Anda di halaman 1dari 2

Nomor :

Lampiran :-
Hal : Permohonan Ijin Pengabdian Masyarakat 2022
Kepada :
Yth. Kepala Desa Terate
Kec. Kramatwatu, Kab. Serang
di- Tempat

Dengan Hormat,
Dalam rangka pelaksanaan Tri Dharma Perguruan Tinggi yang meliputi Pendidikan, Penelitian dan
Pengabdian kepada Masyarakat maka pada Tahun Akademik 2021/2022 STT Fatahillah Cilegon
bermaksud mengadakan kegiatan Pengabdian Kepada Masyarakat. Berkaitan dengan hal tersebut,
maka kami mengajukan permohonan ijin melaksanakan kegiatan Pengabdian Kepada Masyarakat
Tahun 2022 di desa Bapak/Ibu, untuk mahasiswa/i kami:

No NIM Nama L/P Jurusan


1 432186050719014 Verli Andreansyah L Teknik Elektro
Muhammad Syahid
2 432186050719007 L Teknik Elektro
Nurmansyah
3 432186051519027 TB Sihabudin L Teknik Mesin
4 432186050419012 Randi Rustandi L Teknik Kimia
5 432186050719010 Raka Baskara Putra L Teknik Elekro
6 432186051519019 Muhamad Najiulah Latif L Teknik Mesin
7 432186051519005 Aldo Kamal L Teknik Mesin
8 432186051519009 Eko Ari Prasetyo L Teknik Mesin
9 432186051519020 Muhammad Yusuf Rizki L Teknik Mesin
10 432186051519026 Robi Alwani L Teknik Mesin

Demikian permohonan ijin ini, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Mengetahui Serdang, 5 Februari 2022


Ketua STTF Cilegon Ketua KKMM STTF Cilegon

Ir. Drs. H. Muradi Suwargina, MT. Invida Fathari M, SE.


Tembusan :
1. Yth. Ketua Umum Yayasan Fatahillah Cilegon
2. Arsip

FORMULIR PENDAFTARAN KKM MANDIRI STT FATAHILLAH 2022


Nama :
NIM :
Jenis Kelamin :
Program Studi :
Tanggal Lahir :
Alamat :

No. HP :
Email :
Ukuran Jaket :
*) Lokasi KKM Mandiri Dosen Pembimbing Lapangan

*) Untuk kolom Lokasi KKM Mandiri di isi manual setelah mendapat Surat Rekomendasi Desa dan Verifikasi Akhir di UPT KKMM STTF.

Catatan :
1. Biodata Pendaftaran harus lengkap.
2. Mahasiswa melakukan pembayaran KKMM dengan biaya sebesar Rp. 550.000,-.
3. Konfirmasikan pembayaran ke bagian keuangan BAUK dengan menunjukkan bukti
pembayaran dari BANK untuk divalidasi dan distempel oleh BAUK.
4. Berikutnya Mahasiswa (kelompok/individu) menentukan kesepakatan program kerja
(berkoordinasi dengan DPL dan Desa yang dipilih), Program Kerja yang disepakati
dibuktikan dengan Surat Rekomendasi Desa kemudian Membuat Proposal Kegiatan
dilengkapi dengan tanda tangan kelompok/individu, DPL, Lokasi, mengetahui Ketua UPT
KKMM STTF.
5. Menyerahkan semua berkas Formulir Pendaftaran, Surat Rekomendasi Desa dan Proposal
Kegiatan pada bagian UPT STTF untuk diperiksa dan dilakukan Verifikasi Akhir.

Serdang,
Ketua KKMM STTF Cilegon

Invida Fathari M, SE.

Anda mungkin juga menyukai