Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN
KEPADA CALON RESPONDEN
Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Rani Kusuma, SKM
NIM : 13/354397/PKU/13906
Institusi : Program Studi S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Fakultas Kedokteran, Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta
Lampiran 2
NIM : 13/354397/PKU/13906
2015
Hormat Saya,
Rani Kusuma
NIM : 13/354397/PKU/13906
5
Lampiran 3
SURAT PERSETUJUAN
(INFORMED CONSENT)
………………..…… 2015
Responden Penelitian
(......................................)
6
Lampiran 4
KUESIONER
Pewawancara
Tanggal wawancara
Nama desa
IDENTITAS RESPONDEN
1 Nama Responden/No.Id
2 Tanggal lahir/umur
3 Alamat responden
6 Pekerjaan 1. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD
2. Pegawai swasta
3. Wiraswasta
4. Petani
5. Nelayan
6. Buruh
7. Lainnya
sakit/berobat ? 2. Tidak
(lanjut ke no. 5)
3 Jika ya, kapan terakhir anda menggunakan asuransi 1. 1 bulan
kesehatan untuk berobat ke fasilitas pelayanan 2. 3 bulan
kesehatan tingkat pertama (puskesmas, dokter 3. 6 bulan
keluarga, klinik pratama ? 4. Lain-lain,
sebutkan…………..
…………………….
SARANA TRANSPORTASI
1 Apakah di daerah anda terdapat sarana transportasi 1. Ada
umum yang menuju fasilitas kesehatan ? 2. Tidak ada
(lanjut ke no. 5)
5 Bila tidak ada, apa sarana yang anda gunakan untuk 1. Kendaraan sendiri
menuju fasilitas kesehatan (puskesmas) ? 2. Minta tolong
saudara/tetangga
untuk mengantar
3. Lain-lain,
sebutkan…………..
…………………….
PILIHAN PROVIDER
11
swasta
3. Klinik pratama
4. Perawat/mantri
praktek swasta
5. Bidan praktek swasta
3. Lainnya,
sebutkan……………
………………………
5 Apa alasan utama anda tidak menggunakan fasilitas 1. Letak faskes jauh
kesehatan? 2. Tidak ada faskes
3. Pelayanan tidak
lengkap
4. Tidak
membutuhkannya
5. Lainnya,
………………………
Lampiran 5
PEDOMAN WAWANCARA
Lampiran 6
DATA RESPONDEN
A. Identitas Responden
1. Nama Lengkap :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin : L/P
4. Jabatan :
5. Instansi / Dinas : Kesehatan
6. Unit Kerja :
7. Alamat Kantor :
8. No. HP :
B. Waktu dan Tempat Wawancara
1. Hari / Tanggal :
2. Jam : Pukul .......... s/d .......... WITA
3. Tempat :
15
Lampiran 7
Tanggal wawancara :
Tempat wawancara :
Lampiran 8
Tanggal wawancara :
Tempat wawancara :
Lampiran 9
Tanggal wawancara :
Tempat wawancara :
Lampiran 10
Tempat wawancara :
Lampiran 11
INDIKATOR KESEHATAN
Puskesmas
MORTALITAS Ampana Ampana
Lebiti
Timur Barat
Angka kematian bayi per-1.000 kelahiran hidup
Angka kematian balita per-1.000 kelahiran hidup
Angka kematian Ibu melahirkan per-100.000
kelahiran hidup
Angka harapan hidup waktu lahir
MORBIDITAS