BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas Bahorok
Kab./Kota Langkat
Tanggal 17 sd 21 September 2017
Surveior
Admen (Irman Thamrin, SKM., M.Kes)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1. 1.   Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan Ada Rapat Lokmin dan ada SK Kepala
berdasarkan prioritas Puskesmas tentang jenis pelayanan

EP 2 2.   Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan Ada Brosur, Papan Pemberitahuan, Poster,
jadwal pelayanan.

EP 3 3.   Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan Ada rekam kegiatan dengan masyarakat
masyarakat.

EP 4 4.   Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan Identifikasi kebutuhan masyarakat
masyarakat yang dikumpulkan melalui survei atau dikumpulkan melalui survei
kegiatan lainnya.

EP 5 5.   Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Belum semua perencanaan Puskesmas Libatkan semua masyarakat dan sektor terkait
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dengan melibatkan masyarakat dan sektor terkait dilibatkan dalam perencanaan Puskesmas
melibatkan masyarakat dan sektor terkait yang
bersifat komprehensif, meliputi promotif, preventif,
kuratif, dan rehabilitatif.

Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Perencanaan puskesmas belum diselaraskan Sebaiknya dalam perencanaan puskesmas
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara dengan informasi dan kebutuhan masyarakat diselarasknan dengan informasi dan kebutuhan
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan masyarakat
visi, misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas

Jumlah

Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara Pengguna pelayanan belum diikutsertakan Sebaiknya pengguna layanan terus diajak secara aktif
aktif untuk memberikan umpan balik tentang secara aktif untuk memberikan umpan balik untuk memberikan umpan balik tentang mutu, kinerja
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan tentang mutu, kinerja pelayanan dan pelayanan dan kepuasan terhadap pelayanan
terhadap pelayanan Puskesmas kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas Puskesmas

EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan ada SOP proses identifikasi terhadap
masyarakat tentang mutu pelayanan tanggapan masyarakat tentang mutu
pelayanan

EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat Belum semua ditanggapi harapan Sebaiknya tanggapi dan tindaklanjuti semua harapan
terhadap mutu pelayanan dalam rangka masyarakat tentang mutu pelayanan masyarakat terhadap mutu pelayanan
memberikan kepuasan bagi pengguna
pelayanan.

Jumlah

Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam Hasil identifikasi belum semua ditanggapi sebaiknya ditanggapi semua hasil identifikasi untuk
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan untuk perbaikan perbaikan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk
perbaikan

EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Ada inovasi pengembangan di dalam gedung Sebaiknya buat upaya pemenuhan kebutuhan SDM gizi,
pengembangan pelayanan, dan diupayakan yaitu Ruang konsultasi tetapi belum ada farmasi, rekam medik
pemenuhan kebutuhan sumber daya ruang konsultasi

EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan SOP penggunaan tehnologi belum semua Sebaiknya terapkan semua mekanisme kerja dan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu diterapkan dalam rangka memberikan tehnologi dalam rangka memberikan kepuasan ke
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan kepuasan ke pelanggan pelanggan (pendaftaran online, atau dengan SMS atau
kepada pengguna pelayanan. dengan mesin antrian)

Jumlah

Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun Ada RUK puskesmas RUK belum berdasarkan Rencana Kerja Lima Tahunan puskesmas sebaiknya
berdasarkan Rencana Lima Tahunan analisis kebutuhan masyarakat.dan belum dibuat berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat.
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan ada Renja 5 tahunan
masyarakat.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara
lintas program dan lintas sektoral.
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan ada RPK dengan RUK tetapi Rencana lima
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas.
Jumlah
Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan Belum semua ada bukti-bukti monitoring
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan penilaian kinerja tetapi belum ada Ketetapan terlebih dahulu sebagai acuan ketetapan indikator
pencapaian hasil pelayanan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
ada RPK puskesmas sesuai dengan anggaran
yang ditetapkan oleh Dinkeskab. Tahun 2017
Penyusunan RUK dan RPK puskesmas belum sebaiknya penyusunan perencanaan /RUK dan RPK
melibatkan semua lintas program dan linsek puskesmas melibatkan lintas program dan kebutuhan
masyarakat /linsek. Dibuktikan
dokumen(MMD,LINSEK,SMD.KOTAK
SARAN,SMS.EMAIL.FACE BOOK)
Belum semua rencana RUK dan RPK Sebaiknya Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) 2017
Merupakan rencana terintegritasi dengan Rencana Usulan kegiatan (RUK) tahun 2018
teritegrasi
Sebaiknya Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan
tahunan tidak ada Rencana Usulan kegiatan (RUK) yang dibuat
diselaraskan dengan Rencana Lima Tahunan Puskesmas
sebaiknya dibuat semua bukti monitoring pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan kegiatan
Ada indikator prioritas Puskesmas dan Sebaiknya ada Ketetapan Indikator SPM dari Dinkes
indikator Dari Dinkes Puskesmas
Ada mekanisme/SOP untuk melaksanakan Sebaiknya monitoring yang sudah dilakukan
monitoring penyelenggaraan pelayanan ditindaklanjuti untuk perbaikan
tetapi belum ada tindak lanjut hasil
monitoring
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Tidak Ada mekanisme revisi terhadap Sebaiknya buat SOP Revisi terhadap perencanaan
terhadap perencanaan operasional jika perencanaan operasional operasional
diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.

Jumlah

Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai ada ketetapan jenis jenis pelayanan yang
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman disediakan oleh puskesmas
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat

EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis ada kegiatan sosialisasi tentang jenis layanan
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan dengan pertemuan linsek MMD dan SMD
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang dan di manfaatkan
disediakan tersebut.

Jumlah

Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektoral mendapat
informasi yang memadai tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas Ada Pemberian informasi tentang kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Adanya rekam bukti pemberian informasi/
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak
terkait.

Jumlah

kriteria 1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Bangunan puskesmas berada di pinggir jalan
pelayanan dipedesaan
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi Kemudahan pelanggan mendapatkan
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh layanan
pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Pelaksanaan pelayanan sesuai jadwal
ditentukan.
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam ada teknologi dan mekanisme memudahkan
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses terhadap masyarakat.
akses terhadap masyarakat.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Ada strategi komunikasi memudahan akses
kemudahan akses masyarakat terhadap terhadap pelayanan
pelayanan.
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola SK ada rekam bukti komunikasi masyarakat
dan pelaksana untuk membantu pengguna dengan pengelola dalam memperoleh
pelayanan dalam memperoleh pelayanan pelayanan
sesuai kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.

Jumlah

Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Ada jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Ada proses penyusunan jadwal
bersama.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Proses pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Sebaiknya Buat dan laporannya
dan rencana yang disusun jadwal dan rencana yang disusun tetapi
belum ada laporannya

Jumlah

Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam Adanya SK,SOP koordinasi dan terintegrasi
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya (Lokmin)Daftar hasir undangan Notulen foto
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
pelayanan.

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Semua prosedur dan hasil pelaksanaan
kegiatan didokumentasikan. kegiatan didokumentasikan sop
admen,ukp,ukm

EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Tidak semua masalah dikaji untuk dilakukan sebaiknya dikaji semua masalah untuk dilakukan
spesifik yang ada dalam proses koreksi agar tidak terulang kembali koreksi agar tidak terulang kembali
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi
dan pencegahan agar tidak terulang kembali

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Tidak semua masalah potensial dikaji untuk sebaiknya dikaji semua masalah potensial untuk
yang potensial terjadi dalam proses dilakukan upaya pencegahan dilakukan upaya pencegahan
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan
upaya pencegahan.

EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Ada bukti pelaksanaan kegiatan monitoring

mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan dan tindak lanjutnya
dilakukan dengan tertib dan akurat agar
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.

EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Bukti pemberian informasi, Hasil informasi
diberikan kepada pengguna pelayanan dan sesuai dengan kebutuhan masyarakat
pihak terkait.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Dilakukan proses alur kerja
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan

EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Ada sk pj Penanggung Jawab Konsultasi dgn
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika untuk konsultatasi
membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi SOP koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan layanan

EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib ada dukungan tehnologi pelayanan sehingga
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga tidak terjadi keterlambatan
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan,
tidak terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.

EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan Kepala puskesmas mendukung pelaksanaan

dari pimpinan Puskesmas kegiatan
Jumlah

Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima SOP untuk menerima keluhan umpan balik. Sebaiknya SOP Menerima Keluhan seperti(SMS
keluhan dan umpan balik dari pengguna langsung dijawab, rekap permaslahannya, yang urgensi
pelayanan, maupun pihak terkait tentang dilaporkan, pembahasan sebulan sekali, terhadap kotak
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya saran, kotak kepuasan (dibuka semiggu sekali, direkap,
Puskesmas. dan dilihat urgencinya , laporkan , dan diraptkan
dilokmin..

EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Belum semua keluhan dan umpan balik sebaiknya keluhan dan umpan balik direspon. dan
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti direspon. dan diidentifikasi, dianalisa, dan diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti dengan
ditindaklanjuti Lokmin bulanan

EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan Belum semua keluhan ditindak lanjuti Sebaiknya ditindaklanjuti semua keluhan umpan balik
terhadap keluhan dan umpan balik. sebagai tanggapan terhadap keluhan umpan
balik

EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Belum semua di evaluasi keluhan umpan sebaiknya dievaluasi semua tindaklanjut terhadap
keluhan/umpan balik. balik keluhan/umpan balik
Jumlah

Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian Ada SOP,Pedoman penilaian kinerja Sebaiknya pembuatan SOP yang sdh ada SK tata naskah
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan pimpinan puskesmas dan Penanggung jawab yang mengaturnya termasuk SK KAK dan penomoran SK
Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan ,SOP dan surat Keluar
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas puskesmas tetai belum sesuai tata naskah

EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Ada penilaian kinerja difokuskan untuk Sebaiknya semua indikator dilakukan analisis utk
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya meningkatkan kinerja dilakukan tindak lanjut
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas

EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan
penilaian kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
ada indikator untuk penilaian kinerja
ada (SK Indikator dan Lampiran)
Sebaiknya pimpinan Puskesmas membuat Penetapan
tahapan pencapaian indikator program yang bisa
dilakukan (sperti K1 dan K4 Indikator capaian di bagi 12
bln shg mudah di analisa dan di tinjut) hasilnya

EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Belum semua ada pelaksanaan monitoring Sebaiknya lakukan pelaksanaan monitoring dan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan dan penilaian kinerja penilaian kinerja
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas

Jumlah

Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Belum semua hasil penilaian kinerja dianalisis Sebaiknya lakukan analisis semua hasil penilaian kinerja
dan diumpan balikkan pada pihak terkait dan diumpan balikkan dan dilakukan umpan balik ke pihak terkait

EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan Dilakukan analisis data kinerja dibandingkan
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan dengan acuan dan dilakukan kajibanding
dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk penilaian kinerja digunakan belum dipakai sebaiknya hasil penilaian kinerja yang sdh ada di
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan evaluasi kemudian hasi l evaluasinya digunakan untuk
Puskesmas kegiatan Puskesmas (foto before After) memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas

EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
perencanaan periode berikutnya
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
perencanaan periode berikutnya (RUK)
Hasil penilaian kinerja persemester 1
ditindak lanjuti dilaporkan ke Dinas
Kesehatan KAB/ Kota

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas Bahorok
Kab./Kota Langkat
Tanggal 17 sd 21 September 2017
Surveior Admen (Irman Thamrin, SKM., M.Kes)

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian ada analisis terhadap pendirian puskesmas
Puskesmas yang mempertimbangkan tata ruang
daerah dan rasio jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan kesehatan

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata Ada bukti pertimbangan tata ruang daerah
ruang daerah dalam pendirian puskesmas
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio Pendirian puskesmas belum mempertimbangkan
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan
kesehatan pelayanan kesehatan

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku Izin operasionalnya ada

Jumlah

KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan Bangunan fisik puskesmas permanen
yang permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat Bangunan puskesmas berdiri sendiri (ada
tinggal atau unit kerja yang lain. kternagan dari camat dan Kades)
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan Bangunan Puskesmas belum memenuhi
lingkungan yang sehat. persyaratan lingkungan yang sehat.
Jumlah

KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal Ketersediaan bangunan memenuhi persyaratan
dan kebutuhan pelayanan minimal
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, Belum semua tata ruang memperhatikan Sebaiknya tata ruang dan tata graha diperhatikan
dan kenyamanan. keamanan dan kenyamanan untuk keamanan dan kenyamanan petugas dan
masyarakat yang berkunjung ke Puskesmas

EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan Belum semua pengaturan ruangan Sebaiknya Buat semua ruangan bisa mengakomodasi
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang mengakomodasi kepentingan disabilitas dan usia kepentingan disabilitas, anak anak dan usia lanjut
usia lanjut lanjut ( Toelet sebainya dipisah pria dan wanita, wc
disabilitas dan lansia duduk ada handle tangan,
ruang bermain anak diadakan)

Jumlah

KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan Belum semua ada prasarana yang dipersyaratkan sebaiknya buat daftar data prasarana yang di
persyaratkan (seperti IPAL, SPAL, LISTRIK, AMBULAN,
Pusling, IPAL,APART, Genset, Penangkal Petir)

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal sudah dibuat jadual terhadap pemeliharaan

terhadap prasarana Puskesmas prasarana puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Belum semua dilakukan monitoring terhadap Buat semua monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas pemeliharaan prasarana puskesmas prasarana puskesmas dgn membuat daftar Tiliknya
untuk kondisi (Baik, Rusak)

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Belum semua dilakukan bukti monitoring Buat semua bukti monitoring terhadap fungsi
Puskesmas yang ada prasarana puskesmas yang ada dengan
membuatkan daftar tiliknya (berfungsi dan tidak
berfungsi)
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Belum semua dilakukan tindak lanjut hasil Lakukan semua hasil tindak lanjut dan monitoring
monitoring monitoring (terhadap prasarana yang Rusak dan tidak berfungsi
lakukan usulan melalui surat ke Dinas untuk
penghapusan aset, dan barang yang baik dan
berfungsi dirawat, dabb baik dan tidak berfungsi di
lakukan perbaikan supaya baik dan berfungsi
kembali.

Jumlah

KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai Ada daftar inventaris barang
jenis pelayanan yang disediakan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal
terhadap peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non medis
Belum semua ada jadwal pemeliharaan barang
Belum semua dilakukan monitoring terhadap
fungsi peralatan medis dan non medis
sebaiknya terhadap semua peralatan medis dan
medis yang tercatata ada jadwal pemeliharaan
barang
Buat semua monitoring terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non medis puskesmas dgn
membuat daftar Tiliknya untuk kondisi (Baik, Rusak)

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan Belum semua dilakukan monitoring terhadap Buat semua bukti monitoring terhadap fungsi
medis dan non medis pemeliharaan medis dan non medis prasarana puskesmas yang ada dengan
membuatkan daftar tiliknya (berfungsi dan tidak
berfungsi)

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Belum semua dilakukan tindak lanjut terhadap Lakukan semua hasil tindak lanjut dan monitoring
monitoring hasil monitoring (terhadap alat yang Rusak dan tidak berfungsi
lakukan usulan melalui surat ke Dinas untuk
penghapusan aset, dan barang yang baik dan
berfungsi dirawat, dabb baik dan tidak berfungsi di
lakukan perbaikan supaya baik dan berfungsi
kembali.
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan Belum semua dilakukan kalibrasi peralatan Sebaiknya kalibrasi semua peralatan medis dan non
non medis yang perlu dikalibrasi medis dan non medis medis buatkan usulan terhadap alat ke Dinas kab.
Jika pendanaan puskesmas terbatas

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang Belum ada bukti izin sertifikat barang Sebaiknya ada bukti sertifikat sdh dikalibrasi dan
memerlukan izin memiliki izin yang berlaku foto alatnya, STTB, SBBK , Manual book alat dan izin
edar dan IPAK barang
Jumlah

KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan Kepala puskesmas medis dokter
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas Ada kejelasan kompetensi
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas Ada uraian tugas

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan Ada dokumen profil kepala puskesmas

penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.

Jumlah

KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai Belum semua ada bukti analisis kebutuhan Sebaiknya buat semua bukti analisis kebutuhan
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan tenaga tenaga sesuai kebutuhan

EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap- Ada bukti persyaratan kompetensi tenaga yang
tiap jenis tenaga yang dibutuhkan dibutuhkan

EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan Belum semua dilakukan untuk pemenuhan sebaiknya dilakukan pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan kebutuhan (tenaga rekam medik tdk ada) (dengan pendelegasian wewenang oleh dokter
puskesmas lain ke puskesmas yang belum ada
dokter atau OJT, pelatihan.

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Ada bukti STR,SIK,SIP seluruh tenaga yang ada
tetapi ada yang sdh kadaluarsa izinnya
Petuga Admen sebaiknya mengecek STR, SIK SIP
tenaga funsional dipuskesmas maupun di jaringan
dan jejaring apakag sudah ada dan masih berlaku
dan sebaiknya didata 6 bulan sebleum izin habis sdh
harus diajukan permohonan perpanjangan izin
petugas.

Jumlah

KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang Struktur Organisasi Puskesmas ditetapkan oleh
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Permenkes 75 tahun 2014

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung Ada SK kepala puskesmas

jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi Adanya alur komunikasi dan koordinasi Belum ada SK
pada posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah

KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan Adanya uraian tugas tiap tenaga
kewenangan yang berkait dengan struktur
organisasi Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Ada uraian tugas kepala puskesmas Penanggung
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, jawab Upaya Puskesmas, dan karyawan
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian Belum semua dilakukan evaluasi terhadap uraian Sebaiknya diakukan semua evaluasi terhadap uraian
tugas tugas tugas untuk melihat beban kerja (perlu
penambahan atau pengurangan tenaga)
Jumlah

KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Belum dilakukan kajian terhadap struktur sebaiknya lakukan kajian terhadap struktur
Puskesmas secara periodik organisasi secara periodik organisasi secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ Belum dilakukan kajian penyempurnaan struktur sebaiknya lakukan kajian penyempurnaan struktur
penyempurnaan struktur
Jumlah

KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi Sesuai dengan pedoman standar dan
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab kompetensi
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.

EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola
Puskesmas dan karyawan sesuai dengan standar
kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana
pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan
terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah
Belum semua ada pola rencana pengembangan Sebaiknya dbuat semua rencana pengembangan
pengelola puskesmas sesuai dengan standar pengelola puskesmas sesuai dengan standar
kompetensi kompetensi
Ada pola pemetaan kompetensi tiap petugas
Ada file kepegawaian tiap tenaga
Belum semua ada bukti dokumen kompetensi sebaiknya dibuat semua dokumen bukti kompetensi
dan hasil pengembangan pengelola dan dan hasil pengembangan pengelola dan pelaksana
pelaksana
Belum semua ada evaluasi penerapan hasil Sebaiknya evaluasi semua penerapan hasil pelatihan
pelatihan

KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Ada SK kepala puskesmas
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan ada KAK, SOP, tetapi belum ada kegiatannya sebaiknya jika ada pegawai baru lakukan orientasi
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab dengan dibuktikan laporan hasilnya dan
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan kurikulumnya
dan tersedia kurikulum pelatihan orientasi.

EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Ada SOP mengikuti Seminar, dan bukti sertifikat
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun seminar
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di
tempat lain.

Jumlah

KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Ada SK Komikasi vii misi tujuan dan tata niliai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam puskesmas
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas

EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata Ada SOP Komikasi vii misi tujuan dan tata niliai
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai Ada SOP Belum semua ada mekanisme meninjau Sebaiknya buat semua mekanisme meninjau tata
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan tata nilai dan tujuan relevan dengan kebutuhan nilai dan tujuan sehingga relevan dengan kebutuhan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan dan harapan pengguna pelayanan dan harapan pengguna layanan
pengguna pelayanan

EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja SOP Penilaian Kinerja Puskesmas sejalan dengan
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan visi misi tata nilai dan tujuan dan Tata nilai
tata nilai Puskesmas. puskesmas
Jumlah

KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan Ada SOP,, pelaksanaan pengarahan dan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung dukungan pimpinan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam menjalankan tugas dan tanggung
jawab mereka.

EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan Ada SOP, SPM,Formulir sasaran

untuk mencapai tujuan yang ditetapkan. kinerjapelaksanaan penilaian kinerja

EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Belum semua ada struktur tiap program sebaiknya dibuatkan struktur organisasi per program
Upaya Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang Ada SOP pencatatan dan pelaporan
dibakukan.
Jumlah

KRITERIA 2.3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Ada uraian tugas kepala puskesmas
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan
dan pemberdayaan masyarakat mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi Ada SOP pelaksanan pemberdayaan masyarakat
peran serta masyarakat dalam pembangunan (DUN&Lap)
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.

EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat Ada SOP dan bukti komunikasi dengan sasaran
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. program

Jumlah

KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap Belum semua kajian diakukan secara periodik sebaiknya dibuatkan KAK kajian terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas terhadap akuntabilitas untuk mengetahui akuntabilitas Kinerja penangung jawab upaya
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas, SOP
apakah tujuan pelayanan tercapai dan tidak Penilaian Kinerja. Bukti pelaksanaan / laporan
menyimpang dari visi, misi, tujuan, kebijakan kinerja Penanggungjawab program yang di pantau
Puskesmas, maupun strategi pelayanan. kapuskes agar tujuan pelayanan tercapai dan tidak
menyimpang dari visi, misi, tujuan, kebijakan
Puskesmas, maupun strategi pelayanan.

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian Ada SK dan SOP tetapi tidak ada bukti surat Sebaiknya ada SK, dan SOP Pendelegasian
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung pendelegasian wewenang sedangkan dokter wewenang, dan Surat pendelegasian wewenang dari
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana pernah tidak ada di tempat dokter ke perawat atau bidan yang diberikan
Kegiatan apabila meninggalkan tugas. pendelegasian wewenang.

EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan Ada SOP umpan balik dari pengelola ke SOP untuk memperoleh Umpan Balik ada seperti
balik dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung penangungjawab upaya puskesmas tetapi belum Buku hasil pelaksanaan kegiatan yang didelegasikan,
jawab Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas ada laporan hasil kegiatan pelaksana kegiatan program
untuk perbaikan kinerja dan tindak lanjut. maupun pelayanan yang disampaikan ke
penanggungjawab Upaya Puskesmas dan Kapuskes.

Jumlah

KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan Ada hasil lokakarya program dengan lintas
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan
koordinasi dengan pihak-pihak terkait.
KAK, DUN LOKMIN TRIWULAN (identifikasi pihak
sektor pihak terkait)
Ada SK uraian tugas masing-masing pihak terkait sebaiknya dibuatkan uraian tugas pihak pihak terkait
tetapi uraian tugas belum ada yang sdh ditetapkan (SK belum ada)
Ada SOP Komunikasi dgn pihak terkait belum Sebaiknya dibuat bukti pelaksanaan komunikasi
ada bukti pelaksanaan komunikasi dengan pihak dengan pihak terkait (Lok Triw yang dibuktikan
terkait adanya Daftar hadir, undangan, notulen, foto)
pertemuan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak belum ada bukti evaluasi pihak terkait buat bukti evaluasi pihak terkait seperti melihat
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. kehadiran sektor terkait yang di undang, masukkan
saran yang diberikan oleh sektor terkait yang hadir
atas upaya yang pernah dilakukan

Jumlah

KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau Ada panduan manual mutu
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja Ada pedoman dan panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas Ada SOP bukti pelaksanaan kegiatan
dan kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai
kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang Ada SK, SOP
jelas untuk pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun Ada pedoman panduan
pedoman dan prosedur.
Jumlah

KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi Ada SK Komunikasi Internal.
internal di semua tingkat manajemen.

EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. Ada bukti SOP komukasi internal

EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi Belum ada rekaman semua komunikasi internal Lakukan komunikasi internal untuk koordinasi dan
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dilakukan untuk koordinasi dan membahas membahas permasalahan dalam pelaksanaan
dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas. permasalahan dalam pelaksanaan
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan
risiko akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah
kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan SK PJ jaringan dan jejaring dan SOP Pembinaan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jaringan dan jejaring ada, belum ada jadual
jadual dan penanggung jawab yang jelas
Belum semua komunikasi internal dilaksanakan Laksanakan komunikasi internal yang sdh menjadi
dan didokumentasikan ketetapan (apel, rapat, brieffing, lomin bulanan,
RTM) dan dokumentasikan semua
Belum semua ada tindak lanjut terhadap Lakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi hasil
rekomendasi hasil komunikasi internal komunikasi internal yang sdh ada.
ada SOP kajian dampak kegiatan puskesmas Buat kajian dampak kegiatan puskesmas terhadap
terhadap gangguan gangguan
Belum semua dibuat ketentuan tertulis dalam SK Sebaiknya SK mencantumkan ketentuan apasaja
tentang pengelolaan risiko akibat yang diatur tentang penerapan pengelolaan
penyelenggaraan upaya puskesmas manajemen resiko akibat penyelenggaraan upaya
puskesmas yang ada
Belum semua ada evaluasidan tindak lanjut Buat semua evaluasi dan tindak lanjut terhadap
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap dampak negatif pelayanan terhadap lingkungan
ligkungan untuk mencegah terjadinya dampak puskemas untuk mencegah terjadinya dampak
Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
Sebaiknya lakukan pembinaan jaringan dan jejaring
dan dibuatkan jadual pembinaan ke jaringan dan
kegiatan pembinaan jejaring.
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan ada kegiatan pembinaan sebaiknya dibuat rekam kegiatan pembinaan (SPT,isi
jejaring fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan buku tamu, Foto dan laporannya)
sesuai rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Belum semua dilakukan tindak lanjut terhadap Sebaiknya tindaklanjuti semua perolehan hasil
pembinaan hasil pembinaan pembinaan

EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan Belum ada bukti rekam kegiatan pelaporan Sebaiknya buatkan laporan hasil pembinaan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan

Jumlah

KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Semua PJ diikut sertakan dalam pengelolaan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan anggaran puskesmas
pelaksana dalam pengelolaan anggaran Puskesmas
mulai dari perencanaan anggaran, penggunaan
anggaran maupun monitoring penggunaan
anggaran.

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola Ada Sk dan uraian tugas

keuangan Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran Ada panduan pengguna anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. Ada panduan pembukuan anggaran
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit Ada SOP bukti audit penilaian kinerja
penilaian kinerja pengelola keuangan Puskesmas. pengeloaan Keuangan

EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. Ada bukti hasil audit

Jumlah

KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan Ada SK
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola uraian tugas
keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, Ada bukti panduan pengelolaan keuangan
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran
yang disusun sesuai dengan rencana operasional.

EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan Ada laporan keuangan

dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan Ada bukti audit
keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah

KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang Belum semua di identifikasi data dan informasi Sebaiknya Identifikasi semua data dan informasi
harus tersedia di Puskesmas. yang harus tersedia di puskesmas yang harus tersedia di puskesmas
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, Ada SOP bukti pengumpulan, penyimpanan dan sebaiknya buatkan daftar tilik untuk
dan retrieving (pencarian kembali) data. pencarian kembali data kegiatanpengumpulan, penyimpanan dan pencarian
kembali data
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses Ada SOP analisis data tetapi belumdilakukan Sebaiknya dilakukan analisis data untuk diproses
menjadi informasi. analisis data untuk diproses menjadi informasi menjadi informasi dlm bentuk grafik atau diagram

EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi Ada SOP pelaporan dan distribusi informasi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.

EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
Belum semua dievaluasi dan di tindaklanjuti
terhadap pengelolaan data dan informasi
Sebaiknya jika sdh ada analisis data di informasikan
dalam bentuk diagram grafik lakukan tindaklanjuti
terhadap pengelolaan data dan informasi (dibuktikan
dengan hasil rapat Daftar hadir , undangan, notulen,
foto Lokmin bulanan, triwulan dan Lokmin semeter
1)
Jumlah

KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna SK Tersedia brosur dan leaflet
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak- Tersedia brosur dan leaflet
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan Ada SK kepala puskesmas
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap
hak dan kewajiban pengguna.

Jumlah

KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama Ada SK peraturan internal yang disepakati
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab bersama oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung
Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana
melaksanakan Upaya Puskesmas dan kegiatan
Pelayanan Puskesmas.

EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, Ada peraturan karyawan yang mengakomodir
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas. tata nilai dan tujuan puskesmas
Jumlah

KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola Ada SK Penanggung jawab Kontrak. Dan uraian
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama tugaanya
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama Ada dokumen kontrak sesuai dengan aturan Sebaiknya dokumen kontrak Puskesmas dgn
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang yang berlaku ( Puskemas dgn RS merujuk Labkesda terkait pemeriksaan baku mutu air bersih,
berlaku. pasien, Puskesmas dgn Labkesda terkait dibuatkan )
pemeriksaan air belum ada, Puskesmas dengan
perusahaan pengelola Limbah )
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama Belum semua dilakukan penelaahan oleh Tim Sebaiknya lakukan penelaahan terhadap semua
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, Penanggungjawab kontrak terkait kejelasan dokumen kontrak dengan pihak ketiga
peran dan tanggung jawab masing-masing pihak, dokumen kontrak dengan pihak ketiga ( indikatornya, Masa berlaku kontrak, proses kalau
personil yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, terjadi perbedaan pendapat tentang kontrak,
indikator dan standar kinerja, masa berlakunya termasuk pemutusan hubungan kerja sama harus
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau ada kesepakatan yang jelas.
terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja.

Jumlah

KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja Belum ada kejelasan indikator dan standar pada Sebaiknya dibuat kejelasan indikator dan standar
pada pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan. pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan pada pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan

EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
berdasarkan indikator dan standar kinerja.
Belum semua dilakukan dan evaluasi oleh pihak Sebaiknya dibuat semua evaluasi oleh pihak
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja indikator dan standar kinerja (RS dan Puskesmas,
Prshaan pengolah dgn Limbah dengan RS, Labkes
dgn Puskesmas)

EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan Belum semua ada tindak lanjut terhadap hasil Sebaiknya lakukan tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi monitoring dan evaluasi monitoring dan evaluasi terhadap pihak ke tiga

Jumlah

KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris SK Ada penanggung jawab inventaris
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan ada daftar inventaris sarana dan pralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya maupun untuk penyelenggaran upaya
Puskesmas. puskesmas
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan Belum semua ada program kerja pemeliharaan Sebaiknya dibuat program kerja pemeliharaan
peralatan Puskesmas. sarana dan peralatan puskesmas sarana dan peralatan puskesmas

EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan Belum semua pelaksanaan pemeliharaan sarana Sebaiknya dibuat semua pelaksanaan pemeliharaan
sesuai program kerja. dan peralatan sesuai program kerja sarana dan peralatan sesuai program kerja

EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan Belum ada gudang sarana dan peralatan yang Sebaiknya dibuat Gudang sarana dan peralatan yang
peralatan yang memenuhi persyaratan. memenuhi persyaratan memenuhi persyaratan (Tidak ada gudang)

EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Belum ada bukti penyusunan program kegiatan Sebaiknya dilakukan pembuatan program kerja
Puskesmas. kebersihan lingkungan kebersihan lingkungan
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas belum ada bukti pelaksanaan kebersihan Sebaiknya dilakukan pembersihan sarpras sesuai
sesuai dengan program kerja. lingkungan program kerja
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik Belum semua ada program kerja perawatan Sebaiknya dibuat program kerja pemeliharaan
roda empat maupun roda dua. kendaraan roda empat dan roda dua kendaraan dinas dipuskesmas
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai Ada bukti pemeliharaan kendaraan
program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. Belum semua ada dokumen pencatatan dan Sebaiknya dbuat semua pencatatan pelaporan
pelaporan barang inventaris
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas Bahorok
Kab./Kota Langkat
Tanggal 17 sd 21 September 2017
Surveior Admen (Irman Thamrin, SKM., M.Kes)

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung Penanggung jawab mutu sudah ditetapkan sebaiknya strutur mutu dibuat
jawab manajemen mutu. tetapi belum ada struktur mutu
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung ada uraian tugas.belum lengkap Sebaiknya dibuat uraian tugas masing masing
jawab Penanggung jawab manajemen mutu.

EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja Ada pedoman, tetapi belum benar Sebaiknya buat pedoman mutu sesuai standar
disusun bersama oleh Penanggung jawab
manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas.

EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama Belum ada kebijakan mutu dan tata nilai yang Sebaiknya kebijakan mutu dan tata nilai yang
dan dituangkan dalam pedoman (manual) sesuai sesuai
mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja
sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.

EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya belum ada bukti proses penggalangan komitmen Sebaiknya pada saat penggalangan komitmen
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas dan tidak melibatkan lintas sektor libatkan lintas sektor
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja
secara konsisten dan berkesinambungan.

Jumlah

KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Belum ada rencana kegiatan perbaikan mtu dan Sebaiknya Tim Mutu membuat rencana kerja TIM
Puskesmas. kinerja puskesmas Mutu yang tersusun dan terjadual
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas Belum ada kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang
tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan
manajemen yang membahas kinerja pelayanan dan
upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas
umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil
audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan
proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan
kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas
hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya,
dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan
manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami
tugas dan kewajiban mereka untuk meningkatkan
mutu dan kinerja Puskesmas.
puskesmas dilakukan sesuai rencana
Belum ada pertemuan tinjauan managemen
direkomendasikan untuk perbaikan
belum ada rekomendasi hasil pertemuan
tinjauan managemen ditindaklanjuti dan di
evaluasi
SK yang dibentuk belum tersosialisasi dan di
pahami
Sebaiknya rencana Yang sdh dibuat dan disepakati
dilaksanakan dibuktikan dengan hasil kerja Tim
Mutu dan adanya Laporan hasil kerja Tim Mutu
dan membuat persiapan rapat tinjauan
manajemen
Sebaiknya lakukan pertemuan tinjauan
managemen (RTM) sesuai jadual yang dibuat oleh
Tim Mutu dan dibuktikan adanya Rekomendasi
untuk perbaikan (dokumen undangan, daftar
hadir, notulen, foto).
Sebaiknya rekomendasi hasil pertemuan tinjauan
managemen ditindaklanjuti dalam betuk
perbaikan / actionnya dan action yang dilakukan di
evaluasi dibuktikan lagi adanya RTM berikutnya
membahas rekomendasi yang lalu apakah sdh
ditindaklanjuti...
Sebaiknya Tugas masing masing yang sudah di SK
kan disosialisasikan dengan diberikan copian SK
kepada personil yang ada dipuskesmas dan dibaca
serta dpahami semua peran tugas dan
tanggungjawab masing masing (bukti ekspedisi
penerimaan SK personil dan dipertegas dirapat
Lokmin januari ) bukti Daftar hadir undangan
notulen foto.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif
dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
Belum ada pihak-pihak terkait terlibat dan
berperan aktif dalam peningkatan mutu dan
kinerja puskesmas
Sebaiknya libatkan semua pihak terkait (lintas
program maupun lintas sektor ) agar berperan
aktif dalam peningkatan mutu dan kinerja
puskesmas dibuktikan rapat Daftar hadir,
undangan, notulen, foto lokmin triwulanan/linsek,
MMD dl

EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait Belum ada ide ide pihak terkait di tindaklanjuti Sebaiknya ide ide pihak terkait yang dilontarkan ke
untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas pihak puskesmas baik dalam bentuk koreksi
ditindaklanjuti. maupun masukkan ditindaklanjuti semua untuk
meningkatkan mutu dan kinerja

Jumlah

KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan Data kinerja (SKP, Capaian Program UKM dan Sebaiknya kumpulkan semua laporan data kinerja
digunakan untuk meningkatkan kinerja Puskesmas. UKP belum di kumpulkan dianalisis untuk admen SKP, data Kinerja Program UKM dan data
meningkatkan kinerja puskesmas kinerja UKP dianalisis dengan pertemuan Lokmin
bulanan untuk meningkatkan kinerja puskesmas

EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap Belum ada SOP audit internal yang dilakukan Sebaikya SOP Audit Internal dibuat dan
upaya perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya implementasikan SOP dengan cara melakukan
mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu audit internal terhadap kinerja Perorangan, kinerja
dan kinerja yang ditetapkan. Program dan Kinerja Pelayanan dibuktikan adanya
laporan hasil Audit internal

EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal ada laporan dan belum ada umpan balik hasil sebaiknya laporan hasil audit yang sdh ada
kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab audit internal kepada pimpinan puskesmas disampaikan dan umpan balik kan terlebih dahulu
Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya ke Ka.Pus, PJ Program dan Pelaksana kegiatan
Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam kemudian dilakukan Rapat Tinjauan Manajemen
strategi perbaikan program dan kegiatan Puskesmas. untuk dapat diambil keputusan bersama sebagai
upaya perbaikan dengan dibuktikan adannya KAK,
Daftar Hadir, Undangan, Notulen, foto dan
Rekomendasi RTM.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan Belum dilakukan tindak lanjut terhadap temuan Lakukan semua tindak lanjut terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal. dan rekomendasi dari hasil audit internal rekomendasi dari hasil audit internal

EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan
masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.
Belum semua dilakukan rujukan jika tidak dapat Sebaiknya lakukan pembuatan MoU Rujukan
menyelesaikan masalah keDinas dan ke Rumah untuk menyelesaikan masalah (ke Dinas atau ke RS
sakit maupun dengan Kecamatan) dibuktikan MoU
penangan limbah medis, MoU Rujukan ke RS, MoU
pemberdayaan Masyarakat)

Jumlah

KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari Belum ada mekanisme untuk mendapatkan Sebaiknya buat semua mekanisme untuk
pengguna tentang kinerja Puskesmas. asupan dari pengguna tentang kinerja puskesmas mendapatkan asupan dari pengguna tentang
kinerja puskesmas
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum- Belum dilakukan survei melalui forum forum Sebaiknya Buat survei dan juga asupan lainnya
forum pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui pemberdayaan masyarakat melalui forum forum pemberdayaan masyarakat
bahwa kebutuhan dan harapan pengguna (contoh BKB, Prolanis, kelompok kelompok yang
terpenuhi. ada dimasyarakat dll

EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum Belum dilakukan asupan dari hasil survei Sebaiknya asupan dari hasil survei dan asupan dari
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan pemberdayaan masyarakat dianalisis dan di forum forum pemberdayaan masyarakat dianalisis
ditindaklanjuti. tindaklanjuti dan di tindaklanjuti

Jumlah

KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai
peningkatan kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai
akibat adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja
penyelenggaraan pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
Belum semua ditetapkan mutu dan kinerja yang Tetapkan semua mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodek untuk menilai dikumpulkan secara periodik untuk menilai
peningkatan kinerja pelayanan peningkatan kinerja pelayanan
Belum ada bukti perbaikan pelaksanaan Sebaiknya buat semua bukti perbaikan
perbaikan mutu dan kinerja pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja
Ada SK dan SOP
Ada SK dan SOP
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak pelayanan program yang tidak sesuai tidak Buat semua hasil pelayanan program kegiatan
sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan yang tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk
tindakan korektif, dan tindakan preventif. korektif dan tindakan preventif koreksi, tindakan korektif dan tindakan preventif
Jumlah

KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung Belum ada bukti penyusunan kaji banding KAK Sebaiknya buat semua bukti penyusunan kaji
jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji dan hasil kajian akan perlunya kaji banding banding ( KAK, Bukti kajian akan perlunya kaji
banding. banding misal adanya capaian program yang tidak
tercapai )

EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung ada bukti instrumen kaji banding tetapi Sebaiknya instrumen kajibanding disusun
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun mengakomodir kebutuhan program. berdasarkan kebutuhan dr masing masing
instrumen kaji banding. program dan mengakomodir kebutuhan program.

EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan kegiatan kaji banding dilakukan tidak sesuai Sebaiknya kegiatan kaji banding sesuai dengan
rencana kaji banding. dengan rencana kaji banding rencana kaji banding
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi Belum ada hasil kaji banding dianalisis untuk Sebaiknya analisis hasil kaji banding untuk
peluang perbaikan. mengidentifikasi peluang perbaikan mengidentifikasi peluang perbaikan
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. ada rencana tindaklanjut kaji banding, tetapi Sebaiknya rencana tindaklanjut kaji banding
belum mengakomodir semua yang dikajibanding mengakomodir semua program yang dikaji
banding
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding Dilakukan tindak lanjut kaji banding dalam Sebaiknya semua hasil kaji banding ditindaklanjuti
dalam bentuk perbaikan baik dalam pelayanan bentuk perbaikan pelayanan, tetapi belum dalam bentuk perbaikan pelayanan maupun
maupun dalam pelaksanaan program dan kegiatan. dilakukan dalam pelaksanaan program dan dalam pelaksanaan kegiatan program
kegiatan

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Sebaiknya lakukan evaluasi semua terhadap
banding, tindak lanjut dan manfaatnya. kaji banding dan manfaatnya pelaksanaan kaji banding tindak lanjut dan
manfaatnya

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas : BOHOROK
Kab./Kota : LANGKAT
Tanggal : 17 s/d 21 September 2017
Surveior : drg. Zaniyar. M.AP

KRITERIA Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

4.1.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Dokumen Pelaksanaan Identifikasi Kebutuhan Lengkapi dokumen identifikasi melalui analisis data
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, Masyarakat/Sasaran Belum Lengkap. capaian kinerja sebelumnya, analisis perilaku,
dan individu yang merupakan sasaran keluhan/harapan dan potensi masyarakat, hasil berupa
kegiatan. analisis masalah dan pemecahannya

EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu yang merupakan sasaran kegiatan
dilengkapi dengan kerangka acuan, metode
dan instrumen, cara analisis yang disusun
oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.
Dokumen Proses penyusunan Kerangka Lengkapi KAK mecakup pendahuluan/latbel, tujuan
acuan, Metode Instrumen analisis Kebutuhan umum dan khusus, kegiatan pokok dan rincian
Belum Lengkap. kegiatan, cara melaksanakan kegiatan/metode, jadual
pelaksanaan kegiatan, monev dan laporan,
pencatatan/pelaporan dan evaluasi kegiatan sasaran.
KAK dilengkapi dengan instrumen yang berkaitan
dengan identifikasi kebutuhan dan harapan sasaran
(hasil identifikasi harbut).

EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis Catatan Dokumen Hasil Analisis dan Lengkapi catatan hasil analisis harbut dan susun
sebagai masukan untuk penyusunan identifikasi kebutuhan kegiatan UKM dan rencana kegiatan berdasarkan prioritas masalah dan
kegiatan. rencana UKM belum lengkap pemecahannya dengan mempertimbangkan potensi
yang ada. Buat SK tentang rencana kegiatan yang sudah
disusun (RUK tahun yad). Dalam membuat SK perlu
diperhatikan tentang : pada "mengingat" sumber
hukum dimulai dari tingkat nasional sampai dengan
daerah/kab/kota, "Isi SK" harus sesuai antara judul
dengan elemen yang ditetapkan
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan Proses penyusunan rencana kegiatan program Lengkapi SK tentang kegiatan yang mencakup UKM
oleh Kepala Puskesmas bersama dengan belum dilengkapi dokumen pendukung. (esensial dan pengembangan) yang terintegrasi dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dengan kegiatan admen dan UKP (RPK tahun berjalan)
mengacu pada pedoman dan hasil analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu sebagai
sasaran kegiatan UKM.

EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut Dokumen Pelaksanaan sosialisasi kegiatan Lengkapi undangan, daftar hadir, notulen hasil
dikomunikasikan kepada masyarakat, belum ada. sosialisasi (isi notulen sesuai dengan tujuan sosialisasi)
kelompok masyarakat, maupun individu
yang menjadi sasaran.

EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut Dokumen komunikasi dan koordinasi lintas Lengkapi undangan/nota dinas, (LP & LS) daftar hadir,
dikomunikasikan dan dikoordinasikan program dan lintas sektor belum lengkap. notulen hasil sosialisasi (isi notulen sesuai dengan
kepada lintas program dan lintas sektor tujuan sosialisasi)
terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan
kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam Dokumen Rencana kegiatan UKM yang Lengkapi SK tentang pengesahan kegiatan yang sudah
rencana kegiatan untuk tiap UKM ditetapkan oleh kepala puskesmas belum disusun (RPK)
Puskesmas. lengkap.
Jumlah

KRITERIA
4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Dokumen proses penyusunan kerangka acuan Lengkapi KAK umpan balik sesuai dengan ketentuan,
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan agar dapatmemperoleh umpan balik tentang pelaksanaan kegiatan UKM puskesmas
untuk memperoleh umpan balik dari pelaksanaan program kegiatan UKM masih
masyarakat dan sasaran program tentang kurang'
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik Dokumen proses analisis dan tindak lanjut Lengkapi dokumen/pencatatan tentang hasil
didokumentasikan dan dianalisis. hasil identifikasi umppan balik belum ada. identifikasi umpan balik, lakukan analisis dan
rencanakan tindaklanjutnya
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan Dokumen Pembahasan Umpan Balik Program Lengkapi SOP pembahasan umpan balik, dokumentasi
balik dari masyarakat maupun sasaran oleh beLum lengkap. pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan, tidak
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM lanjut.
Puskesmas, pelaksana, lintas program, dan
jika diperlukan dengan lintas sektor terkait.

EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk Hasil identifikasi telah telah digunakan untuk Lengkapi perbaikan rencana pelaksanaan kegiatan
perbaikan rencana dan/atau pelaksanaan perbaikan rencana pelaksann kegiatan. UKM sesuai hasil identifikasi dan laksanakan rencana
kegiatan. Namun Dokumen belum lengkap tsb

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi Telah dilakukan tindak lanjut dan evaluasi Lengkapi dokumen/pencatatan tentang hasil tinjut dari
terhadap perbaikan rencana maupun terhadap perbaikan rencana maupun perbaikan rencana (pemecahan masalah hasil monev)
pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan kegiatan, Dokumen belum ada
Jumlah

KRITERIA
4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Dokumen Identifikasi permasalahan dan Lengkapi identifikasi permasalahan pelaksanaan
UKM Puskesmas, dan Pelaksana pelaksanaan perubahan regulasi belum kegiatan UKM sebagai bahan pertimbangan untuk
mengidentifikasi permasalahan dalam lengkap. perbaikan regulasi program
pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan UKM
Puskesmas, perubahan regulasi,
pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Dokumen Identifikasi peluang inovatif untuk Lengkapi identifikasi peluang inovatif dengan cara
UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan perbaikan kegiatan UKM Puskesmas belum menganalisis permasalahan dari kegiatan UKM,
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk lengkap. prioritas masalah dan pemecahan masalah yang
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk merupakan kegiatan inovatif berdasarkan regulasi yang
mengatasi permasalahan tersebut maupun baru atau pengembangan teknologi
untuk menyesuaikan dengan perkembangan
teknologi, regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
melalui forum-forum komunikasi atau
pertemuan pembahasan dengan masyarakat,
sasaran kegiatan, lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada
lintas program, lintas sektor terkait, dan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA
4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan
sesuai dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh
pelaksana yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
jadwal yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA
4.2.2.
Dokumen pelaksanaan pembahasan melalui
forum-forum komunikasi belum lengkap.
Dokumen Pelaksanaan, evaluasi dan tindak
lanjut inovasi belum ada.
Kegiatan dan dokumen tasi belum dilakukan. buatkan laporan hasil pelaksanaan daan evaluasi thd
Dokumen Jadwal kegiatan, rencana program
kegiatan belum ada
Dokumen Pelaksanaan kegiatan di puskesmas
belum ada
Dokumen Informasi tentang jadwal kegiatan
UKM Puskesmas Belum ada
Dokumen Pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas belum ada.
Dokumen Bukti evaluasi dan tindak lanjut
belum ada.
Lengkapi pertemuan pembahasan tentang kegiatan
inovatif melalui forum2 komunikasi yang ada, bersama
masyarakat sasaran, LP/LS terkait
Lengkapi rencana kegiatan inovatif, laksanakan lalu
monev. Buat laporan hasil kegiatan (monev)
kegiatan inovatif (input, proses, output)
buat jadual kegiatan UKM sesuai dengan RPK
Lengkapi pembagian tugas pelaksana UKM sesuai
dengan pendidikan dan kompetensinya. Bila tidak
sesuai buat usulan diklat ke dinas kesehatan kab/kota
untuk peningkatan kompetensi
Lengkapi sosialisasi kepada sasaran tentang jadual dan
pelaksanaan kegiatan, dan buat laporannya
Lengkapi laporan pelaksanaan kegiatan UKM sesuai
jadual yang ditetapkan
Lengkapi evaluasi kegiatan UKM, buat tinjut hasil
evaluasi dan buat laporannya
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan Informasi tentang kegiatan telah di sampaikan Lengkapi Bukti penyampaian informasi kepada
kepada masyarakat, kelompok masyarakat, secara keseluruhan ke semua pihak belum masyarakat, kelompok masyarakat, kelompok
individu yang menjadi sasaran. dilengkapi dokumen. masyarakat dan sasaran kegiatan UKM.

EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan Informasi tentang program kegiatan UKM Lengkapi pertemuan/lokmin internal untuk
kepada lintas program terkait. Belum dilengkapi dokumen penyampaian informasi kegiatan UKM kepada lintas
program dan buatkan laporan hasil pertemuan +
undangan dan daftar hadir

EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan
kepada lintas sektor terkait.
Informasi tentang kegiatan UKM Puskesmas
belum dilengkapi dokumen.
Lengkapi pertemuan/lokmin
kecamatanlokmin/puskesmas untuk penyampaian
informasi kegiatan UKM kepada lintas sektor dan
buatkan laporan hasil pertemuan + undangan dan
daftar hadir

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan Evaluasi terhadap kejelasan informasi belum Lengkapi evaluasi tentang pemberian informasi kepada
informasi yang disampaikan kepada sasaran, dilengkapi dokumen. sasaran LP/LS dan buat laporannya
lintas program, dan lintas sektor terkait.

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi Dokumen Rencana tindak lanjut dan tindak lanjut Lengkapi rencana tinjut berdasarkan hasil evaluasi,
penyampaian informasi. hasilevaluasi belum lengkap. laksanakan tinjut tsb dan buat laporannya
Jumlah

KRITERIA
4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan Cara memastikan ketepatan waktu dan lengkapi jadual kegiatan UKM puskesmas yang mudah
UKM Puskesmas memastikan waktu dan pelaksanaan UKM Puskesmas,Kemudahan diakses oleh masyarakat dalam bentuk media,
tempat pelaksanaan kegiatan yang mudah akses terhadap kegiatan UKM Puskesmas pertemuan langsung, forum2 yang ada (waktu dan
diakses oleh masyarakat. belum dilengkapi oleh dokumen. tempat disepakati bersama antara penanggung jawab,
pelaksana dan sasaran)

EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan Kegiatan tersebut telah dilaksanakan sesuai

metode dan teknologi yang dikenal oleh dengan metode dan teknologi yang dikenal
masyarakat atau sasaran. oleh masyarakat.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi Kegiatan telah dilaksanakan sesuai tahapan
dengan jelas kepada masyarakat. dan alur.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses Evaluasi telah dilakukan terhadap akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap masyarakat dalam pelaksanaan UKM
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
Puskesmas.

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai Tindak lanjut telah dilakukan terhadap
akses masyarakat dan/atau sasaran evaluasi akses masyarakat
terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.

EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat Penyampaian Informasi perubahan telah di

pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika lakukan dengan jelas ke ke masyarakat dan
terjadi perubahan diberikan dengan jelas sarana kegiatan UKM.
dan mmudah diakses oleh masyarakat dan
sasaran kegiatan UKM

Jumlah

KRITERIA
4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk Penetapan cara untuk menyepakati waktu dan
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan tempat pelaksanaan kegiatan telah di
kegiatan dengan masyarakat dan/atau tetapkan oleh Kepala Puskesmas.
sasaran.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk Kesepakatan cara dan waktu pelaksanaan lngkapi SOP sesuai ketentuan tentang penyusunan
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan belum dilengkapi dokumen. jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan yang
kegiatan dengan lintas program dan lintas mencerminkan kesepakatan bersama dengan LP/LS
sektor terkait.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Pelaksanaan monitoring kegiatan belum lakukan monitoring oleh penanggung jawab UKM
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat dilengkapi dokumen. tentang ketepatan pelaksanaan kegiatan UKM (waktu,
waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan tempat dan sasaran)
tempat yang direncanakan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Belum dilaksanakan Lakukan Evaluasi dan buat laporan hasil monitoring
melakukan evaluasi terhadap ketepatan (ketepatan waktu, tempat dan sasaran kegiatan)
waktu, ketepatan sasaran dan tempat
pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Belum dilaksanakan lakukan evaluasi dan tindaklanjuti hasil monitoring
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi. (ketepatan waktu, tempat dan sasaran)

Jumlah

KRITERIA
4.2.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Kepala Puskesmas dan Penjab UKM telah
UKM Puskesmas, dan pelaksana melakukan Identifikasi masalah dan
mengidentifikasi permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Dokumen analisis masalah dan hambatan Lengkapi analisis permasalahan dan hambatan dalam
UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan belum ada pelaksananan kegiatan UKM oleh kepala puskesmas,
analisis terhadap permasalahan dan penanggung jawab UKM dan pelaksana. Analisis
hambatan dalam pelaksanaan. dimulai dari identifikasi permasalahan, proritas
masalah potensial, mencari penyebab masalah,
pemecahan masalah dengan mempertimbangkan
potensi yang ada

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Dokumen tindak lanjut terhadap hasil analisis Lengkapi RTL sesuai dengan pemecahan masalah tsb
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk masalah dan hambatan belum ada diatas (dokuemn RTL) oleh penanggung jawab dan
mengatasi masalah dan hambatan dalam pelaksana UKM
pelaksanaan kegiatan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Dokumen pelaksanaan tindak lanjut belum Lengkapi RTL dan buat catatan pelaksanaan kegiatan
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut. ada. RTL oleh penanggung jawab dan pelaksana UKM

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Tindak lanjut terhadap rencana mengatasi Lengkapi evaluasi RTL yang dilaksanakan oleh
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak masalah dan hambatan belum dilengkapi penanggung jawab dan pelaksana UKM dan buat
lanjut yang dilakukan. dokumen. dokumennya

Jumlah

KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media Kegiatan dilaksanakan dan Dokumen
komunikasi untuk menangkap keluhan Lengkap.
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media Dokumen media komunikasi untuk Lengkapi SK tentang media komunikasi utk
komunikasi untuk memberikan umpan balik memberikan umpan balik keluhan belum memberikan umpan balik thd keluhan masyarakat
terhadap keluhan yang disampaikan. lengkap.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana melakukan UKM Puskesmas dan Pelaksana melakukan
analisis terhadap keluhan. identifikasi keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Tindak lanjut terhadapkeluhan telah
UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan dilakukan.
tindak lanjut terhadap keluhan.

EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Tindak lanjut untuk menanggapi keluhan

UKM Puskesmas, dan pelaksana memberikan telah dilakukan dalam kegiatan pemian
informasi umpan balik kepada masyarakat informasi kepada masyarakat dan pihak
atau sasaran tentang tindak lanjut yang terkait.
telah dilakukan untuk menanggapi keluhan.

Jumlah

KRITERIA
4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator Indikator dan target capaian telah di tetapkan
dan target pencapaian berdasarkan berdasarkan pedoman atau acuan
pedoman/acuan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pengumpulan data telah dilakukan sesuai
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan indikator yang di tetapkan.
indikator yang ditetapkan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Analisis yang dilakukan terhadap capaian
UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan indikator telah di tetapkan.
analisis terhadap capaian indikator-
indikator yang telah ditetapkan.

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Dokumen Tindak lanjut terhadap hasil analisis Lengkapi tindak lanjut sesuai hasil analisis capaian
UKM Puskesmas, dan Pelaksana pencapaian indikator belum lengkap. indikator oleh kepala puskesmas, penanggung jawab
menindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk dan pelaksana UKM
upaya-upaya perbaikan.

EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut Dokumen hasil analisis dan tindak lanjut Lengkapi dokumen hasil tinjut analisis capaian
didokumentasikan. belum lengkap. indikator
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Puskesmas : BOHOROK
Kab./Kota : LANGKAT
Tanggal : 17 s/d 21 September 2017
Surveior : drg. Zaniyar. M.AP

KRITERIA 5.1.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan Penetapan persyaran kompetensi Penanggung
persyaratan kompetensi Penanggung jawab jawab UKM Puskesmas dilakun sesuai dengan
UKM Puskesmas sesuai dengan pedoman pedoman peyelenggara UKM Puskesmas.
penyelenggaraan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Jawab UKM Puskesmas ditetapkan

Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai sesuai dengan Persyaratan Kompetensi.
dengan persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis Hasil analisis kompetensi belum dilengkapi Lengkapi analisis kompetensi PJ.UKM (bandingkan
kompetensi terhadap Penanggung jawab dokumen. antara kompetensi yang seharusnya dengan yang
UKM Puskesmas. dimikili oleh PJ.UKM) oleh kepala puskesmas dan buat
catatan/laporannya

EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil Rencana peningkatan kompetensi belum Lengkapi RTL sesuai dengan hasil analisis kompetensi
analisis kompetensi tersebut untuk dilengkapi dokumen. (EP.3)
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
maupun Pelaksana yang baru ditugaskan
untuk mengikuti kegiatan orientasi.
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban buat SK tentang kewajiban mengikuti orientasi bagi
mengikuti program orientasi belum lengkap pegawai/pelaksana yang baru atau yang dimutasi
(sesuai dengan peraturan kepegawaian)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka Dokumen KAK orientasi yang ditetapkan oleh Lengkapi KAK sesuai ketentuan tentang program
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung kepala puskesmas belum lengkap. orientasi utk PJ dan pelaksana UKM yang
jawab maupun Pelaksana yang baru baru/dimutasi (harus sinkron dengan dokumen di
ditugaskan. admen)

EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung Pelaksanaan orientasi belum dilengkapi Lengkapi SOP tentang pelaksanaan orientasi, lakukan
jawab dan Pelaksana yang baru ditugaskan dokumen yang lengkap. orientasi sesuai SOP, dan buatkan laporan pelaksanaan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka orientasi yang berisi : nota dinas, daftar hadir , notulen
acuan. dan foto

EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap Lengkapi evaluasi pelaksanaan orientasi oleh kepala
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi pelaksanaan orientasi belum dilengkapi puskesmas dan buatkana RTL
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan dokumen.
Pelaksana yang baru ditugaskan.

Jumlah

KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata
nilai dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Dokumen Tujuan, sasaran, tata nilai UKM
Puskesmas yang di tuangkan dalam kerangka
acuan perogram UKM belum lengkap
Lengkapi komunikasi/sosialisasi kegiatan UKM (EP.1)
kepada pelaksana, LP/LS (bisa dilakukan pada saat
rakor LP/LS baik yang dilakukan oleh puskesmas,
kecamatan atau sektor lain) dan buat laporan
komunikasi/sosialisasi (daftar hadir, undangan,
notulen, foto)

EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana,
sasaran, lintas program dan lintas sektor
terkait.
sosialisasi tentang tujuan, sasaran, tata nilai
belum dilengkapidokumen
Lengkapi evaluasi hasil komunikasi/sosialisasi
kegiatan UKM (EP.1) kepada pelaksana, LP/LS dan
buat tindak lanjutnya baik untuk puskesmas/untuk
pegawai yang bersangkutan, buat laporan
komunikasi/sosialisasi (daftar hadir, undangan,
notulen, foto)

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap
penyampaian informasi yang diberikan
kepada sasaran, pelaksana, lintas program
dan lintas sektor terkait untuk memastikan
informasi tersebut dipahami dengan baik.
Pelaksanaan evaluasipenyampaian informasi
belum dilengkapi dokumen.
Lengkapi evaluasi hasil komunikasi/sosialisasi
kegiatan UKM (EP.1) kepada pelaksana, LP/LS dan
buat tindak lanjutnya baik untuk puskesmas/untuk
pegawai yang bersangkutan, buat laporan
komunikasi/sosialisasi (daftar hadir, undangan,
notulen, foto)

Jumlah
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik
sesuai dengan jadwal yang disepakati dan
pada waktu-waktu tertentu sesuai
kebutuhan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati
bersama dan sesuai pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
Kegiatan dilaksanakan dan dokumen lengkap
Isi pembinaan belum dilengkapi dokumen yang
lengkap.
Kegiatan dilaksanakan dan dokumen lengkap
komunikasi tentang tujuan, tahapan, jadwal
kegiatan UKM belum dilengkapi dokumen.
Pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan belum dilengkapi dokumen.
Kegiatan dilaksanakan dan dokumen lengkap
Lengkapi notulen pembinaan yang mencakup tujuan,
tahapan pelaksanaan, dan tehnis pelaksanaan kegiatan
UKM sesuai EP.1 (pembinaan lintas program UKM
mulai dari P1, P2 dan P3)
Lengkapi komunikasi/sosialisasi oleh PJ.UKM tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, penjadwalan
kepada lintas program (admen, UKM, UKP) dan lintas
sektor terkait
Lengkapi koordinasi pelaksanaan kegiatan kepada
LP/LS terkait oleh PJ.UKM dan buat laporannya (daftar
hadir, undangan, notulen, foto), koordinasi bisa
memanfaatkan rakor di puskesmas/kecamatan/sektor
lain (pendekatan bisa melalui institusional dan
individu)
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas Evaluasi, Tindak lanjut pelaksanaan komunikasi
melakukan evaluasi dan tindak lanjut dan koordinasi LP dan LS telah dilakukan.
terhadap pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas sektor.

Jumlah

KRITERIA 5.1.5
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
dentifikasi kemungkinan terjadi risiko terhdap
lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan
kegiatan telah di lanakan.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Analisis risiko telah dilaksanakan.

pelaksana melakukan analisis risiko.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Dokumen Proses penyusunan rencana Lengkapi rencana pencegahan/minimalisasi risiko atas
pelaksana merencanakan upaya pencegahan resiko belum lengkap. dasar hasil analisis penyebab risiko
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Dokumen Upaya pencegahan dan minimalisasi Lengkapi kegiatan pencegahan/minimalisasi risiko
pelaksana melakukan upaya pencegahan risiko belum lengkap. sesuai dengan rencana yang dibuat (EP.3)
dan minimalisasi risiko.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Proses evaluasi terhadap upaya pencegahan dan Lengkapi evaluasi thd pelaksanaan (EP.4)
melakukan evaluasi terhadap upaya minimalisasi risiko belum dilengkapi dokumen
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak Dokumen kejadian tidak diharapkan akibatrisiko Lengkapi laporan kegiatan minimalisasi akibat risiko
diharapkan akibat risiko dalam pelaksanaan belum lengkap. dan tindaklanjutnya, laporkan segera ke dinas
kegiatan, dilakukan minimalisasi akibat kesehatan kab/kota
risiko, dan kejadian tersebut dilaporkan
oleh Kepala Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.

Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Penanggung jawab dan pelaksana UKM
yang mewajibkan Penanggung jawab dan Puskesmas telah memfasilitasi peran serta
Pelaksana UKM Puskesmas untuk masyarakat dan sarana dalam survei mawas diri,
memfasilitasi peran serta masyarakat dan pencanaan pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
sasaran dalam survei mawas diri, pelaksanaan UKM Puskesmas telah di lakukan.
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Perencanaan,kerangka Acuan ,dan Prosedur

menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam
survey mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.
pemberdayaan masyarakat telah di laksanakan.
Dokumen keterlibatan dalam SMD tidak ada.
Lengkapi SOP sesuai ketentuan tentang SMD
(pengumpulan data perilaku dan non perilaku yang
menyebabkan masalah kesehatan, faktor penyebab
masalah kesehatan, PSM kesehatan, kebijakan publik
berwawasan kesehatan, data spesifik yang merupakan
faktor risiko terjadinya masalah kesehatan serta
potensi lokal untuk mengatasi masalah kesehatan ;
pengolahan data hasil SMD ; hasil SMD memberi
gambaran masalah, penyebab masalah dan faktor yang
mempengaruhinya serta daftar potensi setempat yang
dapat digunakan untuk mengatasi masalah)
dokumentasikan pelaksanaan SMD, buat laporan hasil
SMD

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat dan Lengkapi SK tentang jenis2 media yang digunakan utk
melakukan komunikasi dengan masyarakat sasaran UKM Puskesmas belum dilengkapi berkomunikasi dengan masyarakat. Buat SOP sesuai
dan sasaran, melalui media komunikasi dokumen. ketentuan tentang langkah2 membuat/menggunakan
yang ditetapkan. media sesuai dengan media yang sudah ditetapkan

EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Dokumen bukti perencanaan dan pelaksanaan lengkapi rencana kegiatan UKM yang bersumber dari
Puskesmas yang bersumber dari swadaya UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya swadaya masyarakat/swasta (APB Desa, ADD, swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta. masyarakat belum ada. masyarakat, swasta)
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang
terintegrasi dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan
terintegrasi dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber
dari APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung Dokumen Jadwal Kegiatan tiap UKM Belum
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat
(community health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam penyusunan RUK.
RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap
UKM belum dilengkapi dokumen.
RPK Puskesmas telah terintegrasi di tahun
berjalan.
Dokumen RUK dan RPK Belum lengkap
Dokumen KAK tiap UKM belum lengkap
Lengkap.
Kajian kebutuhan telahan masyarakat telah
dilakukan dan di dokumentasikan.
Dokumen Belum Lengkap
Dokumen Pelaksanaan kajian kebutuhan sasaran Lengkapi pembahasan hasil kajian harbut masyarakat
belum lengkap.
Lengkapi RUK berdasarkan analisis capaian kinerja,
harbut masyarakat yang terintegrasi dengan semua
program
Lengkapi RUK dan RPK dengan berbagai sumber
pembiayaan secara jelas (APBN/BOK, JKN, APBD, APB
Desa, BLUD, swasta dan sadaya masyarakat)
Lengkapi KAK sesuai ketentuan dari tiap kegiatan UKM
(esensial/pengembangan) oleh penanggung jawab
UKM
Lengkapi jadual kegiatan UKM oleh penanggung
jawab/pelaksana UKM sesuai dengan RPK
Lengkapi kajian kebutuhan dan harapan masyarakat
sesuai dengan prioritas masalah puskesmas, buat
dokumen hasil kajian kebutuhan masyarakat
sebagai bahan penyusunan RUK tahun yad oleh kepala
puskesmas dan penanggung jawab UKM
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan
dilaksanakan dengan memperhatikan
usulan masyarakat atau sasaran.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring pelaksanaan
kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan
dengan prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
Pembahasan hasil kajian kebutuhan masyarakat
dan hasil kajian kebutuhan harapan sasaran dan
dokumen RPK ada.
Penjadwalan kegiatan telah dilaksanakan dengan
memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran.
Dokumen pelaksanaan monitoring belum
lengkap.
Dokumen pelaksanaan monitoring belum
lengkap.
Dokumen pembahasan hasil monitoringbelum
lengkap.
Lengkapi monitoring atas dasar RPK kegiatan UKM
oleh penanggung jawab UKM (instrumen monitoring
harus dibuat sesuai dengan kegiatan UKM) dan buat
laporan hasil monitoring
Lengkapi SOP monitoring sesuai tahapan P1
(instrumen, jadual monitoring), P2 (pelaksanaan
monitoring) dan P3 (monev hasil monitoring dan RTL)
oleh penanggung jawab UKM. Lampiran SOP mencakup
instrumen monitoring dan instrumen monev, jadual
pelaksanaan dan lakukan monitoringnya
Lengkapi SOP tentang pembahasan hasil monitoring
dan lakukan pembahasan sesuai prosedur siklus
pemecahan masalah
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan Dokumen tindak lanjut hasil monitoring di Lengkapi penyesuaian rencana, bila perlu perubahan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab sesuaikan dalam perencanaan kegiatan. rencana atas dasar rekomendasi hasil monev dan buat
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas dokumentasinya
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu
dilakukan untuk menyesuaikan dengan
kebutuhan dan harapan masyarakat atau
sasaran.

EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana Dokumen Proses perubahan rencana kegiatan Lengkapi SOP tentang perubahan rencana kegiatan
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur belumlengkap. sesuai dengan proses penyesuaian rencana
yang jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring Dokumen hasil monitoring belum lengkap. Lengkapi dokumentasi hasil monitoring sesuai dengan
didokumentasikan. EP.2
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil Dokumentasi proses dan hasil pembahasan Lengkapi dokumentasi hasil monitoring sesuai dengan
pembahasan perubahan rencana kegiatan belum lengkap. EP.3
didokumentasikan.
Jumlah

KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Dokumen uraian tugas penanggung jawab belum Lengkapi SK tentang uraian tugas penanggung jawab
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala lengkap. UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang Dokumen uraian tugas pelaksanaan belum Lengkapi SK tentang uraian tugas pelaksana UKM
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. lengkap
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, Dokumen isi uraian tugas belum lengkap. Lengkapi dokumen uraian tugas penanggung
dan kewenangan. jawab/pelaksana UKM (tugas pokok dan tugas
integrasi, tugas, tanggung jawab, dan kewenangan)
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan Dokumen isi uraian tugas belum lengkap. Lengkapi dokumen uraian tugas penanggung
tugas integrasi. jawab/pelaksana UKM (tugas pokok dan tugas
integrasi, tugas, tanggung jawab, dan kewenangan)
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada Pelaksanaan sosialisasi uraian tugas belum Lengkapi sosialisasi tentang uraian tugas kepada
pengemban tugas lengkap. penanggung jawab/pelaksana UKM, buat laporan
(daftar hadir, nota dinas dan notulen
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada
lintas program terkait.
Jumlah
Bukti pendistribusian uraian tugas belum Lengkapi catatan distribusi uraian tugas kepada
lengkap. penanggung jawab/pelaksana UKM (sesuai dengan
dokumen yang ada di admen
Pelaksanaan sosialisasi uraian tugas belum Lengkapi laporan (daftar hadir, nota dinas dan notulen
lengkap.

KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring Monitoring pelaksanaan uraian tugas belum Lengkapi monitoring pelaksananan uraian tugas oleh
terhadap Penanggung jawab UKM dilengkapi dokumen kepala puskesmas kepada penanggung jawab UKM
Puskesmas dalam melaksanakan tugas dengan menggunakan daftar tilik/catatan
berdasarkan uraian tugas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Monitoring pelaksanaan uraian tugas belum Lengkapi monitoring pelaksananan uraian tugas oleh
melakukan monitoring terhadap pelaksana dilengkapi dokumen penanggung jawab UKM kepada pelaksana UKM
dalam melaksanakan tugas berdasarkan dengan menggunakan daftar tilik/catatan
uraian tugas.

EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap Tindak lanjut hasil monitoring uraian tugas Lengkapi hasil monitoring uraian tugas penanggung
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung belum dilengkapi dokumen jawab UKM oleh kepala puskesmas dan tindak lanjuti
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas bila terjadi penyimpangan
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.

EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Tindak lanjut hasil monitoring uraian tugas Lengkapi hasil monitoring uraian tugas pelaksana UKM
belum dilengkapi dokumen oleh penanggung jawab UKM dan tindak lanjuti bila
terjadi penyimpangan

Jumlah

KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang Dokume SK Kepala Puskesmas tentang kajian Lengkapi SK tentang kajian ulang uraian tugas dengan
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh ulang uraian tugas, SOP kajian ulang uraian tugas periode yang ditentukan oleh kepala puskesmas. Buat
Kepala Puskesmas. belum lengkap. SOP sesuai ketentuan tentang kajian ulang uraian
tugas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap Dokumen pelaksanaan tunjauan ulang belum Lengkapi kajian ulang uraian tugas sesuai dengan SOP
uraian sesuai dengan waktu yang lengkap dan buat laporannya
ditetapkan oleh penangung jawab dan
pelaksana.

EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu Belum Ada. lakukan revisi uraian tugas berdasarkan hasil kajian
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas, ulang bila diperlukan perubahan dan
maka dilakukan revisi terhadap uraian dokumentaasikan
tugas.

EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Belum Ada. buat SK tentang revisi uraian tugas berdasarkan hasil
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari kajian ulang yang diusulkan oleh penanggung jawab
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai UKM, bila diperlukan revisi
hasil kajian.

Jumlah

KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Belum Ada. lakukan identifikasi (orientasi kepada kegiatan/
Penanggung jawab UKM Puskesmas sasaran) pihak terkait baik LP/LS dalam pengelolaan
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik UKM oleh penanggung jawab UKM dan kepala
lintas program maupun lintas sektor untuk puskesmas
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Identifikasi peran masing-masing lintas program

bersama dengan lintas program terkait telah dilakukan.
mengidentifikasi peran masing-masing
lintas program terkait.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Penjab UKM Puskesmas dan Lintas sektor telah
bersama dengan lintas sektor melakukan identifikasi peran masing-masing
mengidentifikasi peran masing-masing lintas sektor terkait.
lintas sektor terkait.

EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor LS dan LP didokumentasikan dalam Kerangka
didokumentasikan dalam kerangka acuan. Acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas Komunikasi LP dan LS telah dilakukan melalui
sektor dilakukan melalui pertemuan lintas pertemuan lintas program dan pertemuan lintas
program dan pertemuan lintas sektor. sektor.

Jumlah

KRITERIA 5.4.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Kebijakan, Prosedur komunikasi dan koordinasi
dan prosedur komunikasi dan koordinasi telah di tetapkan.
program.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Penjab UKM Puskesmas telah melakukan
melakukan komunikasi kepada pelaksana, Komunikasi Terhadap LP dan LS terkait.
lintas program terkait, dan lintas sektor
terkait.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Koordinasi dilaksanakan dan Dokumen Lengkap
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas kepada lintas program terkait,
lintas sektor terkait, dan sasaran.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Pelaksanaan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi lintas program dan lintas sektor
belum dilengkapi dokumen.
Lengkapi evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasikegiatan LP/LS sesuai dengan siklus
pemecahan masalah oleh penanggung jawab UKM
Puskesmas. Buat tindak lanjut hasil evaluasi dan
buat dokumennya

Jumlah

KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan Dokumen Lengkap
peraturan, kebijakan, dan prosedur yang
menjadi acuan pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan
format-format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan dan pelaksanaan pengendalian dokumen
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan
hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Kegiatan dilaksanakan dan dokumen lengkap
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan,
rencana kegiatan, dan prosedur
pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur Dokumen SOP Monitoring jadwal dan
monitoring.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
Dokumen Lengkap
Dokumen SOP pengendalian dokumen eksternal Lengkapi SOP pengendalian dokumen eksternal (sesuai
dokumen admen). Buat catatan pelaksanaan
ekxternal belum lengkap. pengendalian dokumen eksternal (sinkronkan dengan
admen)
Dokumen SOP Penyampaian dan pengendalian Lengkapi SOP penyimpanan dan pengendalian arsip
arsip rencana dan penyelenggaraan UKM rencana dan penyelenggaraan UKM dan buat catatan
Puskesmas belum lengkap. penyimpanan dan pengendalian arsip tsb (sinkronkan
dengan admen)
Lengkapi SOP tentang monitoring kesesuaian
pelaksanaan monitoring belum lengkap. pengelolaan UKM terhadap peraturan, pedoman, KAK,
rencana kegiatan dan SOP (lampirkan jadual dan
instrumen monitoring). Lakukan monitoring
kesesuaian dan buat hasilnya
Penjab UKM Puskesmas telah memahami kebijakan
dan prosedur monitoring.
Dokumen pelaksanaan monitoring belum Lengkapi monitoring oleh penanggung jawab UKM
lengkap. sesuai ketentuan yang berlaku kepada pelaksana
kegiatan UKM dan buat laporan hasil monitoringnya
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring Dokumen Evaluasi terhadap kebijakan dan lakukan evaluasi hasil monitoring tentang kesesuaian
dievaluasi setiap tahun. prosedur monitoring belum lengkap. pengelolaan UKM thd kebijakan dan prosedur
monitoring (setahun sekali)
Jumlah

KRITERIA 5.5.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK evaluasi kinerja UKM Lengkap
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur SOP evaluasi kinerja lengkap

evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Pemahaman terhadap kebijakan dan prosedur lakukan peningkatan pemahaman kebijakan dan
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi evaluasi kinerja belum lengkap. prosedur evaluasi kinerja melalui tugas baca,
kinerja. pertemuan2, konsultasi

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Pelaksanaan evaluasi konerja belum dilengkapi Lengkapi Evaluasi kinerja secara periodik sesuai
melaksanakan evaluasi kinerja secara dokumen. dengan ketentuan yang berlaku.
periodik sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur Lengkapi evaluasi kebijakan dan prosedur thd UKM
terhadap UKM Puskesmas tersebut evaluasi UKM Puskesmas belum lengkap. puskesmas setiap tahun oleh kepala puskesmas dan
dievaluasi setiap tahun. buat laporan hasil evaluasinya

Jumlah

KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Dokumen pelaksanaan monitoring belum Lengkapi SOP kesesuaian proses pelaksanaan program
UKM Puskesmas melakukan monitoring lengkap kegiatan UKM. Lakukan monitoring kesesuaian proses
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. sesuai SOP yang dibuat dan buat laporan
pelaksanaanyan

EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk Dokumen dan hasil tindak lanjut hasil monitoring Lengkapi tindak lanjut untuk perbaikan berdasarkan
perbaikan dalam pengelolaan dan belum lengkap. hasil monitoring (EP.1) melalui siklus pemecahan
pelaksanaan kegiatan. masalah

EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut Dokumen tasi dan hasil monitoring tindak lanjut Lengkapi dokumen hasil monitoring dan hasil tindak
perbaikan didokumentasikan. tidak ada. lanjut
Jumlah

KRITERIA 5.6.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Dokumen arahan tentang pelaksanaan kegiatan Lengkapi pengarahan melalui pertemuan UKM oleh
memberikan arahan kepada pelaksana UKM belum ada penanggung jawab UKM kepada pelaksana kegiatan
untuk pelaksanaan kegiatan. dan buat notulennya

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Dokumen kajian pencapaian kinerja belum ada. Lengkapi kajian pencapaian kinerja secara
melakukan kajian secara periodik terhadap periodik/bulanan dan buat laporan hasilnya
pencapaian kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Dokumen tindak lanjut hasil penilaian kinerja Lengkapi tindak lanjut thd hasil penilaian kinerja oleh
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut tidak ada. penanggung jawab/pelaksana UKN, buat
terhadap hasil penilaian kinerja. dokumentasinya

EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas
hasil penilaian kinerja bersama dengan
Kepala Puskesmas.
Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak Lengkapi hasil tinjut sesuai dengan EP.2 dan EP.3
lanjut belum ada.
Pembahasan hasil penilaian kinerja tidak ada. Lengkapipertemuan untuk membahas hasil penilaian
kinerja bersama kepala puskesmas, dokumentasikan
hasilnya

Jumlah

KRITERIA 5.6.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Dokumen Penilaian Kinerja Belum ada Buat Dokumen tasi penilaian kinerja
UKM Puskesmas melakukan penilaian
kinerja sesuai dengan kebijakan dan
prosedur penilaian kinerja.

EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian
kinerja paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah
Dokumen pelaksanaan pertemuan penilaian Buat dokumen pelaksanaan pertemuan penilaian
kinerja tidak ada kinerja
Dokumen bukti tindak lanjut,laporan ke dinas Buat bukti tindak lanjut, laporan ke dinas
tidak ada.

KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan Penetapan hak dan kewajiban sasaran sesuai
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka dengan kerangka acuan.
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran Dokumen sosialisasi hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, belum ada.
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.

Jumlah

KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, Aturan, tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan Puskesmas yang di sepakati bersama dengan Penjab
UKM Puskesmas yang disepakati bersama UKM Puskesmas dan pelaksana.
dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan Pelaksana.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pemahaman masih kurang terhadap aturan, tata nilai, Lengkapi peningtan pemahaman dengan pertemuan
Pelaksana memahami aturan tersebut. dan budaya dalam penyelenggaraan UKMPuskesmas pertemuan, monitoring kedisplinan dalam
belum ada di dokumentasikan. melaksanakan pekerjaan sesuai standart kelengkapan
atribut.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Penjab UKM Puskesmas dan Pelaksana belum Lengkapi dokumen penjab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut. melaksanakan aturan tersebut. pelaksana

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Belum Ada. Lakukan tindak lanjut atas dasar hasil monitoring EP.3
melakukan tindak lanjut jika pelaksana bila tidak sesuai dengan aturan yang disepakati, Buat
melakukan tindakan yang tidak sesuai catatan / Bukti teguran sesuai dengan aturan
dengan aturan tersebut. kepegawaian.

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas : BOHOROK
Kab./Kota : LANGKAT
Tanggal : 17 s/d 21 September 2017
Surveior : drg. Zaniyar. M.AP

KRITERIA 6.1.1. ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung Proses penggalangan komitmen belum Lengkapi komitmen berkesinambungan dalam bentuk
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk dilengkapi dengan Dokumen yang apapun (ttd, pernyataan, dll) utk meningkatkan kinerja
meningkatkan kinerja pengelolaan dan lengkap. puskesmas
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Dokumen SK Peningkatan kinerja belum Lengkapi SK tentang peningkatan kinerja dalam
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan lengkap. pengelolaan upaya puskesmas (PDCA)
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam Dokumen SK Kepala Puskesmas tentang Lengkapi SK tentang tata nilai dalam pengelolaan upaya
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. tata nilai dalam pengelolaan dan puskesmas
pelaksanaan kegiatan belum Lengkap
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pemahaman terhadap kebijakan dan tata Lengkapi peningkatan pemahaman Penanggung jawab
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan nilai belum lengkap. UKM Puskesmas dan Pelaksana UKM terhadap upaya
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam
UKM Puskesmas. pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun Dokumen proses penyusunan rencana Lengkapi rencana perbaikan kinerja yang terintegrasi
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian kinerja belum lengkap. dengan rencana mutu puskesmas oleh penanggung jawab
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas. UKM
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas Dokumen kesempatan untuk Lengkapi pertemuan pembahasan peluang inovasi oleh
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana, menyampaikan pendapat inovatif untuk penanggung jawab UKM dengan pelaksana, LP, LS
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk perbaikan program kegiatan UKM belum terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan UKM
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan lengkap.
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Dokumen pelaksanaan pertemuan Lengkapi pertemuan pembahasan kinerja dan upaya
pelaksana melakukan pertemuan membahas pembahasan kinerja dan upaya perbaikan perbaikan yang perlu dilakukan oleh penanggung jawab
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan. belum ada. UKM dengan pelaksana, buat laporannya
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan Dokumen indikator yang digunakan untuk Lengkapi penilaian terhadap indikator2 dan capaiannya
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk penilaian kinerja dan acuan yang di sesuai dengan SPM dari dinkes kab/kkota, dan buat
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada gunakan belum lengkap. dokumennya
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Dokumen bukti komitmen untuk Lengkapi komitmen berkesinambungan dalam bentuk
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk meningkatkan kinerja belum lengkap. apapun (ttd, pernyataan, dll) utk meningkatkan kinerja
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan. puskesmas
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Dokumen proses penyusunan rencana Lengkapi monitoring bulanan terhadap kegiatan dan
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan perbaikan kinerja belum ada. susun rencana perbaikan kinerja bila diperlukan oleh
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian penanggung jawan dan pelaksana UKM
kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Dokumen pelaksanaan perbaikan kinerja Lengkapi perbaikan kinerja sesuai dengan rencana hasil
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja belum ada. monitoring dan buat laporannya oleh penanggung jawab
secara berkesinambungan. daan pelaksana UKM
Jumlah

KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor keterlibatan dalam pertemuan monitoring Lengkapi monev kinerja dengan langsung (on the spot)
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi dan evaluasi kinerja belum dilengkapi dan tidak langsung (pertemuan/lokmin
kinerja. dokumen puskesmas/kecamatan, telaah laporan/dokumen) dengan
melibatkan LP/LS, buat laporannya
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait Bukti saran inovatif dari lintas program Lengkapi catatan tentang saran/masukan inovatif dari
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan dan lintas sektor belum dilengkapi LP/LS untuk perbaikan kinerja (melalui pertemuan atau
kinerja. dokumen membuat usulan2 tersendiri)
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan Bukti keterlibatan dalam penyusunan Lengkapi pertemuan untuk membahas perbaikan kinerja,
aktif dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja. rencana perbaikan kinerja belum dan bila memang ada kinerja yang harus diperbaiki buat
dilengkapi dokumen rencana perbaikannya, serta laporan secara lengkap
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan Keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan Lengkapi catatan/laporan tentang keterlibatan LP/LS
aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja. kinerja belum dilengkapi dokumen dalam pelaksanaan perbaikan kinerja

Jumlah

KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau
sasaran untuk memberikan masukan perbaikan
kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah
Belum Ada buat rencana survei untuk memperoleh masukan dari
tokoh masyarakat, LSM dan sasaran untuk perbaikan
kinerja (panduan survei, pelaksana survei, jadual survei,
instrumen) untuk replanning (perbaikan kinerja)
Belum Ada Buat pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM dan
sasaran untuk mendapatkan masukan perbaikan kinerja
dan buat laporannya
Belum Ada Buat bukti keterlibatan toma, LSM dan sasaran dalam
bentuk daftar hadir, undangan
Belum Ada Buat catatan/laporan tentang keterlibatantoma, LSM dan
sasaran dalam pelaksanaan perbaikan kinerja (daftar
hadir, undangan, foto2 kegiatan)

KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan Belum Ada buat SK tentang kebijakan dan prosedur
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja. Buat
kinerja. SOP pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan Belum Ada buat dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja sesuai
sesuai prosedur yang ditetapkan. dengan SOP
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan Belum Ada lakukan sosialisasi tentang kegiatan2 perbaikan kinerja
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor kepada pelaksana, LP, LS dan buat laporannya
terkait.
Jumlah

KRITERIA 6.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung Belum Ada susun rencana kaji banding pelaksanaan UKM
jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji puskesmas sesuai ketentuan KAK oleh kepala puskesmas
banding. dan penanggung jawab UKN
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung Belum Ada buat instrumen kaji banding sesuai dengan kebutuhan
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun program UKM oleh kepala puskesmas dan penanggung
instrumen kaji banding. jawab UKM
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Belum Ada buatkan laporan pelaksanaan kaji banding oleh
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji penanggung jawab dan pelaksana UKM
banding.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Belum Ada buat rencana perbaikan kinerja oleh penanggung jawab
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang bersama pelaksana UKM, dengan melakukan identifikasi
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang peluang perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji banding
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Belum Ada lakukan rencana perbaikan dan buat laporan pelaksanaan
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. perbaikan
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Belum Ada lakukan evaluasi kegiatan kaji banding dan catat hasilnya
evaluasi kegiatan kaji banding. oleh penanggung jawab UKM
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Belum Ada lakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja oleh
evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah penanggung jawab UKM
dilakukan kaji banding.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas Bahorok
Kab./Kota Langkat
Tanggal 17/09/17 sd 20/09/17
Surveior Dr Cut Idawani MSc

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. SK dan SOP lengkap dan benar dgn perbaikan2
kecil
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. Tersedia bagan alur dan ditempel didinding
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti Petugas mengikuti dan mengikuti sesuai bagan
prosedur tersebut. alur
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur Hasil wawancara dan observasi, pasien
yang ditetapkan. mengetahui alur dan puas dgn sistem pendaftaran
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa Kotak saran maupun sms, kwesioner, terkesan Agar dibuat SK, SOP yg benar , dan dilaksanakan
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. hanya dibuat dadakan menjelang penilaian, dan sesuai kebijakan dan di evaluasi utk perbaikan
belum berjalan, belum tersistem
EP 6 Ada SOP mengidentifikasi pasien shg pasien Belum dibuat baik SK, maupun SOP ttg kebijakan Agar dibuat SK, SOP, dan dilaksanakan sesuai
aman ditpt pendaftaran identifikasi pasien ditempat pendaftaran, kebijakan dan di evaluasi utk perbaikan
walaupun identifikasi tsb sdh ada dan dijalankan
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat Tidak ada SOP mengidentifikasi pasien, namun Agar dibuat SK, SOP, dan dilaksanakan sesuai
pendaftaran. identifikasi sdh dijalankan utk keamanan pasien kebijakan dan di evaluasi utk perbaikan
Jumlah

KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang Tersedia informasi ttg alur dan jenis2 pelayanan
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi Pasien dan keluarga tdk terlalu mdh mendapat Perbaikan pengaturan dan ruangan pendaftaran agar
pendaftaran memperoleh informasi sesuai informasi dikarenakan bentuk tempat pendaftaran komunikasi 2 arah antara petugas dan pasien / keluarga
dengan yang dibutuhkan masi berupa loket sempit shg susah lebih manusiawi dan efektif dan juga semua informasi
berkomunikasi 2 arah, juga informasi ttg tarif tdk termasuk tafif agar mudah di akses oleh pasien dan
terpampang didinding . keluarga

EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi Semua informasi mudah didapat oleh pasien dan
lain tentang sarana pelayanan, antara lain kelg, karena ada di papan informasi,
tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan informasi lain yang
dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai Ada petugas khusus di tempat pendaftaran disebut
yang dibutuhkan ketika meminta informasi Duta Puskesmas, yg bertugas seleksi pasien yg
kepada petugas siap memberi jawaban bila ada pertanyaan dari
pasien dan klg
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama Ada MOU dgn fasilitas rujukan
dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk Informasittg kerjasama tersedia, hanya bentuk Lengkapi informasi dgn bentuk2 kerja sama mis, pem
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain kerja sama belum detail jelas untuk dipahami Lab dll
pasien
Jumlah

KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Hak dan kewajiban pasien dan klg dipahami Perbaikan SK dan SOP sesuai ketentuan Tata Naskah
diinformasikan selama proses pendaftaran petugas, hanya bila meneliti dokumen masi rancu dan juga merujuk pada Permenkes
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh dgn informed concernt, masi perlu perbaikan SK
pasien dan/keluarga dan SOP Hak dan kewajiban .
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga belum ada sistem utk menilai kepuasan pasien, Agar ditetapkan sistem utk menilai kepuasan pasien
diperhatikan oleh petugas selama proses karena kotak saran dll belum berjalan dgn baik terhadap layanan dan juga sistem perlu dievaluasi
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan Ada upaya penterjemah bagi yg ga lancar Tingkatkan perencanaan pemantauan utk perubahan
petugas memahami hak dan kewajiban berbahasa Indonesia maupun yg disable baik dari dan perbaikan, PDCA terus menerus
masing-masing petugas maupun keluarga pasien, hanya perlu
dipantau dan evaluasi efektifits nya
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di Keriteria yg jelas dan tertulis perlu terus Perlu kriteria tertulis dan mudah dimengerti
ruang pendaftaran diberlakukan
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, dari observasi terlihat sesuai SOP dan pasien puas
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di Adanya petugas Honor daerah yg bertugas
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit mengantar pasien ke unit terkait dan seleksi
terkait agar pasien/ keluarga pasien pasien Lansia atau emergensi utk dilayani terlebih
memperoleh pelayanan dahulu
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak Ada penjelasan detail kpd pasien, bila diperlukan
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas ada upaya membacakan ato menterjemahkan
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah

KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan Ada SK dan SOP tahapan layanan kpd pasien, Perlu evaluasi dan sosialisasi kepada petugas ttg
klinis yang dipahami oleh petugas hanya perlu perbaikan dan belum pernah di pemahaman prosedur
evaluasi dan tdk ada dokumen sosialisasi kpd
petugas

EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh Alur layanan kpd pasien ada di papan informasi Perlu di evaluasi ttg pemahaman pasien thdp tahapan
informasi dan paham terhadap tahapan dan ditempat pendaftaran, dan petugas mengikuti pelayanan
prosedur pelayanan klinis sesuai alur, hanya tdk di evaluasi ttg pemahaman
pasien ttg tahapan layanan
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Tersedia jenis layanan dan jadwal layanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan papan informasi dan dgn mudah di akses oleh
pasien dan klg
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Ada MOU antara Puskesmas dengan RS Perlu Evaluasi ttg MOU dan kepuasan pasien ditempat
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan Pemerintah Kab, hanya belum di evaluasi rujukan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan kerjasama tsb dan kepuasan pasien ttg kerjasama
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah

KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas Ada kebijakan penterjemah oleh keluarga pasien Perlu pembahasan pemahaman ttg makna pokok pikiran
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya, dan petugas, hanya perlu pemahaman yg lebih lagi dan juga perlu perencanaan monitoring terutama yg
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering ttg pokok pikiran makna dari Hambatan tertera dalam langkah2 SOP
terjadi pada masyarakat yang dilayani

EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi Upaya evaluasi dan tindak lanjut ttg hambatan Tingkatkan upaya siklus PDCA terus menerus
atau membatasi hambatan pada waktu pasien perlu terus diimplementasikan
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. Upaya perbaikan yg berkesinambungan perlu Upaya perbaikan yg berkesinambungan perlu dilakukan
dilakukan
Jumlah

KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang Belum ada SK dan SOP ttg pengkajian awal yg Perlu dibuat SK, SOP ttg kajian awal yg paripurna dan
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, paripurna walau dijalankan, juga tdk ada juga dapat dibuktikan sdh mempertimbangkan
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang dokumen bukti ttg telah dipertimbangkan masukan, kebutuhan dan hatrapan pasien dan keluarga
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan mengenai pelayanan klinis
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang Petugas cukup kompeten dan melakukan sesuai
kompeten untuk melakukan kajian SOP

EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada Ada SK dan SOPda SK dan SOP standar profesi
standar profesi dan standar asuhan dan standar asuhan dalam mendiagnose pasien
dan diikuti oleh petugastg pengkajian awal yg
paripurna dan dijalankan sesuai ketentuan

EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin Perlu perbaikan SOP dan juga belum dilakukan Perlu direncanakan dan dipantau cara evaluasi terhadap
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu monitoring secara teratur utk mengetahui prosedur
efektifitas prosedur menghindari pengulangan
juga belum dilakukan evaluasi SOP apakah cukup
spesifik dan dimengerti oleh petugas

Jumlah

KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja Belum ada SK dan SOP identifikasi informasi apa Perlu pengkajian untuk membuat kebijakan dan
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus saja yg dibutuhkan utk pengkajian klinis dan prosedur ttg informasi apa saja yg dibutuhkan dan
dicatat dalam rekam medis dicatat di rekam medis harus ada di Rekam Medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang Perlu lebih mengkaji mengenai identifikasi Perlu beberpa lembaran informasi tambahan yg harus
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian perencanaan pelayanan medis yg harus tercatat di dilengkapi di rekan medis spt HE dan konseling yg
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan RM dan juga Informasi ttg Edukasi dan konseling sebenarnya tlh dilakukan spt konseling kesehatan
blm semua dicatat di rekam medis lingkungan, tanpa harus menambah jml akses petugas
utk RM

EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas Belum semua dikoordinasikan dgn petugas terkait Tingkatkan koordinasi , dan perlu dibicarakan dalam
kesehatan yang lain untuk menjamin rapat2 koordinasi dan hasilnya selalu dicatat, spt perlu
perolehan dan pemanfaatan informasi tambahan lembaran informasi pd rekam medis
tersebut secara tepat waktu

Jumlah

KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas Proses triage di Emergensi dijalankan sesuai
melaksanakan proses triase untuk prosedur
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan Hanya 1 dari 4 perawat yg dilatih kegawat Perlu drencanakan dan dilakukan monitoring dan
kriteria ini. daruratan dan dr belum dilatih evaluasi terhadap kwalifikasi petugas, terutama di UGD
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi Proses trase sesuai urgensi sdh berjalan
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat Semua upaya membuat pasien stabil sebelum Tingkatkan budaya mencatat semua yg dikerjakan
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan dirujuk dicatat dalam rekam medis
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah

KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan Masih ada petugas yg belum tersedia uraian tugas, Perlu evaluasi ketrampilan petugas dan perencanaan
yang profesional dan kompeten dan kompetensi petugas masih perlu upaya peningkatan kapasitas petuga, baik usulan pelatihan
peningkatan dgn pelatihan maupun orientasi / on maupun orientasi dan on the job training
the job training

EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang Tersedia Tim antar profesi secara SK, hanya Tingkatkan kerjasama Tim dan penanganan kasus
profesional untuk melakukan kajian jika belum berjalan dgn baik kerja sama Tim tertentu secara Tim
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses10 pendelegasian Ada SK dan uraian tugas yg jelas ttg Perlu dilakukan evaluasi apakah petugas yg diberi
wewenang secara tertulis (apabila petugas pendelegasian wewenang, namun ada beberapa wewenang cukup kompeten dalam melakukan tugasnya
tidak sesuai kewenangannya) petugas yg masih perlu dibuat pendelegsian
wewenang juga dan juga yg telah diberi
pendelegasian namun belum pernah di evaluasi
apakah yg diberi pendelegasian wewenang sdh
cukup kompeten dlm menjalankan tugas nya
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah Petugas telah mengikuti orientasi dan pelatihan Perlu evaluasi terhadap petugas yg diberi pendelegasian
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila utk tugas nya , tetapi tetap perlu dilakukan wewenang dan perlu evaluasi stlh pelatihan
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional evaluasi
yang memenuhi persyaratan

Jumlah

KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan Tersedia peralatan dan tempat pelayanan yg
yang memadai untuk melakukan pengkajian memadai utk kajian awal dan sesuai SOP
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di Ada SOP dan ada usulan utk kaliberasi alat, hanya Tingkatkan koordinasi dengan Dinkes Kabupaten, dan
tempat pelayanan tdk dibuat jadwal kaliberasi dan alat belum pernah semua permintaan ditelusuri, utk hal2 yg urgen dicari
dikaliberasi karena masih menunggu respon solusinya, dgn tetap membuat jadwal kaliberasi dan
permintaan dari dinas kabupaten. analisis agar pimpinan dpt mengetahui urgensinya demi
keselamatan pasien.

EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang Belum semua alat menjamin keselamatan pasien, Lakukan monitoring dan evaluasi alat agar keamanan
digunakan menjamin keamanan pasien dan terutama hambatan kaliberasi alat pasien terjamin
petugas
Jumlah

KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas Ada SK dan SOP penyusunan layanan medis,
untuk menyusun rencana layanan medis dan namun perencanaan layanan medis perlu dibahas
rencana layanan terpadu jika diperlukan lebih lanjut, juga pembahasan lebih lanjut ttg
penanganan secara tim. layanan terpadu yg jelas
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam Belum tuntas pembahasan ttg perencanaan Perlu dibahas dan ditentukan ttg perencanaan layanan
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan layanan medis, selama ini masih kurang dalam hal medis dan dibuat dalam suatu kebijakan yg jelas dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam perencanaan tiap layanan disosialisasikan
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan Monitoring dan evaluasi perlu ditingkatkan Perlu kaji ulang SOP terkait dan dilakukan evaluasi utk
rencana terapi dan/atau rencana asuhan semua asuhan apa sdh sesuai dgn standar
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi Belum semua hasil monitoring ditindak lanjuti Tingkatkan perencanaan dan monitoring, termasuk
ketidaksesuaian antara rencana layanan evaluasi SOP apakah sdh cukup efektif dan sensitif
dengan kebijakan dan prosedur PDCA
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Monitoring dan evaluasi perlu ditingkatkan Siklus PDCA belum berjalan dgn knsisiten
dan hasil tindak lanjut. terutama ttg kebijakan perencanaan layanan klinis
dan efektifitas nya
Jumlah

KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan Kotak saran dan evaluasi kepuasan pasien sdh di Biasakan menulis semua yg dikerjakan dan tingkatkan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana analisa, namun belum jelas keterkaitannya dgn koordinasi dengan pokja ain spt UKM
layanan rencana layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap Ada SK dan SOP, hanya belum terbukti dengan Perlu budayakan perencanaan yg baik utk semua
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin catatan perencanaan utk tiap2 pasien asuhan pada pelayanan klinis
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut Penyusunan rencana layanan yg Perlu budayakan perencanaan yg baik utk semua
mempertimbangkan kebutuhan biologis, mempertimbangkan kebutuhan2 khusus perlu asuhan pada pelayanan klinis
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai dicatat dan dapat dianalisa
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, Belum dapat dilaksanakan, karena keterbatasan Masih memerlukan pengkajian dan peningkatan
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk tenaga dokter pada layanan klinis kwalifikasi petugas
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah

KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk Ada SK dan SOP, tetapi masih harus ditingkankan Perlu peningkatan perencanaan dan siklus PDCA
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga lagi pelayanan paripurna sejak dari perencanaan
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan Penyusunan rencana dgn tahapan waktu, masih Tingkatkan PDCA, terutama perkuat di P dan C
tahapan waktu yang jelas pelu ditingkATKAN LAGI DAN EVALUASI
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan Layanan sdh memperhitungkan sumber daya, Perencanaan layanan perlu ditingkatkan lagi dan
dengan mempertimbangkan efisiensi namun perlu didokumentasikan sejak layanan shg terdokumentasikan dgn jelas dan dilakukan evaluasi
pemanfaatan sumber daya manusia dapat dievaluasi
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien dalam rencana sdh mempertimbangkan resiko yg
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun mungkin terjadi
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan Bukti edukasi pasien ttg resiko dan efek samping Disarankan edukasi kpd pasien ttg resiko layanan dan
diinformasikan dan esiko lainnya , belum ditemukan i pada semua efek samping agar selalu dilakukan pada semua pasien
pasien di rekam medis
EP 6 6. Rencana layanan tersebut Rencana layanan belum pada semua pasien Tingatkan unsur P pada PDCA
didokumentasikan dalam rekam medis tersedia dan juga belum terdokumentasikan /
tertulis di rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga Pendidikan / penyuluhan sdh dilaksanakan, namun Perlu peningkatan upaya menulis semua yg dikerjakan
memuat pendidikan/penyuluhan pasien. belum tertulis pada semua pasien yg diberi dan kerjakan semua yg ditulis shg menjadi budaya
edukasi.
Jumlah

KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh Pasien memperoleh informasi tindakan yg jelas
informasi mengenai tindakan dan dibuat informed concernt sebelum tindakan,
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang namun belum dicetak khusus, hanya ditulis dan di
akan dilakukan TT dalam RM
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan Belum tersedia formulir utk persetujuan tindakan Perlu dicetak fromulir persetujuan utk tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yg beresiko yg dicetak, namun persetujuan tertulis beresiko shg kemudian hari dapat dipantau , dan perlu
tangan dalam RM dievaluasi utk perbaikan
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh SOP masih belum menggambarkan kebijakan yg Perlu perbaikan SOP, agar prosdur baku dg informed
persetujuan tersebut jelas dan perlu perbaikan, dan form belum dicetak concernt yg dicetak dan dievaluasi
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent Ada dokumentasi informed concernt di rekam Perlu kebijakan yg jelas dan terdokumentasikan dgn
didokumentasikan. medis, namun belum baku dan dibuat kebijakan konsisiten agar dapat dievaluasi
yg jelas
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Evaluasi dan tindak lanjut terhadap informed Perkuat dan terus menerus pelaksanaan PDCA pd
terhadap pelaksanaan informed consent. consent belum direncanakan dengan baik semua kebijakan dan kegiatan
Jumlah

KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta Ada SK dan SOP fasilits rujukan, beserta MOU
jejaring fasilitas rujukan dgn tempat rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan Prosedur rujukan jelas, hanya kurang dalam meng Perlu melibatkan pasien dalam perencanaan puskesmas
kebutuhan pasien untuk menjamin evaluasi pasien yg telah dirujuk sbg konsep termasuk kerja sama rujukan dan evaluasi pasien yg
kelangsungan layanan wilayah puskesmas terutama rujukan balik dirujuk utk memastikan rujukan balik
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ Tersedia SOP mempersiapkan pasien yg mau Perlu perbaikan kebijakan dan prosedur dan juga perlu
keluarga pasien untuk dirujuk dirujuk, namun perlu diperbaiki dan penekanan evaluasi utk perbaikan
pada mempersiapkan pasien dan kesiapan tempat
rujukan
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas Komunikasi dg tempat rujukan utk menjamin Perlu peningkatan kebijakan dan pelaksanaan
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk kesiapan fasilitas belum berjalan dgn baik dan pengiriman pasien dan kesiapan tempat rujukan dan
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk terdokumentasikan juga Rujukan balik dan penjajakan tambahan RS utk
menerima rujukan. rujukan
Jumlah

KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan Ada SK dan SOP yg jelas dan dilaksanakan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan Ada SK dan SOP, dan dilaksanakan Tingkatkan budaya mencatat semua yg dikerjakan dan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan kerjakan semua yg dicatat
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas Ada MOU, bukti catatan direkam medis sewaktu Tingktkan upaya komunikasi dgn fasilitas rujukan dan
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan merujuk, hanya perlu peningkatan perencanan tertuang hal tsb dalam MOU
asuhan bersama sehubungan dgn kelangsungan asuhan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis Informasi klinis yg tercatat direkam medis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima dikirim ke tpt ryjukan dan diantar oleh petugas
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. Resume klinis memuat informasi yg dibutuhkan
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan Tersedia SK dan SOP dgn jelas
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien Resume klinis sdh memuat kebutuhan pasien akan
akan pelayanan lebih lanjut pelayanan lbh lanjut
Jumlah

KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung Tdk ada perencanaan monitoring terhadap staf yg Tingkatkan perencanaan monitoring thdp petugas
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang mendampingi terutama dlm hal rujukan pasien
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor Tdk dapat dibuktikan kompetensi staf, tdk ada Tingkatkan perencanaan monitoring thdp petugas yg
sesuai dengan kondisi pasien. dokumen bukti terkait pada keselamatan dan keamanan pasien
Jumlah

KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan Tersedia SK dan SOP yg jelas
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana Ada SK dan SOP yg jelas
layanan mengacu pada pedoman dan
prosedur yang berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan SK dan SOP ada, hanya perlu monitoring dan tingkatkan PDCA
pedoman dan prosedur yang berlaku evaluasi
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana Perlu perencanaan peningkatan mutu layanan dgn Tingkatkan perencanaan evaluasi mutu layanan
layanan memantau kesesuaian layanan dan rencana
layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien Tidak semua layanan klinis dibuat tertulis Perlu perkuat unsur perencanaan dan tulis semua yg
didokumentasikan perencanaan nya dan terdokumentasi dikerjakan dan kerjakan semua yg tertulis
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan Ada SK dan SOP, hanya tdk spesifik, shg sulit Perlu review kembali prosedur terutama ttg rencana
berdasarkan perkembangan pasien. dipantau layanan
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam Sulit dipantau karena erencanaan tdk tertulis di Perlu review kembali prosedur terutama ttg rencana
medis RM layanan dan pastikan tertulis dalam RM
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, Ada SOP informed concernt dan dilaksanakan, Perlu pengkajian ulang dalam kebijakan dan informed
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi namun belum baku dan dicetak , hanya gertulis di concernt yg baku, dan tercetak jelas dan lakukan
sebelum memberikan persetujuan mengenai RM , perlu perbaikan dan peningkatan mutu evaluasi
tindakan yang akan dilakukan yang layanan
dituangkan dalam informed consent.

Jumlah

KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau Perlu perbaikan SK dan SOP ttg pengertian Peningkatan pemahaman isi pokok pikiran dan Evaluasi
berisiko tinggi yang biasa terjadi kasus2 emergensi yg biasa ditangani kebijakan dan prosedir, SK dan SOP terkait
EP 2 diidentifikasi
2. Tersedia kebijakan dan prosedur Ada daftar kasus2 gawat darurat yg sering terjadi, Review ulang daftar 'kasus2 emergensi yg biasa
penanganan pasien gawat darurat (emergensi) dan catatan rapat urk mengidentifikasi, hanya ditangani"
perlu disesuaikan lagi kebenarannya terkait
pemahaman ttg pokok pikitan diatas
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur Tersedia SK dan SOP pasien beresiko yg sering
penanganan pasien berisiko tinggi terjadi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Tersedia SK dan SOP pasien dgn resiko dan
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia dilaksanakan
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan Ada SK dan SOP baik terhadap pasien maupun
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya petugas utk mencegah infeksi akibat layanan yg
infeksi yang mungkin diperoleh akibat diberikan
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.

Jumlah

KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian Ada SK dan SOP yg jelas dan dilaksanakan
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai Ada SK dan SOP yg jelas dan dijalankan
kebijakan dan prosedur
Jumlah

KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan Ada SK indikator layanan klinis dan indikator Perlu revisi SK indikator, dan libatkan semua anggota
menilai pelaksanaan layanan klinis. lainnya, hanya terlalu merujuk kpd Permenkes no timMutu, utk menjamin ketepatan hasil penilaian
75 thn 2014, dan kurang mempertimbangkan
padapotensi, kemampuan dan situasi lokal, shg
byk indikator yg tdk sesuai dgn capaian yg lalu

EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap Kualitas penilaian ditingkatkan sesuai dgn Perlu dikaji ulang dan perbaiki program kerja tim mutu
layanan klinis dilakukan secara kuantitatif ketepatan indikator dan PMKP secara komprehensif
maupun kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk Tersedia data, tetapi karena indikator perlu Perbaikan indikator dan tingkatkan pemahaman , agar
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil peniaian ulang , shg data tdk dpt digunakan utk menjamin ketepatan hasil penilaian
pelaksanaan layanan klinis penilaian
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang Proses analisis perlu dikaji ulang sesuai revisi Analisis kembali setelah perbaikan indikator
dikumpulkan indikator
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Analisis dan tindak lanjut belum optimal, terkait Pengkajian sejak dari penetapan indikator dst
analisis tersebut untuk perbaikan layanan perbaikan2 diatas yg disarankan
klinis
Jumlah

KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Ada SK dan SOP, hanya perlu perbaikan dan juga Perlu ketegasan kebijakan agar kebijakan tsb dijalankan
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga mempertimbangkan masukan dari pasien dan dan juga perlu masukan dari pasien dan kerjasama dgn
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak masyarakat UKM sejak awal
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan Belum ada kebijakan yg jelas mengenai tindak Perlu adanya kebijakan yg jelas tertuang dalam SK dan
menindaklanjuti keluhan tersebut lanjut penanganan keluhan yg tertuang dalam SOP dan rencana eva,luasi utk perbaikan / PDCA
kebijakan yg jelas
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien Proses penanganan tindak lanjut perlu dituangkan Proses penanganan tindak lanjut perlu dituangkan
ditindaklanjuti dalam kebijakan yg jelas dan kepastian hal tsb dalam kebijakan yg jelas dan kepastian hal tsb
dijalankan. dijalankan.
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan Belum ada kenijakan yg baku sehingga belum Agar dibuat kebijakan yg baku tertuang dalam SK dan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga terdokumentasikan SOP dan terdokumentasikan
pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Tersedia SK dan SOP, hanya kurang spesifik Perlu perbaikan SK dan SOP dgn pemahaman dari
menghindari pengulangan yang tidak perlu Pokok pikiran
dalam pelaksanaan layanan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Tersedia SK dan SOP
menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang Ada SK dan SOP utk menghindari pengulangan Perlu peningkatan pemahaman sejak dari pokok pikiran
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, yg tdk perlu, namun perlu perbaikan dan utk perbaikan SOP dan pastikan kepastian pelaksanaan
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak peningkatan pemahaman nya dan juga perlu dievaluasi
perlu.
Jumlah

KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan Ada SOP yg jelas ttg penolakan pasien utk
memberitahukan pasien dan keluarganya layanan dg resiko penolakan dan sdh dilaksanakan
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak sesuai SOP
melanjutkan pengobatan.
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan jelas dalam SOP resiko penolakan dan tanggung
memberitahukan pasien dan keluarganya jawab pasien atas penolakan
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan jelas dalam SOP resiko penolakan dan tanggung
memberitahukan pasien dan keluarganya jawab pasien atas penolakan
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan Ada SOP ttg layanan ryjukan dan alternatif, hanya Perlu penambahan alternatif layanan dan disampaikan
memberitahukan pasien dan keluarganya kurang jelas dan banak pilihan yg dimaksud dgn dgn jelas kpd pasien dan klg
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan alternatif layanan
pengobatan.
Jumlah

KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan Tersedia layanan anaestesi lokal sesuai kebutuhan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi Ada SK dan SOP yg jelas ttg pelaks anaestesi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang lokal dan sedasi dan tenaga yg kompeten
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi Ada SK dan SOP yg jelas ttg pelaks anaestesi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang lokal dan sedasi
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan Pelaksanaan monitoring fital sign selama Tingkatkan kebijakan agar menulis semua t ndakan
sedasi petugas melakukan monitoring status anaesthesi dan sedasi belum semua tertuang dan mulai dari pere canaan sd monitoring
fisiologi pasien ditulis di RM
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi Belum semua tehnik sedasi yg dilakukan tercatat Tingktkan monitoring, tingkatkan budaya menulis
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis jelas di rekam medis semua yg dikerjakan, agar semua teknik anaestesi
pasien tertulis di rekam madis
Jumlah

KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan dokter dan drg sdh melakukan kajian sebelum
melakukan pembedahan minor melakukan pelaksanaan pembedahan minor
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan Ada SK dan SOP yg jelas sbg panduan, namun Tingkatkan budaya menulis perencanaan asuhan
melakukan pembedahan minor merencanakan perlu peningkatan upaya agar menulis berdasar pengkajian
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian. perencanaan asuhan / layanan yg jelas di RM,
berdasar hasil pengkajian.
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan Tdk dapat dibuktikan pada RM, bahwa ada Tulis semua yg dikerjakan dan lakukan upaya
melakukan pembedahan minor menjelaskan dilakukan penjelasan yg jelas sebelum bedar pemantauan.
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan minor
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus Ada SK, SOP dan informed concernt, dan
mendapatkan persetujuan dari dilaksanakan
pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan Ada SK dan SOP yg jelas terkait pembedahan dan
prosedur yang ditetapkan dilaksanakan sesuai SOP
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam Laporan operasi ada dicatat dalam RM
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus Masi ada yg belum sesuai SOP, pematauan Tingkatkan budaya menulis semua yg dilakukan
menerus selama dan segera setelah dilakukan namun tdk ditulis di RM
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah

KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan Ada SK dan SOP, hanya belum diawali dgn Semua kegiatan diawali dgn perencanaan yg tertulis,
mencakup aspek penyuluhan kesehatan perencanaan, lemah dlm urusan penyusunan dilaksanakan dan ada bukti pencatatan
pasien/keluarga pasien layanan, mencatat semua yg dilakukan ttg
penyuluhan, jadwal, topik, pemberi penyuluh dll
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan Ada SK dan SOP, hanya tdk didukung dgn Tingkatkan budaya , bahwa semua pekerjaan diawali
mencakup informasi mengenai penyakit, perencanaan penyuluhan pada pasien dan keluarga dgn perencanaan, pelaksanaan, dan dicatat lalu dipantau
penggunaan obat, peralatan medik, aspek maupun kelompok, dan tdk semua penyuluhan utk perbaikan / PDCA
etika di Puskesmas dan PHBS. kpd pasien ada dicatat di rekam medis
EP 3 3. Tersedia metode dan media Ada SK dan SOP dan ada media utk penyuluhan Kegiatan harus dapat dibuktikan dgn tingkatkan budaya
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien kpd pasien dan klg , hanya tdk didukung kalau mencatat termasuk pertimbangan kondisi pasien.
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi sdh mempertimbangkan kondisi pasien dan
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang keluarga
tidak bisa membaca

EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas Belum ada perencanaan dan pelaksanaan evaluasi semua kegiatan harus dilakukan penilaian efektifitas
penyampaian informasi kepada efektifitas penyuluhan kpd pasien dan keluarga nya agar bisa diperbaiki utk peningkatan muutu
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat nya pelayanan
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan

Jumlah

KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk Makanan dan nutrisi tersedia, namun belum tentu Agar pelibatan ahli gizi dalam perencanaan dan
pasien tersedia secara reguler sesuai, karena ahli gizi belum dilibAtkan dalam pemberian makanan dan nutisi aga dijamin kesesuaian
perencanaan pemberian makanan dan nutrisi sesuai kondisi dan diagnosa
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, Tidak ada kebijakan dan prosedur ttg pemberian Agar asa kebijakan yg jelas ttg pemberian makanan dan
makanan telah dipesan dan dicatat untuk makanan dan nurtisi pasien dgn melibatkan ahli nutrisi pasien sesuai dgn diagnosa dgn melibatkan ahli
semua pasien rawat inap. gizi yg tersedia di puskesmas gizi secara penuh secara komprehensif mulai dari
perencanaan, penyediaan, dan penyimpanan dan apakah
penyiapan dilaksanakan didapur RS atau tempat lain
dgn MOU yg jelas dan menjamin keamanan dan nutrisi
pasien

EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status Pemesanan makanan ditemui ternyata memesan Disarankan spt Rekomendasi diatas
gizi dan kebutuhan pasien pada rumah makan didepan RS tanpa melibatkan
ahli gizi utk menjamin keamanan dan nutrisi
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, Belum disediakan variasi pilihan makanan beserta Disamping Rekom diatas, perlu direncanakan upaya
maka makanan yang diberikan konsisten dgn perhitungan agar konsisten dengan kebutuhan pilihan makanan pasien agar selera makan pasien tdk
dengan kondisi dan kebutuhan pasien nutrisi pasien, menu makanan di ulang setiap 7 menurun dan mempengaruhi status gizi
hari
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang Belum tersedia dokumen tentang edukasi Harus ada SOP yg jelas ttg boleh / tdk nya makanan
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut pembatasan diet pasien, maupun informasi apa pasien dari keluarga, dan SOP pemberian edukasi kpd
menyediakan makanan bagi pasien. keluarga pasien boleh ikut menyediakan diet pasien dan keluarga
pasien atau tidak
Jumlah

KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku tidak dapat dinilai karena penyediaan oleh pihak Harus ada kebijakan yg jelas dan tegas ttg penyediaan
mengurangi risiko kontaminasi dan lain tanpa ada MOU dan SOP dan penyimpanan makanan utk menghindari
pembusukan kontaminasi dan pembusukan dan sesuai nutrisi yg
dibutuhkan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku tidak dapat dinilai karena penyediaan oleh pihak Harus ada kebijakan yg jelas dan tegas ttg penyediaan
mengurangi risiko kontaminasi dan lain tanpa ada MOU dan SOP dan penyimpanan makanan utk menghindari
pembusukan kontaminasi dan pembusukan dan sesuai nutrisi yg
dibutuhkan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan Sulit dipantau dgn sisitem yg dilaksanakan di Perlu dipertimbangkan dibuat peraturan dan prosedur
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan Puskesmas Bahorok ini pemilihan makanan pasien sesuai dgn kebutuhab dan
khusus pilihan, utk meningkatkan selera makan pasien dan
keinginan makan
Jumlah

KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada Tdk ada kebijakan maupun prosedur shg tdk dapat Perlu perbaikan dan perencanaan yg menyeluruh
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. dipantau terhadap asupan gizi dgn melibatkan ahli gizi
puskesmas
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk Tdk ada kebijakan maupun prosedur shg tdk dapat Perlu perbaikan dan perencanaan yg menyeluruh
merencanakan, memberikan dan memonitor dipantau terhadap asupan gizi dgn melibatkan ahli gizi
pemberian asuhan gizi puskesmas
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi Tdk ada kebijakan maupun prosedur shg tdk dapat Perlu perbaikan dan perencanaan yg menyeluruh
dimonitor dipantau terhadap asupan gizi dgn melibatkan ahli gizi
puskesmas
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi Belum ada catatan respon pasien terhadap asuhan Perlu penambahan catatan rspon pasien terhadap
dicatat dalam rekam medis gizi asuhan gizi yg dilengkapi dalam rekam medis, dan
dilakukan pemantauan utk tindak lanjut
Jumlah

KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak Ada SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut yg
lanjut pasien jelas
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan Ada penenggung jawab proses pemulangan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut tertuang dalam prosedur
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk Ada kriteria pemulangan pasien yg jelas dalam
menetapkan saat pemulangan dan/tindak SOP dan dijalankan
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan Belum ersedia rencana tindak lanjut pasien Disarankan ada upaya kerja sama dan koordinasi dgn
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai rujukan dan rujukan kembali, / umpan balik / feed tempat rujukan agar semua pasien yg dirujuk diberi
dengan prosedur yang berlaku, dan back dari tempat rujukan tdk berjalan dengan umpan balik / feed back, agar Puskesmas dapat
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan baik, dan tdk ada upaya penelusuran memantau dan memperoleh data kondisi pasien yg
yang merujuk balik. dirujuk / konsep wilayah Puskesmas berjalan dgn baik

EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif Prosedur dan alternatif penanganan bagi pasien yg Disarankan agar direncanakan pengkajian ulang dan
penanganan bagi pasien yang memerlukan seharusnya dirujuk, tetapi tdk dapat dilakukan penyusunan prosedur dan alternatif penanganan bagi
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak masih memerlukan kajian agar dapat dijadikan pasien2 yg tdk dapat dirujuk, tetapi memerlukan
mungkin dilakukan petunjuk / SOP yang jelas penanganan, termasuk cara penyampaian
informasinya.
Jumlah

KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai Ada SOP ttg informasi yg harus diberikan petugas
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas kpd pasien saat pemulangan atau rujukan
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang Informasi tindak lanjut yg diberi belum di Belum dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga evaluasi ttg paham tdk nya pasien dan keluarga ttg pelaksanaan penyampaian informasi
pasien informasidipahami pasien dan klg

Jumlah

KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Kebutuhan pasien yg dirujuk diidentifikasi dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan dpenuhi sesuai kebutuhan , mis transportasii
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.

EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang Puskesmas hanya ada 1 MOU yaitu dengan 1 RS Disarankan agar Puskesmas melakukan penjajakan
dapat menyediakan pelayanan rujukan pemerintah di Kabupaten dengan fasilitas rujukan lain selain RS Pemerintah yg
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi sdh ada MOU, agar ada alternatif tempat rujukan
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan

EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan Belum pernah di evaluasi efektifitas dan Perlu pelaksanaan evaluasi SOP rujukan utk tindak
SOP rujukan sensitifitas MOU rujukan lanjut
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari Ada SOP persetujuan rujukan dari pasien .
pasien/keluarga pasien Keluarga pasien dan dilakukan sesuai SOP
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas Bahorok
Kab./Kota Kab Langkat, Propinsi Sumatra Utara
Tanggal 17/09/17 sd 20/09/17
Surveior Dr Cut Idawani MSC

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai
kebutuhan dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan
oleh analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang Lab, namun Pemeriksaan spesimen TB belum pernah Kes Kab utk menjamin mutu layanan, terutama utk lab TB,
terlatih dan berpengalaman
Jumlah
Tersedia SK dan SOP terkait, SK petugas Hanya sebagai catatan utk mengkaji ulang prioritas pem
Laboratorium, jenis pelayanan, SOP utk setiap jenis stik utk kimia darah yg tersedia, dibanding dgn upaya
pelayanan Lab pengadaan pelayanan lab darah dan urine rutin dgn
tersedianya petugas analis kesehatan dan agar diupayakan
penyediaan reagensia
Tersedia SK petugas Lab, penanggung jawab,
beserta uraian tugas yg jelas
Ada analais kesehatan dan ada SK, uraian tugas dan Disarankan menelusuri kemungkinan utk dapat tenaga
SOP utk tiap pemerikasaan analis dari kab, atau sbg alternatif saran diatas
Interpretasi hasil dilakukan oleh penagnggung jawab Perlu dibuat surat Penetapan Mutu Eksternal oleh Dinas
di lakukan cross check eksternal ke Laboratorium yg sedangkan utk malaria perlu pelatihan, dan penjajakan
ditunjuk, karena pengiriman spesimen utk cross kemungkinan lab darah dan urine rutin.
check ke Dinkes Kab belum ditanggapi

KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Tersedia SK dan SOP pemeriksaan spesimen dan
permintaan pemeriksaan, penerimaan limit waktu pemeriksaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan Tersedia SOP semua pemeriksaan laboratorium yg
laboratorium tersedia
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala Pemantauan scara berkala terhadap pelaks prosedur, Perlu dibuat SOP pemantauan secara berkala terhadap
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut hanya dilakukan d waktu jadwal internal audit utk prosedur yg ada
menilai kinerja, ada 1 kali
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan Evaluasi terhadap ketepatan waktu dan penyerahan Evaluasi terhadap ketepatan waktu dan penyerahan hasil
waktu penyerahan hasil pemeriksaan hasil ada dilakukan namun tdk secara berkala, dan perlu dilakukan secara berkala, demikian juga agar
laboratorium sedang perbaikan daftar waktu pemeriksaan / respon dilakukan monitoring respon time
time
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur Tersedia SK dan SOP ketentuan pemeriksaan diluar
pemeriksaan di luar jam kerja (pada jam kerja untuk psien rawat inap
Puskesmas rawat inap atau pada
Puskesmas yang menyediakan pelayanan
di luar jam kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk Tersedia SK dan SOP pemeriksaan beresiko
pemeriksaan yang berisiko tinggi
(misalnya spesimen sputum, darah dan
EP 7 lainnya)
7. Tersedia prosedur kesehatan dan Tersedia SOP kesehatan dan keselamatan kerja dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap Dilakukan pemantauan terhadap prosedur, ada di Tingkatkan budaya mencatat dan tingkatkan PDCA dan
penggunaan alat pelindung diri dan SOP, tetapi belum semua hasil pemantauan tingkatkan kerja pemantauan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan didokumentasikan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan Tersedia SOP pengelolaan bahan berbahaya, dalam Segera wujudkan pengadaan IPAL dgn koordinasi dgn
berbahaya dan beracun, dan limbah medis hal limbah cair, namun utk limbah padat belum ada Kab, dan sementara ini agar diperbaiki SOP pembuangan
hasil pemeriksaan laboratorium kebijakan yg baku dan terjamin kontaminasi, hanya limbah cair yg dibuang ke septik tank adalah sifatnya
Puskesmas belum mempunyai IPAL, masih sementara menuggu yg ideal kalo sdh tersedia IPAL,
menunggu persetujuan dan anggaran dari Kab sedangkan khusu utk limbah padat perlu ada kebijakan
sesuai ketentuan dan keamanan yaitu dgn mengupayakan
MOU dgn faskes lain yg memungkinkan
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen Tersedia SOP pengelolaan reagensia dan dilakukan
di laboratorium sesuai prosedur
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak Belum dilakukan pemantauan dan tindak lanjut Lakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap
lanjut terhadap pengelolaan limbah medis pengelolaan limbah medis pengelolaan limbah medis, buat kebijakan pengelolaan
apakah sesuai dengan prosedur limbah padat medis seperti Rekomendasi diatas.
Jumlah

KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu Ada SK penetapan waktu pemeriksaan namun belum Evaluasi respon time, dan informasikan ke unit terkait utk
yang diharapkan untuk laporan hasil dilakukan evaluasi berkala da nsaat ini sdg revisi kepastian waktu
pemeriksaan. respon time keputusan tsb belum diinformasikan ke
bgn terkait
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil Ketepatan waktu pemeriksaan dan pelaporan lab Tingkatkan pemantauan terutama pada kasus urgen
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat pasien gawat darurat dipantau, namun belum secara
diukur. teratur pada semua kasus yg urgen
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam Hasil pelaporan pemeriksaan gawat darurat diatas
kerangka waktu guna memenuhi dicatat dan dipantau
kebutuhan pasien
Jumlah

KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk
pelaporan hasil yang kritis dan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh
siapa dan kepada siapa hasil yang kritis
dari pemeriksaan diagnostik harus
dilaporkan
Ada Notulen rapat penetapan nilai kritis dan tersedia
SOP, namun perlu terus dimonitoring dan tindak
lanjut
Tersedia SOP nilai ambang kritis utk setiap
pemeiksaan yg kritis
Tersedia SOP laporan pemeriksaan lab yg kritis dan
tertera siapa dan kpd siapa laporan disampaikan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang Tersedia SOP pelaporan lab kritis dan penjelasan
dicatat di dalam rekam medis pasien pencantuman di Rekam medis
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi Ada bukti pelaksanaan monitoring, hanya modifikasi Perlu optimalisasi diskusi hasil monitoring utk dapat
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring belum berjalan otimal melakukan modifikasi berdasar hasil monitoring lab kritis
hasil monitoring
Jumlah

KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan Ada SK dan SOP ttg reagensia esensial yg harus Hanya sebagai catatan dari kebijakan kab dan Puskesmas
lain yang harus tersedia tersedia di Laboratorium, namun lbh ttg reagensia essential, aat ini semua puskesmas
memprioritaskan pem kimia dan metoe stik / stick menetapkan reagensia essensial lebih kpd pemeriksaan stik
ketimbang pem darah rutin dan urine rutin yg lbh spt cholesterol, aam urat dan gula darah keimbang pem
murah dan efisien. darah rutin an urine rutin yg reagensia nya lbh murah dan
diperlukan

EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain Ada SK dan SOP ttg buffer stok dan order utk
tersedia, dan ada proses untuk menyatakan bahan2 reagensia di laboratorium
jika reagen tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan Ada SOP bahwa penyimpanan dan distribusi
didistribusi sesuai pedoman dari produsen reagensia mengikuti pedoman yg tercantum pada
atau instruksi penyimpanan dan distribusi kemasan yg dibuat oleh distributor
yang ada pada kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang Ada SOP ttg tata cara mengevaluasi reagensia utk
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua menjamin kjalitas dan hasil pemeriksaan, hanya
reagensia agar memberikan hasil yang perlu peningkatan pelaksanaan evaluasi
akurat dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label Ada SK dan SOP pelabelan reagensia
secara lengkap dan akurat
Jumlah

KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus
disertakan dalam catatan klinis pada
waktu hasil pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur
pengendalian mutu pelayanan
laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi
dilakukannya kalibrasi atau validasi, dan
EP 4 masih berlaku
4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh
pihak yang kompeten
Ada penetapan nilai rentang rujukan utk setiap
pemeriksaan dan dicantumkan dalam catatan klinis
Ada catatan nilai rujukan pada catatan klinis sewaktu
dilaporkan
Tidak ada laboratorium luar, juga blm ada MOU dgn Perlu penetapan mutu eksternal utk TB sbg pembanding
lab lain, termasuk blm ada penetapan mutu eksternal dan rujukan mutu layanan, juga boleh dipikirkan
utk pemerikasaan sputum utk TB kemungkinan MOU dgn lab luar, bila memungkinkan
Ada SOP evaluasi ttg rentang nilai dan catatan Perlu perencanaan pelaksanaan evaluasi rentang nilai utk
pelaksanaan, namun belum pernah di evaluasi utk revisi penyesuaian
revisi
Ada SK dan SOP pengendalian mutu pelayanan Lab, Segera wujutkan realisasi pelaksanaan kaliberasi alat, bisa
namun blm ada jadwal kaliberasi alat dan belum ada dipikirkan alternatif spt memakai dana internal puskesmas
realisasi utk kaliberasi alat spt JKN, jadi tdk hanya menunggu realisasi bantuan Kab.
Belum dilakukan kaliberasi alat lab dan belum dibuat Saran, tingkatkan kordinasi dgn petugas Kabupaten dan
jadwal, baru surat pengusulan ke Kab dan belum membuat perencanaan bersama sesuai kenutuhan program,
realisasi misalnya memakai dana JKN spt usulan diatas
belum ada kaliberasi alat Prioritaskan kaliberasi sbg kebutuhan mendesak
Belum pelaksanaan kaliberasi, shg belum ada Segera wujutkan realisasi pelaksanaan kaliberasi alat
dokumen bukti
Masih menunggu respon Dinkes Kab thdp penetapan Tingkatkan koordinasi dan kerjasama dgn Kab khusus utk
mutu eksternal kegiatan yg mendesak harus segera ditindaklajuti utk
mencari solusi
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen
dan pasien bila pemeriksaan laboratorium
tidak dilakukan di Puskesmas, dan
Puskesmas memastikan bahwa pelayanan
tersebut diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien
Belum ada mekanisme rujukan spesimen, dan juga Perlu dipikirkan utk ks dgn fasilitas layanan lab lain utk
blm ada MOU dgn fasilitas pelayanan lain utk rujukan spesimen dan kasus
rujukan spesien maupun poasien utk hal khususu
pelayanan Lab

EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi Dokumentasi dan laporan pemantauan mutu internal

dilakukannya pemantapan mutu internal layanan Lab, tersedia, walau hanya 1 kali
Jumlah dan eksternal

KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program Program keselamatan dan keamanan lab belum Perlu dipertimbangkan memasukkan program keamanan
keselamatan/keamanan laboratorium yang merupakan bgn dari program mutu dan keselamatan Lab sbg bgn dari program PMKP
mengatur risiko keselamatan yang pasien, dan tdk ada SK dan SOP keamanan Lab sbg
potensial di laboratorium dan di area lain bagian dari program - PMKP
yang mendapat pelayanan laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program idem diatas Perlu dipertimbangkan memasukkan program keamanan
keselamatan di Puskesmas Lab sbg bgn dari program PMKP
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan Ada laporan petugas lab ttg pelaksanaan keselamatan
kegiatan pelaksanaan program dan keamanan lab sbg laporan program Lab rutin,
keselamatan kepada pengelola program tdk sbg bgn dari PMKP
keselamatan di Puskesmas sekurang-
kurangnya setahun sekali dan bila terjadi
insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis Tdk ada kebijakan khusus ttg pengelolaan bahan Sangat diperlukan kebijakan pengelolaan limbah medis
tentang penanganan dan pembuangan berbahaya / medis padat, maupun limbah medis cair, berbahaya baik padat maupun cair, disarankan limbah
bahan berbahaya saat ini limbah medis padat dibakar oleh masing2 medis padat dibuat kerjasama / MOU dbn Fas Kes lainnya
bgn pelayanan tanpa adanya SOP dan limbah medis spt RS yg ada fasilitas, dgn catatan adanya fasilitas TPS di
cair dibuang ke septik tank Puskesmas dan pengelolaan limbah cair dibuat SOP
sementara boleh dibuang ke septik tank sementara
menunggu pengadaan IPAL yg hrs dipantau terus
kemungkinan nya

EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan
tindak lanjut risiko keselamatan di
laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi
untuk prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru
dan penggunaan bahan berbahaya yang
baru, maupun peralatan yang baru.
Jumlah
Ada SK, dan SOP, namun tdk dilakukan Identifikasi, Perlu pemantauan dan evaluasi kinerja utk mengetahui
analisis serta tindak lanjut apakah semua kebijakan telah dilaksanakan dgn benar dan
PDCA terus menerus tak putus2 nya
Petugas lab mrpkn bagian dari tim keselamatan di Perlu intensifkan evaluasi kinerja dan peluang terhadap
puskesma, namun masi memerlukan peningkatan pelatihan dan orientasi
kapasitas utk menjaga mutu dan keselamatan pasiens
Ada pelatihan atau orientasi sehubungan adanya alat Perlu ada program peningkatan mutu dan KMKP secara
baru di Lab, namun belum terprogram sbg bgn dari komprehensif termasuk Lab dan dipikirkan peluang
PKKP dan selalu mempertimnagkan keselamatan pelatihan bagi petugas puskesmas
petugas dan pasien diarea laboratorium

KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk Ada SK dan SOP pengendalian dan penyediaan obat,
menilai dan mengendalikan penyediaan dan uraian tugas
dan penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan SK dan SOP dan uraian tugas
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung Ada SK dan uraian tugas
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang Ada SK dan SOP secara umum, tapi kenyataan nya Perlu kemampuan membuat analisis ketersediaan obat
menjamin ketersediaan obat-obat yang masi ada obat yg seharusnya ada tetapi tdk tersedia sesuai penyakit yg sering / beresiko / emergency, mengacu
seharusnya ada spt di UGD pada permenkes
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam
pada Puskesmas yang memberikan
pelayanan gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
kesesuaian peresepan dengan
Jumlah formularium.
Ada SK dan SOP yg menjamin ketersediaan obat Perlu kemampuan membuat analisis ketersediaan obat
gawat darurat, namun gagal paham pada penyakit sesuai penyakit yg sering / beresiko / emergency, mengacu
tersering yg beresiko dan emergency, dan pada permenkes, dan perkuat Tim antar profesi
pemahaman terhadap permenkes
Tersedia daftar Formularium obat Puskesmas, namun Agar formularium Puskesmas disosialisasikan kepada unut
tdk disosialisasi kan kepada unit terkait spt dr / drg di terkait yg membuat perencanaan pengobatan
poli dan ugd dan ruang rawatan
Perlu peningkatan upaya evaluasi dan tindak lanjut Tingkatkan mutu evaluasi yg berkelanjutan sosialisasi
ketersediaan obat dibanding formularium kebijakan yg ada
Evaluasi kesesuaian peresepan dan formularium Tingkatkan mutu layanan dan peresepan, termasuk
belum dilakukan secara rutin sosialisasi ketentuan / kebijakan ke unit terkait

KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak Ada SK dan SOP petugas pemberi obat
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang Ada kwalifikasi dalam kredensial puskesmas, Disarankan membuat surat ke Dinkes Kab utk penunjukan
menyediakan obat dengan persyaratan mengikuti Kepres , dan ada pembatasan kewenangan apoteker pembina dari Puskesmas terdekat secara part time
yang jelas utk farmasi klinis karena bukan apoteker utk pekerjaan farmasi klinis spt Visite dgn dokter, dan
konseling
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi Ada SK dan SOP ttg ketentuan dan kewenengan Perlu dibuat kebutuhan pelatihan dan perencanaan
kewenangan dalam penyediaan obat tidak petugas farmasi dan kebutuhan pelatihan bila pelatihan sesuai dgn adanya peluang pelatihan utk petugas
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat kwalifikasi tdk terpenuhi, namun belum dibuat farmasi maupun yg lain
pelatihan khusus perencanaan / kebutuhan pelatihan petugas
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses Ada SK dan SOP ttg peresepan, dan pengelolaan
peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak Ada kebijakan dan prosedur, namun tdk ada Perlu ditingkatkan pemantauan dan evaluasi kinerja utk
terjadinya pemberian obat yang evaluasi / pemantauan kinerja, mis nya apakah menjamin semua kebijakan berjalan dgn baik
kedaluwarsa kepada pasien kebijakan FIFO DAN FEFO sdh berjalan sesuai
ketentuan, dibuktikan dgn kejadian KTD, KNC dll
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap Ada SK pengawasan dan jadwal pembinaan dan Perlu kerjasama dgn Dinkes Kab dan tingkatkan
penggunaan dan pengelolaan obat oleh pengawasan, hanya perlu peningkatan mutu pembinaan pengawasan obat
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara pembinaan
teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak Ada SK dan SOP terkait
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur Ada SOP ttg obat pasien rawat inap dan ketentuan SOP terkait perlu di evaluasi utk peningkatan mutu layanan
penggunaan obat-obatan pasien rawat obat yg dibawa sendiri, hanya perlu dipantau terus
inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/ efektifitas nya, ini terkait dgn SOP pengurangan
keluarga pasien pengulangan yg tdk perlu
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan Ada SK dan SOP pengawasan obat psikotropika Ikuti ketentuan Permenkes dan per undangan ainnya secara
psikotropika/narkotika dan obat-obatan serta obat berbahaya lainnya, namun perlu lebih ketat khusus di UGD yg perlu dipantau lagi
lain yang berbahaya diawasi dan dilaksanakan secara ketat, mis kalo diperlukan obat
dikendalikan secara ketat tsb di UGD, sesuai obat yg sering dan emergensi,
peresepan obat utk ketersediaan di UGD, harus dgn
peresepan, dan disimpan tersegel di UGD

Jumlah

KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan Ada SK dan SOP cara penyimpanan obat, namun Disarankan dipasang AC pada ruang penyimpanan obat
obat ruang penyimpanan obat tanpa dilengkapi dgn AC dan selalu dipantau suhu nya, bila belum ada biaya, bisa
dan tdk bisa dipantau temperatur utk memastikan dipindahkan dari ruag menyusui
aman karena tdk ada pengukur suhu, juga ruangan
terkesan flavon rendah, beresiko kerusakan obat

EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan Ada SK dan SOP cara penyimpanan obat, namun Disarankan dipasang AC pada ruang penyimpanan obat
persyaratan ruang penyimpanan obat tanpa dilengkapi dgn AC dan selalu dipantau suhu nya, bila belum ada biaya, bisa
dan tdk bisa dipantau temperatur utk memastikan dipindahkan dari ruang menyusui
aman karena tdk ada pengukur suhu, juga ruangan
terkesan flavon rendah, beresiko kerusakan obat
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai Ada SOP cara pemberian obat kepada pasien atau
dengan label obat yang jelas (mencakup keluarga dgn pelabelan yg jelas ttg aturan2
nama, dosis, cara pemakaian obat dan penggunaan obat
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan Ada sistem pengecekan dgn bahasa yg bisa
informasi penggunaan obat yang memadai dimengerti pasien dan keluarga
dengan bahasa yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang Penjelasan ttg efek samping obat belum diberikan Rencanakan dan tingkatkan pemberian informasi yg
kemungkinan terjadi efek samping obat pada semua pasien penting kepada pasien, menghindari hal2 negatif yg tdk
atau efek yang tidak diharapkan diingini, spt KTD dll

EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang Begitu juga petunjuk cara menyimpan obat dirumah Tingkatkan sistem penjelasan kepada pasien ttg
penyimpanan obat di rumah belum semua pasien ada diberi penjelasan. penyimpanan obat
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur Ada SK dan SOP penanganan obat kedaluarsa, Perlu peningkatan monitoring khususnya ttg pengelolaan
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak namun pada pelaksanaan nya masi terdapat dan obat
pernah terjadi kasus yg teridentifikasi
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai Pengelolaan obat kedaluarsa, apakah dilaksanakan Perlu sistem kontrol yg memadai terutama yg terkait erat
kebijakan dan prosedur. sesuai SOP, perlu peningkatan pengawasan dan dgn keselamatan pasien, spt penelolaan obat
evaluasi internal
Jumlah

KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek Ada SK dan SOP ttg pelaporan efek samping obat
samping obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan Ada SK dan SOP ttg pendokumentasian efek Tingkatkan pendokumentasian di rekam medis sesuai SOP
dalam rekam medis samping obat di rekam medis namun belum semua
tercatat direkam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah
Tersedia SK dan SOP ttg mencatat, memantau dan Tingkatkan pelaksanaan pencatatan, pe,antauan dan
melaporkan bila ada kasusu2 KTD , dan ada pelaporan kejadian efek samping obat , yg digunakan utk
dilaksanakan, namun hanya sporadis utk momen2 peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan merupakan
tertentu spt persiapan akreditasi, dan tdk bgn dari program PMKP
dilaksanakan secara rutin sesuai SOP
Ada SOP ttg hal KTD, ada dokumentasi ttg KTD dan Perlu suatu program yg komprehensif sbg bgn dari
ada laporan nya, namun lemah dalam hal identifikasi program mutu dan KMKP
kasusu, hanya berdasar meng ingat2 / recall, tdk
tersistem dalam identifikasi

KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk
mengidentifikasi dan melaporkan
kesalahan pemberian obat dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan
pemberian obat dan KNC digunakan untuk diupayakan prosedur2 inovasi utk menghindari terobosan2 dgn SOP utk menghindari KNC, msd pd
memperbaiki proses pengelolaan dan
pelayanan obat.
Jumlah
Tersedia prosedur, namun lemah dalam hal proses Perlu peningkatan upaya identifikasi dan pelaporan
identifikasi dan RTL maupun RTL utk perbaikan kedepan
PDCA belum berjalan secara rutin dan terus menerus Perlu pengkajian dan perbaikan prosedur dan sisitem
pelaporan dan RTL utk erbaikan sbg bgn dari program
mutu / PMKP
Ada SK penanggung jawab terhadap pelaporan Review kembali SK, SOP dan perkuat internal auditor sbg
kasus kesalahan obat, namun belum berjalan dan bgn dari program mutu / PMKP
kerjasama Tim yg sigap diperlukan
Ada SK dan SOP KNC, ada laporan dan juga perlu Tingkatkan pemahaman ttg kasus KNC dll dan diciptakan
KNC, spt re identifikasi pemanggilan pasien ambil pengambilan obat, sbg bagian dari program PMKP
obat dgn mengecek alamat, dgn bertanya ulang,
bukan memenggil nama dan alamat

KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat
terakses segera untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan
bagaimana obat emergensi disimpan,
dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau
pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti
secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
Belum sepenuhnya terpenuhi, mis di UGD, malah Perlu peningkatan pemahaman mulai dari " pokok pikiran"
syarat minimal ketersediaan obat emergensi saja tdk sebelum memeuhi detiap elemen penilaian" agar tdk salah
lengkap, ditemui tdk ada Efeinephrin, dgn alasan sdh persepsi, dan pastikan ketersediaan obat emergensi yg
kadaluarsa, belum lagi obat lainnya yg harus ada esensial
tersedia dan mudah diakses yg terkait peny,
emergensi yg sering
Ada SK dan SOP ttg penyimpanan dan perlindungan ciptakan prosedur2 inovative yg sesuai regulasi, setelah
obat emergensi, dan perlu dicari solusi yg tdk pemahaman ttg pokok pikiran
teRsegel dan sdh diresepkan, mis nyantangan
dgregulasi dan utk keamanan Pasien emergensi, mis
nya apakah siapkan di UGD dgn pASIEN ekejang
demam memang termasuk penyakit tersering, bila ya,
sediakan di UGD dgn ter
Ada SOP pemantauan obat emergensi dan catatan
hasil pemantauan
Tidak tersedia layanan Radiologi di Puskesmas,
sehingga tdk dpt dinilai / TDD
TDD
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi
yang mengatur risiko keamanan dan
antisipasi bahaya yang bisa terjadi di TDD
dalam atau di luar unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian
dari program keselamatan di Puskesmas,
dan wajib dilaporkan sekurang-kurangnya TDD
sekali setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang TDD
berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan TDD
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur
atau peralatan khusus untuk mengurangi TDD
risiko (seperti apron timah, badge radiasi
dan yang sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik diberi orientasi tentang TDD
prosedur dan praktik keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik mendapat pendidikan TDD
untuk prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah

KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik TDD
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan TDD
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai TDD
menginterpretasi hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil TDD
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang
adekuat untuk memenuhi kebutuhan TDD
Jumlah pasien

KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil tdd
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan tdd
ditindak lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi tdd
kebutuhan pasien
Jumlah

KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan tdd
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi
peralatan tdd
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing
peralatan tdd
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan
perawatan peralatan tdd
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan
tindak lanjut tdd
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi TDD
peralatan
Jumlah

KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan TDD
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia TDD
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman TDD
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya. TDD
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat TDD
Jumlah

KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten TDD
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten. TDD
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur, TDD
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi
melakukan pengawasan administrasi TDD
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mempertahankan program kontrol mutu TDD
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan
memantau dan me-review pelayanan TDD
radiologi yang disediakan
Jumlah

KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan TDD
dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi
metode tes. TDD
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan. TDD
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk
perbaikan cepat bila ditemukan TDD
kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah- TDD
langkah perbaikan.
Jumlah

KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang Ada SK dan SOP yg jelas
konsisten dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun
Ada SK dan SOP dan dokumen bukti berupa notulen
oleh Puskesmas (minimal 10 besar
rapat dan hasil analisis penyakit tersering
penyakit)

EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-

singkatan yang digunakan dalam
pelayanan sesuai dengan standar nasional Ada SK dan SOP dan dokumen bukti
atau lokal
Jumlah

KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Ada SK dan SOP ttg akses petugas terhadap
akses petugas terhadap informasi medis informasi, siapa saja yg boleh mempunyai akses thd
rekam medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan Pelaksanaan sesuai SK dan SOP dan yg ditetapkan
tugas dan tanggung jawab berdasarkan tugas dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan Pelaksanaan dipantau sesuai SOP dan dianalisis
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi
tersebut mempertimbangkan tingkat SK dan SOP mempertimbangkan kerahasiaan
kerahasiaan dan keamanan informasi informasi pasien dan keamanan informasi
Jumlah

KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis Belum ada SK dan SOP identifikasi utk isi Rekam
bagi setiap pasien dengan metoda Disarankan dibua kebijakan yg baku ttg informasi yg harus
Medis, walau sdh ada ketentuan ttg isi RM, hanya
identifikasi yang baku ada di RM secara komprehensif, dicetak , dilaksanakan dan
lembaran RM belum dicetak secara baku, hanya
dievaljasi secara erkala. PDCA
kertas HVS yg diisi dgn tulis tangan oleh petugas
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu Ada SK dan SOP ttg pengkodean
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur
penyimpanan berkas rekam medis dengan Ada SK dan SOPnttg penyimpanan berkas rekam
kejelasan masa retensi sesuai peraturan medis sesuai Kepres
perundangan yang berlaku.
Jumlah

KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, Belum ada SK dan SOP ttg isi rekam medis., namun Perlu dibuat SK dan SOP dan evaluasi pelaksanaan
pengobatan, hasil pengobatan, dan sdh dilaksanakan
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut Tdk ada SK dan SOP ttg penilaian kelengkapan Saran tingkatkan pelaksnaan tindak lanjut sesuai rencana,
kelengkapan dan ketepatan isi rekam rekam medis dan tindak lanjut. shg PDCA berjalan terus menerus, dan dibuat kebijakan
medis berupa SK dan SOP
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan Ada SOP utk menjaga kerahasiaan rekam medis
rekam medis
Jumlah

KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas Ada SK dan SOP pemantauan lingkungan fisik Tingkatkan perencanaan dan pemantauan dan
dipantau secara rutin. Puskesmas namun belum dilaksanakan secara teratur pendokumentasian
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, Ada jadwal pemantauan namun catatan hasil Pelaksanaan pemantauan apakah semuA kebijakan
gas dan sistem lain yang digunakan pemantauan sarana spt listrik, air dan gas dll, tdk danPerlu semua petugas sdh mendapat plg tidak orientasi
dipantau secara periodik oleh petugas yang dibakukan utk tujuan monitoring dan evaluasi APAR, Perlu dipantau/ evaluasi kemampuan petugas dan
diberi tanggung jawab perlu diperbantukan dg SK petugas yg ditunjuk membantu
koordinator
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani Belum semua petugas dilatih dan praktek mengatasi Perlu semua petugas sdh mendapat paling tidak orientasi
masalah listrik/api apabila terjadi kebakaran, dgn APAR. Hanya 10 orang yg diberi APAR, Perlu dipantau/ evaluasi kemampuan petugas dan
kebakaran orientasi, namun blm dimonitor efektifitas pelatihan / perlu diperbantukan dg SK petugas yg ditunjuk membantu
orientasi thdp kecakapan petugas, dan Puskesmas koordinator
mempunyai 2 unit APAR
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur Ada SK, SOP namun belum ada jadwal pemantauan Tingkatkan perencanaan dan monitoring terkait
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan alat dan catatan pemantauan nya pemeliharaan sarana Puskesmas
perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, Inspeksi dan pemantauan dilakukan rutin dan Tingkatkan koordinasi dan kerjasama dgn Dinkes Kab,
dan perbaikan alat dilakukan sesuai sporadis, tetapi perbaikan terutama alat2 medis, sejak dari membuat perencanaan bersama, dan cari solusi
dengan prosedur dan jadwal yang sebagian masi bergantung pada availabilitas petugas utk pengadaan dan pemeliharaan alat yg urgen, mis dgn
ditetapkan Dinkes Kab dana JKN
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, Belum semua kegiatan didokumentasikan Tingkatkan upaya pendokumentasian semua yg dikerjakan
hasil dan tindak lanjut inspeksi, dan tingkatkan PDCA.
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
yang telah dilakukan.
Jumlah

KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Perlu dikaji utk memastikan bahwa semua bahan Perlu kebijakan baku berupa SK dan SOP pengelolaan
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan mempunyai prosedur pengelolaan bahan yg baku semua bahan / barang, yg kemudian dipantau pelaksanaan
dan penggunaan bahan berbahaya nya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
Belum ada SK dan SOP, utk limbah medis baik Pelu pembakukan berupa kebijakan yaitu SK dan SOP
padat maupun cair dan blm ada MOU dgn RS swasta pengelolaan limbah baik padat maupun cair, yaitu perlu
pengendalian dan pengelolaan bahan medis padat, kerjasama / MOU dgn Fas Yan lain mis RS utk limbah
namun utk limbah cair, masih dibuang ke septik tank padat dan perlu SOP utk limbah cair, dgn menyebutkan
tanpa SOP sementara menunggu pengadaan IPAL terwujud, dan juga
disarankan follow up kemungkinan tsb ke Dinkes Kab

EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan bahan
berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan
limbah berbahaya
Jumlah
Belum ada pemantauan, evaluasi dan RTL terhadap PelAksanaan pemantauan kebijakan utk bahan2 berbahaya,
engelolaan gahan berbahaya di Puskesmas harus dimulai dgn perencanaan, pelaksanaan sesuai
rencana , monitoring dan tindak lanjut / PDCA
Perlu meningkatkan perencanaan dan evaluasi utk Perlu meningkatkan perencanaan dan evaluasi utk SK dan
penanganan limbah dan evaluasi kebijakan, SK dan SOP terkait limbah berbahaya
SOP

KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin Ada SK dan SOP penanganan lingkungan fisik Tingkatkan PDCA
lingkungan fisik yang aman Puskesmas, namun tbelum dimulai dari perencanaan,
pelaksanaan , pemantauan dan tindak lanjut / PDCA,
sehingga pelaksanaan tdk rutin dan konsisten
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung Mengingat pelaksanaan tugas ini terkait dgn beberpa Perlu perbaikan SK, peninjauan SOP, dan pastkan semua
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan orang maka perlu dibuat koordinator dan anggota petugas terkait mempunyai uraian tugas yg jelas
program untuk menjamin lingkungan fisik dalam SK, dan pastikan setiap petugas terkait
yang aman mempunyai uraian tugas yg jelas
EP 3 3. Program tersebut mencakup Perencanaan pelatihan sesuai dengan informasi Kepala Puskesmas agar membuat informasi peluang
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan peluang pelatihan, belum dilakukan. pendidikan dan pelatihan sesuai dengan kebutuhan
pelatihan petugas, pemantauan, dan pemenuhan kwalifikasi petugas dan keamanan pasien dan
evaluasi keluarga
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan Untuk menjamin lingkungan fisik yg aman, Tingkatkan Siklus PDCA terus menerus
tindak lanjut terhadap pelaksanaan Pelaksanaan PDCA belum optimal
program tersebut.
Jumlah

KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
untuk memisahkan alat yang bersih dan
alat yang kotor, alat yang memerlukan
sterilisasi, alat yang membutuhkan Ada SK dan SOP ttg cara2 pemisahan alat yg bersih
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), dan kotor, dan alat2 yg butuh perawatan khusus.
serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya

EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat Tersedia SOP sterilisasi alat yg perlu diseterilkan,
yang perlu disterilkan ada perencanaan ( sterilisasi terpusat di ruangan PPI)
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap Belum ada rencana pemantauan terhadap prosedur Upayakan pelaksanaan pemantauan terhadap prosedur yg
pelaksanaan prosedur secara berkala secara berkala utk perbaikan prosedur ada dimulai sejak perencanaan
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis,
Belum ada perencanaan peningkatan fasilitas sesuai
maupun petugas yang berkaitan dengan Tingkatkan perencanaan 5 tahunan Puskesmas dan Master
dengan visi dan Master Plan, pelatihan petugas
operasionalisasi alat tersebut dapat Plan
dilaksanakan bila ada alat baru
dipenuhi

Jumlah

KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1.      Dilakukan inventarisasi peralatan Ada SOP inventarisasi peralatan di Puskesmas Perlu pemantauan terhadap pelaksanaan SOP
yang ada di Puskesmas namun belum dilaksanakan sesuai SOP
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab Ada SK dan SOP tidak ada jadwal pemeriksaan alat Tingkatkan kerja sama dan koordinasi dengan staf
pengelola alat ukur dan dilakukan kalibrasi dan jadwal kaliberasi alat, kaliberas ibelum pernah penanggung jawab Kabupaten, misal dengan membuat
atau yang sejenis secara teratur, dan ada dilakukan,hanya menunggu respon dan availabilitas perencanaan bersama dan Cross refferal., dan upayakan
buktinya personil dan waktu staf Kabupaten perbaikan dan pemeliharaan yg urgen terkait keselamatan
pasien dari dana JKN
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, Ada sistem dan SOP cara kontrol alat dan perawatan, Pemantauan ditingkatkan dan PDCA
testing, dan perawatan secara rutin namun belum terlaksana secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut Belum semua alat dikontrol, testing dan dipantau dan Perlu upaya peningkatan pemantauan alat dan tinhgkatkan
didokumentasikan belum semua pemantauan didokumentasikan kebiasaan mendokumentasian semua yg dikerjakan
termasuk upaya pemantauan.
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Ada SK dan SOP tata cara perbaikan dan Perlu perencanaan perbaikan dan penggantian alat yg
penggantian dan perbaikan alat yang rusak penggantian alat yg rusak, hanya sangat tergantung rusak dgn membuat analisis kebutuhan dana dan solusi utk
agar tidak mengganggu pelayanan pada ketersediaan dana perolehan dana sesuai praturan yg berlaku
Jumlah

KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga Ada perhitungan / analisis tenaga kesehatan dan Ada Tingkatkan koordinasi dan kerjasama yg soid antara
klinis di Puskesmas dengan persyaratan Profil petugas Puskesmas dan kwalifikasi , namun Admen dan UKP
kompetensi dan kualifikasi. hanya diketahui oleh petugas manajemen, petugas
klinis hanya mengetahui Permenkes 75 thn 2014 dan
tdk dibicarakan bersama dgn bidang lain
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga Ada SK dan SOP proses kredensial tenaga Tingkatkan koordinasi dan kerjasama yg soid antara
untuk memberikan pelayanan yang sesuai kesehatan, hanya belum begitu dipahami oleh tenaga Admen dan UKP
dengan kewenangan klinis
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang Dlakukan proses kredensial, hanya lebih terfokus Saran, pada Tabel Kredensial agar dibagi 2 Kolom yaitu
mencakup sertifikasi dan lisensi pada pendidikan formal, kurang fokus pda lisensi / Pendidikan formal dan Kepersertaan Pelatihan2, untuk ikut
pelatihan / on the Job traing dinilai utk kwalifikasi.
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan Ada upaya peningkatan kemampuan dgn usulan Agar dibuat informasi peluang pelatihan dan pendidikan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai training ke Dinkes Kabupaten, hanya belum dibuat utk upaya peningkatan kwalifikasi dan kemampuan
persyaratan dan kualifikasi Daftar Peluang utk dapat dipilih petugas.
Jumlah

KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen
Puskesmas bagi tenaga kesehatan untuk
memanfaatkan peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang
mengikuti pendidikan atau pelatihan,
dilakukan evaluasi penerapan hasil
EP 4 pelatihan di tempat kerja.
4. Dilakukan pendokumentasian
pelaksanaan kegiatan pendidikan dan
pelatihan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
Dilakukan evaluasi kinerja, dan ada dibentuk Tim Agar pelaksanaan pemantauan dan evaluasi kinerja secara
peningkatan kinerja dan ada ditentukan kriiteria berkala, dan merupakan bagian dari program perbaikan
kinerja dan penilaian kinerja oleh tim yg dibentuk, mutu PMKP
namun tidak dilakukan secara berkala, dan perlu
peningkatan kualitas penilain tsb sebagai bagian dari
program kerja Tim Mutu / PMKP
Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap kinerja yg Tingkatkan monitoring dan agar semua anggota tim
dilakukan berkala, namun masih perlu peningkatan memberi pendapat, masukan utk perbaikan kinerja
monitoring dan evaluasi dan keterlibatan semua
anggota tim
Belum semua petugas yg memberikan pelayanan Disarankan ada upaya agar semua petugas terkit layanan
klinis ikut berperan aktif dan memberi sumbang klinis ikut aktif dalam upaya peningkatan mutu, misalnya
saran untuk upaya peningkatan mutu layanan, hanya dgn membentuk Tim Kreatif dan ada penilaian kinerja
bergantung pada unsur pimpinan Tim Mutu Eksternal oleh pasien dan keluarga selain penilaian kinerja
internal yg sdh dilaksanakan.
Belum ada informasi peluang pendidikan dan Saran agar Kepala Puskesmas membuat Informasi peluang
pelatihan bagi petugas, hanya ada usulan dari Kepala mengikuti pendidikan dan pelatihan bagi petugas, dengan
Puskesmas utk pendidikan dan pelatihan sesuai cara kerjasama dgn Dinkes Kab dan Pemerintah daaerah
dengan kebutuhan dari Kredensial dan Informasi dan dan upaya2 lain, tidak hanya menunggu panggilan dari
permintaan dari Dinkes Kabupaten. Dinkes kabupaten.
Ada dukungan dari Kepala Puskesmas, bukan Tingkatkan upaya manajemen utk mencari peluang
terhadap Peluang yg dibuat tetapi berdasar kesumber sumber yg memungkinkan sesuai regulasi
permintaan dari Kabupaten.
Belum ada SOP melakukan evaluasi bagi petugas yg Perlu ada kebijakan dan prosedur mengenai program
mengikuti pelatihan an pendidikan, dan belum ada evaluasi penerapan hasil latihan bagi petugas yg slesai
program / perencanaan evaluasi penerapan hasil pelatihan dan kewajiban perluasan ilmu tsb. On going
training / inservice training
Ada prosedur pendokumentasian bagi petugas yg Buat perencanaan, evaliasi prosedur, perencanaan dan
melakukan pendidikan dan pelatihan dan rekaman evaluasi
nya, namun belum terlaksana dgn baik
Jumlah

KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang Ada SK dan ada Uraian tugas semua petugas yg Uraian tugas dan wewenang harus di SK kan dan
memberikan pelayanan klinis mempunyai memberikan pelayanan klinis, namun masih ada disosialisasikan , dan juga perlu dipantau utk perbaikan /
uraian tugas dan wewenang yang petugas klinis yg belum mempuyai uraian tugas, yg PDCA
didokumentasikan dengan jelas ada mempunyai uraian tugas pun sebagian hanya
disimpan di dokumen AdMen dan tdk
disosialisasikan pd ybs
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan Ada SK tentang kewenangan khusus bagi tenaga yg
yang memenuhi persyaratan untuk memenehi persyaratan tertentu untuk yg belum
menjalankan kewenangan dalam memenuhi kwalifikasi menjalankan tugas klinis
pelayanan klinis, ditetapkan petugas tertentu.
kesehatan dengan persyaratan tertentu
untuk diberi kewenangan khusus

EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut
diberi kewenangan khusus, dilakukan
penilaian terhadap pengetahuan dan
keterampilan yang terkait dengan
kewenangan khusus yang diberikan
Ada SOP melakukan evaluasi bagi tenaga dgn Rencanakan pelaksanaan monitoring dan evaluasi bagi
kewenangan khusus tsb namun belum dilaksanakan petugas yg diberi kewenangan terhadap kemampuan dan
kepatuhan mengikuti prosedur

EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah
Sudah dilakukan Evaluasi terhadap kinerja, ada SK Disarankan agar Kepala Puskesmas menunjuk Tim dari
dan SOP, tetapi perlu ditingkatkan lagi upaya unsur pimpinan untuk melakukan Evaluasi dan tindak
evaluasi terhadap uraian tugas dan wewenang, agar lanjut, yg diperlukan utk perbaikan kinerja, dgn tingkatkan
lebih efektif PDCA

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas Bahorok
Kab./Kota Kab. Langkat, Sumatera Utara
Tanggal 17/09/17 sd 20/09/17
Surveior Dr Cut Idawani MSc

KRITERIA 9.1.1.Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam Ada SK Tim MUTU, namun SK tsb masi perlu perbaikan Perbaikan Struktur organisasi Tim mutu agar terlihat bahwa Ka
merencanakan dan mengevaluasi mutu karena tertera Ketua Tim mutu adalah Ka Puskesmas dgn Puskesmas adlh independen, bukan ketua Tim mutu, dan
layanan klinis dan upaya peningkatan Wakil salah seorang dr, juga elum dapat dibuktikan disarankan agar Tim tsb mulai aktif dgn peran aktif semua
keselamatan pasien. bahwa Tim tsb sdh bekeja dgn peran aktif tenaga klinis tenaga klinis

EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu Indikator mutu Layanan Klinis, bisa lebih mendapat Saran Tinjau ulang Indikator yg ditetapkan bersama Tim, dgn
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu muatan lokal, potensi, situasi dan kondisi mengkaji SPM Nasional / Permenkes / SPM Kabupaten dan
klinis. setempat,termasuk pengalaman capaian2 tahun mempertimbangkaan Capaiaan thn sebelumnya, dan potensi
sebelumnya terhadap indikator Nasional tdk hanya dan kemampuan lokal
merujuk pada Permenkes

EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, Pengumpulan data mutu klinis masih perlu ditingkatkan, Tingkatkan siklus PDCA
dan pelaporan mutu klinis dilakukan secara agar dilakukan secara berkala, diikuti dgn analisis utk
berkala. keperluan monitoring dan tindak lanjut / PDCA
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga Belum ada kebijakan dan prosedur utk melakukan valuasi Agar secepatnya dimulai program kerja Tim mutu dgn
klinis melakukan evaluasi dan tindak lanjut dan tindak lanjut thdp monitoring perbaikan mutu karena perencanaan yg baik dan melibatkan semua petugas klinis dan
terhadap hasil monitoring dan penilaian memang belum berjalan. Masi fase penetapan Tim Mutu, lintas program
mutu klinis. dan perbaikan program kerja tim mutu

EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi Sudah dilakukan Identifikasi KTD, KTC, KPC dan KNC
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), dan dilakukan dokumentasikan
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Ada SK dan SOP penanganan kasus2 KTD, KTC, KNC Kejadian2 tsb diidentifikasi, dokumentasi, RTL, namun belum
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan dan KPC, hanya kurang soesifik dalam pennaganan nya sampai penentuan kebijakan dan prosedur penanganan kasusu
risiko dalam pelayanan klinis. KTD, KTC, KNC dan KPC
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC Ada analisis dan tindak lanjut terhadap kasus2 diatas
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam Ada SOP ttg identifikasi, analisis ,dan tindak lanjut
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan kasus2 tsb bila terjadi
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya Sdh dilakukan analisis resiko, hanya perlu peningkatan Tingkatkan pemahaman anggota Tim akan Pola pikir dan
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis pemahaman thd istilah2 yg dianalisis analisis resiko, agar semua resiko dapat diminimalkan .
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya Perlu penajaman dalam identifikasi, brain storming dalam Kaji ulang identifikasi resiko shg analisis lebih tajam da
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya Tim, dengan proses manajemen yg komprehensif . komprehensif dan diikuti dgn pelaksanaan PDCA
peningkatan keselamatan pasien
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti
Jumlah

KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku Evaluasi perbaikan perilaku pelayanan klinis dilakukan, Kumpulkan saran2 anggota tim dalam memformulasikan suatu
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis namun masih memerlukan masukan2 dari anggota Tim program terobosan perubahan perilaku pelayanan klinis yg
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan maupun masukan dari masyarakat terhadap perilaku yg berdampak pada keselamatan pasien
budaya keselamatan dan budaya perbaikan diharapkan dan berdampak pada keselamatan pasien
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien Budaya mutu dan keselamatan pasien direncanakan tapi Perlu masukan2 tambahan dari feed back masyarakat spt kotak
diterapkan dalam pelayanan klinis masih perlu meninjau masukan2 dari kotak saran dan saran dan kwesioner, namun pengelolaan kotak saran belum
survei , walau hasilnya belum begitu tajam optimal
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam Ada indikator perilaku yg disusun oleh Tim peningkatan Upayakan keterlibatan semua petugas klinis dan budaya mutu
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan kinerja bekerjasama dgn Tim muru namun keterlibatan harus berdampak pada keselamaatan pasien
dalam penyusunan indikator untuk menilai petugas layanan klinis belum menyeluruh dan budaya
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis mutu yg ditetapkan belum mencerminkan pokok pikiran
dan ide-ide perbaikan

Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup Petugas klinis belum begitu terpapar dengan peluang Tingkatkan kerja sama dgn tim mutu dari Admen utk lebih
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan ketersediaan dana yg memungkinkan, sehingga tdk jelas mengerti ttg peluang ketersediaan dana, agar penyusunan
klinis dan upaya keselamatan pasien. sumber dana yg tersedia program lebih mendekati kewajaran dan bisa dilaksanakan
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu Program peningkatan mutu layanan klinis yg disusun oleh Review ulang program peningkatan mutu layanan klinis dan
layanan klinis dan keselamatan pasien yang tenaga klinis, belum menggambarkan budaya mutu yg keselamatan pasien
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. berdampak langsung pada keselamatan pasien dan mutu
layanan

EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan Masih lemah dalam hal perencanaan, belum mempunyai Dimulai kembali dari perencanaan program kerja Tim mutu,
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak rencana program peningkatan mutu termasuk mutu perlu koordinasi dgn bidang lainnya secara keseluruhan,
lanjuti pelayanan klinis yg dapat dijadikan acuan, terkait termasuk agar Tingkatkan PDCA
keterbatasan kemampuan Tim mutu itu sendiri

Jumlah

KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses Belum sampai pada fase penentuan program prioritas dan Samakan persepsi dan kumpulkan data2 berdasar dokumentasi
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki keriteria yg dipilih belum optimal yg ada
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen Dokumentasi yg ada belum sepenuhnya menggambarkan Tingkatkan pemahaman anggota tim ttg pemilihan program
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu pemahaman dan komitmen semua anggota Tim mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen Belum semua anggota Tim Mutu memberi kontribusi Samakan persepsi dan pemahaman
memahami pentingnya peningkatan mutu dalam Tim, dan perlu komitmen bersama antara petugas
dan keselamatan dalam layanan klinis klinis dan manajemen pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Belum sampai pada penetapan program prioritas, masih Tentukan dahulu kriteria yg dipakai agar penentuan pelayanan
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang memerlukan penyamaan persepsi dan masukan2 yg dapat prioritas tepat dan berdampak pada keselamatan pasien
akan diperbaiki memformulasikan kriteria2 utk dapat memilih program
prioritas dimaksud
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Sasaran untuk layanan prioritas masih belum dapat Perlu penajaman sasaran untuk program prioritas yg
klinis menyusun rencana perbaikan ditetapkan. memastikan berdampak pada keselamatan pasien
pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan
sasaran yang jelas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Pelaksanaan program layanan klinis dan upaya Perlu utk duduk kembali dalam penyusunan rencana sasaran
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan peningkatan mutu sesuai dg rencana agak sulit dan pelaksanaan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana dilaksanakan berhubung belum tajam nya pemilihan
sasaran

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Pelaksanaan PDCA belum bisa efektif karena pelayanan Review ulang pelayanan prioritas dan tingkatkan kegiatan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis prioritas nya harus direview PDCA ditiap unit pelayanan klinis.
Jumlah

KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun Belum dapat ditetapkan SK dan SOP yg jelas berdasar Perlu review ulang dari awal identifikasi dan pemilihan layanan
dan dibakukan didasarkan atas prioritas prioritas fungsi dan standar pelayanan prioritas
fungsi dan proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan Standar disusun berdasar acuan yg ditunjuk , namun Acuan yg dijadikan rujukan perlu direview kembali agar
acuan yang jelas acuan yg dirujuk belum sebagaimana mestinya penetapan lebih dapat rasional dan berdampak pada pencapaian
kinerja nantinya

EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan Ada Dokumen yg jadi acuan spt Permenkes, namun Acuan yg menjadi rujukan perlu diperkaya dgn SPM
dalam penyusunan standar belum merujuk pada SPM kabupaten dan cakupan kabupaten dan profil Puskesmas
program thn sebelumnya
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan Tersedia SOP penyusunan standar dan SOP layanan, Perlu mereview kembali prosedur
standar/prosedur layanan klinis namun perlu diperbaiki dgn mempertimbangkan muatan
lokal ikut dapam prosedur
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan Perlu Evaluasi kemnaliapakah penusunan prosedur sdh Perbaikan2 kecil yg sdh dilakukan agar terus di Evaluasi /
klinis sesuai dengan prosedur konsisten sesuai dgn prosedur PDCA
Jumlah

KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu Tersedia indikator layanan klinis, namun perlu ditinjau Review ulang indiktor layanan klinis yg dipilih
layanan klinis yang telah disepakati bersama ulang
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan Sasaran2 yg ditetapkan belum seperti yg tergambar dalam Review kembali sasaran2 yg ditetapkan agar sesuai yg ada
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok pokok pikiran dalam pokok pikiran
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan Belum tergambar adanya masukan atau keterlibatan Perlu lebih melibatkan masukan2 dari spt analisa kotak saran
klinis mencakup aspek penilaian pasien, pasien dalam menentukan pengukuran mutu layanan dll pasien dalam menyususn indikator2 mutu layanan, mis dgn
pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan klinis meccantumkan poin tsb dalam kuesioner di kotak saran, atau
obat antibiotika, dan pengendalian infeksi FGD, atau hasil MMD
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator- Belum semua yg dikerjakan dalam upaya pengukuran Tingkatkan budaya mencatat semua yg dikerjakan dan kerjakan
indikator keselamatan pasien sebagaimana indikator2 keselamatan pasien didokumentasikan semua yg ditulis,
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah

KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis Ada penetapan target mutu hasil penyususnan Tim, Perlu penetapan target yg ada direview untuk perbaikan
dan keselamatan pasien yang akan dicapai namun masih perlu di review ulang dan perbaikan dalam penetapan target agar berdampak pada perbaikan mutu layanan
penetapan target dan pencapaian trget nantinya sesuai yg diharapkan dpl
pencapaian target yg baik
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan Target mutu ada disusun berdasar Permenkes tetapi Perlu pengkajian sterhadap target yg disusun lbh
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis kurang mempertimbangkan capaian, kekuatan dan situasi pertimbangkan keadaan lokal
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana lokal
kesehatan yang serupa, dan sumber daya
yang dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut Proses penetapan target oleh Tim dg lintas program dan Disarankan agar keterlibatan dan sumbang saran semua profesi
melibatkan tenaga profesi kesehatan yang petugas layanan klinis, hanya belum dapat dibuktikan yg terlibat dalam layanan klinis bisa ditingkatkan direview
terkait bahwa semua ikut memberi kontribusi yg diperlukan dan ulang sebelum ditetapkan
belum mempertimbangkan capaian layanan klinis yg lalu

Jumlah

KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Ada dokumentasi pengumpulan data mutu layanan klinis, Pengumpulan data mutu layanan klinis harus secara periodik
pasien dikumpulkan secara periodik namun tdk dilakukan secara periodik, hanya sporadis dan terus menerus, dari berbagai sumber
pada waktu persiapan akreditasi
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Belum semua data mutu dan layanan klinis Tingkatkan upaya mendokumentasikan semua kegiatan
pasien didokumentasikan terdokumentasikan
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Menganalisa data mutu layanan klinis yg ada untuk Saran, perlu perbaikan data dan pendokumentasian, juga
pasien dianalisis untuk menentukan rencana merencanakan langkah2 perbaikan mutu, hanya belum pemehaman yg benar terhadap pokok pikiran
dan langkah-langkah perbaikan mutu menggambarkan dampaknya pada perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien layanan kinis karena keterbatasan data dan kemampuan
menyerap makna yg ada pada pokok pikiran

Jumlah

KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung SK dan SOP Tim Mutu, namun belum sebagaimana Perlu perbaikan Tim mutu dan perlu uraian tugas yg jelas
jawab untuk peningkatan mutu layanan anjuran dan contoh di permenkes dimana Ka Puskesmas
klinis dan keselamatan pasien harus independen dan tdk menjadi ketua

EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan Ada SK dan SOP penaggung jawab utk peningkatan mutu Perlu perbaikan Tim Mutu dan upayakan semua anggota Tim
klinis dan keselamatan pasien yang layanan, hanya belum sesui dgn Permenkes dan memberi kontribusi dalam upaya peningkatan mutu
berfungsi dengan baik independensi Ka puskesmas, dan juga belum berfungsi
dgn baik karena blm semua memberi kontribusi

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung Ada uraian tugas dan tgg jawab, namun makna tanggung
jawab tim jawab harus seimbang dengan kontribusi dalam tim

EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan Ada rencana, tapi belum dapat dilaksanakan Perlu peninjauan kembali perencanaan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien pelaksanaannya dan harus ditinjau ulang kembali untuk mutu dan keselamatan pasien agar dapat dilaksanakan dan
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana memastikan akan berdampak pada keselamatan pasien peingkatkan PDCA, terutama perkuat unsur perencanaan dan
yang disusun dan peningkatan mutu layanan unsur pemantauan

Jumlah

KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan Belum ada kebijakan dan belum dilaksanakan Perlu ditetapkan kebijakan dan mulai dgn perencanaan,
keselamatan dikumpulkan secara teratur pengumpulan data pelaksanaan peningkatan mutu dan rencanakan pengumpulan
data
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil Belum ditetapkan kebijakan dan sistem analisis, Saran mulai dgn penetapan kebijakan , tentukan sistem
kesimpulan untuk menetapkan masalah mutu penetapan masalah dan tindak lanjut manajemen / metoda yg dipilih utk analisis dan penetapan
layanan klinis dan masalah keselamatan masalah
EP 3 pasien
3. Dilakukan analisis penyebab masalah Belum dimulai analisis utk menetapkan masalah Saran, Analisis penyebab masalah dapat dilakukan dgn cara2
managemen metoda tulang ikan
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan Ditetapkan program2 peningkatan mutu, tanpa pemilihan Saran: Review kembali program2 perbakan mutu dgn
mutu yang dituangkan dalam rencana metida dan dilaksanakan sesuai metoda yg dipilih, mis mempertimbangkan hal2 diatas
perbaikan mutu metoda tulang ikan,shg hasil analisis, belum tajam shg
dapat diperkirakan akan berdampak pada peningktan
mutu layanan klinis

EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis Rencana perbaikan mutu tidak mempertimbangkan Perlu peninjauan terhadap target mutu, gn pertimbangan hal2
dan keselamatan pasien disusun dengan kemampuan setempat tetapi terlalu merujuk pada tsb diatas
mempertimbangkan peluang keberhasilan, Permenkes
dan ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk Ada SK dan uraian tugas namun perlu perbaikan utk Perlu peninjauan ulang SK dan ufraian tugas
melaksanakan kegiatan perbaikan yang memastikan kebehasilan program Mutu
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk Perlu kejelasan tugas penanggung jawab pemantauan yg Gali Inovasi2 dalam upaya perbaikan, termasuk pendapat
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan lbh tegas, dan melibatkan semua anggota Tim mutu pasien dan keluarga utk jadi pertimbangan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Tindak lanjut yg dipilih kurang menggambarkan PDCA perlu lbh ditingkatkan secara terus menerus , tanamkan
pemantauan upaya peningkatan mutu permasalahan yg dihasilkan budaya gak pernah puas dgn hasil yg dicapai, gali tuntutan
layanan klinis dan keselamatan pasien masyarakat pengguna layanan
Jumlah

KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah Belum dapat dicatat peningkatan karena program Agar dimulai dulu program peningkatan mutu, baru dapat
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu peningkatan mutu belum final perencanaan dan dimulai pencatatan peningkatan mutu yg terjadi
layanan klinis dan keselamatan pasien pelaksanaan nya
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil belum bisa dilaksanakan sebelum dimulai program Setelah waktu penilaian, agar dilakukan penilaian terus
penilaian dengan menggunakan indikator- peningkatan mutu dgn pelayanan terpilih menerus dan review kembali indikator
indikator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien untuk menilai adanya
perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk Tindak lanjut belum relevan dilakukan. Bila ada perbaikan mutu layanan, diikuti sd perbaikan /
perubahan standar/prosedur pelayanan. perubahan SOP sesuai langkah2 perbaikan .
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap belum relevan dilakukan , sampai proses peningkatan Tingkatkan kebiasaan catat semua yg dikerjakan dan kerjakan
keseluruhan upaya peningkatan mutu mutu dimulai. semua yg dicatat pada waktunya nanti
layanan klinis dan keselamatan pasien
Jumlah

KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Pelaksanaan perbaikan mutu belum pada tahap sosialisasi Fokus pada proses perbaikan mutu sampai selesaai dahulu
distribusi informasi dan komunikasi hasil- hasil, karena masih memerlukan perbaikan2 dan
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan peninnjauan ulang
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan Belum dilaksanakan Optimalkan erlebih dahulu upaya perbaikan mutu yg efektif
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dan berdampak pada keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan
kepada semua petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Belum dilaksanakan Perbaikan program peningkatan mutu sampai bisa dievaluasi
sosialisasi dan komunikasi tersebut baru disosialisasi
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan Pelaporan dilakukan tetapi belum lengkap, bisa lbh Belum dapat dibuat suatu Laporan lengkap, mulai dari
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disempurnakan Kerangka Acuan, Pelaksanaan dan Kesimpulan dan saran;
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN