Surat Pernyataan
Surat Pernyataan
Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana BOSDA telah menggunakan dana
tersebut sesuai dengan usulan proposal serta pelaksanaannya telah memenuhi Petunjuk Teknis
Pemberian BOSDA Jenjang Pendidikan Dasar dan Menengah Tahun Anggaran 2022 dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku serta saya akan bertanggungjawab mutlak terhadap penggunaan
dana BOSDA dimaksud.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab serta
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Penerima BOSDA
Materai 10000
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data-data sebagaimana yang saya sebutkan dibawah ini
adalah benar, apabila dikemudian hari diketemukan bahwa data tersebut tidak benar, maka saya
bersedia menanggung segala akibat yang ditimbulkan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Total
Jumlah BOSDA BOSDA
Penerimaan
Jumlah Siswa
Jumlah Siswa Siswa
KELAS Siswa Siswa Dlm Dlm + Luar BOSDA (Rp.)
Luar Kota Luar
Kota
Dalam Kota
Kota (Rp.)
Kota (Rp.)
-1 -2 -3 -4 -5 (6=2+4) (7=3+5)
1 84 40.320.000 84 40.320.000
2 87 41.760.000 87 41.760.000
3 101 48.480.000 101 48.480.000
4 98 47.040.000 98 47.040.000
5 78 37.440.000 78 37.440.000
6 64 30.720.000 64 30.720.000
TOTAL 512 245.760.000 512 245.760.000
Menyetujui,
Ketua Komite Madrasah Kepala Madrasah