SURAT PESANAN NARKOTIKA

Nomor : ............................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Jabatan :

Mengajukan pesanan narkotika kepada:

Nama distributor :

Alamat :

Telp :

Dengan narkotika yang di pesan adalah:

Narkotika tersebut akan di pergunakan untuk:

Nama sarana :

Alamat sarana :

Padang,22 november 2021

…………………………..

Nama apoteker:

No. SIK/ SIPA :

*) coter yang tidak perlu

Catt:

- Satu jenis surat pesanan hanya berlaku untuk satu jenis narkotika
- Surat pesanan di buat sekurang kurangnya 3 (tiga) rangkap
Nomor :

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Jabatan :

Mengajukan permohonan kepada :

Nama perusahaan :
Alamat :

Jenis psikotropika sebagai berikut :

No Nama barang Jumlah Keterangan

Untuk keperluan pedagang besar Farmasi / Apotek/ Rumah Sakit / Sarana penyimpanan
sediaan farmasi pemerintah / lembaga penelitian dana / atau lembaga pendidikan.
Nama :
Alamat :

Padang,22 November 2021

Penanggung Jawab

………………………………
SIK KP.01 01.1-3,409

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu
 SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI
Nomor SP:……………………

Yang bertanda tangan dibawah ini.

Nama :
Jabatan :
Nomor SIPA :

Mengajukan pesanan obat mengandung prekursor farmasi kepada:

Nama PBF :
Alamat :
Telp :

Jenis obat mengandung prekursor farmasi yang dipesan adalah:

No Nama obat Zat aktif Bentuk dan Satuan Jumlah Ket

mengandung prekursor kekuatan
prekursor farmasi farmasi sedian

Obat mengandung prekursor farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan:
Kebutuhan :
Nama Apotek :
Alamat Lengkap :
Surat Izin Apotek :

Padang,22 November 2021

Penanggung Jawab

……………………………..
No. SIPA :
Catatan :
 Coret yang tidak perlu

SURAT PESANAN PREKURSOR FARMASI

GOLONGAN OBAT BEBAS TERBATAS

Yang bertanda tangan dibahwah ini:

Nama :
Jabatan :
Nama sarana :

Mengajukan permintakaan prekursor farmasi golongan obat bebas terbatas kepada:

Nama sarana :
Alamat :

Dengan prekursor farmasi golongan obat bebas terbatas yang dimintak adalah:

No. Nama obat Bentuk Kekuatan/potensi Jumlah Keterangan

sediaa sediaan
n

Yang akan digunakan untuk memenuhi kekurangan kebutuhan harian prekursor farmasi
golongan obat bebas terbatas yang diperlukan untuk pengobatan pada
tanggal…………………….

Padang,22 November 2021

Penanggung Jawab

………………………
No.SIK/SIPA/SIKTTK

*) Coret yang tidak perlu

Ctt :
 - Satu surat permitaan hanya berlaku untuk satu prekursor farmasi golongang obat bebas
terbatas
- Surat permintaan dibuat sekurang kurangnya 3 rangkap

SURAT PESANAN ALAT KESEHATAN

Nomor SP :

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Jabatang :

Mengajukan pesanan alat kesehatan kepada :

Nama :

Alamat :

Jenis alat kesehatan yang dipesan adalah :

NO Nama alat kesehatan Jumlah

Untuk keperluan apotek :

Nama :

Alamat :
Padang, 22 november 2021

Penanggung jawab

Siska melda yanti Amd.Farm