DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN Kanan
DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN Kanan
Nama :
Usia / Jenis Kelamin :
Alamat :
No KTP/ SIM :
Nama :
Usia / Jenis Kelamin :
Alamat :
No KTP/ SIM :
Yang tujuan sifat dan biaya dan resiko yang dapat ditimbulkan dari tindakan medis
tersebut telah dijelaskan oleh tenaga kesehatan dan telah mengerti sepenuhnya.
Demikianlah surat persetujuan ini saya buat dengan rasa sadar dan tanpa paksaan.
Rebang Tangkas,