SURAT KETERANGAN

NIKAH AGAMA ISLAM

‫س ِم هَّللا ِ ال َّر ْح َم ِن ال َّر ِحيم‬
ْ ِ‫ب‬
Dengan surat keterangan ini kami menerangkan bahwa telah terjadi akad nikah Agama Islam hari Minggu/Legi
tanggal 25 April 2021 pukul 09:00 di Brangsong Kabupaten Kendal.

Keterangan :
I. Data suami
1. Nama Lengkap : Heru Agus Yanuarto
2. Tempat dan tanggal lahir : Blora, 29 Januari 1980
3. Alamat : Jl. Emplasemen Poncol no.6 RT 03/01 Kel.Purwosari Semarang Utara
4. Ayah kandung : Sariman
II. Data istri
1. Nama Lengkap : Budiasih
2. Tempat dan tanggal lahir : Kendal, 29 Mei 1980
3. Alamat : Sambung Sari RT03/2 Weleri Kendal
4. Ayah kandung : Rukidjo
III. Mas kawin
1. Berupa : Seperangkat alat sholat

SUAMI, Foto ISTRI,

(Heru Agus Yanuarto) ( Budiasih )

SAKSI I, SAKSI II,

( Mulyono ) ( Agus Reza )

WALI, PENGHULU,

( Budiyono ) ( kyai Ikhsan )

Surat keterangan ini dibuat untuk mengetahui telah terjadi pernikahan secara Agama Islam dan bukan untuk disalah
gunakan.