LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

IBU DENGAN PERSALINAN NORMAL

DIONYSIUS RIRIHENA
202103052

PROGAM STUDI ILMU KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI

ILMU KESEHATAN CENDEKIA UTAMA KUDUS
2022
A. KONSEP DASAR PERSALINAN NORMAL
1. Definisi Persalinan Normal
Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban
keluar dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi
pada usia kehamilan cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya
penyulit. Persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus berkontraksi dan
menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir
dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Ibu belum inpartu jika kontraksi
uterus tidak mengakibatkan perubahan serviks (APN, 2008).
Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin +
uri), yang dapat hidup ke dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau
dengan jalan lain.
Persalinan normal disebut juga partus spontan, adalah proses lahirnya
bayi pada letak belakang kepala dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan
alat-alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung
kurang dari 24 jam (Rustam Mochtar, 1998).

2. Penyebab Timbulnya Persalinan (Rustam Mochtar, 1998)

Hal yang menyebabkan timbulnya persalinan belum diketahui benar,
yang ada hanyalah merupakan teori-teori yang kompleks antara lain
dikemukakan faktor-faktor humoral, struktur rahim, pengaruh tekanan pada
saraf dan nutrisi. Beberapa teori mengenai timbulnya persalinan yaitu :
a. Teori penurunan hormon
Terjadi penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron pada 1-2
minggu sebelum partus dimulai. Progesteron bekerja sebagai penenang
otot-otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh
darah sehingga timbul his bila kadar progesteron turun.
b. Teori plasenta menjadi tua
Hal tersebut akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesteron
yang menyebabkan kekejangan pembuluh darah hal ini akan
menimbulkan kontraksi rahim.
c. Teori distensi rahim
Rahi yang menjadi besar dan meregang menyebabkan iskemia otot-otot
rahim, sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenter.
 d. Teori iritasi mekanik
Di belakang serviks terletak ganglion servikale (fleksus Frankerhauser).
Bila ganglion ini digeser dan ditekan, misalnya oleh kepala janin, akan
timbul konterkasi uterus.
e. Induksi partus (Induction of labour)
Partus dapat pula ditimbulkan dengan jalan :
 Gagang laminaria : beberapa laminaria dimasukkan dalam kanalis
srvikalis dengan tujuan merangsang fleksus Frankerhauser
 Amniotomi : pemecahan ketuban
 Oksitosin drip : pemberian oksitosin menurut tetesan per infus.

3. Tanda-Tanda Permulaan Persalinan (Rustam Mochtar, 1998)

Sebelum terjadinya persalinan sebenarnya beberapa minggu
sebelumnya wanita memasuki “bulannya” atau “minggunya” atau “harinya”
yang disebut kala pendahuluan (preparatory stage of labor). Ini
memberikan tenda-tanda sebagai berikut :
a) Lightening atau settling atau dropping yaitu kepala turun memasuki pintu
atas panggul terutama pada primigravida. Pada multipara tidak begitu
kentara.
b) Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun.
c) Perasaan sering-sering atau susah kencing karena kandung kemih
tertekan oleh bagian terbawah janin.
d) Perasaan sakit di perut dan di pinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi
lemah dari uterus, kadang-kadang disebut “false labor pains”.
e) Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, dan sekresinya bertambah bisa
bercamput darah (bloody show).

4. Tanda-tanda Inpartu
a. Penipisan dan pembukaan serviks
b. Kontraksi uterus yang mengakibatkan perubahan serviks (frekuensi
minimal 2 kali dalam 10 menit)
c. Cairan lendir bercampur darah (show) melalui vagina (APN, 2008)
Faktor-faktor yang berperan dalam persalinan adalah : (Rustam
Mochtar, 1998)
1) Kekuatan mendorong janin keluar (power) :
 His (kontraksi uterus)
  Kontraksi otot-otot dinding perut
 Kontraksi diafragma
 Dan ligamentous action terutam ligamen rotundum
2) Faktor janin
3) Faktor jalan lahir
5. Kala Persalinan (APN, 2008)
1) Fase kala I persalinan (Fase Pembukaan)
Kala I persalinan dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus yang
teratur dan meningkat (frekuensi dan kekuatannya) hingga serviks
membuka lengkap (10 cm). Kala I persalinan terdiri atas dua fase, yaitu
fase laten dan fase aktif :
a. Fase laten pada kala I persalinan :
 Dimulai sejak awal berkontraksi yang menyebabkan penipisan dan
pembukaan serviks secara bertahap.
 Berlangsung hingga serviks membuka kurang dari 4 cm.
 Pada umumnya, fase laten berlangsung hampir atau hingga 8 jam.
b. Fase aktif pada kala I persalinan :
 Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan meningkat secara
bertahap (kontraksi dianggap adekuat/memadai jika terjadi tiga kali
atau lebih dalam waktu 10 menit dan berlangsung selama 40 detik
atau lebih)
 Dari pembukaan 4 cm hingga pencapaian pembukaan lengkap atau
10 cm, akan terjadi dengan kecepatan rata-rata 1 cm per jam
(nulipara atau primigravida) atau lebih dari 1 cm hingga 2 cm
(multipara)
 Terjadi penurunan bagian terbawah janin

2) Fase Kala II persalinan (Kala Pengeluaran Janin)

Persalinan kala II dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap
(10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Kala II juga disebut sebagai
kala pengeluaran bayi. Gejala dan tanda kala II persalinan yaitu :
 Ibu merasa ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi
 Ibu merasakan adanya peningkatan tekanan pada rektum dan atau
vaginanya
 Perineum menonjol
  Vulva vagina dan sfingter ani membuka
 Meningkatnya pengeluaran lendir bercampur darah
Tanda pasti kala II ditentukan melalui periksa dalam yang hasilnya
adalah :
 Pembukaan serviks telah lengkap
 Terlihatnya kepala bayi melalui introitus vagina

3) Fase Kala III Persalinan (Kala Pengeluaran Uri)

Persalinan kala III dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir
dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban.
Pada kala III persalinan, otot uterus (miometrium) berkontraksi
mengikuti penyusutan vulume rongga uterus setelah lahirnya bayi.
Penyusutan ukuran ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat
perlekatan plasenta. Karena tempat perlekatan menjadi semakin kecil,
sedangkan ukuran plasenta tidak berubah maka plasenta akan terlipat,
menebal dan kemudian lepas dari dinding uterus. Setelah lepas, plasenta
akan turun ke bagian bawah uterus atau ke dalam vagina.
Tanda-tanda lepasnya plasenta mencakup beberapa atau semua hal
dibawah ini :
 Perubahan bentuk dan tinggi fundus
Setelah bayi lahir dan sebelum miometrium mulai berkontraksi, uterus
berbentuk bulat penuh dan tinggi fundus biasanya dibawah pusat.
Setelah uterus berkontraksi dan plasenta terdorong ke bawah, uterus
berbentuk segitiga atau seperti buah pear atau alpukat dan fundus
berada diatas pusat (seringkali mengarah ke sisi kanan)
 Tali pusat memanjang
Tali pusat terlihat menjulur keluar melalui vulva (Tanda Ahfeld)
 Semburan darah mendadk dan singkat
Darah yang terkumpul di belakang plasenta akan membantu
mendorong plasenta keluar dibantu oleh gaya gravitasi. Apabila
kumpulan darah dalam ruang diantara dinding uterus dan permukaan
dalam plasenta melebihi kapasitas tampungnya maka darah tersembur
keluar dari tepi plasenta yang terlepas.

4) Fase Kala IV Persalinan

 Persalinan kala IV dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir 2
jam setelah itu. Hal yang harus dilakukan setelah plasenta lahir yaitu :
 Lakukan rangsangan taktil (masase) uterus untuk merangsang uterus
berkontraksi baik dan kuat
 Evaluasi tinggi fundus dengan meletakkan jari tangan secara
melintang dengan pusat sebagai patokan. Umumnya, fundus uteri
setinggi atau beberapa jari dibawah pusat
 Perkirakan kehilangan darah secara keseluruhan
 Periksa kemungkinan perdarahan dari robekan (laseras atau
episiotomi) perineum
 Evaluasi keadaan umum ibu
 Dokumentasikan semua asuhan dan temuan selama persalinan kala
empat di bagian belakang partograf, segera setelah asuhan diberikan
atau setelah penilaian dilakukan.

6. Mekanisme Persalinan Normal (Sarwono, 2005)

Hampir 96% janin berada dalam uterus dengan presentasi kepala dan
pada presentasi kepala ini ditemukan ± 58 % ubun-ubun kecil terletak kiri
depan, ± 23% di kanan depan, ± 11% di kanan belakang, dan ± 8 % di kiri
belakang. Keadaan ini mungkin disebabkan terisinya ruangan di sebelah kiri
belakang oleh kolon sigmoid dan rektum.
His adalah salah satu kekuatan pad ibu yang menyebabkan serviks
membuka dan medorng janin ke bawah. Pada presentasi kepala, bila his
sudah cukup kuat, kepala akan turun dan mulai masuk ke dalam rongga
panggul.
Masuknya kepala melintasi pintu atas panggul dapat dalam keadaan
sinklitismus, ialah bila arah sumbu kepala janin tegak lurus dengan bidang
pintu atas panggul. Dapat pula kepala masuk dalam keadaan asinklitismus,
yaitu arah sumbu kepala janin miring dengan bidang pintu atas panggul.
Asinlitismus anterior menurut Naegele ialah apabila arah sumbu kepala
membuat sudut lancip ke depan dengan pintu atas panggul.
Dengan fleksi kepala janin memasuki ruang panggul dengan ukuran
yang paling kecil, yakni dengan diameter suboksipitobregmatikus (9,5 cm)
dan dengan sirkumferensia suboksipitobregmatikus (32 cm). Sampai di
dasar panggul kepala janin berada dalam di dalam keadaan fleksi maksimal.
Kepala yang sedang turun menemui diafragma pelvis yang berjalan dari
 belakang atas ke bawah depan. Akibat kombinasi elastisitas diafragma
pelvis dan tekanan intrauterin disebabkan oleh his yang berulang-ulang,
kepala mengadakan rotasi, disebut pula putaran paksi dalam. Di dalam hal
mengadakan rotasi ubun-ubun kecil akan berputar ke arah depan, sehingga
di dasar panggul ubun-ubun kecil berada di bawah simfisis. Sesudah kepala
janin sampai di dasar panggul dan ubun-ubun kecil di bawah simfisis, maka
dengan subosiput sebagai hipomoklion, kepala mengadakan gerakan
defleksi untuk dapat dilahirkan. Pada tiap his, vulva lebih membuka dan
kepala janin makin tampak. Perineum menjadi makin lebar dan tipis, anus
membuka dinding rektu. Dengan kekuatan his bersama dengan kekuatan
mengedan, berturut-turut tampak bregma, dahi, muka, akhirnya dagu.
Sesudah kepala lahir, kepala segera mengadakan rotasi yang disebut putaran
paksi luar.
Bahu melintasi pintu atas panggul delam keadaan miring. Di dalam
rongga panggul bahu akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang
dilaluinya, sehingga di dasar panggul, apabila kepala telah dilahirkan, bahu
akan berada dalam posisi depan belakang. Selanjutnya dilahirkan bahu
depan terlebih dahulu baru kemudian bahu belakang. Demikian pula
dilahirkan trokanter depan terlebih dahulu, baru kemudian trokanter
belakang, kemudian bayi lahir seluruhnya.

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian (APN, 2008)
Tujuan pengkajian adalah mengumpulkan informasi tentang riwayat
kesehatan, kehamilan dan persalinan. Informasi ini digunakan dalam proses
membuat keputusan klinik untuk menentukan diagnosis dan mengembangkan
rencana asuhan keperawatan yang sesuai. Tanyakan pada ibu :
 Nama, umur, alamat
 Gravida dan para
 Hari pertama haid terakhir
 Kapan bayi akan lahir (menurut tafsiran ibu)
 Riwayat alergi obat-obatan tertentu
 Riwayat kehamilan sekarang
 Riwayat kehamilan sebelumnya
 Riwayat medis lainnya (masalah pernapasan, hipertensi, gangguan
jantung, berkemih, dll)
 Masalah medis saat ini (sakit kepala, gangguan pengelihatan, pusing atau
nyeri epigastrium bagian atas)

Pemeriksaan fisik (APN, 2008)

Pemeriksaan fisik bertujuan untuk menilai kondisi kesehatan ibi dan
bayinya serta tingkat kenyamanan fisik ibu bersalin. Hasil pemeriksaan fisik
dan anamnesis digunakan untuk menegakkan diagnosisi dan
mengembangkan rencana asuhan keperawatan yang paling sesuai dengan
kondisi ibu. Pemeriksaan harus yang dilakukan yaitu :
 Pemeriksaan umum yang meliputi tekanan darah, nadi, pernapasan,
refleks, jangtung paru-paru, berat badan, tinggi badan, dll.
 Pemeriksaan abdomen
Sebelum melakukan pemeriksaan abdomen, pastikan dulu bahwa ibu
sudah mengosongkan kandung kemihnya, kemudian minta ibu untuk
berbaring. Tempatkan bantal di bawah kepala dan bahunya dan minta
untuk menekukkan lututnya. Pemeriksaan abdomen dilakukan untuk :
a) Menentukan tinggi fundus uteri
Pastikan pengukuran dilakukan pada saat uterus tidak sedang
berkontraksi menggunakan pita pengukur. Ibu dengan posisi setengah
duduk dan tempelkan ujung pita (posisi melebar) mulai dari tepi atas
simfisis pubis, kemudian rentangkan pita mengikuti aksis/linea
mediana dinding depan abdomen hingga ke puncak fundus. Jarak
antara tepi atas simfisis pubis dan puncak fundus uteri adalah tinggi
fundus.
b) Memantau kontraksi uterus
Gunakan jarum detik yang ada pada jam dinding atau jam tangan
untuk memantau kontraksi uterus. Secara hati-hati, letakkan tangan
penolong di atas uterus dan palpasi jumlah kontraksi yang terjadi
dalam kurun waktu 10 menit. Tentukan durasi atau lama setiap
kontraksi yang terjadi. Pada fase aktif, minimal terjadi dua kontraksi
dalam 10 menit dan lama kontraksi adalah 40 detik atau lebih.
Diantara dua kontraksi akan terjadi relaksasi dinding uterus.
 c) Memantau denyut jantung janin
Gunakan fetoskop pinnards atau doppler untuk mendengarkan denyut
jantung janin (DJJ) dalam rahim ibu. Nilai DJJ selama dan segera
setelah kontraksi uterus. Mulai penilaian sebelum atau selama puncak
kontraksi. Dengarkan DJJ minimal 60 detik, dengarkan sampai
sedikitnya 30 detik setelah kontraksi berakhir. Lakukan penilaian DJJ
tersebut pada lebih dari satu kontraksi. Gangguan kondisi kesehatan
janin dicerminkan dari DJJ kurang dari 120 atau lebih dari 160 kali per
menit. Kegawatan janin ditubjukkan dari DJJ yang kurang dari 100
atau lebih dari 180 kali per menit. Bila demikian, baringkan ibu ke sisi
kiri dan anjurkan ibu untuk relaksasi. Nilai kembali DJJ setelah 5
menit dari pemeriksaan sebelumnya, kemudian simpulkan perubahan
yang terjad. Jika DJJ tidak mengalami perbaikan maka sipkan ibu
untuk dirujuk.
d) Menentukan presentasi
e) Menentukan penurunan bagian terbawah janin
Penurunan bagian terbawah dengan metode lima jari (perlimaan)
adalah :
PERIKSA LUAR PERIKSA KETERANGAN
DALAM
Kepala di atas PAP,
= 5/5 mudah digerakkan

Sulit digerakkan,
= 4/5 H I - II bagian terbesar kepala
belum masuk panggul
Bagian terbesar kepala
= 3/5 H II - III belum masuk panggul

Bagian terbesar kepala

= 2/5 H III + sudah masuk panggul

Kepala di dasar panggul

= 1/5 H III - IV

Di perineum
= 0/5 H IV

 Pemeriksaan dalam (vagina atau rektal) untuk menilai pembukan serviks

dalam cm atau jari, turunnya kepala diukur menurut Hodge, ketuban
sudah pecah atau belum, menonjol atau tidak.
  Pemeriksaan laboratorium yaitu pemeriksaan urin untuk menilai kadar
protein dan gula, pemeriksaan darah untuk menilai kadar Hb dan
golongan darah.

2. Rencana Keperawatan Persalinan

a. Kala I
1. Nyeri akut berhubungan dengan dilatasi jaringan uterus/hipoksia, tekanan pada
jaringan sekitar, stimulasi ujung saraf parasimpatis dan simpatis
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x8 jam,
diharapkan nyeri berkurang dengan kriteria evaluasi :
 Mengidentifikasi/menggunakan teknik untuk mengontrol nyeri
atau ketidaknyamanan
 Nyeri berkurang
 Tampak rileks/tenang diantara kontraksi
Rencana Keperawatan :
 Kaji derajat ketidaknyamanan melalui isyarat verbal maupun nonverbal.
(R/Tindakan dan reaksi nyeri adalah individual dan berdasarkan pengalaman
masa lalu)
 Bantu dalam penggunaan teknik pernapasan/relaksasi yang tepa pada
masase abdomen
(R/Dapat memblok impuls nyeri dalam korteks serebral melalui respons
kondisi dan stimulasi kutan, memudahkan kemajuan persalinan normal)
 Bantu tindakan kenyamanan (Misalnya gosokan punggung/kaki, tekanan
sakral, perubahan posisi)
(R/Meningkatkan relaksasi, posisi miringmenurunkan tekanan uterus pada
vena kava, tetapi pengubahan posisi secara periodik mencegah iskemia
jaringan/kekakuan otot dan meningkatkan kenyamanan)
 Anjurkan klien untuk berkemih setiap 1-2 jam
(R/Mempertahankan kandung kemih bebas distensi, yang dapat
meningkatkan ketidaknyamanan)
 Hitung waktu dan catat frekuensi, intensitas, dan durasi pola kontraksi
uterus setiap 30 menit
(R/Memantau kemajuan persalinan dan memberikan informasi untuk klien)
 Beritahu klien untuk tidak mengejan dulu sebelum pembukaan lengkap
(R/Mencegah terjadinya kelelahan)
2. Risiko tinggi terhadap infeksi maternal berhubungan dengan prosedur invasif,
pemeriksaan vagina berulang, kontaminasi fekal, membran amniotik ruptur.
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x8 jam,
diharapkan tidak terjadi infeksi dengan kriteria :
 Menggunakan teknik untuk meminimalkan risiko infeksi
 Bebas dari tanda-tanda infeksi tidak terjadi demam, cairan
amniotik jernih, tidak berwarna dan tidak berbau)

Rencana Keperawatan :
 Lakukan pemeriksaan vagina awal ; ulangi bila pola kontraksi atau perilaku
klien menandakan kemajuan persalinan bermakna
(R/Pengulangan pemeriksaan vagina berperan dalam insiden infeksi saluran
asenden)
 Tekankan pentingnya mencuci tangan yang baik dan tepat
(R/Menurunkan risiko yang memerlukan/menyebarkan agen)
 Gunakan teknik aseptik selama pemeriksaan vagina
(R/Membantu mencegah pertumbuhan bakteri ; membatasi kontaminan dari
pencapaian ke vagina)
 Berikan/anjurkan perawatan perineal setelah eliminasi ; setiap 4 jam dan
sesuai indikasi, ganti pembalut/linen bila basah
(R/Menurunkan insiden infeksi saluran asenden)
 Pantau dan gambarkan karakter cairan amniotik
(R/Pada infeksi, cairan amniotik menjadi lebih kental dan kuning pekat dan
bau kuat dapat dideteksi)
 Pantau suhu, nadi, pernapasan sesuai indikasi
(R/Dalam 4 jam setelah membran ruptur, insiden korioamnionitis meningkat
secara progresif sesuai waktu ditunjukkan dengan peningkatan tanda-tanda
vital)
 Berikan cairan oral dan parenteral sesuai indikasi
(R/Mempertahankan hidrasi dan rasa umum terhadap kesejahteraan)
 Kolaborasi pemberian antibiotik profilaktik IV jika diindikasikan
(R/ Antibiotik dapat melindungi perkembangan korioamnionitis pada klien
berisiko)
3. Risiko tinggi terhadap cedera janin berhubungan dengan hipoksia
jaringan/hiperkapneu atau infeksi.
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x8 jam,
diharapkan tidak terjadi cedera pada janin dengan kriteria evaluasi
:
 Menunjukkan DJJ dan variasi per denyut dalam batas normal.
Rencana Keperawatan :
 Lakukan manuver Leopold untuk menentukan posisi janin, berbaring dan
presentasi
(R/Berbaring tranversal atau presentasi bokong memerlukan kelahiran
sesaria)
 Dapatkan data dasar DJJ secara manual atau elektronik, pantau dengan
sering, perhatikan variasi DJJ dan perubahan periodik pada respons terhadap
kontraksi uterus
(R/DJJ harus direntang dari 120 sampai 160 dpm dengan variasi rata-rata,
percepatan dalam respons terhadap aktivitas maternal, gerakan janin dan
kontraksi uterus)
 Catat kemajuan persalinan
(R/Persalinan lama/disfungsional dengan perpanjangan fase laten dapat
menimbulkan masalah kelelahan ibu, stres berat, infeksi dan hemoragi
karena atonia/ruptur uterus)
 Catat DJJ bila ketuban pecah, kemudian setiap 15 menit x 3.
(R/Perubahan pada tekanan cairan amniotik dengan ruptur dan atau variasi
deselerasi DJJ setelah robek, dapat menunjukkan kompresi tali pusat, yang
menurunkan transfer oksigen ke janin)
 Posisikan klien pada posisi miring kiri
(R/Meningkatkan perfusi plasenta ; mencegah sindrom hipotensif
terlentang)
 Kolaborasi pemberian oksigen
(R/Meningkatkan oksigen ibu yang tersedia untuk ambilan fetal)

4. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi, transmisi interpersonal, kebutuhan

tidak terpenuhi.
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x8 jam,
diharapkan kecemasan berkurang dengan kriteria evaluasi :
  Tampak rileks sesuai dengan situasi pernapasan
 Menggunakan teknik pernapasan dan relaksasi secara terampil
 TD stabil.
Rencana Keperawatan :
 Berikan informasi tentang perubahan psikologis dan fisiologis pada
persalinan sesuai kebutuhan
(R/Pendidikan dapat menurunkan stres dan ansietas dan meningkatkan
kemajuan persalinan)
 Kaji tingkat dan penyebab ansietas, kesiapan untuk melahirkan anak, latar
belakang budaya dan peran orang terdekat
(R/Memberikan informasi dasar, ansietas memperberat persepsi nyeri,
mempengaruhi penggunaan teknik koping dan menstimulasi pelepasan
aldosteron yang dapat meningkatkan resospsi natrium dan air)
 Pantau TTV sesuai indikasi
(R/Stres mengaktifkan sistem adrenokortikal hipofisis-hipotalamik, yang
meningkatkan retensi dan resorpsi natrium dan air dan meningkatkan eksresi
kalium. Resorpsi natrium dan air dapat memperberat perkembangan
toksemia intapartal/hipertensi, kehilangan kalium dapat memperberat
penurunan aktivitas miometrik)
 Pantau pola kontraksi uterus, laporkan disfungsi persalinan
(R/Pola kontraksi hipertonik atau hipotonik dapat terjadi bila stres menetap
dan memperpanjang pelepasan katekolamin)
 Anjurkan klien untuk mengungkapkan perasaan, masalah dan rasa takut
(R/Stres, rasa takut dan ansietas mempunyai efek yang dalam pada proses
persalinan, sering memperlama fase pertama karena penggunaan cadangan
glukosa ; menyebabkan kelebihan epinefrin yang dilepaskan dari stimulasi
adrenal, yang menghambat aktivitas miometrial ; dan meningkatkan kadar
norepinefrin yang cendrung meningkatkan aktivitas uterus)
 Demonstrasikan metode persalinan dan relaksasi, berikan tindakan
kenyamanan
(R/Menurunkan stresor yang dapat memperberat ansietas; memberikan
strategi koping)

b. Rencana Keperawatan Persalinan Kala II (Pengeluaran)

1. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi,
dilatasi/peregangan jaringan, kompresi saraf, pola kontraksi semakin intensif
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x2 jam,
diharapkan nyeri berkurang dengan kriteria evaluasi :
 Mengungkapkan penurunan nyeri
 Menggunakan teknik yang tepat untuk mempertahankan
kontrol, istirahat di antara kontraksi.
Rencana Keperawatan :
 Identifikasi derajat ketidaknyamanan dan sumbernya
(R/Mengklarifikasi kebutuhan ; memungkinkan intevensi yang tepat)
 Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi
(R/Memberikan informasi/dokumentasi legal tentang kemajuan kontinu ;
membantu mengidentifikasi pola kontraksi abnormal, memungkinkan
pengkajian dan intervensi segera)
 Berikan dukungan dan informasi yang berhubungan dengan kemajuan
persalinan
(R/Pertahankan supaya pasangan tetap mendapatkan informasi tentang
perkiraan kelahiran ; menguatkan bahwa upaya-upaya yang dilakukan itu
berarti)
 Anjurkan klien atau pasangan untuk mengatur upaya mengejan dengan
spontan, daripada dilakukan terus-menerus, mendorong selama kontraksi
(R/Upaya mengejan spontan yang bukan terus menerus menghindari efek
negatif dai valsava manuver berkenaan denan penurunan kadar oksigen ibu
dan janin)
 Pantau penonjolan perineal dan rektal, pembukaan muara vagina dan tempat
janin
(R/Pemutaran anal ke arah luar dan penonjolan perineal terjadi saat verteks
janin turun, menandakan kebutuhan untuk persiapan kelahiran)
 Bantu klien memilih posisi optimal untuk mengejan (Mis jongkok,
rekumben lateral, posisi semi fowler atau penggunaan kursi melahirkan.
Kaji keefektifan upaya untuk mengejan ; bantu klien untuk merelakskan
semua otot dan beristirahat diantara kontraksi
(R/Posisi yang tepat dengan relaksasi jaringan perineal mengoptimalkan
upaya mengejan, memudahkan kemajuan persalinan, menurunkan
ketidaknyamanan dan menurunkan kebutuhan terhadap penggunaan forsep)
2. Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik,
peningkatan kebutuhan energi, adanya nyeri
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x2 jam,
diharapkan kelelahan berkurang dengan kriteria evaluasi :
 Berpartisipasi secara aktif dalam aktivitas mengejan
 Klien tampak rileks/tenang diantara upaya mengejan
Rencana Keperawatan :
 Kaji tingkat keletihan dan perhatikan aktivitas/istirahat segera sebelum
awitan persalinan
(R/Jumlah keletihan adalah kumulatif sehingga klien yang mengalami tahap
I persalinan lebih lama dari rata-rata atau seseorang yang tidak mengalami
istirahat pada awitan persalinan dapat mengalami perasaan kelelahan lebih
besar)
 Anjurkan istirahat/relaksasi diantara kontraksi
(R/Menghemat energi yang dibutuhkan untuk upaya mendorong dan
melahirkan)
 Pertahankan supaya klien/pasangan tetap diinformasikan tentang kemajuan
persalinan
(R/Membantu memberikan energi psikologis yang diperlukan)
 Anjurkan penggunaan teknik relaksasi
(R/Ketegangan otot meningkatkan rasa kelelahan dan tahanan terhadap
turunnya janin serta dapat memperpanjang persalinan)
 Pantau turunnya janin, presentasi dan posisi
(R/Malposisi dan malpresentasi dapat memperlama persalinan dan
menyebabkan/meningkatkan keletihan)
 Berikan cairan dengan glukosa secara oral sesuai indikasi
(R/Melengkapi cadangan yang mungkin telah menurun pada persalinan dan
yang mungkin mengakibatkan hipoglikemia atau ketonuria)

3. Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik vena,
perubahan pada tahanan vaskular sistemik
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x2 jam,
diharapkan tidak terjadi penurunan curah jantung dengan kriteria
evaluasi :
  Mempertahankan tanda vital yang tepat terhadap tahap
persalinan
 Menunjukkan DJJ dan variabilitas dalam batas normal
Rencana Keperawatan :
 Pantau TD dan nadi (setiap 5-15 menit). Perhatikan jumlah dan konsentrasi
haluaran urin
(R/Peningkatan curah jantung 30%-50% terjadi pada tahap pengeluaran,
penajaman pada puncak kontraksi uterus dan kembali secara lambat pada
status prakontraksi, saat kontraksi menurun atau berhenti)
 Anjurkan klien untuk inhalasi/ekhalasi selama upaya mengejan, dengan
menggunakan teknik glotis terbuka dan menahan napas tidak lebih dari 5
detik. Katakan pada klien untuk mendorong hanya bila ia merasakan
dorongan untuk melakukannya (dorongan tidak boleh dipaksakan)
(R/Valsava manuver yang lama dan berulang, terjadi bila klien menahan
napas saat mendorong terhadap glotis yang tertutup, akhirnya mengganggu
aliran bali vena dan menurunkan curah jantung, TD dan tekanan nadi)
 Pantau DJJ setelah kontraksi atau upaya mengejan
(R/Mendeteksi bradikardia janin dan hipoksia berkenaan dengan penurunan
sirkulasi maternal dan penurunan perfusi plasenta yang disebabkan oleh
valsava manuver atau posisi yang tidak tepat)
 Anjurkan klien/pasangan memilih posisi persalinan yang mengoptimalkan
sirkulasi seperti posisi rekumben lateral, posisi fowler atau berjongkok
(R/Posisi rekumben tegak dan lateral mencegah oklusi vena kava inferior
dan obstruksi aorta, mempertahankan aliran balik vena dan mencegah
hipotensi)
 Atur infus IV sesuai indikasi ; pantau pemberian oksitosin dan turunkan
kecepatan bila perlu
(R/Jalur IV harus tersedia pada kasus perlunya memperbaiki hipotensi atau
menaikkan pemberian obat kedaruratan)

4. Kerusakan pertukaran gas (janin) berhubungan dengan kompresi mekanis

kepala/tali pusat, penurunan perfusi plasenta, persalinan yang lama,
hiperventilasi maternal.
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x2 jam,
diharapkan tidak terjadi kerusakan pertukaran gas dengan kriteria
evaluasi :
  Mempertahankan kontrol pola pernapasan
 Menggunakan posisi yang meningkatkan aliran balik
vena/sirkulasi plasenta.
Rencana Keperawatan :
 Posisikan klien pada rekumben lateral atau posisi tegak, atau miring dari sisi
ke sisi sesuai indikasi
(R/Meningkatkan perfusi plasenta, mencegah sindrom hipotensif supine dan
memindahkan tekanan dari bagian presentasi dari tali pusat, meningkatkan
oksigenasi janin dan memperbaiki pola DJJ)
 Hindari menempatkan klien pada posisi dorsal rekumben
(R/Menimbulkan hipoksia dan asidosis janin ; menurunkan dasar variabilitas
dan sirkulasi plasenta)
 Kaji pola pernapasan klien, perhatikan laporan sensasi kesemutan dari wajah
atau tangan, pusing
(R/Mengidentifikasi pola pernapasan tidak efektif. Pada awalnya
hiperventilasi mengakibatkan alkalosis respiratorik dan peningkatan pH
serum; menuju akhir persalinan, pH turun dan asidosis terjadi karena asam
laktat yang dibentuk dari aktivitas miometrik)
 Biarkan klien bernapas ke dalam kedua telapak tangan yang ditangkupkan di
depan hidung dan mulut atau ke dalam kantung kertas kecil sesuai indikasi
(R/Meningkatkan kadar karbondioksida dan memperbaiki alkalosis
respiratori yang disebabkan oleh hiperventilasi)
 Pantau klien terhadap bau buah pada napas
(R/Menandakan asidosis berkenaan dengan hiperventilasi)
 Anjurkan klien/pasangan untuk inhalasi dan ekhalasi setiap 10-20 detik
selama upaya mengejan, pantau respon untuk upaya mendorong
(R/Membantu mempertahankan kadar oksigen adekuat)
 Kaji DJJ dengan monitor janin selama dan setelah setiap kontraksi atau
upaya mendorong
(R/Deselerasi dini karena stimulasi vagal dari kompresi kepala harus
kembali pada pola dasar di antara kontraksi)
 Kolaborasi pemberian oksigen pada klien
(R/Meningkatkan ketersediaan oksigen sirkulasi untuk ambilan janin)
5. Kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan pencetusan pesalinan,
pola kontraksi hipertonik, janin besar, pemakaian forsep
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x2 jam,
diharapkan tidak terjadi kerusakan integritas kulit dengan kriteria
evaluasi :
 Otot-otot perineal rileks selama upaya mengejan
 Bebas dari laserasi yang dapat dicegah
Rencana Keperawatan :
 Bantu klien/pasangan dengan posisi yang tepat, pernapasan dan upaya untuk
rileks
(R/Membantu meningkatkan peregangan bertahap dari perineal dan jaringan
vagina)
 Bantu sesuai kebutuhan dengan manuver tangan ; berikan tekanan pada
dagu janin melalui perineum ibu saat tekanan pengeluaran pada oksiput
dengan tangan lain
(R/Menungkinkan melahirkan lambat saat kepala bayi telah distensi di
perineum 5 cm ; menurunkan trauma pada jaringan ibu)
 Bantu dengan episiotomi garis tengah atau mediolateral bila perlu
(R/Episiotomi dapat mencegah robekan perineum pada kasus bayi besar,
persalinan cepat dan ketidakcukupan relaksasi perineal)
 Bantu dengan penggunaan forsep pada kepala janin, bila perlu
(R/Trauma jaringan ibu meningkat karena penggunaan forsep, yang dapat
mengakibatkan kemungkinan laserasi atau ekstensi episiotomi)

6. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan aktif,

penurunan masukan, perpindahan cairan
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x2 jam,
diharapkan tidak terjadi kekurangan cairan dengan kriteria
evaluasi :
 Tanda vital dalam batas normal, haluaran urin adekuat,
membran mukosa lembab
 Bebas dari rasa haus
Rencana keperawatan :
 Ukur masukan/haluaran urin, kaji turgor kulit
(R/Pada adanya dehidrasi, haluaran urin menurun)
  Pantau suhu sesuai indikasi
(R/Peningkatan suhu dan nadi dapat menandakan dehidrasi atau infeksi)
 Kaji DJJ dan data dasar; perhatikan perubahan periodik dan variabilitas
(R/Pada awalnya DJJ dapat meningkat kerana dehidrasi dan kehilangan
cairan)
 Lepaskan pakaian yang berlebihan, pertahankan lingkungan sejuk
(R/Menyejukkan tubuh melalui evaporasi ; dapat menurunkan kehilangan
diaforetik)
 Tempatkan klien pada posisi tegak atau rekumben lateral
(R/Mengoptimalkan perfusi plasenta)
 Berikan cairan per oral sesuai indikasi
(R/Menggantikan kehilangan cairan)

7. Risiko tinggi terhadap infeksi maternal berhubungan dengan prosedur invasif

berulang, trauma jaringan, persalinan lama atau pecah ketuban.
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x2 jam,
diharapkan tidak terjadi infeksi dengan kriteria :
 Menggunakan teknik untuk meminimalkan risiko infeksi
 Bebas dari tanda-tanda infeksi tidak terjadi demam, cairan
amniotik jernih, tidak berwarna dan tidak berbau)
Rencana Keperawatan :
 Lakukan perawatan perineal setiap 4 jam (lebih sering bila ketuban telah
pecah untuk waktu yang lama dengan menggunakan asepsis medis)
(R/Membantu meningkatkan kebersihan ; mencegah terjadinya infeksi
uterus asenden dan kemungkinan sepsis)
 Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu dengan menggunkan
teknik aseptik
(R/Pemeriksaan vagina berulang meningkakan risiko infeksi endometrial)
 Pantau suhu, nadi, pernapasan sesuai indikasi
(R/Peningkatan suhu atau nadi lebih besar dari 100 dpm dapat menandakan
infeksi)
 Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi
(R/Digunakan sebagai profilaktik pertumbuhan organisme yang dapat
menimbulkan infeksi)

c. Rencana Keperawatan Persalinan Kala III (Pengeluaran Plasenta)

1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan, respons fisiologis setelah
melahirkan
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x60 menit,
diharapkan nyeri berkurang dengan kriteria :
 Mengungkapkan penatalaksanaan/reduksi nyeri
Rencana Keperawatan :
 Bantu dengan penggunaan teknik pernapasan yang tepat
(R/Pernapasan membantu mengalihkan perhatian langsung dari
ketidaknyamanan, meningkatkan relaksasi)
 Ganti pakaian dan linen basah
(R/Meningkatkan kenyamanan, hangat dan kebersihan)
 Berikan selimut penghangat
(R/Tremor/menggigil pada pasca melahirkan mungkin karena hilangnya
tekanan secara tiba-tiba pada saraf pelvis atau kemungkinan dihubungkan
dengan transfusi jenin ke ibu yang terjadi pada pelepasan plasenta)
 Bantu dalam perbaikan episiotomi bila perlu
(R/Penyambungan tepi-tepi memudahkan penyembuhan)

2. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurang/pembatasan

masukan oral, muntah, diaforesis, peningkatan kehilangan cairan secara tidak
disadari, atonia uterus, laserasi jalan lahir.
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x60 menit,
diharapkan tidak terjadi kekurangan cairan dengan kriteria :
 Menunjukkan TD dan nadi dalam batas normal, nadi dapat
diraba
 Kontraksi adekuat dari uterus dengan kehilangan darah dalam
batas normal
Rencana Keperawatan :
 Instruksikan klien untuk mendorong pada kontraksi ; bantu mengarahkan
perhatiannya untuk mengejan
(R/Perhatian klien secara alami pada bayi baru lahir ; selain itu, keletihan
dapat mempengaruhi upaya-upaya individu dan ia memerlukan bantuan
dalam mengarahkan ke arah membantu pelepasan plasenta)
 Kaji tanda vital sebelum dan setelah pemberian oksitosin
(R/Efek samping oksitosin yang sering terjadi adalah hipertensi)
  Palpasi uterus, perhatikan “ballooning”
(R/Menunjukkan relaksasi uterus dengan perdarahan ke dalam rongga
uterus)
 Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan berlebihan atau syok
(R/Hemoragi dihubungkan dengan kehilangan cairan lebih besar dari 500 ml
dapat dimanifestasikan oleh peningkatan nadi, penurunan TD, sianosis,
disorientasi, peka rangsang dan penurunan kesadaran)
 Tempatkan bayi di payudara klien bila ia merencanakan untuk memberi ASI
(R/Penghisapan merangsang pelepasan oksitosin dari hipofisis posterior,
meningkatkan kontraksi miometrik dan menurunkan kehilangan darah)
 Masase uterus perlahan setelah pengeluaran plasenta
(R/Miometrium berkontraksi sebagai respons terhadap rangsang taktil
lembut, karenanya menurunkan aliran lochea dan menunjukkan bekuan
darah)
 Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta
(R/Pelepasan harus terjadi dalam 5 menit setelah kelahiran. Kegagalan
untuk lepas memerlukan pelepasan manual. Lebih banyak waktu diperlukan
bagi plasenta untuk lepas, dan lebih banyak waktu dimana miometrium tetap
rileks, lebih banyak darah hilang)
 Hindari menarik tali pusat secara berlebihan
(R/Kekuatan dapat menimbulkan putusny tali pusat dan retensi fragmen
plasenta, meningkatkan kehilangan darah)
 Kolaborasi pemberian cairan melalui rute parenteral
(R/Bila kehilangan cairan berlebihan, penggantian secara parenteral
membantu memperbaiki volume sirkulasi dan oksigenasi dari organ vital)
 Kolaborasi pemberian oksitosin melalui rute IM atau IV drip diencerkan
dalam larutan elektrolit sesuai indikasi
(R/Meningkatkan efek vasokontriksi dalam uterus untuk mengontrol
perdarahan pasca partum setelah pengeluaran plasenta)

3. Risiko tinggi terhadap cedera maternal berhubungan dengan posisi selama

melahirkan, kesulitan pelepasan plasenta
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x60 menit,
diharapkan tidak terjadi cedera terhadap ibu dengan kriteria :
 Bebas dari cedera maternal
 Rencana Keperawatan :
 Palpasi fundus dan masase dengan perlahan
(R/Memudahkan pelepasan plasenta)
 Masase fundus secara perlahan setelah pengeluaran plasenta
(R/Menghindari rangsangan/trauma berlebihan pada fundus)
 Bersihkan vulva dan perineum dengan air dan larutan antiseptik steril,
berikan pembalut.
(R/Menghilangkan kemungkinan kontaminan yang dapat mengakibatkan
infeksi saluran asenden selama periode pascapartum)
 Rendahkan kaki klien secara simultan dari pijakan kaki
(R/Membantu menghindari regangan otot)
 Kolaborasi pemberian oksitosin IV, posisikan kembali uterus di bawah
pengaruh anastesi, dan berikan ergonovin maleat IM setelah penempatan
uterus kembali
(R/Meningkatkan kontraktilitas miometrium uterus)
 Kolaborasi pemberian antibiotik profilaktik
(R/Membatasi potensial infeksi endometrial)

d. Rencana Keperawatan Persalinan Kala IV

1. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi/peningkatan
perkembangan anggota keluarga
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x2 jam,
diharapkan tidak terjadi perubahan dalam proses keluarga dengan
kriteria :
 Menggendong bayi saat ibu dan neonatus memungkinkan
 Mendemonstrasikan perilaku kedekatan dan ikatan yang tepat

Rencana Keperawatan :
 Anjurkan klien untuk menggendong, menyentuh dan memeriksa bayi, lebih
disukai bersentuhan kulit dengan kulit
(R/Jam-jam pertama setelah kelahiran memberikan kesempatan unik untuk
terjadinya ikatan keluarga, karena ibu dan bayi secara emosional saling
menerima isyarat, yang menimbulkan kedekatan dan penerimaan)
  Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi dan membantu
dalam perawatan bayi, sesuai kondisi
(R/Membantu memfasilitasi ikatan/kedekatan di antara ayah dan bayi)
 Observasi dan catat interaksi bayi-keluarga, perhatikan perilaku untuk
menunjukkan ikatan dan kedekatan dalam budaya khusus
(R/Kontak mata dengan mata, penggunaan posisi menghadap wajah,
berbicara dengan suara tinggi, dan menggendong bayi dihubungnkan dengan
kedekatan pada budaya)
 Catat pengungkapan/perilaku yang menunjukkan kekecewaan atau kurang
minat/kedekatan
(R/Datangnya anggota keluarga baru, bahkan sekalipun sudah diinginkan
dan diantisipasi, menciptakan periode disekuilibrium sementara,
memerlukan penggabungan anak baru ke dalam keluarga yang ada)
 Terima keluarga dan sibling dengan senang hati selama periode pemulihan
bila diinginkan oleh klien dan dimungkinkan oleh kondisi ibu/neonatus dan
lingkungan
(R/Meningkatkan unit keluarga dan membantu sibling untuk memulai
proses adaptasi positif pada peran baru dan masuknya anggota baru dalam
struktur keluarga)
 Jamin privasi keluarga pada pemeriksaan selama interaksi awal dengan bayi
baru lahir, sesuai kondisi ibu dan bayi
(R/Klien, ayah, sibling dan bayi perlu waktu untuk saling berdekatan)
 Anjurkan dan bantu pemberian ASI, tergantung pada pilihan klien dan
keyakinan
(R/Kontak awal mempunyai efek positif pada durasi pemberian ASI ;
kontak kulit dengan kulit dan mulainya tugas ibu meningkatkan ikatan)
 Jawab pertanyaan klien mengenai protokol perawatan selama periode segera
pasca kelahiran
(R/Informasi menghilangkan ansietas yang mungkin mengganggu ikatan
atau hasil dari “self absorption” lebih dari perhatian pada bayi baru lahir)

2. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan/kegagalan

miometrik dari mekanisme homeostatik
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x2 jam,
diharapkan volume cairan tubuh adekuat dengan kriteria :
  Tanda-tanda vital stabil dalam batas normal
 Kontraksi uterus kuat pada umbilikus, aliran lochea sedang dan
tidak ada bekuan
 Menunjukkan perbaikan episiotomi
Rencana Keperawatan :
 Tempatkan klien pada posisi rekumben
(R/Mengoptimalkan aliran darah serebral dan menudahkan pemantauan
fundus dan aliran vaginal)
 Kaji hal yang memperberat kejadian intrapartum, khusunya persalinan yang
diinduksi atau persalinan lama
(R/Pada banyak kasus, persalinan yang dirangsang oksitosin memerlukan
peningkatan jumlah oksitosin pada periode pascapartum untuk
mempertahankan kontraktilitas miometri)
 Perhatikan jenis persalinan, kehilangan darah pada persalinan dan lama
persalinan tahap II
(R/Kaji manipulasi uterus atau masalah-masalah dengan pelepasan plasenta
dapat menimbulkan kehilangan darah dan kelelahan miometri. Klien pasca
melahirkan dapat mengalami kehilangan darah sebanyak 300-400 ml darah
selama kelahiran per vagina)
 Catat lokasi dan konsistensi fundus setiap 15 menit
(R/Aktivitas miometri uterus menimbulkan hemostasis dengan menekan
pembuluh darah endometrial)
 Dengan perlahan masase fundus uteri bila lunak (menonjol)
(R/Masase fundus merangsang kontraksi uterus dan mengontrol perdarahan)
 Tempatkan bayi pada payudara klien bila klien telah memilih untuk
menyusui
(R/Hisapan bayi merangsan hipofisis posterior melepaskan oksitosin, yang
meningkatkan kontraktilitas miometri)
 Kaji jumlah, warna dan sifat aliran lochea setiap 15 menit
(R/Membantu mengidentifikasi laserasi yang potensial terjadi pada vagina
dan serviks, yang dapat mengakibatkan aliran berlebihan dan merah terang)
 Kaji TD dan nadi setiap 15 menit
(R/Bila perpindahan cairan terjadi dan darah diredistribusikan ke dalam
dasar vena, penurunan sedang pada sistolik dan diastolik TD dan takikardia
ringan dapat terlihat)
  Pertahankan infus IV larutan isotonik
(R/Meningkatkan volume darah dan menyediakan vena terbuka untuk
pemberian obat-obatan darurat bila diperlukan)
 Kolaborasi pemberian oksitosin, tingkatkan kecepatan infus oksitosin IV per
protokol bila perdarahan uterus menetap
(R/Merangsang kontraktilitas miometrium, menutup pembuluh darah yang
terpajan pada sisi bekas plasenta dan menurunkan kehilangan darah)

3. Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis/edema jaringan, kelelahan

fisik dan psikologis, ansietas
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x2 jam,
diharapkan nyeri berkurang dengan kriteria :
 Menunjukkan postur dan ekspresi wajah rileks
Rencana Keperawatan :
 Kaji sifat dan derajat ketidanyamanan, jenis melahirkan, sifat kejadian
intrapartal, lama persalinan dan pemberian analgesia
(R/Membantu mengidentifikasi faktor-faktor yang memperberat
ketidaknyamanan /nyeri)
 Beri ucapan selamat klien/pasangan pada kelahiran bayi baru lahir
(R/Meningkatkan rasa puas, harga diri positif dan kesejahteraan emosional)
 Berikan informasi rutin yang tepat tentang perawatan rutin selama periode
pascapartum
(R/Informasi dapat mengurangi ansietas berkenaan dengan rasa takut
tentang ketidaktahuan, yang dapat memperberat persepsi nyeri)
 Kaji adanya tremor pada kaki atau tubuh atau gemetar tidak terkontrol
(R/Tremor pasca kelahiran mungkin disebabkan karena bebas dari tekanan
pada nervus pelvis secara tiba-tiba atau mungkin berhubungan dengan
tranfusi janin ke ibu yang terjadi dengan pemisahan plasenta)
 Anjurkan penggunaan teknik pernapasan relaksasi
(R/Meningkatkan rasa kontrol dan dapat menurunkan beratnya
ketidaknyamanan berkenaan dengan afterpain (kontraksi) dan masase
fundus)
 Berikan lingkungan yang tenang
(R/Persalinan dan kelahiran adalah proses yang melelahkan, ketenangan dan
istirahat dapat mencegah kelelahan yang tidak perlu)
  Kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi
(R/Analgesik bekerja pada pusat otak lebih tinggi untuk menurunkan
persepsi nyeri)

DAFTAR PUSTAKA

Ackley BJ, Ladwig GB. 2011. Nursing Diagnosis Handbook an Evidence-Based

Guide to Planning Care. United Stated of America : Elsevier.

Bobak LJ. 2004. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC.

Carpenito LJ. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 10. Jakarta: EGC.

Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC.

Depkes.2008.Pelatihan Klinik Asuhan Persalinan Normal.Jakarta: USAID.

Doenges EM. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan.Jakarta: EGC.

FKUI.2000. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2.Jakarta: Media Aesculapius.

Gary dkk.2006.Obstetri WilliamsEdisi 21. Jakarta: EGC.

Halminton.2005. Asuhan Kebidanan Persalinan&Kelahiran. Jakarta: EGC.

Manuaba IBG. 2001. Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obstetri Ginekologi dan
KB. Jakarta: EGC.

Mochtar R. 1998. Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGC.

Mochtar. 2005. Perawatan Persalinan Ibu. Jakarta:MedikaPustaka.

Retno, dkk.2011. Buku Panduan Praktek Laboraturium: Keperawatan Maternitas.
Program Studi Keperawatan Sekolah Tinggi Jenderal Achmad Yani. Yogyakarta.

Waspodo, dkk. 2007. Buku Acuan Asuhan Persalinan Normal.Jakarta : JNPK-KR,

Maternal & Neonatal Care, Departemen Kesehatan Republik Indonesia.