PEMERINTAH PROVINSI JAMBI

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 5 TEBO
Jln. Anggrek No.67 Ds. Sukadamai Kec. Rimbo Ulu Kab.Tebo Prov. Jambi Kode Pos 37553.
Email : sman5_tebo@yahoo.co.id / website : www.sman5tebo.sch.id

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ............................................................................
NIS/NISN : ............................................................................
Kelas : .............................................................................
Alamat : .............................................................................
Telp Orang tua : .............................................................................
..............................................................................

Dengan ini saya berjanji, bahwa apabila saya diterima di Perguruan Tinggi Negeri (PTN) melalui
jalur SNMPTN 2020, saya akan menerima dan menjalaninya sesuai dengan program yang saya
pilih. Apabila saya melanggar perjanjian tersebut, saya bersedia menerima sangsi dari sekolah.
Demikian surat perjanjian ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh rasa tanggung jawab.

Rimbo Ulu, Januari 2022

Orang Tua / Wali Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000
………………………… .........................................

Mengetahui.
Kepala Sekolah

EDI WIDODO, S.Pd

NIP. 196812201991011001