LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU

MADRASAH IBTIDAIYAH KAHASRI

Jl. Mayjend Haryono No. 91 Kel. Jati Kec. Mayangan
Kota Probolinggo 67217– WA 0853 3333 4597
NPSN : 60720817 STATUS : TERAKREDITASI A
Web: www.mikahasri.sch.idEmail: mikahasri.prob91@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : SUEF PRIYANTO, S.PdI

Tempat Tgl Lahir : Probolinggo, 15 Januari 1977
NIK : 3574041501770002
Alamat : Jl. Mastrip Gg. IV
Kel. Kanigaran Kec. Kanigaran
Jabatan : Kepala Madrasah
Bertindak untuk
Dan atas nama : Penerima BOSDA

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana BOSDA telah menggunakan dana
tersebut sesuai dengan usulan proposal serta pelaksanaannya telah memenuhi Petunjuk Teknis
Pemberian BOSDA Jenjang Pendidikan Dasar dan Menengah Tahun Anggaran 2022 dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku serta saya akan bertanggungjawab mutlak terhadap penggunaan
dana BOSDA dimaksud.

Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya sehingga

menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan keuangan tersebut
kekas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab serta
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Probolinggo, 11 Pebruari 2022

Penerima BOSDA

Materai 10000

SUEF PRIYANTO, S.PdI

 LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU
MADRASAH IBTIDAIYAH KAHASRI
Jl. Mayjend Haryono No. 91 Kel. Jati Kec. Mayangan
Kota Probolinggo 67217– WA 0853 3333 4597
NPSN : 60720817 STATUS : TERAKREDITASI A
Web: www.mikahasri.sch.idEmail: mikahasri.prob91@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DATA SISWA

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : SUEF PRIYANTO, S.PdI
Tempat Tgl Lahir : Probolinggo, 15 Januari 1977
NIK : 3574041501770002
Alamat : Jl. Mastrip Gg. IV
Kel. Kanigaran Kec. Kanigaran
Jabatan : Kepala Madrasah
Alamat Sekolah : Jl. Mayjend Haryono No. 91

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data-data sebagaimana yang saya sebutkan dibawah ini
adalah benar, apabila dikemudian hari diketemukan bahwa data tersebut tidak benar, maka saya
bersedia menanggung segala akibat yang ditimbulkan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Total
Jumlah BOSDA BOSDA
Penerimaan
Jumlah Siswa
Jumlah Siswa Siswa
KELAS Siswa Siswa Dlm Dlm + Luar BOSDA (Rp.)
Luar Kota Luar
Kota
Dalam Kota
Kota (Rp.)  
Kota (Rp.)

-1 -2 -3 -4 -5 (6=2+4) (7=3+5)

1 84 40.320.000     84 40.320.000
2 87 41.760.000     87 41.760.000
3 101 48.480.000     101 48.480.000
4 98 47.040.000     98 47.040.000
5 78 37.440.000     78 37.440.000
6 64 30.720.000     64 30.720.000
TOTAL 512 245.760.000     512 245.760.000

Probolinggo, 11 Pebruari 2022

Menyetujui,
Ketua Komite Madrasah Kepala Madrasah

WAHID, M.Pd SUEF PRIYANTO, S.PdI