Nomor :

Lampiran :-
Hal : Permohonan Ijin Pengabdian Masyarakat 2022
Kepada :
Yth. Kepala Desa Terate
Kec. Kramatwatu, Kab. Serang
di- Tempat

Dengan Hormat,
Dalam rangka pelaksanaan Tri Dharma Perguruan Tinggi yang meliputi Pendidikan, Penelitian dan
Pengabdian kepada Masyarakat maka pada Tahun Akademik 2021/2022 STT Fatahillah Cilegon
bermaksud mengadakan kegiatan Pengabdian Kepada Masyarakat. Berkaitan dengan hal tersebut,
maka kami mengajukan permohonan ijin melaksanakan kegiatan Pengabdian Kepada Masyarakat
Tahun 2022 di desa Bapak/Ibu, untuk mahasiswa/i kami:

N
NAMA NIM PROGRAM STUDI
O
1 Atta Amrullah 432186051518007 Teknik Mesin
2 Dasep Supraitna 432186051518008 Teknik Mesin
3 Doddy Permadi 432186051518009 Teknik Mesin
4 Jayani 432186051518028 Teknik Mesin
5 Wustho 432186050718027 Teknik Elektro
6 Feby Prasetyo 432186050718029 Teknik Elektro
7 Tomy Herianto 432186051518040 Teknik Mesin
8 Firman Ilhami 432186050419020 Teknik Kimia
9 Kiki Derajat 432186051519014 Teknik Mesin
10 Aji Sucipto 432186051519003 Teknik Mesin
11 Agus dwi Setiawan 432186051519002 Teknik Mesin

Demikian permohonan ijin ini, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Mengetahui Serdang, 5 Februari 2022

Ketua STTF Cilegon Ketua KKMM STTF Cilegon

Ir. Drs. H. Muradi Suwargina, MT. Invida Fathari M, SE.

Tembusan :
1. Yth. Ketua Umum Yayasan Fatahillah Cilegon
2. Arsip

FORMULIR PENDAFTARAN KKM MANDIRI STT FATAHILLAH 2022

Nama :
NIM :
Jenis Kelamin :
Program Studi :
Tanggal Lahir :
Alamat :

No. HP :
Email :
Ukuran Jaket :
*) Lokasi KKM Mandiri Dosen Pembimbing Lapangan

*) Untuk kolom Lokasi KKM Mandiri di isi manual setelah mendapat Surat Rekomendasi Desa dan Verifikasi Akhir di UPT KKMM STTF.

Catatan :
1. Biodata Pendaftaran harus lengkap.
2. Mahasiswa melakukan pembayaran KKMM dengan biaya sebesar Rp. 550.000,-.
3. Konfirmasikan pembayaran ke bagian keuangan BAUK dengan menunjukkan bukti
pembayaran dari BANK untuk divalidasi dan distempel oleh BAUK.
4. Berikutnya Mahasiswa (kelompok/individu) menentukan kesepakatan program kerja
(berkoordinasi dengan DPL dan Desa yang dipilih), Program Kerja yang disepakati
dibuktikan dengan Surat Rekomendasi Desa kemudian Membuat Proposal Kegiatan
dilengkapi dengan tanda tangan kelompok/individu, DPL, Lokasi, mengetahui Ketua UPT
KKMM STTF.
5. Menyerahkan semua berkas Formulir Pendaftaran, Surat Rekomendasi Desa dan Proposal
Kegiatan pada bagian UPT STTF untuk diperiksa dan dilakukan Verifikasi Akhir.

Serdang,
Ketua KKMM STTF Cilegon

Invida Fathari M, SE.