Nama Umur No Regester Ruangan/no bed

Tn.A 80 Tahun 02.96.83 UGD

ANALISA DATA

Data Fokus(subjektif,objektif) Problem Analisis

Ds :
 Keluarga pasien
mengatakan,pasien Bersihan jalan napas tidak Sekresi yang tertahan
demam,menggigil,sesak efektif
napas,batuk sejak kemarin
malam
 Keluarga pasien
mengatakan,pasien
gelisah,tidak membuka
mata,diajak berbicara tidak
ada respon

Do :
 Td 130/90 mmhg
 N : 39,2 c
 Spo2 : 83%
 Rr :28 x/mng
 Gcs : 4 (E:1,V:2,M:1)
 Kesadaran : semi koma
 Batuk tidak efektif
 Tidak mampu batuk
 Terdapat sputum
 Suara napas gargling
 Frekuensi napas berubah

DS : Pola napas tidak efektif Hambatan upaya

napas(secret yang tertahan)
 Keluarga pasien
mengatakan, sejak kemarin
malam pasien
sesak,batuk,demam

DO :
 Td : 130/90 mmhg
 N : 143 x/mnt
 S :39,2 c
 Spo2 : 83 %
 Rr : 28 x/mnt
 Kesadaran : semi koma
 Gcs : 4
 Pola napas abnormal
(takipnea)
 Penggunaan otot bantu
pernapasan
 Fase ekspirasi memanjang

PATHWAY`
 Virus,bakteri,jamur,protozoa,dan mikroba

Invasi saluran napas atas

Kuman berlebih di bronkus Infeksi saluran napas bawah

Akumulasi secret di bronkus Dilatasi pembuluh darah

Bersihan jalan napas tidak efektif

Eksudat masuk ke alveoli

Pola napas tidak efektif

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan
2 Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas(secret yang tertahan)
 INTERVENSI

Nama klien Umur No regester Ruangan / no bed

Tn.A 80 tahun 02.96.83 UGD

No Waktu Luaran &criteria Perencanaan Rasional

hasil
1 05.30 Setelah dilakukan 1. Monitor pola 1. Untuk mengetahui
asuhan keperawatan napas(frekuensi,iram frekuensi dan irama
1x 30 a) napas pasien
menit,diharapkan : 2. Monitor bunyi napas 2. Untuk memastikan
bersihan jalan napas 3. Lakukan adanya suara napas
meningkat,dengan penghisapan lendir tambahan,misl :
kriteria hasi : <15 detik ronki,gagling,whezi
 Ptoduksi sputum 4. Berikan oksigen ng
menurun(5) 5. Kolaborasi dengan 3. Untu membantu
 Dispnea tim medis lain menjaga kepatenan
menurun(5) jalan napas
 Frekuensi napas 4. Untuk memberikan
membaik(5) terapi oksigen
kepada
pasien,memaksimal
akan pasien
bernapas dan
mencegah hipoksia
5. untuk memberikan
pengobatan lebih
lanjut

2 Setelah dilakukan 1. Monitor pola 1. Untuk mengathui

asuhan keperawatan napas(frekuensi,usaha frekuensi,usaha napas
1x 30 menit , napas) pasien
diharapkan pola napas 2. Posisikan semi fowler 2. Agar Memberikan
membaik, dengan atau fowler posisi nyaman
kriteria hasil : 3. Lakukan penghisapan 3. agar secret dijalan
 dispnea lendir (suction) napas berkurang
menurun(5) 4. Berikan oksigen 4. untuk memenuhi
kebutuhan oksigen
 penggunaan otot
dalam tubuh
bantu pernafasan
menurun(5)

 pemanjangan
ekspirasi
menurun(5)

 frekuensi napas
membaik(5)
 E. Catatan Keperawatan (Implementasi)

No Waktu Tindakan Keperawatan Respon Klien Paraf

1 05.32 1. Memonitor pola napas, frekuensi, S:
15-12-2021 irama napas O:
2. Memonitor bunyi napas - RR : 28x/m
tambahan - SpO2 : 93⸓
3. Melakukan saction/ penghisapan - Irama Ireguler
lender
4. Memberikan O2 (10 Lpm dengan S:
NRM) O:
5. Berkolaborasi dengan tim medis - Suara napas gurgling
lain dalam pemberian obat - Terdapat secret
- IVFD RL Gtt X x/m 500 ml
- Pct Flash (Infus) 100 ml S:
O:
- Adanya secret

S:
O:
- Pasien Sesak napas
- SpO2 : 93⸓
- terpasang O2 NRM 10
Lpm

S:
O:
- IVFD RL Gtt X x/m
500 ml
- Pct Flash (Infus) 100 ml
2 05.32 1. memonitor pola S:
15-12-2021 O:
napas(frekuensi,usaha - RR : 28x/m
napas) - SpO2 : 93⸓
- Irama Ireguler
2. memposisikan semi fowler
S:
3. Lakukan penghisapan lendir O:
(suction) - Takipnea
- Terpasang NRM 10
4. Berikan oksigen,NRM 10 LPM
LPM
S:
O:
- Masi terdapat secret

S:
O:
- spO2 93%
 F. Catatan Perkembangan (Evaluasi)

No Waktu Respon Perkembangan (S,O,A,P) Paraf

1 06.00 S:
15-12-2021 O:
-RR : 30x/m
-TD : 130/70 MmHg
-N : 138 x/m
-S : 38,6 ℃
-SpO2 : 90 ⸓
-Klien tampak sesak
-Pola napas tidak efektif
-Frekuensi napas takipneu
-Suara napas tambahan (Gurgling)
-Batuk berdahak
A : Bersihan jalan napas tidak efektif, belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan:
-Memonitor Pola napas
-Memonitor suara napas
-Memberikan O2 dengan NRM 10 Lpm
-Melakukan suction
06.30
S:
O:
-RR : 32x/m
-TD : 130/70 MmHg
-N : 120 x/m
-S : 38,6 ℃
-SpO2 : 90 ⸓
-Klien tampak sesak
-Pola napas tidak efektif
-Frekuensi napas takipneu
-Suara napas tambahan (Gurgling)
-Batuk berdahak
A : Bersihan jalan napas tidak efektif, belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan:
-Memonitor Pola napas
-Memonitor suara napas
07.30 -Memonitor O2
-Melakukan suction

S:
O:
-RR : 25x/m
-TD : 130/70 MmHg
 -N : 120 x/m
-S : 38 ℃
-SpO2 : 95 ⸓
-Suara napas tambahan (Gurgling)
-Batuk berdahak
A : Bersihan jalan napas tidak efektif, belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan, Pasien dirawat di ruang HCU
2 06.00 S:
15-12-2021 O:
-RR : 30x/m
-TD : 130/70 MmHg
-N : 138 x/m
-S : 38,6 ℃
-SpO2 : 90 ⸓
-Klien tampak sesak
-Pola napas tidak efektif
-Frekuensi napas takipneu
-Suara napas tambahan (Gurgling)
-Batuk berdahak
-Kesadaran semi koma
-GCS 4
A : pola napas tidak efektif belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan:
- monitor pola napas(frekuensi,usaha napas)
- Lakukan penghisapan lendir (suction)
06.30

S:
O:
-RR : 32x/m
-TD : 130/70 MmHg
-N : 120 x/m
-S : 38,6 ℃
-SpO2 : 90 ⸓
-Klien tampak sesak
-Pola napas tidak efektif
-Frekuensi napas takipneu
-Suara napas tambahan (Gurgling)
-Batuk berdahak
-Kesadaran semi koma
-GCS 4
A : pola napas tidak efektif belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan:
- monitor pola napas(frekuensi,usaha napas)
- Lakukan penghisapan lendir (suction)
07.30
S:
O:
-RR : 25x/m
-TD : 130/70 MmHg
-N : 120 x/m
-S : 38 ℃
-SpO2 : 95 ⸓
-Suara napas tambahan (Gurgling)
-Batuk berdahak
-Kesadaran semi koma
-GCS 4
A : pola napas tidak efektif teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan, Pasien dirawat di ruang HCU