Nomor :

Lampiran :-
Hal : Permohonan Ijin Pengabdian Masyarakat 2022
Kepada :
Yth. Kepala Desa Pabean,
Kec. Purwakarta, Kota Cilegon.
di- Tempat

Dengan Hormat,
Dalam rangka pelaksanaan Tri Dharma Perguruan Tinggi yang meliputi Pendidikan, Penelitian dan
Pengabdian kepada Masyarakat maka pada Tahun Akademik 2021/2022 STT Fatahillah Cilegon
bermaksud mengadakan kegiatan Pengabdian Kepada Masyarakat. Berkaitan dengan hal tersebut,
maka kami mengajukan permohonan ijin melaksanakan kegiatan Pengabdian Kepada Masyarakat
Tahun 2022 di desa Bapak/Ibu, untuk mahasiswa/i kami:

N
NAMA NIM PROGRAM STUDI
O
1 Iman Surahman 432186050418014 Teknik Kimia
2 Rafiudin 432186051518034 Teknik Mesin
3 Kusyadi 432186050418017 Teknik Kimia
4 Yusuf Nurrohim 432186050718028 Teknik Elektro
5 Ricko triatmoko A 432186050718022 Teknik Elektro
6 Arfando Yudha Pradana 432186050418006 Teknik Kimia
7 Gunawan Riski 432186050718013 Teknik Elektro
8 Ade Setiawan S 432186050718001 Teknik Elektro
9 Ridho Hanggaryogha 432186051518023 Teknik Mesin

Demikian permohonan ijin ini, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Mengetahui Serdang, 5 Februari 2022

Ketua STTF Cilegon Ketua KKMM STTF Cilegon

Ir. Drs. H. Muradi Suwargina, MT. Invida Fathari M, SE.

Tembusan :
1. Yth. Ketua Umum Yayasan Fatahillah Cilegon
2. Arsip

FORMULIR PENDAFTARAN KKM MANDIRI STT FATAHILLAH 2022

Nama :
NIM :
Jenis Kelamin :
Program Studi :
Tanggal Lahir :
Alamat :

No. HP :
Email :
Ukuran Jaket :
*) Lokasi KKM Mandiri Dosen Pembimbing Lapangan

*) Untuk kolom Lokasi KKM Mandiri di isi manual setelah mendapat Surat Rekomendasi Desa dan Verifikasi Akhir di UPT KKMM STTF.

Catatan :
1. Biodata Pendaftaran harus lengkap.
2. Mahasiswa melakukan pembayaran KKMM dengan biaya sebesar Rp. 550.000,-.
3. Konfirmasikan pembayaran ke bagian keuangan BAUK dengan menunjukkan bukti
pembayaran dari BANK untuk divalidasi dan distempel oleh BAUK.
4. Berikutnya Mahasiswa (kelompok/individu) menentukan kesepakatan program kerja
(berkoordinasi dengan DPL dan Desa yang dipilih), Program Kerja yang disepakati
dibuktikan dengan Surat Rekomendasi Desa kemudian Membuat Proposal Kegiatan
dilengkapi dengan tanda tangan kelompok/individu, DPL, Lokasi, mengetahui Ketua UPT
KKMM STTF.
5. Menyerahkan semua berkas Formulir Pendaftaran, Surat Rekomendasi Desa dan Proposal
Kegiatan pada bagian UPT STTF untuk diperiksa dan dilakukan Verifikasi Akhir.

Serdang,
Ketua KKMM STTF Cilegon

Invida Fathari M, SE.