≥18 tahun) dengan diagnosis klinis

skizofrenia, gangguan skizoafektif (kode ICD-10 F20, F25) atau psikosis episode

pertama (didefinisikan sebagai < 3 tahun sejak datang ke layanan kesehatan

mental). Daftar Periksa Kriteria Operasional (OPCRIT+) diselesaikan dengan

menggunakan tinjauan catatan kasus untuk menilai apakah diagnosis klinis cocok

dengan ukuran objektif penyakit psikiatri. Semua peserta telah diresepkan

3
antipsikotik untuk ≥ 1 bulan dan mampu dan bersedia mengikuti program

pendidikan kelompok. Peserta memiliki indeks massa tubuh (BMI) ≥25 kg/m2 (≥23

kg/m2 untuk latar belakang Asia Selatan dan Cina) atau menyatakan keprihatinan

tentang berat badan mereka. Orang-orang dikeluarkan jika mereka memiliki

penyakit fisik yang secara serius dapat mengurangi harapan hidup atau kemampuan

mereka untuk berpartisipasi, yang secara mandiri akan berdampak pada ukuran

metabolisme dan berat badan, misalnya sindrom Cushing, atau sedang hamil atau

kurang dari 6 bulan pascapersalinan. Gejala psikiatri tingkat tinggi, seperti yang

dinilai oleh peneliti utama, yang dapat secara serius mempengaruhi partisipasi dan

kemampuan untuk mempraktikkan pembelajaran dari sesi intervensi merupakan

kriteria eksklusi lebih lanjut. Orang dengan penyalahgunaan alkohol atau zat yang

signifikan, diagnosis utama depresi psikotik, mania atau cacat intelektual (juga

dikenal sebagai ketidakmampuan belajar di layanan kesehatan Inggris) dikeluarkan.

Orang yang saat ini (atau dalam 3 bulan terakhir) terlibat dalam program

manajemen berat badan atau tidak dapat berbicara dan membaca bahasa Inggris

juga dikecualikan. Peserta memberikan persetujuan tertulis sebelum masuk

percobaan.

Pengacakan dan Penyamaran

Sheffield Clinical Trials Research Unit menghasilkan daftar pengacakan

terkomputerisasi menggunakan blok permutasi ukuran acak untukmengalokasikan

peserta ke TAU ditambah intervensi STEPWISE atau TAU saja dalam rasio 1: 1,

dikelompokkan berdasarkan lokasi dan waktu sejak inisiasi antipsikotik (< 3 bulan

atau ≥ 3 bulan). Setelah pengacakan, peneliti membuka kedok memberi tahu

4
peserta dan dokter umum mereka tentang alokasi. Penilai hasil penelitian tertutup

untuk alokasi pengobatan. Kerusakan atau dugaan kerusakan pada masking dicatat.

Sifat intervensi berarti bahwa peserta tidak bertopeng.

Intervensi

Program gaya hidup pendidikan terstruktur STEPWISE. Kami mengembangkan

intervensi STEPWISE menggunakan kerangka Dewan Riset Medis untuk

intervensi kompleks. Setelah tinjauan literatur sistematis, tim dengan keahlian

dalam obesitas, intervensi gaya hidup, perubahan perilaku dan kesehatan mental

dan orang-orang dengan skizofrenia merancang intervensi prototipe, yang diuji

cobakan dan diubah dalam empat siklus berulang. Kami mempertimbangkan tiga

area yang merupakan inti dari intervensi manajemen berat badan pada orang

dengan skizofrenia ketika mengembangkan kerangka teoretis yang memandu

intervensi (Gambar 1(a) ):

a) teori perubahan perilaku secara khusus dengan fokus pada makanan dan aktivitas

fisik;

(b) proses psikologis yang mendasari manajemen berat badan;

c) tantangan hidup dengan psikosis dan dampaknya terhadap makan dan berat

badan.

Berdasarkan teori psikologi yang mapan, teknik perubahan perilaku yang tepat

digunakan untuk mengatasi perilaku bermasalah. STEPWISE berlangsung selama

kurang lebih 12 bulan. Kelompok peserta (median 6, kisaran 3-11) menghadiri

kursus dasar empat sesi kelompok 2,5 jam mingguan yang disampaikan oleh dua

fasilitator terlatih (Gambar 1(b)). Ini diikuti oleh kontak dukungan 1:1, sebagian

5
besar melalui telepon, berlangsung sekitar 10 menit, kira-kira setiap 2 minggu

selama sisa periode intervensi. Fasilitator terlatih melakukan kontak dukungan

untuk mempromosikan perubahan perilaku dan keterlibatan yang berkelanjutan.

Sesi booster berbasis kelompok 2,5 jam lebih lanjut berlangsung sekitar 4, 7 dan 10

bulan setelah pengacakan memberikan total durasi intervensi~25,5 jam. Semua sesi

dimulai saat makan siang dengan bekal makan siang yang sehat. Setelah perkenalan

awal, peserta diajak 'berbagi cerita'. Ini memberi fasilitator umpan balik tentang

perubahan apa yang telah dibuat orang tersebut dan apa yang masih menantang.

Fasilitator menggunakan gaya tidak menghakimi untuk mendorong keterbukaan,

pemecahan masalah, dan berbagi strategi yang berhasil. Perubahan dan tantangan

spesifik dicatat sehingga para peserta dapat merujuk kembali ke solusi individual

mereka. Bagian selanjutnya berjudul 'Mengendalikan berat badan Anda' untuk

memperkuat fokus intervensi. Setiap sesi membahas satu atau dua aspek tentang

bagaimana perubahan gaya hidup dapat membantu para peserta mengendalikan

berat badan mereka. Empat topik membahas diet sedangkan dua fokus pada

aktivitas fisik. Pendekatan fasilitatif, yang bertentangan dengan gaya mengajar

didaktik, digunakan untuk memungkinkan peserta mendiskusikan keyakinan

mereka tentang berat badan dan mengeksplorasi solusi mereka sendiri. Bagian

terakhir dikhususkan untuk perencanaan tindakan, ketika para peserta

mengembangkan tujuan dan solusi individual mereka sendiri. Saat para peserta

berangkat, mereka diberikan alat pendukung untuk memperkuat pesan-pesan utama

dari sesi tersebut.

6
Analisis statistik

Semua statistik dilakukan sesuai dengan rencana analisis yang ditandatangani

sebelum ekstraksi data. Analisis dilakukan dengan menggunakan Stata (versi 14.2).

Ukuran sampel yang dibutuhkan adalah 84. Dengan asumsi pengurangan 20%, total

7
Setiap pusat memiliki empat sampai enam fasilitator terlatih untuk menjaga

konsistensi di seluruh sesi dan kontak dukungan. Kami mencatat kehadiran

intervensi dan tingkat kontak dukungan. Kami mengundang peserta untuk mengisi

formulir 'umpan balik sesi' enam pertanyaan anonim di akhir setiap sesi.

Kontrol Lengan

Karena tidak ada program pendidikan gaya hidup yang konsisten yang ditawarkan

di seluruh situs,15 kami memberikan saran tercetak tentang gaya hidup dan risiko

yang terkait dengan penambahan berat badan untuk semua peserta. Kami mencatat

apakah peserta menghadiri program manajemen berat badan atau aktivitas fisik

lainnya di luar uji coba.

Outcome

Penilaian percobaan dilakukan di rumah peserta atau organisasi kesehatan mental,

setelah persetujuan tetapi sebelum pengacakan dan pada 3 dan 12 bulan setelah

pengacakan (Lampiran tambahan 3). Titik akhir primer adalah perubahan berat

badan pada 12 bulan setelah pengacakan. Sebuah riwayat medis dan psikiatri,

termasuk merokok dan pengobatan saat ini, diperoleh. Tinggi badan (hanya dasar),

berat badan, lingkar pinggang dan tekanan darah diukur (Lampiran tambahan 2b).

Peserta memakai akselerometer GENEActive pergelangan tangan selama 7 hari

untuk menilai aktivitas fisik (percepatan rata-rata dan waktu rata-rata yang

dihabiskan dalam aktivitas fisik sedang hingga berat) (Lampiran tambahan 2c). Staf

peneliti membantu peserta menyelesaikan kuesioner laporan diri dengan membaca

pertanyaan, memeriksa pemahaman dan memberikan pilihan jawaban yang tersedia.

Kami menilai asupan makanan dengan kuesioner AdaptedDietary Instrument

8
forNutritionEducation. Kami menggunakan kuesioner untuk menilai ukuran hasil

yang dilaporkan pasien, termasuk kualitas hidup (RAND SF-36 dan EQ-5D-5L),

keyakinan kesehatan (Kuesioner Persepsi Penyakit Singkat yang diadaptasi), gejala

kejiwaan (Skala Penilaian Psikiatri Singkat) dan gejala depresi (9 item Kuesioner

Kesehatan Pasien). Penilaian glukosa puasa, hemoglobin terglikasi (HbA ) dan

profil lipid dibuat pada awal dan 12 bulan setelah pengacakan.

Penilaian Keamanan

Kami memantau efek samping pada 3 dan 12 bulan. Efek samping serius yang

diharapkan termasuk rawat inap di rumah sakit jiwa, melukai diri sendiri, percobaan

bunuh diri dan kematian akibat bunuh diri. Komite pemantau data independen dan

komite pengarah persidangan mengawasi pelaksanaan dan keamanan persidangan.

Analisis Efektivitas Biaya

Kami melakukan evaluasi ekonomi dari kesehatan dan perawatan sosial dan

perspektif masyarakat. Biaya perawatan kesehatan dan sosial termasuk biaya obat-

obatan dan profesional NHS di perawatan primer dan komunitas dan pengaturan

rawat inap, dan biaya perawatan sosial. Biaya sosial dihitung dengan menggunakan

biaya polisi, kehilangan produktivitas karena kehilangan pendidikan dan pekerjaan,

serta biaya perawatan informal. Biaya intervensi didasarkan pada waktu staf

ditambah overhead dan termasuk pelatihan dan pengawasan. Inventaris Penerimaan

Layanan Klien digunakan untuk mencatat penggunaan layanan.22 Biaya dihitung

dengan menggunakan informasi biaya per unit yang sesuai. Efektivitas biaya dinilai

dengan menggabungkan biaya dengan hasil utama dan tahun hidup yang

disesuaikan dengan kualitas (QALY) yang dihasilkan dari kuesioner EQ-5D-5L.

9
Kami membangun rasio efektivitas biaya tambahan untuk menunjukkan biaya per

tambahan QALY yang diperoleh dan ketidakpastian seputar perkiraan dieksplorasi

menggunakan bidang efektivitas biaya dan kurva penerimaan.

Evaluasi Proses

Kami melakukan evaluasi proses menggunakan kerangka kerja yang diterbitkan dan

model logika yang berfokus pada sumber daya, aktivitas, dan hasil proses

(jangkauan, penyampaian, ketepatan, dan penerimaan intervensi). Data kualitatif

dikumpulkan melalui wawancara telepon semiterstruktur dengan peserta (n = 24),

fasilitator intervensi (n = 20) dan pengembang intervensi (n = 7). Wawancara

direkam dan diberi kode menggunakan NVivo (QSR International v11). Ketepatan

penyampaian intervensi dipantau dengan pengamatan langsung menggunakan dua

instrumen (Lampiran tambahan 2d). Lembar Pengamatan Perilaku Fasilitator Inti

menilai 35 perilaku dalam enam domain. Interaksi peserta-pendidik dinilai

menggunakan Alat Observasi DESMOND. Setiap 10 detik, pembuat kode merekam

apakah seorang pendidik atau peserta sedang berbicara. Keheningan, tawa atau

beberapa percakapan digolongkan sebagai 'lain-lain'. Ini memberikan indikasi

objektif waktu bicara fasilitator versus peserta.

Ukuran Sampel

Perhitungan ukuran sampel didasarkan pada pendeteksian perbedaan bermakna

secara klinis 4,5 kg (~5% penurunan berat badan). Jumlah penurunan berat badan

ini dikaitkan dengan peningkatan profil lipid, glukosa dan tekanan darah dan potensi

pengurangan penyakit kardiovaskular. Berdasarkan data UK sebelumnya, kami

mengasumsikan standar deviasi (sd) sebesar 10 kg. Sebanyak 260 peserta (130 per

10
lengan) diminta untuk mendeteksi perbedaan berat ini dengan asumsi kekuatan 95%

dan tingkat signifikansi dua sisi 5%. Berdasarkan rata-rata tujuh peserta per

kelompok, dan korelasi intrakelas 5% pada kelompok intervensi, ukuran sampel

meningkat dengan efek desain 1,3 pada kelompok intervensi yang menghasilkan

ukuran sampel yang direvisi 169 dan 130 pada kelompok intervensi dan kontrol. ,

masing-masing. Untuk mempertahankan alokasi 1:1, diperlukan 158 peserta per

kelompok. Kami mengantisipasi tingkat putus sekolah sebesar 20% dengan

memberikan 198 peserta per kelompok.

Analisis Statistik

Semua analisis dilakukan dengan niat untuk mengobati. Tujuan utama dinilai

dengan memasang model persamaan perkiraan umum marginal yang disesuaikan

dengan berat awal, lokasi dan tahun sejak inisiasi antipsikotik; model memasukkan

penyesuaian untuk pengelompokan potensial atau korelasi di antara hasil dari orang-

orang yang diperlakukan bersama. Analisis sensitivitas menilai kekokohan temuan,

khususnya, untuk mekanisme data yang hilang (termasuk hilang tidak secara acak),

mengeksplorasi apakah intervensi memiliki efek yang sama di antara peserta yang

baru didiagnosis dibandingkan dengan mereka dengan durasi penyakit yang lebih

lama. Hasil berkelanjutan lainnya dianalisis dan dilaporkan sebagai hasil utama.

Analisis dilakukan dengan menggunakan perangkat lunak Stata 14.2.

Hasil

Antara 10 Maret 2015 dan 31 Maret 2016, kami menyaring 1253 pasien di

antaranya 414 terdaftar (Gambar 2.). Sidang ditutup pada 31 Maret 2017 ketika

tindak lanjut 12 bulan terakhir selesai. Alasan paling umum untuk pengecualian

11
pada skrining adalah tidak memenuhi syarat dan kurangnya minat. Dua peserta

menarik persetujuan sebelum dimulainya penelitian dan tidak dimasukkan dalam

analisis apapun. Oleh karena itu, 412 peserta (207 intervensi, 205 kontrol)

dimasukkan dalam analisis niatuntuk- mengobati akhir. Secara total, 168 (81,2%)

intervensi dan 173 (84,4%) peserta kontrol menyelesaikan penelitian, dan 25

(12,1%) intervensi dan 22 (10,7%) peserta kontrol menarik persetujuan selama

penelitian. Sebelas (5,3%) intervensi dan 10 (4,9%) peserta kontrol mangkir. Tiga

kematian terjadi pada kelompok intervensi. Pada awal, kelompok sebagian besar

seimbang (Tabel 1 dan 2), tetapi kelompok intervensi rata-rata 3 kg lebih berat pada

awal, sebagian dijelaskan oleh proporsi pria yang lebih tinggi dalam kelompok

intervensi (55,6% berbanding 46,3%). Ada tujuh kontrol dan tiga peserta intervensi

dengan BMI <25 kg/m2. OPCRIT+ setuju dengan diagnosis klinis (Apendiks

tambahan). 4.1). Peserta melaporkan gejala kejiwaan ringan sampai sedang dan

mengambil berbagai antipsikotik (Tabel 1). Dari mereka yang menyelesaikan uji

coba, 24 (14,3%) peserta intervensi dan 29 (16,7%) peserta kontrol mengubah

antipsikotik selama uji coba.

12
13
Penyerapan Intervensi

Peserta memulai intervensi STEPWISE median 15 hari (kisaran 1-101 hari) setelah

pengacakan. Peserta menghadiri rata-rata 2,7 sesi yayasan dan 1,4 sesi booster.

Secara total, 111 (53,6%) peserta hadir≥3 sesi yayasan dan ≥1 sesi booster, di

antaranya 47 (22,7%) menghadiri semua sesi foundation dan booster. Namun, 36

(17,4%) peserta tidak menghadiri sesi. Ukuran kelompok rata-rata pada pengacakan

14
adalah 6,3 (median 6) tetapi jumlah rata-rata yang hadir berkisar antara 4,0 hingga

4,4 (median 4) selama kursus dasar dan turun menjadi 2,7-3,0 (median 3) selama

sesi booster (Lampiran tambahan 4.2). Ada 169 (81,6%) peserta yang memiliki satu

atau lebih kontak dukungan, sebagian besar melalui telepon (80,7% peserta, 2434

kontak), surat/kartu pos (49,3%, 555 kontak) atau keduanya (48,3%). Lebih sedikit

peserta yang dihubungi secara elektronik (11,6%, 88 kontak) atau tatap muka

(32,9%, 141 kontak). Ada 25 (7,5%) peserta (17 intervensi dan 8 kontrol) yang

melaporkan menghadiri program penurunan berat badan di luar percobaan

(Lampiran tambahan 4.3).

Ukuran Hasil

Perbandingan utama perubahan berat badan pada 12 bulan hamper identik antara

lengan, dengan penurunan rata-rata berat 0,47 kg pada kelompok intervensi dan

0,51 kg pada kelompok control (selisih = 0,0 kg, 95% CI 1,6 hingga 1,7, P = 0,963)

(Meja 2 dan lampiran tambahan Gambar 4.1). Tidak ada perbedaan persentase

penurunan berat badan atau persentase peserta yang mempertahankan atau

menurunkan berat badan. Penurunan berat badan secara sederhana dikaitkan dengan

usia, dengan penurunan berat badan meningkat sebesar 0,8 kg per 10 tahun

tambahan (95% CI 0,0 hingga 1,5 kg, P = 0,042). Peserta dengan gangguan

skizoafektif memiliki penurunan berat badan rata-rata yang lebih besar (−2,7 kg)

dibandingkan dengan psikosis episode pertama (−0,3 kg) atau skizofrenia (+0,01

kg;P = 0,023). Tidak ada hubungan antara efek pengobatan dan jenis kelamin,

kesehatan mental dasar, BMI, keparahan penyakit kejiwaan, durasi dan perubahan

pengobatan antipsikotik, atau kehadiran di program penurunan berat badan

15
eksternal. Tidak ada hubungan antara total waktu kontak dan penurunan berat

badan. Diet awal yang dilaporkan sendiri menunjukkan konsumsi gula rafinasi yang

tinggi dari minuman manis dan asupan serat yang rendah (Lampiran tambahan 4.4).

Meskipun ada beberapa bukti bahwa asupan alkohol turun pada kelompok

intervensi, tidak ada komponen diet lain yang berubah selama percobaan. Status

merokok tidak berubah (Lampiran tambahan 4.5). Kedua kelompok memiliki

tingkat aktivitas fisik yang sama rendah pada awal (Meja 2). Setelah 3 bulan,

aktivitas fisik sedang hingga berat di akhir pekan secara signifikan lebih tinggi pada

kelompok intervensi, tetapi perbedaan ini telah hilang dalam 12 bulan. Tidak ada

perbedaan lain yang terlihat dalam aktivitas fisik. Kualitas hidup pasien yang

dilaporkan sendiri, persepsi penyakit obesitas dan gejala kejiwaan juga serupa

antara kelompok pada 3 dan 12 bulan (Meja 2 dan lampiran tambahan 4.6–4.7).

Kurangnya perubahan objektif dalam diet dan gayahidup pada kelompok intervensi

kontras dengan perubahan yang dilaporkan sendiri selama bagian 'Berbagi Cerita'

dari sesi. Pada 3 bulan, penilai hasil dibuka kedoknya (atau dicurigai membuka

kedoknya) pada 44 (12%) kunjungan (intervensi: 34 dari 178, 19%; kontrol: 10 dari

186, 5%). Pada 12 bulan, membuka kedok tercatat untuk 35 (10%) kunjungan

(intervensi: 31 dari 168, 18%; kontrol: 4 dari 174, 2%). Formulir umpan balik sesi

peserta anonim 703 menunjukkan 87,2% responden menyatakan sesi tersebut

memenuhi kebutuhan mereka (Lampiran tambahan 4.8a). Formulir diterima dari

sepuluh lokasi dengan jumlah berkisar antara 26 sampai 116 (Lampiran tambahan

4.8b). Perubahan

16
berat badan rata-rata tidak berkorelasi dengan skor umpan balik pusat ratarata, pada 3 atau

12 bulan (Spearmans rho = 0,20,P = 0,476 dan Spearmans rho = 0,042, P = 0,454, masing-

masing). Efek samping serupa antar kelompok, kecuali tiga kematian terjadi pada

kelompok intervensi; tidak ada yang dianggap sebagai hasil dari intervensi (tambahan

Lampiran 4.9).

Analisis Efektivitas Biaya

Kedua kelompok memiliki skor EQ-5D-5L yang serupa (Lampiran Ekonomi

Kesehatan). Intervensi menghasilkan 0,0035 QALY lebih banyak. Rata-rata total

biaya perawatan kesehatan dan sosial adalah £5255 untuk peserta STEPWISE dan

£4453 untuk peserta kontrol. Total biaya sosial themean adalah £11.332 untuk

peserta STEPWISE dan £10.305 untuk peserta kontrol. Rasio efektivitas biaya

tambahan dari perspektif perawatan kesehatan adalah £246.921 dan £367.543 dari

perspektif masyarakat.

17
Evaluasi proses

Kursus-kursus fasilitator dan peserta sangat populer, dan materi-materinya memiliki

sumber daya yang memadai, meskipun ada keraguan tentang kesinambungan

finansial. Profesional umumnya termotivasi tetapi menyatakan keprihatinan bahwa

dalam beberapa kepercayaan sumber daya manusia dan dukungan kepemimpinan

tidak memadai. Penilaian ketepatan penyampaian intervensi menunjukkan

persentase rata-rata waktu bicara fasilitator secara keseluruhan adalah 47,6% (sd =

12,3%) (Lampiran tambahan 4.10). Perilaku 'positif' (lebih fasilitatif) diamati

selama 54,1% (sd = 15,0%) sepanjang waktu. Sebaliknya, perilaku 'negatif' (lebih

didaktik) diamati selama 23,8% (sd = 15,4%) sepanjang waktu. Masalah dengan

kesetiaan termasuk fasilitator memberikan waktu yang tidak cukup untuk menjawab

pertanyaan atau menyelesaikan tugas serta memberikan daripada memunculkan

solusi dari peserta. Meskipun struktur sesi menyediakan ruang khusus bagi peserta

untuk berbagi keberhasilan dan tantangan perubahan perilaku mereka, intervensi

tidak memasukkan penilaian objektif apakah peserta telah memahami dan bertindak

berdasarkan konten program. Ada kesulitan dalam menyampaikan kontak dukungan

telepon, umumnya karena peserta tidak menjawab.

Diskusi

Temuan utama: Uji coba STEPWISE berhasil merekrut dan mempertahankan

peserta; namun, intervensi tersebut tidak secara klinis maupun costeffective selama

periode intervensi 12 bulan. Kedua kelompok kalah ~0,5 kg tetapi perubahan berat

badan tidak berbeda antar kelompok. Tidak ada perubahan perilaku yang

berkelanjutan dalam diet dan aktivitas fisik yang diperlukan untuk mendorong

18
penurunan berat badan. Hasil ini tidak terduga karena penelitian sebelumnya menunjukkan

bahwa intervensi non-farmakologis dapat mendukung penurunan berat badan, namun,

sebagian besar penelitian memiliki kurang dari 100 peserta, berdurasi pendek, dengan

risiko bias sedang dan menunjukkan heterogenitas substansial dari ukuran efek.11 NICE

menyimpulkan bahwa intervensi gaya hidup dapat mengurangi berat badan dalam jangka

pendek tetapi efeknya lebih dari 6 bulan tidak diketahui. Mengingat temuan kami, kami

memeriksa mengapa intervensi tidak berhasil dan implikasinya untuk penelitian masa

depan dan praktik klinis. Dalam hal pelaksanaan uji coba, perekrutan melebihi target kami

dan retensi yang memuaskan serta kelengkapan data untuk hasil utama memastikan uji coba

cukup bertenaga. Tindak lanjut 1 tahun memungkinkan perspektif jangka panjang dan

penyembunyian penilai mengurangi risiko bias. STEPWISE dikembangkan dengan kokoh

bekerja sama dengan orang-orang dengan skizofrenia dan memenuhi pedoman Departemen

Kesehatan Inggris untuk pendidikan terstruktur. Intervensi itu pragmatis, berbasis teori,

layak dan tampaknya dapat diterima baik oleh orang-orang dengan skizofrenia dan

profesional kesehatan mental. Pengamatan langsung sesi, metode standar emas untuk

menyelidikikesetiaan, menunjukkan bahwa, meskipun pergantian fasilitator lebih tinggi

dari yang diharapkan, intervensi disampaikan sesuai rencana dan disesuaikan dengan tepat.

Kekuatan dan keterbatasan

Secara desain, kami memasukkan representasi luas orang dengan skizofrenia dan psikosis

episode pertama, meskipun mereka yang memiliki gejala psikiatri tingkat tinggi

dikeluarkan. Partisipan memiliki spektrum BMI dari berat badan normal hingga obesitas

morbid. Sebagian besar memiliki riwayat panjang gangguan kejiwaan dan sekitar 40%

19
memakai antipsikotik lini kedua, clozapine. Ada kemungkinan bahwa intervensi bisa lebih

efektif selama psikosis awal, ketika penambahan berat badan paling cepat.2 Meskipun kami

berencana untuk memasukkan individu segera setelah diagnosis psikosis episode pertama,

beberapa peserta telah menerima pengobatan kurang dari 3 bulan, sebagian karena

keterlambatan yang melekat dalam merekrut intervensi kelompok Peserta juga menghargai

berbagi pengalaman dengan orang lain dengan skizofrenia dengan masalah berat badan

yang sama.

Implikasi

Tantangan mengelola obesitas dan penambahan berat badan pada orang dengan skizofrenia

tetap ada dan pendekatan lain diperlukan. STEPWISE berfokus pada modifikasi gaya hidup

daripada luasnya kontributor kenaikan berat badan dan obesitas. Antipsikotik dikaitkan

dengan penambahan berat badan sementara psikosis dan faktor psikologis dapat

menghambat perilaku penurunan berat badan. Pendekatan yang lebih luas yang

menggabungkan modifikasi gaya hidup yang disesuaikan secara individual dengan

intervensi psikologis untuk kesehatan mental, penyesuaian pengobatan antipsikotik atau

resep bersama dengan obat-obatan, seperti metformin, mungkin diperlukan.32 Meskipun

jelas bahwa perubahan gaya hidup diperlukan untuk penderita skizofrenia, STEPWISE

telah menunjukkan betapa sulitnya hal ini untuk dicapai. Panduan NICE saat ini

merekomendasikan 'orang dengan psikosis atau skizofrenia, terutama mereka yang

menggunakan antipsikotik, harus ditawarkan program makan sehat dan aktivitas fisik

gabungan oleh penyedia layanan kesehatan mental mereka'.11 Sebelum intervensi gaya

hidup ini ditugaskan di seluruh NHS, sangat penting bahwa penelitian lebih lanjut

dilakukan untuk membahas cara terbaik untuk mendukung manajemen berat badan

20
KESIMPULAN

Dari Jurnal “Pendidikan gaya hidup terstruktur untuk orang dengan skizofrenia, gangguan

skizoafektif, dan psikosis episode pertama (LANGKAH): uji coba terkontrol secara acak,

disimpulkan bahwa peserta yang berhasil direkrut dan dipertahankan, menunjukkan minat

yang kuat dalam intervensi berat badan; tidak ada hubungan antara efek pengobatan dan

jenis kelamin, kesehatan mental dasar, BMI, keparahan penyakit jiwa durasi dan

pengobatan antipsikotik; namun, intervensi STEPWISE tidak secara klinis maupun hemat

biaya. Perlunya diadakan penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengetahui bagaimana

mengelola kelebihan berat badan dan obesitas pada penderita skizofrenia.

21
22
1