BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : Kenali (Non Perawatan)
Kab./Kota : Lampung Barat
Tanggal : 15 s/d 17 Mei 2017
Surveior
: Gayo Melkior Gultom,SH,Mkes

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

EP 1. 1.   Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan Keputusan Kapus Nomor 440/001/PKM-KNL/X/2016
berdasarkan prioritas tanggal 3 Oktober 2016 ttg Jenis-jenis pelayanan.

EP 2 2.   Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan jadwal Ada Informasi : leaflet namun kurang sesuai SK Yang di
pelayanan. tetapkan

EP 3 3.   Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan Ada pertemuan dilakukan melalui Lokmin
masyarakat. triwulan ,survei kepuasan dan di siapkan kotak saran.

EP 4 4.   Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan Dilakukan identifikasi kebutuhan masyarakat,Survei dan
masyarakat yang dikumpulkan melalui survei atau dilakukan pertemuan dengan mengundang
masyarakat.
kegiatan lainnya.

EP 5 5.   Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Ada RUK dan RPK , namun belum dilakukan proses
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dengan untuk menyusun RUK dan RUK.
melibatkan masyarakat dan sektor terkait yang bersifat
komprehensif, meliputi promotif, preventif, kuratif, dan
rehabilitatif.

Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan
Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara kebutuhan
dan harapan masyarakat dengan visi, misi, fungsi dan
tugas pokok Puskesmas
Menurut Ka.Sub.Bag.TU dilakukan pembahasan untuk
menyususun Visi,Misi,Fungsi dan Tugas pokok ,namun
dalam notulen rapatnya tidak ada.

Jumlah

Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif untuk Dilakukan rapat triwulan yang diikuti oleh masyarakat
memberikan umpan balik tentang mutu, kinerja untuk membahas umpan balik dari hasil Survei ,kotak
saran dan keluhan masyarakat .
pelayanan dan kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas

EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan Dibuat SOP Nomor : 278 /2016 tentang Identifikasi
masyarakat tentang mutu pelayanan Kebutuhan Masyarakat , namun Prosedur dalam SOP
yang dibuat belum sempurna.

EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat terhadap Ada respon yang dilakukan untuk perbaikan atas
mutu pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan harapan masyarakat .
bagi pengguna pelayanan.

Jumlah
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Dilakukan identifikasi dari masukan masyarakat dibahas
Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi dalam pertemuan dihasilkan peluang pemngembangan
, direncanakan , dilaksanakan monitoring , dilakukan
untuk perbaikan perbaikan .

EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan Diusulan SDM ke Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung
pelayanan, dan diupayakan pemenuhan kebutuhan Barat seperti : dokter , farmasi , rekam medik ,
pelatihan . Alkes,Sarana dan Prasarana.
sumber daya

EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam Ada identifikasi peluang inovative ,dan dilakukan
pelayanan untuk memperbaiki mutu pelayanan dalam perbaikan namun belum ada mekanisme yang dilakukan
terhadap perbaikan .
rangka memberikan kepuasan kepada pengguna
pelayanan.
Jumlah

Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun Renstra belum dibuat , RUK hanya matrik.
berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas, melalui
analisis kebutuhan masyarakat.

EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Ada RPK tetapi tidak ada Anggaran yang ditetapkan
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang ditetapkan oleh oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung untuk
besaran dana bagi Puskesmas
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.

EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas Dilakukan dan dibahas pada minlok tgl 16 Januari 2016
program dan lintas sektoral.
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi dari RUK maupun PRK terintergrasi ,
berbagai Upaya Puskesmas.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tidak dapat dibuktikan kesesuaian antara Renstra
(RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan dengan RUK/RPK karena Rencana Lima Tahunan Tidak
ada
Rencana Lima Tahunan Puskesmas.

Jumlah

Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh Dilakukan monitoring melalui perjalan dinas ke pustu,
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya dan pada pada lokmin dilakukan penelaah terhadap
laporan bulanan.
Puskesmas untuk menjamin bahwa pelaksana
melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan
operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring dan SK Kapus 440/086/PKM-KNL/X/2016 tgl13 0ktober
menilai proses pelaksanaan dan pencapaian hasil 2016 penetapan indikator prioritas .
pelayanan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring
penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya baik
oleh Pimpinan Puskesmas maupun Penanggung jawab
Upaya Puskesmas.
Ada SOP Nomor 262 tahun 2016 tentang monitoring ,
Sub Stansi khususnya prosedur/langkah-langkah belum
sempurna .

EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap Mekanisme melakukan revisi belum dibuat.
perencanaan operasional jika diperlukan berdasarkan
hasil monitoring pencapaian kegiatan dan bila ada
perubahan kebijakan pemerintah.

Jumlah

Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan Keputusan Kapus Nomor 440/001/PKM-KNL/X/2016
Peraturan Perundangan dan Pedoman dari Kementerian tanggal 3 Oktober 2016 ttg Jenis-jenis pelayanan.
Kesehatan untuk memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis pelayanan Sosialisasi dilakukan namun belum maksimal , karena
yang disediakan oleh Puskesmas dan memanfaatkan dari hasil wawancara dengan Linsek dan Toma , banyak
yang tidak mengetahui jenis-jenis pelayanan
jenis-jenis pelayanan yang disediakan tersebut.

Jumlah

Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program Dilakukan pada minlok 16 Januari 2017 ada pada lokmin
maupun lintas sektoral mendapat informasi yang ada notulen namun tidak secara jelas disampaikan.
memadai tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi
dan kegiatan Puskesmas

EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang jelas Dilakukan informasi dan sosialisasi dan hasil dibahas
dan tepat berkaitan dengan program kesehatan dan dalam pertemuan lokmin triwulan ,namun tidak secara
jelas disampaikan tertulis dalam notulen.
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada
masyarakat dan pihak terkait.

Jumlah

1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Puskesmas mudah dijangkau karena masyarakatnya
pelayanan sebahagian besar berdekatan denga puskesmas dan
transportasi lancar sedangkan yang jauh dilayani
pusling , dan bidan desa.

EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi Dilakukan pertemuan untuk membahas dan

kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan mengevaluasi kemudahan akses bagi pelanggan.
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ditentukan. Tersedia jadwal pelayanan yang telah ditentukan . Dan
bila ada perubahan , di informasikan

EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Sudah ada nomor antrian dan Pemangi-lan pasien
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses terhadap dilakukan memakai elektornik.
masyarakat.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Disediakan SMS senter WA , Kotak saran.
kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan.

Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan Ada media yang disediakan dan Ada bukti catatan
pelaksana untuk membantu pengguna pelayanan dalam untuk membantu petugas dalam melakukan kegiatan.
memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan spesifik
pengguna pelayanan.

Jumlah

Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Ada Jadwal pelayanan di dalam gedung maupun dilauar
Puskesmas. gedung puskesmas.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama. Belum jelas pada pertermuan di bahas dan disepakati
Jadwal yang ditetapkan.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan Ada evaluasi jadwal dilakukan namun proses evaluasi
rencana yang disusun kurang jelas .

Jumlah

Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam penyelenggaraan
pelayanan dan Upaya Puskesmas dengan pihak terkait,
sehingga terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
pelayanan.
SK 440/112/PKM-kn/X/2016 TTg Menjalin Komunikasi
Dengan Masyarakat. SOP Nomor : 273/2016 tentang
Kordinasi dan integrasi, pelaksanaan kegiatan belum
nampak terjadinya efisiensi .

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan kegiatan Dibuat Tata Naskah pedoman yang di berlakukan di
didokumentasikan. Puskesmas untuk mekanisme kerja namun isinya
belum dapat mengakomodir pendokumentasian
prosedur dan pencatatan kegiatan.

EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah spesifik
yang ada dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan
Upaya Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi
dan pencegahan agar tidak terulang kembali
Ada SOP Nomor : 276/2016 tentang Kajian
Penyelenggaraan Pelayanan , namun isinya belum dapat
menggambarkan kajian untuk mengetahui masalah
yang spesifik.

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang Dilakukan kajian , namun proses kegiatannya kurang
potensial terjadi dalam proses penyelenggaraan jelas.
pelayanan dan dilakukan upaya pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan dilakukan
dengan tertib dan akurat agar memenuhi harapan dan
kebutuhan pelanggan.
Dilakukan monitoring untuk mengetahui
penyelenggaraan pelayanan apakah dilakukan secara
konsisten dan hasil kegiatan dilengkapi dengan foto-
foto

EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan kepada Belum maksimal dilakukan .
pengguna pelayanan dan pihak terkait.

EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Ada beberapa alur diperbaiki untuk meningkatkan
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi kebutuhan efisiensi guna memenuhi kebutuhan pengguna
pelayanan.
dan harapan pengguna pelayanan

EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk Ada SOP nomor 276/2016 kemudahan bagi
memperoleh bantuan konsultatif jika membutuhkan pelaksanan memperoleh bantuan konsultatif, namun
inplementasinya belum sempurna

EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi dalam Ada SOP nomor 275/2016 untuk mendukung
pelaksanaan kegiatan pelayanan kordinasi dalam penyelenggaraan Pelayanan

EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib administrasi, Ada SOP nomor 274/2016 tentang tertib administrasi
dan dukungan tehnologi sehingga pelaksanaan pelayanan dan SOP Nomor 275/2016 tentang penyelenggaran
program. Dalam implementasi belum jelas terlihat.
minimal dari kesalahan, tidak terjadi penyimpangan
maupun keterlambatan.

EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari Dilakukan pada Rapat-rapat yang dipimpim oleh kapus.
pimpinan Puskesmas Dapat di lihat pada notulen rapat.

Jumlah

Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima keluhan Ada SOP Nomor 263/2016 ttg Penangnann Keluahan
dan umpan balik dari pengguna pelayanan, maupun dan umpan balik dari penggan upaya kesehatan
masyarakat. Prosedur pada SOP perlu di sempurnakan
pihak terkait tentang pelayanan dan penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.

EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, diidentifikasi, Ada hasil keluhan namun belum dilakukan analisis
dianalisa, dan ditindaklanjuti terhadap keluhan dan umpan balik

EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap keluhan Dilakukan Tindak lanjut terhadap hasil keluhan .
dan umpan balik.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan dilakukan Tindak lanjut terhadap hasil keluhan /umpan
balik. balik.
Jumlah

Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja Ada SOP Nomor 277/2016 tentang Penilaian Kinerja .
yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan
Pelanggung jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan Dilakukan penilaian kinerja guna meningkatkan UKM
kinerja pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan dan UKP , namun belum dilakukan dengan sempurna.
pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan penilaian Sudah di tetapkan indikator Penilaian kin erja,
kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan cakupan Rencana Lima tahunan belum ada sehingga tahapan
Upaya Puskesmas untuk mencapai indikator dalam cakupan per tahun belum ada , menurut Kapus
mempedomani Renstra Kabupaten.
mengukur kinerja Puskesmas sesuai dengan target yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan secara Dilakukan monitoring dan penilaian kinerja dilakukan
periodik untuk mengetahui kemajuan dan hasil hasilnya dibuat dalam daftar .
pelaksanaan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah

Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan Ada Hasil penilaian kinerja dan di umpan balik pada
diumpan balikkan pada pihak terkait pihak terkait.
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan acuan Dilakukan Kaji banding dari hasil penilaian kinerja ,
standar atau jika dimungkinkan dilakukan juga tetapi lebih fokus kepada akreditasi.
kajibanding (benchmarking)dengan Puskesmas lain

EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk memperbaiki Hasil Penilaian Kinerja dilakukan dalam bentuk upaya
kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas perbaikan dengan memanfaatkan hasil penilaian
kinerja .

EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk perencanaan Ada Hasil penilaian kinerja yang tidak dapat di
periode berikutnya selesaikan tahun berjalan di usulkan pada TA 2018.

EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya dilaporkan Ada laporkan Hasil Penilaian Kinerja di sampaikan ke
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Dinas Kabnupaten . ada bukti expedisi.

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
PP)

REKOMENDASI
Sebaiknya Sebelum Jenis Pelayanan di SK kan ,terlebih dahulu
dilakukan analisis , pertemuan sehingga kebutuhan masyarakat
terpenuhi.
Lakukan perbaikan terhadap leaflet sesuaikan dengan SK.

Sebaiknya dilakaukan proses penyusunan RUK dan RPK dengan

mempedomani PTP yeng dikeluarkan kemenkes RI

Sebaiknya ada pembahasan yang dilakukan dalam satu pertemuan

untuk menyelaraskan Visi,Misi, fungsi dan tugas pokok yang
dijelaskan oleh kapus

lakukan perbaikan terhadap prosedur SOP sehingga dapat

dilakukan proses identifikasi terhadap kebutuhan masyarakat.
Sebaiknya Hasil perbaikan yang di peroleh dari PDSAS/PDCA
adanya perbaikan SOP atau dengan penggunaan tehnologi .

Seharusnya Rencana Lima Tahunan harus dibuat dengan

mempedomani PTP yang dikeluarkan oleh Kemenkes RI.

Seharusnya Dinas Menyampaikan besaran dana yang disetujui

sebagai bahan penyusunan RPK Puskesmas.

Seaharusnya Rencana Lima Tahunan Harus ada supaya dapat di

lihat kesesuaiannya.
lakukan perbaikan terhadap SOP monitoring khususnya
prosedur/langkah-langkah sehingga kegiatan monitoring dapat
dilaksanakan dengan benar,

sebaiknya buat mekanisme untuk melakukan Revisi Hasil

Monitoring.

Sosialisasi lakukan secara terus menerus sehingga sasaran dapat

menegatahui jenis-jenis pelayanan yang dilakukan di puskesmas.

Seharusnya untuk mengetahui /untuk membuktikan bahwa materi

itu disampaiakan pada lokmin harus jelas tertulis pada notulen.
Sebaiknya Proses penyusunan Jawdal harus memperole
kesepakatan dengan pengguna .
Sebaiknya Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai
jadwal harus ada tata cara evaluasi.

Sebaiknnya SK maupun SOP subtansinya jelas sehingga dapat

dilakukan koordinasi maupun intergrasi sehingga terjadi efisiensi
dalam penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas.

Sebaiknya dilakukan pendokumentasian prosedur dan pencatatan

kegiatan sesuai dengan Ketentuan tata naskah dan
pendokumentasian yang telah ditetapkan.

Sebaiknya dibuat SOP TTG Kajian yg dapat mengetahui masalah

spesifik . Dan dilakukan kajian , di identifikasi dan TL masalah
Spesifik .

Sebaiknya dilakukan Kajian masalah yg potensial terjadi dalam

yankes , dengan proses kegiatan mengidentifikasi ,kajian,TL
masalah yg potensial.
Seharusnya dilakukan dengan maksimal dibuktikan dengan
pemberian Informasi kpd masyarakat hasil pemberian informasi
apakah sesuai kebutuhan dan konsisten dilakukan.

Sebaiknya dibuat SOP yang Sub.stansinya dapat memperoleh

bantuan konsultatif dengan mudah.

Sebaiknya SOP masing2 UKM , SOP TTG Penyelenggaraan

Pelayanan Klinis, SOP ttg tertib Administrai (tertib surat menyurat,
tertib adm keu, kepeg ,logistik) dibuat dengan sempurna sehingga
dapat mempercepat proses pelayanan .untuk meminimalkan
kesalahan .

Sebaiknya SOP dillakukan Oleh pimpinan dan penanggungjawab

meminta umpan balik dari masyarakat penggunan,media
komunikasi yg di sediakan untuk menyampaikan untuk
menyampaikan umpan balik ,

Sebaiknya Hasil di analisis dan RTL berdasarkan hasil evaluasi

kinerjaterhsdp jenis2 keluhan.

Bukti EDEvaluasi ,TL dan Umpan balik ..pertemuan evaluasi

terhadap TL keluhan
Sebaiknya dilakukan penilaian kinerja dengan mempedomani PKP
atau Permenkes 44 tahun 2016 .

Sebaiknya Penetapan Tahapan untuk mencapai target yang harus

ditetapkan ,Rencana Lima tahun, RUK, RPK dengan pentahapan
pencapaian kinerja yang jelas .

Sebaiknya hasil penilaian dilakukan analisis.

Sebaiknya kaji banding dilakukan dari Hasil (analisis data kinerja)

pembandingan data kinerja terhadap standar dan kaji banding
dilaksanakan dengan puskesmas lain.
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas : Kenali ( Non Perawatan )
Kabuaten/Kota : Lampung Barat
Tanggal : 15 s/d 17 Mei 2017
Surveior : Gayo Melkior Gultom,SH,Mkes

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

Jumlah

KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain.

EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan

lingkungan yang sehat.
Jumlah

KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan
kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut

Jumlah

KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

Jumlah

KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non

medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan
izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah

KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.

Jumlah

KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan
kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga

yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah

KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung

jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur

Jumlah

KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas

Jumlah

KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/

penyempurnaan struktur
Jumlah

KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.

EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas

dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah

KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah

KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat

EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai

dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.

EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya

Puskesmas yang efektif.

EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang

dibakukan.

Jumlah

KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung jawab
Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan apabila
meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.

Jumlah

KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi

dengan pihak-pihak terkait.

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak

terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan

untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.

EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur.
Jumlah

KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.

EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.

EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi
hasil komunikasi internal.
Jumlah

KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko

akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk
mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah

KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual
dan penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan

EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah

KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan
Puskesmas.

EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran

dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.

EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian

kinerja pengelola keuangan Puskesmas.

EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.

Jumlah

KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan

EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

keuangan.

EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,

peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.

EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan

dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah

KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.

EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,

dan retrieving (pencarian kembali) data.

EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses

menjadi informasi.

EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi

informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah

KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak
yang terkait tentang hak dan kewajiban mereka.

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan

Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.

Jumlah

KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi,
tata nilai, dan tujuan Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang
jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.

Jumlah

KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.

EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan

evaluasi
Jumlah

KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan.

EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan

Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
roda empat maupun roda dua.

EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai

program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
AB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Puskesmas Didirikan sebelum keluarnya Permenkes 75 tahun
2014.

Puskesmas Didirikan sebelum keluarnya Permenkes 75 tahun

2014.

Ratio Puskesmas : Penduduk adalah 1 : 16.768

SK Kepala Dinas Kesehatan Nomor : Menurut Permenkes 75 /2014 pasal 26 dan 27 dikeluarkan
800/693.9/KPTS/II.03/2016 izin sementara, seharusnya oleh Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota.
adalah SK Bupati.

Bangunan Parmanen

Disebelah belakang puskesmas Rumah Penduduk dibatasi Sebaiknya yang berbatasan dengan penduduk dibatasi tembok
pagar kawat , sebelah kiri KUA, dan kanan Pasar ,serta beton. Untuk keamanan Puskesmas
depan jalan umum.

Belumm ada Evaluasi yang dilakukan , namun lingkungan Seharusnya dilakukanevaluasi kondisi bangunan fisik
baik . puskesmas,

Sudah ada ruangan dengan persyaratan minimal .

Ada denah di tempel pada Ruang tunggu dan denah pada

masing-masing rungan pelayanan
Ada kamar mandi untuk pasien /pintu buka dalam ,ada kursi Sebaiknya kebutuhan untuk disabilitas dan anak2 dan Usila
roda untuk kamar mandi sudah ada pegangan tangan. menjadi perhatian
Namun untuk diabilitas belum ada.

Ketersediaan Air PDAM ,Listrik PLN, dan ada Spal.

Ada jadwal , pemeliharaan dan dilakukan pemeliharaan.

Ada jadwal , monitoring dan dilakukan monitoring ada ceklist
monitoring
Ada jadwal , monitoring fungsi Prasarana dan dilakukan
monitoring fungi namun hasilnya tidak jelas disebut.
Seharusnya hasil Jadwal Monitoring fungsi prasarana
dilakukan pemeriksaan fungsi sebaiknya tanda bahwa sudah
dilakukan monitoring terhadap fungsi di buat.

Dari hasil monitoring dilakukan TL.

Ada daftar inventaris

Dilakukan pemeliharan terhadap peralatan medis dan non

medis ada bukti yang ditunjukkan
Dilakujnan pemeliharan terhadap peralatan medis dan non
medis ada ceklist yang dibuat.
Ada jadwal , monitoring fungsi medis dan non medis Seharusnya hasil Jadwal Monitoring peralatan medis dan non
dilakukan monitoring fungi namun hasilnya tidak jelas medis dilakukan pemeriksaan fungsi sebaiknya tanda bahwa
disebut. sudah dilakukan monitoring terhadap fungsi ada dibuat.

Ada Usul ke Dinkes untuk perbaikan alat medis ke Kabupaten

Ada sertifikat kalibrasi dan rekalitulasi hasil kalibrasi adari

PT Fammed Calibration
Tidak ada alat yang harus di beri izin

Dari Daftar Urut dan profil Kepegawaian Puskesmas

diperoleh data bahwa Kapus adalah Sarjana Kesehatan
Masyarakat.

Ada persyaratan kompetensi yang disusun untuk Kepala

puskesmas

Ada uraian tugas yang dibuat dari hasil evalusi untuk

memenuhi kebutuhan tenaga.
Ada uraian tugas yang dibuat untuk tenaga yang ada namun Seharusnya Uraian Tugas untuk tiap tenaga yang ada dibuat.
belum seluruhnya ,kususnya menyangkut tenaga tata usaha.

Ada dibuat analis kebutuhan tenaga .

Ada ditetapkan persyaratan kompetensi untuk jenis tenaga seharusnya persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga
yang dibutuhkan namun menyangkut tata usaha belum yang dibutuhkan harus dibuat
dibuat.
Hasil evaluasi dilakukan dan kebutuhan di lakukan usulan ke
kabupaten berdasarkan surat kapus
445/147/PKM-KNL/III/2017.

Ada uraian tugas tiap tenaga dibuat oleh Kapus

Ada dokumen perizinan untuk tenaga yang memerlukan izin.

Ada Pola Struktur organisasi Unit Pelaksana Teknis Sebaiknya SK Kadis di sesuaikan dengan permenkes 75/2014
Puskesmas berdasarkan SK Kadis Ka.Lampung Barat. No
800/SK/23/II.03/2016 tgl 19 agustus 2016. SK sedikit
berbeda dengan permenkes 75/2014 yaitu tetang Penjab
Jaringan dengan Jejaring.

Ada SK Ka.UPT Kenali 440/114/PKM-KNL/X/2016 ttg

pengangkatan penjab. Tanggal 17 oktober 2016
Ada SOP 239/2016 tentang Alur Komunikasi dan Koordinasi Lakukan penyempurnaan terhadap SOP komunikasi dan
antar penananggungjawab upaya,namun belum lengkap kordinasi sehingga alur komunikasi dan koordinasi jelas diatur.
diatur alur komunikasi antara penjab dan pelaksana.

Uraian Tugas Kapus, Penjab Program dan Pelaksana kegiatan.

Ada berdasarkan Struktur organisai.

Dilakukan pada Lokmin , pengarahan , namun bukti yang Sebaiknya dalam melakukan pengarahan harus jelas tercatat
jelas belum ada apa yang dirahkan dalam catatan/notulen.

Belum dievaluasi Sebaiknya dilakukan evaluasi pelaksanaan uraian tugas pada

pertemuan untuk melakukan Evaluasi terhadap pelaksanaan
uraian tugas.

Belum ada dilakukan kajian terhadap sruktur organisasi , Sebaiknya dilakukan evaluasi terhadap struktur organisasi
puskesmas ,dilakukan kajian terhadap struktur organisasi dan
lakukan pertemuan untuk mereview terhadap struktur

belum ada perubahan

Ada kejelasan persyaratan /standar kompetensi dilakukan Seharusnya Persyaratan kompetensi kapus ,penjab program
syarat kompetensi untuk penjab dan pelaksana kegiatan, dan pel.kegiatan seluruhnya dibuat persyaratan kompetensi
namun untuk tenaga tata usaha belum ada. Kapus Penjab program dan pelaksana kegiatan yg merupakan
bagian dari uraian tugas atau dituangkan dalam SK Kapus.

Ada dibuat rencana pengembangan pengelolaan

puskesmas .

Ada Pola ketenagaan untuk medis dan para medis Sebaiknya pola ketenagaan keseluruhan tenaga harus dibuat.
sedangkan tenaga lainnya tidak ada
Dokumen dipelihara dengan baik dalam map dan di simpan
rapi pada rak

Ada dokumen bukti hasil Pelatihan seperti keluarga sehat,

manajemen asfiksia, Pelatihan PTM , dll
Hasil evaluasi penerapan hasil pelatihan masih dalam sebaiknya lakukan Evaluasi penerapan hasil pelatiahan
rencana. terhadap kariawan yg mengikuti pelatihan .

Dikeluarkan SK Kapus Nomor 440/094/PKM-KNL/X/2016 ttg

Kewajiban menbgikuti orientasi

Ada KAK yang dibuat namun belum sempurna . Lakukan perbaikan terhadap KAK ,ikuti pedoman penusunan
dokemen Akreditasi.

Ada SOP nomor 238/2016 tentang Mengikuti Lakukan perbaikan terhada SOP sehingga prosedur dapat
Seminar ,pendidikan dan Pelatihan. Namun prosedur dalam dilakukan dengan baik.
SOP belum sempurna.

SK Kapus 440/067/PKM-KNL/X/2016 dan ttg Tata Nilai Seharusnya SK Kapus ttg Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai
Dalam pengelolaan dan pelaksanaan Upaya kesehatan , perlu Puskesmas dan lakukan pembahasan mis dalam Lokmin untuk
di sempurnakan sehingga jelas Visi,Misi,Tujuan dan Tata membahas dan memutuskan.
Nilai.

Ada SOP 240 /2016 ttg Komunikai Vsi,Misi, Tujuan dan tata Lakukan perbaikan SOP tentang Komunikasi Visi,misi tujuan
Nilai Puskesmas. Namun belum dapat dilaksanakan dengan dan tata nilai puskesmas kususnya mengenai prosedurnya
baik karena Prosedur nya kurang sempurna. sehingga jelas dan dapat dilaksanakan.

Ada SOP Nomor 278/2016 peninjauan kembali tata nilai dan Lakukan perbaikan SOP ttg peninjauan kembali tata nilai dan
tujun puskesmas, SOP prosedurnya belum sempurna . tujuan puskesmas ,kususnya menyangkut Prosedur sehingga
dapat dilaksnakan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan
penyelenggaraan program dan pelayanan.
Ada SOP Nomor 241/2016 tentang penilaian kinerja sesuai
visi misi tujuan tata nilai pusklesmas.

Ada SOP nomor 242/2016 tentang pengarahan dilakukan

Kapus dalam pelaksanaan tugas.

Ada SOP Nomor 277/2016 tentang penilaian kinerja namun Lakukan perbaikan terhadap SOP Penilaian kinerja kususnya
prosedur SOP belum sempurna menyangkut Prosedur sehingga jelas dalam pelaksanaannya.

ada disusun namun belum sempurna , belum dapat Sebaiknya dibuat Struktur organisasi tiap Program pada tiap2
mengakomodir seluruh unit-unit. UKM dan unit2 UKP dan bukti penilaian efektivitas struktur yg
ada .

Ada SOP Nomor 293/2016 tentang Pelaporan dan Lakukan perbaikan SOP Pencatatan dan Pelaporan kususnya
pencatatan, namun belum sempurna. menyangkut langkah 2 sehingga jelas dalam pelaksanaan.

Ada kejelasan tanggungjawab Kapus,Penjab dan Pelaksana Seharusnya kejelasan tanggungjawab Kapus ,Penjab program
kegiatan ,namun secara tegas belum ada menunjukkan dan Pel kegiatan , menujukkan tanggungjawab untuk
tanggungjawabnya untuk memfasilitasi kegiatan memfailitasi kegitan berwawasan kesehatan dan
berwawasan kesehatan. pemberdayaan kesehatan.

Ada SOP Nomor 243/2016 tentang Pemberdayaan

Masyarakat. Yang mengatur untuk memfasilitasi PSM dalam
pembangunan.

Ada SOP Nomor 244/2016 tetang Komunikasi , namun Sebaiknya SOP.komunikasi dgn masyarakat tentang
L:angkah-langkah dalam SOP belum sempurna penyelenggaraan program dan kegiatan puskesmas langkah-
langkahnya harus jelas sehingga Komunikasi dgn masyarakat
dapat berjalan efektif.

Ada SOP Nomor 248/2016 untuk melakukan kajian,namun
belum ada dilakukan kajian .
Seharusnya langkah-langkah dalam SOP dapat dilakukan untuk
mengetahui apakah tujuan pelayanan telah tercapai dan tidak
menyimpang dari visi,misi,tujuan ,kebijakan puskesmas
maupun strategi ,untuk itu perlu dibuat juga KAK , instrumen
penilaian akuntabilitas para penanggungjawab .

SK Kapus Nomor : 440/096/PKM-KL/IX/2016 tentang Sebaiknya dilakukan perbaikan SK Kapus dan SOP tentang
Pendelegasian Wewenang dan SOP 247/2016 , SK maupun pendelegasian wewenang dengan kriteria yang jelas mengatur
SOP perlu disempurnakan yang didelegasikan dan wewenangnya. Serta langkah-langkah
pada SOP.
Ada SOP nomor 249/2016 tentang umpan balik , SOP perlu Sebaiknya SOP umpan balik (pelaporan) perlu disempurnakan
di sempurnakan. sehingga jelas dari pelaksanan kpd Penjab program dan
pimpinan Pus, untuk perbaikan kinerja . Umpan balik dapat
dilakukan secara lisan maupun tertulis .

Ada identifikasi pihak terkait yang telah di bakukan dan

peran masing-masing.

Ada peran dan uraian tugas pihak-pihak terkait. Peran

masing-masing dibahas dalam lokmin triwulan.

Dilakukan pembinaan dan komunikasi melalui minilok Sebaiknya Bukti pelaksanaan komunikasi dan kordinasi dgn
Triwulan. Namun dalam notulen tidak jelas tertulis pihak terkait pada pelaksanaan monilok sbg ajang komunikasi
pembinaan yang dilakukan. dan kordinasi harus jelas tercatat.

Belum ada dilakukan evaluasi Seharusnya dilakukan Evaluasi terhadap pelaksanaan evaluasi
peran pihak terkait dan TL. ( dapat dilakukan pada saat rapat
evaluasi kinerja tahunan ) .

Ada Panduan Pedoman(manual) mutu namun sistimatika Seharusnya disusun Panduan (manual) mutu Puskesmas
tidak beraturan dengan mempedomani pedoman Penyususunan Dokumentasi
Akreditasi.

Ada pedoman /panduan penyelenggaraan tiap upaya namun Sebaiknya buat Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan
belum lengkap untuk masing2 upaya puskesmas.

Ada SOP Nomor 250/2016 tentang Pelaksana Kegiatan

Upaya Puskesmas.

SK No 40/097/PMK-KNL/X/2016 Pengendalian Dokumen lakuka penyempurnaan SK. Pedoman dan SOP pengendalian
dan Rekaman dan SOP nomor 251/2016 belum sempurna dokumen dan SOP pengendalian rekaman, sehingga dapat
dilakukan dengan mudah

Ada disusun masih dalam bentuk draf. Sebaiknya PanduanPenyusunan Pedoman , KAK dan SOP. Sudah
dibuat.

Ada Kapus SK : 440/098/PKM-KNL/X/2016 TTg Komunikasi Sebaiknya SK Kapus berisi tentang komunikasi internal dapat
Internal . Namun SK belum sempurna. dilakukan melalui lokmin ,pertemuan- pertemuan , kegiatan
konsultasi maupun kordinasi.

Ada SOP Nomor 252/2016 tentang komunikasi internal. Lakukan Penyempurnaan terhadap SOP khususnya langkah-
Langkah-langkah SOP belum sempurna. langkah.
Komunikasi internal dilakukan untuk membahas
permasalahan .

Bukti laporan dan foto-foto ada tersedia.

Belum ada hasil rekomendasi yang dibuat untuk di TL. Seharusnya ada rekomendasi hasil komunikasi internal untuk di
TL.

Belum Dilakukan kajian dampak negatif , namun ada hasil
pada matrik tentang dampak negatif linkungan
Sebaiknya dilakukan kajian dampak negatif (Kondisi
fisik ,lingkunagn faktor lain seperti
kebisingan,temperatur,kelembaban,pencahayaan atau cuaca
terhadap keamanan gangguan lingkungan) selanjutgnya
Dilakukan pertemuan kajian dampak kegiatan puskesmas
terhadap lingkungan dan TL untuk meminimalkan /mencegah
adanya resiko terhadap lingkungan.

Ada SK Kapus Nomor : 440/299/PKM-KNL/X/2016

Penerapan manajemen Resiko.

Ada dilakukan TL Seharusnya lakukan kajian dan hasil di TL terhadap

gangguan /dampak negatif thd lingkungan dan pencegahannya.

Dilakukan identifikasi Jaringan sedangkan Jejaring belum Seharusnya lakukan Identifikasi Jaringan ( Pustu,pusling,bides)
dilakukan. Jejaring (fasilitas lainnya yang ada di wilayah kerja.

Ada dilakukan pembinaan . kepada Jaringan namun kepada Sebaiknya dilakukan Program pembinaan Jaringan dan Jejaring
jejaring belum ada. fasilitas pelayanan kesehatan dibuat Jadwal kegiatan
pembinaan.

Akan dilakukan pada untuk jejaring juli 2017 . Lakukan Pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring sesuai
jadwal.

Dilakukan pembinaan untuk Jaringan namun untuk jejaring Lakukan pembinaan untuk jejaring sesuai jadwal dan lakukan TL
belum . bila telah dilakukan pembinaan/

Ada laporan dan dokumentasi dari hasil pembinaan.

Pimpinan Puskemas mengikut sertakan Penjab dalam

pengelolaan keuangan dapat dilihat dari daftar hadir dan
notulen pada Minlok namanya sudah ada pada pembahasan
monitoring dan evaluasi ,
Ada SK Kapus Nomor : 100/PKM-KNL/X/2016 tentang Uraian
Tugas dan tanggung jawab pengelolah keuangan,

Ada DPA dari Dinkes, Peraturan Menkes JKN , BOK dari

Bupati.

Ada pembukuan yang dibuat berupa laporan

pertanggungjawaban bendahara pengeluaran puskesmas

SOP audit penilaian kinerja Keuangan No 254/2016 namun Seharusnya SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan
Langkah-langkahnya belum jelas. langkah-langkahnya jelas sehingga sehingga dalam melakukan
audit penilaian kinerja pengelolah keuangan dapat dilakujkan
dengan baik.

Hasil audit kinerja belum ada temuan yang di dapat.

SK Kapus UPT Puskesmas Kenali No

440/100/PKM-KNL/X/2016 tentang Uraian Tugas dan
Tanggung jawab pengelolah keuangan,

Ada pada SK Kapus Nomor 440/100/PKm-KNL/X/2016

tentang Uraian tugas dan Tanggungjawab pengelolah
keuangan.

Ada DPA dari Dinkes, Peraturan Menkes JKN , BOK dari

Bupati.

Laporan pertanggung jawaban yang disampaikan telah

disusun berdasarkan pedoman yang dikeluarkan Bupati,
kemenkes dan BPJS.

Dilakukan audit namun belum ada temuan yang diperoleh.

SK Kapus UPT Puskesmas Kenali No

440/101/PKM-KNL/X/2016 ttg data apa saja yang harus ada
di puskesmas.

Ada SOP Nomor : 255/2016 tentang Pengumpulan, Lakukan perbaikan terhadap SOP pengumpulan,penyimpanan
penyimpanan dan pencarian kembali data. Namun dan retrieving (pencarian kembali) data sehingga dapat
prosedurfnya belum pas. dilakukan kegiatan dengan benar.

Ada SOP nomor 256/2016 tentang prosedur analisis data Lakukan perbaikan SOP sehingga jelas prosesnya menjadi
untuk menjadi informasi. Namun langkahnya belum jelas, informasi (prosedurnya).

Ada SOP Nomor : 257/2016 tentang Pelaporan dan Lakukan perbaikan SOP pelaporan dan distribusi informasi
distribusim informasi kepad pihak-pihak terkait ,namun sehinga jelas prosedur distribusi informasi kepada pihak-pihak
Langkah-langkah belum tepat. terkait.
Ada Dilakukan di lokmin,

SK Kapus Nomor : 440/04/PKM-KLN/X/2016 Tentang Hak dan

Kewajiban Pasien
Ada perbedaan antara SK dengan Brosur /leaflet. Seharusnya antara Brosur,leaflet,poster ttg hak dan kewajiban
harus sama.

Ada SK dan SOP . Namun substansinya belum sempurna.
Lakukan perbaikan pada SK Kapus dan SOP sehingga
terpemenuhi hak dan kewajiban pengguna serta Sikap dan
perilaku pelanggan dan kebijakan menyatakan kewajiban
karyawan memberikan pelayanan dengan memperhatikan hak
dan kewajiban masyarakat.

SK Kapus No 440/031/PKM-knl/X/2016 tentang Peraturan

Internal.

Belum dapat dilihat kesesuaian peraturan internal dengan Sebaiknya dalam pembahasan Peraturan internal dilakukan
Visi,Misi ,tata nilai dan tujuan Puskesmas. pertemuan sehingga dari notulen dapat diketahui kesesuaian
dengan Visi, misi,tata nilai dan tujuan puskesmas.

SK Kapus No 440/037/PKM-knl/X/2016 tentang kontrak

pikah ke tiga.

Ada kontrak dengan Rujukan , pengelolaan sampah Sebaiknya dalam perjanjian lebih di perhatikan pasal-pasalnya
medis .dalam kontrak pengelolaan sampah medis belum sehingga kedua belah pihak saling diuntungkan.
dicantumkan hasil pengolahan limbah di sampaikann kepada
pihak puskesmas.

ada peran masing-masing pihak , namun harus lebih teliti Peran-peran pihak lebih diperhatian dalam dokumen kontrak.
melihat yang diperjanjikan..
Ada kejelasan indikator dituangkan dituangkan dalam
dokumen kontrak
Ada SOP nomor 219/2016 tentang monitoring pihak ke
tiga ,namun pelaksanaannya belum dilakukan masih lisan.
Lakukan perbaikan terhadap SOP pelaksanaan monitoring
kinerja pihak ketiga , sehingga jelas dilakukan monitoring dan
Evaluasi berdasarkan kontrak atau perjanjian kerjasama.

Belum dilakukan TL dari hasil monitoring Seharusnya dari hasil monitoring dilakukan Tindak Lanjut.

SK Kapus No 440/063/PKM-knl/X/2016 tentang Penglolaan

barang.
ada daftar inventaris dan aspak

Program Kerja pemeliharaan yang disediakan hanya Jadwal Seharusnya di buat Program pemeliharaan Sarana dan
pemeliharaan. Peralatan bukan hanya Jadwal saja.
Pelaksanaan program kerja, Sasaran sda

Ada Gudang barang kurang memadai ,gudang obat satu Seharusnya Ketersediaan tempat, penyimpanan barang dan
dengan apotik. pengelolaan barang dan obat dan bahan berbahaya
disesuaikan dengan ketentuan.

SK Kapus No 440/103/PKM-knl/X/2016 tentang Penanggung

Jawab Kebersihan lingkungan .
Ada jadwal kerja kebersihan lingkungan

SK Kapus No 440/104/PKM-knl/X/2016 tentang

Penanggungjawab kenderaan dan Jadwal Pemeliharaan
Kenderaan.

Dilakukan sesuai dengan program kerja ada ceklist dibuat

untuk monitoring.
ASPAK dikirim ke dinas kesehatan .
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas : Kenali (Non Perawatan)
Kab/ Kota : Lampung Barat
Tanggal : 15 s/d 17 Mei 2017
Surveior : Gayo Melkior Gultom,SH,Mkes

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu.

EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun

bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah

KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.

EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan

EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah

KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.

EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam

peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.

Jumlah

KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran-
sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu
dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum

pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah

KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan
secara periodik untuk menilai peningkatan kinerja
pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.

EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.

EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai

ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan
tindakan preventif.

Jumlah

KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.

EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab

Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding.

EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi

peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.

EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam

bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Keputusan Kapus Nomor 440/085/PKM-KNL/X/2016 tanggal 3
Oktober 2016 Penanggungjawab mutu.
ada uraian tugas di dalam SK penanggungjawab mutu,namun masih Sebaiknya lakukan penyempurnaan terhadap Uraian
belum sempurna tugas ,wewenang dan tanggungjawab penanggungjawab
manajemen mutu secara jelas.

Ada pedoman,namun prosesnya blm mel pembahasan Seharusnya dalam penyusunan Pedoman peningkatan Mutu dan
kinerja dibahas pada Lokakarya penyusunan pedoman .

Kebijakan Mutu disusun pada Lokakarya Penyusunan Sebaiknya dalam pembahasan harus ada notulen yang menyatakan
pedoman ,namun isi notulen tidak ada tertulis pembahasan ini. proses dalam memutuskan kebijakan itu.

Ada Komitmen yang di tanda tangani bersama oleh seluruh pegawai

tang ada di Puskesmas dalam penggalangan komitmen.

Belum disusun rencana perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas. Seharusnya disusun Rencana tahunan program /kegiatan perbaikan
mutu dan kinerja puskesmas yang diputuskan dalam .Lokakarya
penyusunan Program mutu dan keselamatan pasien.

Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja dilakukan yang dibuat dalam Seharusnya dilakukan perbaikan mutu dan kinerja dan diadakan
dalam matrik. pembahasan dalam rapat .

Dibuat SOP Nomor 218/2016 tentang Pertemuan Tinjauan Lakukan perbaikan SOP pertemuan tinjauan manajemen sehingga
Manajemen . Namun prosedur belum sempurna. dalam pertemuan/rapat dan pertemuan menghasilkan
rekomendasi.

Dilakukan tindak lanjut , namun belum di evaluasi Seharusnya rekomendasi hasil pertemuan/rapat di TL dan
dievaluasi
Dilakukan pembinaan pada lokmin triwulan tetapi tidak dapat
dilihat pada notulen.
Identifikasi terhadap pihak-pihak terkait ada namun belum jelas
diketahui proses identifikasinya,
Belum ada Ide-ide yang disampaikan pihak-pihak terkait.
data ada tapi belum ada analisis
Ada SOP Nomor 221/2016 tentang audit internal namun
prosedurnya belum sempurna.
Belum dilaksanakan
Belum ada pelaksanaan
Belum ada rekomendasi
Ada SOP Nomor 224 /2016 SOP namun ,namun belum sempurna.
Ada pelaksanaan survei melalui pemberdayaan masyarakat SMD
dan MMD
ada hasil yang diperoleh dari hasil survei SMD , ada analisis dan
belum di tindak lanjuti
Keputusan Kapus Nomor 440/086/PKM-KNL/X/2016 tanggal 3
Oktober 2016 ttg Penetapan indikator Prioritas untuk monitoring
dan menilai kinerja ,namun belum sempurna.
Sebaiknya lakukan Sosialisasi (dalam Lokmin) kebijakan mutu,Peran
Karyawan dalam peningkatan mutu dan keselamatan kerja, dan
pemahaman masing2 untuk peningkatan mutu sekaligus
mengindentifikasi pihak2 terkait dan peran dlm peningkatan mutu
dan kinerja puskesmas .
Seharusnya dilakaukan Identifikasi pihak terkait dan peran masing-
masing pembahasan dalam minlok .
Seharusnya digali ide-ide dari pihak terkait dan ada pada Notulen
rapat atau catatan yg menunjukkan adanya penjaringan aspirasi
atau ide-ide pihak terkait dan perbaikan rencana program
perbaikan mutu.
Lakukan analisis terhadap data yang dikumpulkan.
Lakukan perbaikan SOP audit internal sehingga dapat dilakukan
audit dengan benar.
Seharusnya dibuat Laporan hasil audit
Seharusnya ada Laporan dan TL hasil temuan.
Sebaiknya jika ada masalah yang tidak dapat diselesaikan dapat
dirujuk ke Dinas Kabupaten.
Lakukan perbaikan SOP sehingga mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja puskesmas, dan lakukan lokakarya untuk
mendapat asupan dari pengguna dan lintas sektor.dapat juga
diperoleh dari : Kotak saran,SMS. Call centre,dsb,
Sebaiknya ada pelaksanaan survei diluar SMD dan kegiatan forum-
forum pemberdayaan masyarakat.
Sebaiknya asupan dan hasil survei di analisis dan lakukan tindak
lanjut.
Sebaiknya SK Kapus jelas keputusannya sehingga dapat dilakukan
dengan benar dan baik dan peneta -pan indikator mutu dan kinerja
Puskesmas dan hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja
puskesmas. dikumpulkan secara periodik harus tegas disebut dalam
SK.
Belum nampak dalam pelaksanaannya Sebaiknya Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja berdasarkan
hasil analisis capaian kinerja maupun masyarakat, Lintas sektor .

Ada SOP Nomor 226/2016 tentang Tindakan Korektif , belum Sebaiknya SOP tindakan korektif prosedurnya berisikan analisis
sempurna masalah mutu/hasil yg tidak sesuai dan tindakan korektif.

Ada SOP Nomor 227/2016 tentang Tindakan Prefentif , belum Sebaikanya SOP tindakan prepentif Prosedurnya berisikan analisis
sempurna masalah mutu/hasil yg tidak sesuai dan tindakan preventif.

Belum ada hasil pelayanan/program yang dilakukan. Seharusnya ada hasil pelaksanaan TL terhadap hasil yang tdk
sesuai . Adanya antisipatif untuk menganalisis kemungkinan terjadi
masalah potensial yg di TL dgn tindakan preventif.

ada SK Kaji Banding 440/087/PKM-KNL/X/2016 Kaji Banding ,dan Sebaiknya SK,SOP ada KAK ,disusun dengan baik pedomani
SOP nomor 227/2016 dan dibuat KAK. Namun sub stansinya Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP yang dikeluarkan
kurang sempurna. Dirjend Bina Upaya Kesehatan.

Disusun instrumen , namun belum sempurna Lakukan penyusuana Instrumen kaji banding dengan benar
sehingga hasil yang diharapkan dapat terpenuhi.

Dilakukan sesuai dengan rencana yang di rencanakan, namun Seharusnya Dokumen pelaksanaan kaji banding dilengkapi untuk
dokumen belum lengkap. mempermudah melihat pelaksanaannya.

Belum ada analisis yang dilakukan dari hasil kaji banding Lakukan analisis kaji banding sehingga hasilnya dapat diterapkan.

Ada dibuat rencana Tindak lanjut dari hasil kaji banding. Namun Sebaiknya dibuat RTL kaji banding dari proses analisis kaji banding.
tidak dari hasil analisis
Ada dilakukan TL dari hasil Kaji banding , namun belum maksimal lakukan TL kaji banding dalam bentuk perbaikan dari seluruh hasil
kaji banding.

Belum dilakukan Evaluasi terhadap hasil kaji banding serta Seharusnya lakukan Evaluasi, TL dan manfaat terhadap
manfaatnya. penyelenggaran kegiatan kaji banding.
 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas KENALI NON RAWAT INAP
Kab./Kota LAMPUNG BARAT
Tanggal 15 S/D 17 MEI 2017
Surveior drg DARYANTO CHADORIE,B.Sc.M.Kes

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.

EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.

EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
sebagai sasaran kegiatan UKM.

EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.

EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM

EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.

Jumlah

KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan identifikasi
peluang-peluang inovatif untuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.

EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran kegiatan,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi
kegiatan dikomunikasikan kepada lintas program,
lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah

KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah

KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran, lintas
program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
Jumlah

KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah

KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah

KRITERIA 4.2.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut
yang dilakukan.
Jumlah

KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah

KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Ada sop dan hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

Ada KAK dan instrumen kebutuhan dan harapan masyarakat

Adanya dokumen Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan
Analisis kurang sempurna dibuatkan analisis yang lebih sempurna

Ada bukti pelaksanaan sosialisasi hasil analisis tetapi perlu Diperbaiki bukti pelaksanaan sosialisasi hasil analisis
perbaikan

ada sop koordinasi dan komunikasi linsek

Ada penetapan; rencana tindak lanjut hsl analisis belum lengkap dibuat penetapan rencana tindak lanjut hsl analisis untuk
dilengkapi

ada KAK untuk memperoleh umpan balik

Ada hasil identifikasi umpan balik dan dianalisis

ada sop pembahasan umpan balik

Ada bukti perbaikan rencana program ukm

Ada bukti renc tindak lanjut dan evaluasi belum lengkap dibuat bukti renc tindak lanjut hsl umpan balik secra lengkap

Adanya bukti Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi permasalahan dalam
pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan UKM Puskesmas,
perubahan regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

Adanya Dokumen Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan identifikasi peluang-peluang
inovatif untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk menyesuaikan dengan
perkembangan teknologi, regulasi, maupun pedoman/acuan.

Adanya dokumen Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui

forum-forum komunikasi atau pertemuan pembahasan dengan
masyarakat, sasaran kegiatan, lintas program dan lintas

Ada dokumen rencana perbaikan inofatif dalam pelaksanaan UKM

dokumen soaialisasi kurang lengkap dilengkapi dokumen sosialisasi berbagai media

ada jadwal rencana program

ada data petugas pelaksana ukm

ada bukti sosialisasi

ada bukti pelaksanaan keg. Sesuai dg rencana

bukti evaluasi dan ada tindak lanjut

ada dokumen rencana penyampaian informasi kpd masy

ada dokumen penyampaian informasi kpd linprof

ada dokumen penyampaian informasi kpd linsek

ada dokkumen evaluasi program kpd linprog & linsek

Ada bukti rencana tindak lanjut dan hsl evaluasi belum lengkap dibuat dokumen renc tindak lanjut dan hsl evaluasi rtl untuk
dilengkapi

Ada dokumen rencana keg ukm

Ada dokumen rencana keg.

Ada dokumen jadwal keg. Ukm ; daftar hadir; notulen

Belum ada dokumen hasil evaluasi dari akses masy dan sasaran. Lengkapi adanya dokumen hasil evaluasi dari akses masyarakat
dan sasaran

dokumen pendukung tindak lanjut kurang jelas dibuat dokumen tindak lanjut tanggapan untuk masy

Belum lengkap dokumen perubahan jadwal kegiatan ukm Dilenkapi dokumen perubahan jadwal kegiatan UKM

ada dokumen spo jadwal dan tempat pelaks keg. Ukm

ada dok spo jadwal dan tempat dg linprog pelaks keg. Ukm tetapi Lengkapi dokumen mencakup semua UKM
belum mencakup semua UKM

ada sop monitoring tetapi belum mencakup semua UKM Lengkapi SOP monitoring mencakup semua UKM

ada spo evaluasi tetapi belum mencakup semua UKM Lengkapi SOP Evaluasi mencakup semua UKM

belum ada dok pembahassan tindak lanjut hasil evaluasi dibuat dokuemn pembahasan tindak lanjut hasil evaluasi

ada dokumen identifikasi masalah tetapi belum lengkap Dilengkapi dokumen identifikasi masalah secara lengkap
belum lengkapnya analisis masalah & hambatan RTL Lengkapi analisis masalah & hambatan RTL

belum lengkapnya dokumen rencana tindak lanjut Lengkapi dokumen rencana tindak lanjut

belum lengkapnya dokumen pelaksanaan RTL Lengkapi dokumen pelaksanaan RTL

ada dokumen evaluasi tindak lanjut masalah tapi belum lengkap Lengkapi evaluasi tindak lanjut masalah

Ada dok. sk tentang media komunikasi yg digunakan .

Ada dokumen sk ttg media komunikasi umpan balik .

Ada dokumen analisis terhadap keluhan .

ada dokumen tindak lanjut keluhan tapi kurang lengkap Lengkapi dokumen tindak lanjut keluhan

ada dokumen penyampaian informasi umpan balik.tetapi belum Lengkapi dolumen penyampaian informasi umpan balik
lengkap

ada dokumen sk ttg. Indikator dan target pencapaian,berdasarkan Lengkapi dokumen sk ttg. Indikator dan target
Pedoman/Acuan,tapi kurang lengkap pencapaian,berdasarkan Pedoman/Acuan.

Ada dok hsl. Pengumpul. data berdasarkan indikator yang Buat dok hsl. Pengumpul. data berdasarkan indikator yang
ditetapkan, tapi belum lengkap ditetapkan dengan lengkap

Adanya dokumen hasil analisa pencapaian Indikator Kegiatan UKM Lengkapi dokumen hasil analisa pencapaian Indikator Kegiatan
yang telah ditetapkan,tapi belum lengkap UKM yang telah ditetapkan

Ada dokumen bukti pelaksanaan tindak lanjut,tapi kurang lengkap Lengkapi dokumen bukti pelaksanaan tindak lanjut

Ada dokumen hasil analisis & tindak lanjut,tapi belum lengkap Buat dok hsl. Analisis dan tindak lanjut dengan lengkap
 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Puskesmas KENALI NON RAWAT INAP

Kab./Kota LAMPUNG BARAT
Tanggal 15 S/D 17 MEI 2017
Surveior drg DARYANTO CHADORIE,B.Sc.M.Kes

KRITERIA 5.1.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan kompetensi Ada dok.persyaratan kompetensi p. jawab ukm
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab ada dok. Sk penetapan p. jawab ukm
UKM Puskesmas sesuai dengan persyaratan kompetensi.

EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis kompetensi Belum Ada dok. Hasil analisis kompetensi terhadap Pj UKM Buat dok. Hasil analisis kompetensi terhadap Pj UKM
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas.

EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis Adanya dokumen. Rencana peningkatan kompetensi
kompetensi tersebut untuk peningkatan kompetensi Penanggung Jawab UKM
Penanggung jawab UKM Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung jawab ada dok. Sk Ttg. Kwajiban mengikuti prog. Orientasi
UKM Puskesmas maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan untuk mengikuti kegiatan orientasi.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan ada dok KAK prog orientasi
kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan.

EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan ada dok. Sop dan bukti pelaksanaan orientasi
Pelaksana yang baru ditugaskan dilaksanakan sesuai
dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap Ada dan lengkap dokumen hassil evaluasi
pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan.

Jumlah

KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari tiap- ada dok. tujuan; sasaran; tata nilai ukm tertuang pd KAK
tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut ada dok. Bukti pelaksanaan komunikasi ; unt. Linprog & linsek
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, lintas
program dan lintas sektor terkait.

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi belum lengkapnya dok.evaluasi dan tindaklanjut dibuat dokumen evaluasi dan tindaklanjut secara lengkap
yang diberikan kepada sasaran, pelaksana, lintas program
dan lintas sektor terkait untuk memastikan informasi
tersebut dipahami dengan baik.

Jumlah

KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan ada dokumen sop bukti pelaksanan pembinaan, tapi kurang Lengkapidokumen sop bukti pelaksanan pembinaan.
pembinaan kepada pelaksana dalam melaksanakan lengkap
kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan, tahapan ada KAK pembinaan dan bukti pembinaan belum lengkap dibuat dokumen bukti pembinaan secara lengkap
pelaksanaan kegiatan, dan teknis pelaksanaan kegiatan
berdasarkan pedoman yang berlaku.

EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai dengan ada dokumen pelaksanaan pembinaan ada jadwal tapi belum Lengkapi dokumen pelaksanaan pembinaan dengan adanya jadwal
jadwal yang disepakati dan pada waktu-waktu tertentu lengkap
sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas ada dokumen KAK tahapan jadwal keg. UKM dan bukti Lengkapi dokumen KAK tahapan jadwal keg. UKM dan bukti
mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan sosialisasi, tapi belum lengkap sosialisasi, tapi belum lengkap
kegiatan, penjadwalan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan adanya dokumen pelaksanaan koordinasi linprog dan linsek, Lengkapi dokumen pelaksanaan koordinasi linprog dan linsek.
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada lintas tapi belum lengkap
program dan lintas sektor terkait.

EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan lintas sektor belum lengkapnya dokumen KAK memuat peran lintas prog dibuat dokumen KAK memuat peran lintas prog dan linsek secara
terkait yang disepakati bersama dan sesuai pedoman dan linsek lengkap
penyelenggaraan UKM Puskesmas.

EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan belum lengkapnya dokumen hasil evaluasi dan tindaklanjut dibuat kelengkapan dokumen hasil evaluasi dan tindaklanjut
evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas
sektor.

Jumlah

KRITERIA 5.1.5
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan ada dokumen hasil identifikai resiko thd lingkungan akibat
identifikasi kemungkinan terjadinya risiko terhadap UKM
lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana Ada dan lengkap hasil analisis risiko
melakukan analisis risiko.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana ada dokumen rencana pencegahan dan minimalisasi resiko
merencanakan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana Ada dan lengkap rencana upaya penc. Resiko dan
melakukan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko. minimalisasi

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Ada dan lengkap dokumen hasil evaluasi thd. Upy
evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi pencegahan
risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat risiko belum lengkapnya bukti pelaporan dan tindaklanjut dibuat dokumen pelaporan & tindak lanjut
dalam pelaksanaan kegiatan, dilakukan minimalisasi
akibat risiko, dan kejadian tersebut dilaporkan oleh
Kepala Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

Jumlah

KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang ada dokumen sk kapusk. Ttg. Kwajiban penanggung jawab
mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana UKM UKM
Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat
dan sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun belum lengkapnya dokumen rencana kerja ; KAK; SOP; dibuat kelangkapan dokumen rencana kerja
rencana, kerangka acuan, dan prosedur pemberdayaan pemberd. Masy.
masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey mawas diri, belum lengkapnya sop; pelaksanaan SMD dan dokumen SMD dibuat dokumen hasil smd
perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan ada dokumen SOP komunikasi dg. Masyarakat & sasaran ukm
komunikasi dengan masyarakat dan sasaran, melalui
media komunikasi yang ditetapkan.

EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas belum lengkapnya dokumen perencanaan & pelaksanan UKM dibuat dokumen perencanaan kegiatan ukm dg dana yg
yang bersumber dari swadaya masyarakat serta kontribusi bersumber dari masy.
swasta.

Jumlah

KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi dalam ada dokumen RUK pusk dg. Kejelasan keg. Tiap ukm
RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam RPK ada dokumen RPK Puskesmas dengan kejelasan keg. Tiap ukm
Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK belum lengkapnya dokumen RUK dan RPK dibuat dokumen ruk dan rpk yang lengkap
maupun RPK yang bersumber dari APBN, APBD,
swasta, dan swadaya masyarakat.

EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun oleh belum lengkapnya dokumen kak kegiatan tiap UKM dibuat dokumen KAK kegiatan tiap ukm yang lengkap
Penanggung jawab UKM Puskesmas.

EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab UKM belum lengkapnya dokumen jadwal kegiatan tiap ukm dibuat dokumen jadwal kegiatan tiap ukm lengkap
Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah

KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community health adanya dokumen hasil kajian masyarakat
analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan belum lengkapnya dokumen hasil kajian kebutuhan masy. dibuat dokumen hasil kajian kebutuhan masy

EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab membahas hasil belum lengkapnya dokumen analisis kajian harapan masya. dibuat dokumen analisis kajian harapan masy
kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan
dan harapan sasaran dalam penyusunan RUK.

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM belum lengkapnya RPK puskesmas dibuat dokumen RPK pusk
Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.

EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dengan belum lengkapnya dokumen jadwal pelaks. yg sesuai usulan dibuat dokumen jadwal pelaks. Yang sesuai usulan masy.
memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran. masy

Jumlah

KRITERIA 5.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan belum lengkapnya dokumen hasil monitoring dibuat kelengkapan dokumen hasil monitoring
monitoring pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan prosedur ada dokumen SOP monitoring

yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring oleh adanya dokumen sop pembahasan hasil monitoring
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan Pelaksana.

EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh Kepala ada dokumen hasil penyesuaian rencana
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, lintas
program dan lintas sektor terkait berdasarkan hasil
monitoring, dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran.

EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan adanya dokumen spo perubahan rencana keg.
dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas.

EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring belum lengkapnya dokumen hasil monitoring dibuat kelengkapan dokumen hasil monitoring
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan perubahan belum lengkapnyha dokumen proses dan hasil pembahasan dibuat kelangkapan dokumen proses dan hasil pembahasan
rencana kegiatan didokumentasikan.

Jumlah

KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas ada dokumen uraian tugas penanggung jawab
yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh ada dokumen uaian tugas pelaksana
Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan ada dokumen uraian tugas
kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas integrasi. ada dokumen uraian tugas pokok dan tugas tambahan
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban tugas ada dokumen pelaks. Sosialisasi uraian tugas,tapi belum Upayakan dalam pelaksanaan sosialisasi mencakup semua
semua pengemban tugas pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada ada dokumen pendistribusian uraian tugas
pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas program ada dokumen pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
terkait.
Jumlah

KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring terhadap ada dokumen hasil monitoring pelaksanaan tugas
Penanggung jawab UKM Puskesmas dalam
melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan ada dokumen hasil monitoring

monitoring terhadap pelaksana dalam melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas.

EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian belum lengkap dokumen tindak lanjut dibuat dokumen tindak lanjut
tugas oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas, Kepala
Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.

EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian belum lengkap bukti tindak lanjut dibuat bukti tindak lanjut secara lengkap
tugas oleh pelaksana, Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.

Jumlah

KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap uraian ada dokumen sk kajian ulang tentang uraian tugas
tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian sesuai ada dokumen kajian ulang dan hasil,tapi belum semua UKM Lengkapi dokumen kajian ulang dan hasil mencakup semua UKM
dengan waktu yang ditetapkan oleh penangung jawab dan
pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan Belum ada uraian tugas yang direvisi Buat uraian tugas yang direvisi
perubahan terhadap uraian tugas, maka dilakukan revisi
terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala belum lengkapnya dokumen ketetapan hasil revisi uraian Lengkapi dokumen ketetapan revisi tugas tugas
Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung jawab tugas
UKM Puskesmas sesuai hasil kajian.

Jumlah

KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab ada dokumen identifikasi pihak terkait
UKM Puskesmas mengidentifikasi pihak-pihak terkait
baik lintas program maupun lintas sektor untuk berperan
serta aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan ada dokumen uraian tugas lintas program.
lintas program mengidentifikasi peran masing-masing
lintas program terkait.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan ada dokumen uraian tugas lintas sektor.
lintas sektor mengidentifikasi peran masing-masing lintas
sektor terkait.

EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor ada dokumen KAK peran lintas prog dan linsek,tapi kurang Lengkapi dokumen KAK peran lintas prog dan linsek
didokumentasikan dalam kerangka acuan. lengkap
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor dilakukan belum lengkapnya dokumen pertemuan lintas program dan dibuat dokumen pertemuan lintas program dan linsek mencakup
melalui pertemuan lintas program dan pertemuan lintas linsek semua UKM
sektor.
Jumlah

KRITERIA 5.4.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur ada dokumen sk komunikasi dan koordinasi ; SPO
komunikasi dan koordinasi program.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan ada dokumen pelaksanaan komunikasi linprog ; linsek tetapi Dipisahkan antara dokumen linsek dan linsprog
komunikasi kepada pelaksana, lintas program terkait, dan masih digabung
lintas sektor terkait.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana ada dokumen pelaksanaan koordinasi tetapi belum lengkap Lengkapi dokumen pelaksanaan Koordinasi mencakup semua UKM
melakukan koordinasi untuk tiap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas kepada lintas program
terkait, lintas sektor terkait, dan sasaran.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan belum lengkapnya dokumen evaluasi ; rencana tindak lanjut dibuat dokumen evaluasi; rencana tindak lanjut
evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah

KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, kebijakan, Ada dokumen sk dan spo pengelolaan & pelaks. Ukm
dan prosedur yang menjadi acuan pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-format ada dokumen panduan pengandalian dokumen kebijakan & Upayakan dokumen panduan pengendalian dokumen mencakup
dokumen yang digunakan dikendalikan. SPO, tetapi belum semua UKM semua UKM

EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang adanya dokumen pengendalian, tapi belum lengkap Lengkapi dokumen pengendalian
menjadi acuan dikendalikan sebagai dokumen eksternal.

EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil adanya dokumen pengendalian dan penyimpanan arsip,tapi Lengkapi dokumen pengendalian dan penyimpanan arsip
pelaksanaan kegiatan disimpan dan dikendalikan. kurang lengkap

Jumlah

KRITERIA 5.5.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan monitoring adanya dokumen SK monitoring kesesuaian pengelolaan dan
kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan UKM pelaksanaan UKM Pusk.
Puskesmas terhadap peraturan, pedoman, kerangka acuan,
rencana kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur monitoring. adanya dokumen SOP monitoring ; jadwal pelaksanaan .

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami belum lengkapnya dok. pemahaman ttg. Kebij. dan pelaks dibuat dokumen pemahaman ttg kebijakan dan pelaks. Monitoring
kebijakan dan prosedur monitoring. monitoring

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan belum lengkapnya dokumen hasil monitoring dibuat dokumen hasil monitoring yang lengkap
monitoring sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi setiap belum lengkapnya dokumen evaluasi kebij. dan prosedure dibuat dokumen evaluasi kebijakan dan prosedure monitoring
tahun. monitoring yang lengkap
Jumlah

KRITERIA 5.5.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan evaluasi Adanya dokumen SK evaluasi kinerja tiap UKM
kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur evaluasi Adanya dokumen SPO evaluasi kinerja sesuai SKnya
kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami belum lengkap dok. pemahaman thd kebij. & prosedure dibuat dokumen pemahaman thd kebijakan dan prosedure
kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja. evaluasi kinerja evaluasi kinerja

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan Adanya dokumen dan SPO evaluasi kinerja secara periodik
evaluasi kinerja secara periodik sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM Adanya dokumen hasil evaluasi & prosedure evaluasi ukm
Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun. tiap tahunnya

Jumlah

KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM ada dokumen SPO monitoring kesesuaian proses pelak. Prog.
Puskesmas melakukan monitoring sesuai dengan prosedur Ukm.
yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan dalam Adanya dokumen perbaikan hasil monitoring dan rencana
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. tindak lanjut
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan Adanya dokumen hasil monitoring dan tindak lanjut
didokumentasikan.
Jumlah

KRITERIA 5.6.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan Ada bukti dokumen pelaksanaan pengarahan .
arahan kepada pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian Ada bukti dokumen pengkajian penilaian kinerja UKM,
secara periodik terhadap pencapaian kinerja.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap hasil
penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan dan
dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.
Adanya dokumen tindaklanjut hasil penilaian kinerja,
belum lengkapnya dokumen pelaksanaan tindaklanjut dibuat dan dilaksanakan tindaklanjut setelah kajian penilaian
kinerja

EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil penilaian Adanya dokumen pembahasan hasil penilaian kinerja
kinerja bersama dengan Kepala Puskesmas. bersama dengan Kepela Puskesmas,

Jumlah

KRITERIA 5.6.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Adanya dokumen hasil penilaian kinerja sesuai dengan
Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai dengan kebijakan dan prosedur.
kebijakan dan prosedur penilaian kinerja.

EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling Adanya bukti berupa Hail pertemuan
sedikit dua kali setahun. berupa,Notulen,Rekomendasi hasil pertemuan..
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, Ada dokumen tindak lanjut hasil penilaian kinerja. .
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah

KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan kewajiban Adanya SK kepala Puskesmas tentang Hak dan
sasaran sesuai dengan kerangka acuan. Kewajiban sasaran sesuai dengan KAK
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan kepada Ada Hak dan kewajiban sasaran, tetapi belum
sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor dikomunikasikan sasaran,pelaksana LP dan LS terkait .
terkait.

Jumlah

KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata nilai dan
budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang
disepakati bersama dengan Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana.
Ada SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas (Kebijakan ini sebaiknya masuk dalam
peraturan internal yang ada pada Bab2 kriteria 2.4.2 ,

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana Ada Pemahaman baru sebagian terhadap aturan, tata segera upayakan pemahaman secara lengkap terhadap aturan,
memahami aturan tersebut. nilai, dan budaya dalam penyelenggaraan UKM tata nilai dan budaya penyelenggaraan UKM
Puskesmas
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana Adanya Bukti Pelaksanaan aturan, tata nilai, dan budaya Lengkapi Bukti Pelaksanaan aturan, tata nilai, dan budaya
melaksanakan aturan tersebut. dalam penyelenggaraan UKM Puskesmas.(observasi). dalam penyelenggaraan UKM Puskesmas.(observasi).

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak Ada Bukti tindak lanjut tetapi belum lengkap. Lengkapi bukti tindak lanjut
lanjut jika pelaksana melakukan tindakan yang tidak
sesuai dengan aturan tersebut.

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas KENALI NON RAWAT INAP

Kab./Kota LAMPUNG BARAT
Tanggal 15 S/D 17 MEI 2017
Surveior drg DARYANTO CHADORIE,B.Sc.M.Kes

KRITERIA 6.1.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung ada bukti adanya komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja Lengkapi bukti adanya komitmen bersama untuk meningkatkan
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk (bukti-bukti proses pertemuan, maupun dokumen lain yang kinerja (bukti-bukti proses pertemuan, maupun dokumen lain yang
meningkatkan kinerja pengelolaan dan membuktikan adanya kegiatan penggalangan komitmen) tapi membuktikan adanya kegiatan penggalangan komitmen).
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara belum lengkap.
berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Adanya pedoman tentang peningkatan kinerja dalam pengelolaan Lengkapi pedoman tentang peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan dan pelaksanaan UKM,tapi belum lengkap pelaksanaan UKM
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam Adanya SK Kepala Puskesmastentang tata nilai dalam Lengkapi dokumen perbaikan kinerja secara berkesinambungan dari PJ
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.tapi belum lengkap dan Pelaksana UKM
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pemahaman terhadap kebijakan dan tata nilai masih perlu Pahami semua penanggung- jawab UKM terhadap kebijakan dan
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan ditingkatkan tata nilai.
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun Adanya bukti penyusunan rencana perbaikan kinerja UKM, tapi Lengkapi bukti penyusunan rencana perbaikan kinerja UKM
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian belum lengkap
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.

EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas Adanya Bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM (melalui Lengkapi Bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM (melalui
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana, proses PDSA/PDCA) atas masukan pelaksana, lintas program, proses PDSA/PDCA) atas masukan pelaksana, lintas program,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk lintas sektor, tapi belum lengkap lintas sektor.
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Adanya bukti berupa tanggal,hari dan tempat pelaksanaan Lengkapi bukti berupa tanggal,hari dan tempat pelaksanaan pertemuan
pelaksana melakukan pertemuan membahas pertemuan dan Notulen hasil pertemuan tetapi belum lengkap dan Notulen hasil pertemuan
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.

EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan Adanya SK penetapan indikator kinerja UKM untuk masing- Lengkapi SK penetapan indikator kinerja UKM untuk masing-masing
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk masing UKM tetapi belum lengkap UKM
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Adanya bukti komitmen PJ dan Pelaksana UKM untuk Lengkapi bukti komitmen PJ dan Pelaksana UKM untuk
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk meningkatkan kinerja UKM secara berkesinambungan tetapi meningkatkan kinerja UKM secara berkesinambungan.
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan. be.lum lengkap
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Adanya rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring Lengkapi rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan dan penilaian kienerja, tapi belum lengkap penilaian kienerja.
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Adanya dokumen perbaikan kinerja secara berkesinambungan Lengkapi dokumen perbaikan kinerja secara berkesinambungan dari PJ
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja dari PJ dan Pelaksana UKM dan Pelaksana UKM
secara berkesinambungan.
Jumlah

KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor Ada bukti keterlibatan LP,LS terkait dalam pertemuan Monev Lengkapi bukti keterlibatan LP,LS terkait dalam pertemuan Monev
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi Kinerja, tetapi belum lengkap kinerja
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait Ada bukti LP dan LS terkait memberikan saran saran inovatif Lengkapi Semua LP dan LS terkait memberikan saran saran inovatif
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan untuk perbaikan Kinerja, tetapi belum lengkap untuk perbaikan Kinerja
kinerja.
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan Ada bukti LS dan LP terkait berperan aktif dalam menyusun Lengkapi bukti LS dan LP terkait berperan aktif dalam menyusun
aktif dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja. rencana perbaikan Kinerja, tetapi belum lengkap. rencana perbaikan Kinerja.

EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan Ada bukti LP dan LS berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan Lengkapi bukti LP dan LS berperan aktif dalam pelaksanaan
aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja. kinerja, tetapi belum lengkap perbaikan kinerja.

Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan Belum semua UKM mempunyai bukti memperoleh masukan dari Diupayakan semua UKM mempunyai bukti/dokumen
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya TOMA,Sasaran untuk perbaikan kinerja
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh Belum semua UKM mempunyai bukti-bukti saran inovatif dari Lengkapi bukti-bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau lintas program dan lintas sektor. sektor semua UKM;
sasaran untuk memberikan masukan perbaikan
kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga Belum ada bukti semua UKM dalam terlibat dalam penyusunan Libatkan semua UKM dalam penyusunan rencana perbaikan
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam rencana perbaikan kinerja. kinerja.
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga Tokoh masyarakat, LSM, sasaran Belum mempunyai bukti-bukti Libatkan tokoh masyarakat, LSM dan sasaran dalam pelaksanaan
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja. perbaikan kinerja.
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah

KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan Belum semua UKM menetapkan kebijakan dan prasedur Susun kebijakan dan prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja kinerja untuk Semua UKM
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan Belum ada bukti melakukan perbaikan kinerja didokumentasikan Lakukan perbaikan kinerja didokomentasikan sesuai prosedur untuk
sesuai prosedur yang ditetapkan. sesuai prosedur semua UKM
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan Belum dilaksanakan sosialisasi Lengkapi semua UKM dengan bukti sosialisasi kegiatan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor perbaikan kinerja ke lintas program dan lintas sektor.
terkait.
Jumlah

KRITERIA 6.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung Adanya bukti atau dokumen rencana kaji banding yang disusun Lengkapi bukti atau dokumen rencana kaji banding yang disusun Kepala
jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji Kepala Puskesmas dan PJ UKM,tapi kurang lengkap Puskesmas dan PJ UKM,
banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung Adanya Bukti Kepela Puskesmas dan PJ UKM menyusun Lengkapi Bukti Kepela Puskesmas dan PJ UKM menyusun
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun Instrumen kaji banding,tapi kurang lengkap. Instrumen kaji banding.
instrumen kaji banding.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Adanya bukti semua UKM mempunyai Laporan pelaksanaan kaji Lengkapi bukti semua UKM mempunyai Laporan pelaksanaan kaji
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji banding,tapi belum lengkap banding.
banding.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Belum semua UKM ada rencana perbaikan pelaksanaan program Semua UKM untuk melengkapi Instrumen kaji banding.
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang kegiatan UKM berdasar hasil kaji banding.
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Laporan pelaksanaan perbaikan.belum semua UKM Susun laporan perbaikan kinerja untuk semua UKM
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Sudah dilakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah ,Lengkapi dokumen evaluasi thdp perbaikan kinerja setelah
evaluasi kegiatan kaji banding. dilakukan kaji banding.tetapi belum lengkap melakukan kaji banding
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Sudah dilakukan evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan Lakukan evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding dan
evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah kaji banding dan belum ada hasilnya. buktinkan hasilnya.
dilakukan kaji banding.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas PKM KENALI
Kab./Kota KAB. LAMPUNG BARAT
Tanggal : 15 sd 17 MEI 2017
Surveior : dr. Djoko Mardijanto. M.Kes.

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. ada prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. ada bagan alur pendaftaran daqn dipasang didepan ruang pendaftaran
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut. semua petugas mengetahui dan mengikuti alur yang ditetapkan.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan
mengikuti alur yang ditetapkan. belum semua pelanggan mengetahui dan mengikuti alur pendaftaran yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses ada SOP dan bukti pelaksanaan survei kepuasan pelanggan terhadap proses pendaftaran
pendaftaran. dilakukan 6 bulan sekali.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika
pelanggan tidak puas ada bukti survei dan tindak lanjut survei kepuasan pelanggan
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di ada SOP identifikasi pasiennamun pelaksanaan belum sesuai dengan SOP (ada yang masig
tempat pendaftaran. menggunakan Umur)
Jumlah

KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang tersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat pendaftaran berupa banner, leaflet,
pendaftaran di tempat pendaftaran informasi di tempel didinding sekitar ruang tunggu
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan
informasi pendaftaran memperoleh
informasi sesuai dengan yang belum ada evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran
dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh
informasi lain tentang sarana
pelayanan, antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan ada SK Pimpinan Puskesmas untuk menetapkan waktu yang diharapkan untuk laporan
tempat tidur untuk Puskesmas hasil pemeriksaan.
perawatan/rawat inap dan informasi
lain yang dibutuhkan

EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan

sesuai yang dibutuhkan ketika
meminta informasi kepada petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang
kerjasama dengan fasilitas rujukan
lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan
lain
Jumlah
belum semua pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan ketika meminta
informasi kepada petugas.
tersedia informasi tentang fasilitas rujukan di tempat pendaftaran (terdapat 2 fasilitas
rumah sakit umum rujukan : 1 RSUD dan 1 RSU swasta) dan ada perjanjian kerjasama.
ada Perjanjian Kerjasama yang didalamnya diatur bentuk kerjasama dengan fasilitas
rumah sakit Umum Daerah dan RS Swasta untuk rujukan,

KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses belum semua pelanggan mendapatkan informasi hak dan kewajiban pasien/keluarga
pendaftaran dengan cara dan bahasa selama proses pendaftaran dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien
yang dipahami oleh pasien dan/keluarga
dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama belum semua petugas memperhatikan hak dan kewajiban pasien/keluarga selama proses
proses pendaftaran pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar
pasien/keluarga dan petugas ada upaya agar pasien/keluarga dan petugas memahami hak dan kewajiban masing-
memahami hak dan kewajiban masing
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas
yang terlatih dengan memperhatikan pendaftaran dilakukan oleh petugas yang tidak sesuai kreteria kreteria (lulusan SMA dan
hak-hak pasien/ keluarga pasien Kebidanan) dan belum pernah dilatih tentang pengelolaan Rekam Medik

EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang

bertugas di ruang pendaftaran ada kriteria petugas yang bertugas di ruang pendaftaran namun belum terlaksana
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan
efisien, ramah, dan responsif terhadap ada SOP pendaftaran namun pelaksanaan belum sesuai SOP
kebutuhan pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi
petugas di ruang pendaftaran dengan
unit lain/ unit terkait agar pasien/ ada SOP mekanisme koordinasi petugas di ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait
keluarga pasien memperoleh belum semuanya baik
pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas
memenuhi hak dan kewajiban ada bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien/keluarga (brosur, leaflet dan poster)
pasien/keluarga, dan petugas dalam maupun terhadap karyawan (melalui rapat) tetapi belum semua pasien/keluarga dan staf
proses pemberian pelayanan di Puskesmas memahami., dan petugas dalam proses pemberian pelayanan di Puskesmas
Puskesmas belum optimal

Jumlah

KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur
pelayanan klinis yang dipahami oleh ada SOP alur pelayanan pasien
petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga
memperoleh informasi dan paham belum semua pasien/keluarga memperoleh informasi dan memahami tahapan dan prosedur
terhadap tahapan dan prosedur layanaan kliniserhadap alur pelayanan tahapan dan prosedur pelayanan klinis
pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di tersedia brosur dan poster daftar jenis pelayanan yang ada di Puskesmas berserta jadwal
Puskesmas berserta jadwal pelayanan pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin
kelangsungan pelayanan klinis terdapat MOU dengan 1 Rumah Sakit Umum Daerah dan 1 RSU swasta rujukan untuk
(rujukan klinis, rujukan diagnostik, menjamin kelangsungan pelayanan klinis.
dan rujuakn konsultatif)
Jumlah

KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan penghalang ada identifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
yang paling sering terjadi pada terjadi pada masyarakat yang dilayani dan sudah dilakukan pembahasan amatara kepala
masyarakat yang dilayani Puskesmas dengan staf

EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk

mengatasi atau membatasi hambatan Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau membatasi hambatan pada waktu pasien
pada waktu pasien membutuhkan membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. belum semua upaya tindak lanjut telah dilaksanakan.

Jumlah

KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal
yang paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis, pemeriksan
fisik dan pemeriksaan penunjang serta
kajian sosial) untuk mengidentifikasi 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan pelayanan
berbagai kebutuhan dan harapan
pasien dan keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang medis
dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga ada dokumen persyaratan kompetensi, pola ketenagaan dan kodisi ketengaan yang
yang kompeten untuk melakukan memberikan pelayanan klinis namun pelaksanaan belum sesuai
kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis ada SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan tetapi dalam pelaksanaannya belum
mengacu pada standar profesi dan konsisten.
standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada
menjamin tidak terjadi pengulangan ada SOP pelayanan medis, dan belum semua hasil pemeriksaan penunjang/laboratorium
yang tidak perlu ditulis dalam rekam medis
Jumlah

KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi ada SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses
apa saja yang dibutuhkan dalam penkajian, namun belum semua kajian dicatat dalam rekam medis (ada yg dicatat dalam
pengkajian dan harus dicatat dalam program)
rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi
informasi yang dibutuhkan untuk Informasi identifikasi yang dibutuhkan untuk kajian medis, kajian keperawatan, dan
kajian medis, kajian keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan tidak lengkap
kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan
petugas kesehatan yang lain untuk koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan dan
menjamin perolehan dan pemanfaatan pemanfaatan informasi tersebut tidak selalu dikerjakan.
informasi tersebut secara tepat waktu
Jumlah

KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan
kebutuhan emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih
menggunakan kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar Tidak ada Unit Gawat Darurat
urgensi kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan
dibuat stabil terlebih dahulu sesuai
kemampuan Puskesmas sebelum
dirujuk ke pelayanan yang
mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah

KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga ada dokumen persyaratan kompetensi, pola ketenagaan dan namun kondisi ketenagaan
kesehatan yang profesional dan yang menberikan pelayanan klinis masih sangat kurang.
EP 2 kompeten
2. Tersedia tim kesehatan antar
profesi yang profesional untuk ada tim interprofesi bila dibutuhkan penangan secara tim, namun pelaksanaannya belum
melakukan kajian jika diperlukan efektif
EP 3
penanganan secara tim
3. Terdapat kejelasan proses
pendelegasian wewenang secara terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang secara tertulis dengan SK dan SOP
tertulis (apabila petugas tidak sesuai pendelegasian wewenang namun kurang rinci apa saja yang didelegasikan dan mana yang
kewenangannya) tidak didelegasikan
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan
telah mengikuti pelatihan yang
memadai, apabila tidak tersedia belum semua petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti pelatihan yang memadai.
tenaga kesehatan profesional yang
memenuhi persyaratan
Jumlah

KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat
pemeriksaan yang memadai untuk terdapat persyaratan peralatan klinis di Puskesmas dan daftar inventaris peralatan medis,
melakukan pengkajian awal pasien ada beberapa peralatan yang kurang, serta ruang pelayanan kurang memadai
secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap
peralatan di tempat pelayanan ada SOP pemeliharaan peralatan Puskesmas, ada SOP sterilisasi dan proses sterilisasi
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan ada SOP pemeliharaan sarana termasuk gedung, jadwal pemeriksaan pelaksanaan, namun
yang digunakan menjamin keamanan pelaksanaannya belum sesuai dengan SOP. Ada SOP sterilisaasi peralatan dengan
pasien dan petugas sterilisasi kering
Jumlah

KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur
yang jelas untuk menyusun rencana
layanan medis dan rencana layanan ada kebijakan (SK) dan prosedur penyusunan rencana layanan medis dan SOP rencana
terpadu jika diperlukan penanganan layanan terpadu, jika diperlukan penanganan secara tim dan ada SK pelayanan terpadu.
secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui
kebijakan dan prosedur tersebut serta belum semua petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
menerapkan dalam penyusunan prosedur serta belum semua menerapkan dalam penyusunan rencana terapi dan/atau
rencana terapi dan/atau rencana rencana layanan terpadu
layanan terpadu

EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian

pelaksanaan rencana terapi dan/atau belum ada evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan/atau rencana asuhan
rencana asuhan dengan kebijakan dan dengan kebijakan dan prosedur
prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana belum ada bukti tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan
layanan dengan kebijakan dan kebijakan dan prosedur
prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan dan hasil tindak lanjut. belum ada evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.
Jumlah

KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim
kesehatan melibatkan pasien dalam petugas kesehatan melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan
menyusun rencana layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk
setiap pasien dengan kejelasan tujuan belum semua rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan tujuan yang
yang ingin dicapai ingin dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan
tersebut mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psikologis, sosial, penyusunan rencana layanan tersebut belum semua mempertimbangkan kebutuhan
spiritual dan tata nilai budaya pasien biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien

EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,

pasien/keluarga pasien diperbolehkan karena keterbatasan tenaga kesehatan maka pasien belum memungkinkan pasien/keluarga
untuk memilih tenaga/ profesi memilih tenaga kesehatan
kesehatan
Jumlah

KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara
paripurna untuk mencapai hasil yang layanan belum dilakukan secara paripurna ( bukti kajian/SOAP tidak lengkap)untuk
diinginkan oleh tenaga kesehatan dan mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun Ada bukti kajian/SOAP oleh masing2 anggota TIM terhadap kondisi pasien namun belum
dengan tahapan waktu yang jelas semuannya dengan petahapan waktu yang direncanakan
EP 3 3. Rencana layanan tersebut
dilaksanakan dengan ada bukti pelaksanaan rencana layanan yang didokumentasukan dalam rekam medis, tetapi
mempertimbangkan efisiensi belum semua ditulis dalam rekam medis.
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada belum ada bukti dalam SOAP ada asesmen risiko klinis yg mengkin terjadi selama dalam
pasien dipertimbangkan sejak awal pelayanan, namun belum semua risiko yang mungkin terjadi pada pasien dipertimbangkan
dalam menyusun rencana layanan sejak awal dalam menyusun rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko
pengobatan diinformasikan belum ada bukti semua Efek samping dan risiko pengobatan diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut
didokumentasikan dalam rekam ada bukti rencana layanan tersebut belum semua didokumentasikan dalam rekam medis
medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan ada bukti belum semua rencana layanan yang disusun juga memuat pendidikan/penyuluhan
pasien. pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan medis/pengobatan
medis/pengobatan tertentu yang tertentu yang berisiko yang akan dilakukan dengan informed consent
berisiko yang akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan
tindakan medis/pengobatan tertentu Tersedia formulir informed consent
yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk
memperoleh persetujuan tersebut Tersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan dengan informed consent
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan. pelaksanaan informed consent semua didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan informed belum dilakukan evaluasi namun belum ada tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed
consent. consent.
Jumlah

KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang tersedia prosedur/SOP rujukan yang jelas serta jejaring dengan Rumah Sakit rujukan milik
jelas serta jejaring fasilitas rujukan daerah maupun Swasta
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan
berdasarkan kebutuhan pasien untuk ada bukti proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien/indikasi medis untuk
menjamin kelangsungan layanan menjamin kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan
pasien/ keluarga pasien untuk dirujuk Tersedia prosedur/SOP persiapan rujukan.

EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan

fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan untuk memastikan belum ada bukti dilakukan komunikasi dengan RS rujukan yang dituju.
kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah

KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan
disampaikan dengan cara yang mudah ada SPO Informasi tentang rujukan disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh
dipahami oleh pasien/keluarga pasien pasien/keluarga pasien

EP 2 2. Informasi tersebut mencakup

alasan rujukan, sarana tujuan rujukan, ada catatan dalam rekam medik rincian Informasi alasan rujukan, sarana tujuan rujukan,
dan kapan rujukan harus dilakukan dan kapan rujukan harus dilakukan namun belum dilakukan pada setiap pasien yang
dirujuk
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan
fasilitas kesehatan lain untuk ada MOU/ kerjasama dengan 1 Rumah Sakit Umum Daerah dan 1 RS swasta sbg rujukan
menjamin kelangsungan asuhan untuk menjamin kelangsungan pelayanan medis
Jumlah

KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume
klinis pasien dikirim ke fasilitas
kesehatan penerima rujukan bersama ada bukti semua pasien rujukan disertai dengan resume klinis
pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi
pasien. resume klinis memuat kondisi pasien
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur
dan tindakan-tindakan lain yang telah resume klinis memuat prosedur dan tindakan yang telah dilakukan
dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan
pasien akan pelayanan lebih lanjut resume klinis lengkap
Jumlah

KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara
langsung semua pasien selalu ada SPO selama proses rujukan semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang kompeten.
dimonitor oleh staf yang kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan
monitor sesuai dengan kondisi pasien. ada persyaratan ompetensi staf yang melakukan monitoring.

Jumlah

KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur
pelayanan klinis tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis namun belum ada SK pemberlakuannya
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana
layanan mengacu pada pedoman dan Penyusunan dan penerapan rencana layanan belum semua mengacu pada pedoman dan
prosedur yang berlaku prosedur yang berlaku

EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai

dengan pedoman dan prosedur yang Layanan belum semua dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan prosedur yang berlaku
berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan
rencana layanan Layanan diberikan belum semua sesuai dengan rencana layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada
pasien didokumentasikan belum semua layanan yang diberikan kepada pasien didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan
dilakukan berdasarkan perkembangan
pasien. belum semua perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam
rekam medis belum semua perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi sebelum memberikan
ada bukti pasien/keluarga pasien memperoleh informasi sebelum memberikan persetujuan
persetujuan mengenai tindakan yang
mengenai tindakan yang akan dilakukan yang dituangkan dalam informed consent.
akan dilakukan yang dituangkan
dalam informed consent.

Jumlah

KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi tidak ada identifikasi kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang biasa terjadi
diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat ada kebijakan dan SPO penanganan pasien gawat darurat (emergensi)
(emergensi)
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien berisiko tinggi belum tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak
tersedia pelayanan gawat darurat 24 ada kerjasama dengan 1 RSUD dan 1 RSU Swasta.
jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap
terjadinya infeksi yang mungkin
diperoleh akibat pelayanan yang ada SPO pencegahan (kewaspadaan universal) , pemakaian APD, cuci tangan dan
diberikan baik bagi petugas maupun sterilisasi.
pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.

Jumlah

KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan
pemberian obat/cairan intravena ada SPO penanganan, penggunaan dan pemberian obat/cairan intravena diarahkan oleh
diarahkan oleh kebijakan dan kebijakan dan prosedur yang baku
prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan
sesuai kebijakan dan prosedur ada kebijakan dan SPO pemberian Obat/cairan intravena
Jumlah

KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk
memantau dan menilai pelaksanaan ada ada SK penetapan indikator klinis yang digunakan untuk memantau dan mengevaluasi
layanan klinis. layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap
layanan klinis dilakukan secara pelaksanaan pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis menggunakan indikaor
kuantitatif maupun kualitatif yang ditetapkan namun pelaksanaannya belum sesuai SPO
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan
untuk mengetahui pencapaian tujuan ada data hasil monitorinh dan evaluasi baru dilaukan 1 kali
dan hasil pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap
indikator yang dikumpulkan ada analisis terhadap indikator yang dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap
hasil analisis tersebut untuk perbaikan belum semua ada tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut untuk perbaikan layanan
layanan klinis klinis
Jumlah

KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur
untuk mengidentifikasi keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai dengan belum ada SK identifikasi keluhan pasien/keluarga pasien namun SOP sudah ada
kebutuhan dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani
dan menindaklanjuti keluhan tersebut ada prosedur/SOP untuk menangani dan menindaklanjuti keluhan pelanggan

EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien ada hasil identifikasi keluhan, analisis dan tidak lanjutnta, namun pelaksanaannya belum
ditindaklanjuti rutin
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang
keluhan dan tindak lanjut keluhan ada dokumentasi keluhan dan tidaklanjut keluhan pasien/keluarga namun belum rutin
pasien/keluarga pasien. pelaksanaannya.
Jumlah

KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur
untuk menghindari pengulangan yang ada SK dan prosedur untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu dalam pelaksanaan
tidak perlu dalam pelaksanaan layanan
layanan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur ada SK dan prosedur untuk menjamin kesinambungan pelayanan namun belum
untuk menjamin kesinambungan semuanya terwadahi.
EP 3 pelayanan
3. Layanan klinis dan pelayanan
penunjang yang dibutuhkan
dipadukan dengan baik, sehingga layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan dipadukan dengan baik.
tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah

KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak mereka belum ada SK tentang hak meolak atau tidak melanjutkan pengobatan dan SOP
untuk menolak atau tidak melanjutkan menyampaikan hak pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
pengobatan.
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan petugas tidak selalu memberikan informasi tentang konsekuensi keputusan untuk menolak
keluarganya tentang konsekuensi dari dan tidak melanjutkan pengobatan
keputusan mereka.
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tanggung jawab petugas tidak selalu memberikan informasi tentang tanggungjawab berkaitan dengan
mereka berkaitan dengan keputusan keputusan untuk menolak dan tidak melanjutkan pengobatan
tersebut.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan petugas tidak selalu memberikan informasi tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
keluarganya tentang tersedianya pengobatan
alternatif pelayanan dan pengobatan.
Jumlah

KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal
dan sedasi sesuai kebutuhan di ada SK pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi belum ada SK tentang tenaga kesehatan yng mempunyai kewenangan melakukan
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang sedasi/anestesi di Puskesmas pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai kebutuhan di
kompeten Puskesmas
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan
sedasi dipandu dengan kebijakan dan belum ada SK namun ada SOP pemebriaan sedasi maupun anestesi lokal di Puskesmas
prosedur yang jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal
dan sedasi petugas melakukan selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas yg melakukan monitoring status
monitoring status fisiologi pasien fisiologi pasien.
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik
anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan sedasi tidak semua ditulis dalam rekam
rekam medis pasien medis pasien
Jumlah

KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor ada bukti dalam RM , Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor
melakukan kajian sebelum melakukan kajian sebelum melaksanakan pembedahan
melaksanakan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor
merencanakan asuhan pembedahan dilakukan kajian sebelum dilakukan pembedahan
berdasarkan hasil kajian.
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor
menjelaskan risiko, manfaat, belum dilakukan perencanaan asuhan pembedahan berdasarkan hsil kajian, saat akan
komplikasi potensial, dan alternatif melakukan pembedahan minor
kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari ada bukti penyampaian iformasi pada pasien/keluarga sebelum melakuan pembedahan
pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan ada SPO pembedahan dilakukan berdasarkan belum sesuai dg pedoman

EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan

dalam rekam medis semua laporan/catatan operasi belum selaludituliskan dalam rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor
terus menerus selama dan segera semua status fisiologi pasien dimonitor terus menerus selama dan segera setelah
setelah pembedahan dan dituliskan pembedahan dan tidak dituliskan dalam rekam medis
dalam rekam medis
Jumlah

KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan
layanan mencakup aspek penyuluhan ada bukti (RM)sebagian ada penyusunan dan pelaksanaan layanan belum semuanya
kesehatan pasien/keluarga pasien mencakup aspek penyuluhan kesehatan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan
kesehatan mencakup informasi
mengenai penyakit, penggunaan obat, ada panduan penyuluhan pada pasien, tetapi belum disertai adanya SK pemberlakuannya
peralatan medik, aspek etika di
Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan
bagi pasien dan keluarga dengan
ada bukti sebagian ada metode dan media penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
memperhatikan kondisi
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi sasaran/penerima informasi.
sasaran/penerima informasi (misal
bagi yang tidak bisa membaca

EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap

efektivitas penyampaian informasi
kepada pasien/keluarga pasien agar
tidak ada bukti telah dilakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian informasi
mereka dapat berperan aktif dalam
kepada pasien/keluarga pasien
proses layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang diberikan

Jumlah

KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai
untuk pasien tersedia secara reguler

Puskesmas Rawat Jalan

EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada
pasien, makanan telah dipesan dan
dicatat untuk semua pasien rawat
inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan
atas status gizi dan kebutuhan pasien
Puskesmas Rawat Jalan
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan
makanan, maka makanan yang
diberikan konsisten dengan kondisi
dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga
tentang pembatasan diit pasien, bila
keluarga ikut menyediakan makanan
bagi pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara
yang baku mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara
yang baku mengurangi risiko Puskesmas Rawat Jalan
kontaminasi dan pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat
waktu, dan memenuhi permintaan
dan/atau kebutuhan khusus
Jumlah

KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal
berada pada risiko nutrisi, mendapat
terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai
untuk merencanakan, memberikan
dan memonitor pemberian asuhan gizi Puskesmas Rawat Jalan

EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan

gizi dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan
gizi dicatat dalam rekam medis
Jumlah

KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan
dan/tindak lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam
pelaksanaan proses pemulangan
dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan
untuk menetapkan saat pemulangan
dan/tindak lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap
umpan balik pada pasien yang dirujuk Puskesmas Rawat Jalan
kembali sesuai dengan prosedur yang
berlaku, dan rekomendasi dari sarana
kesehatan rujukan yang merujuk
balik.

EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif

penanganan bagi pasien yang
memerlukan tindak lanjut rujukan
akan tetapi tidak mungkin dilakukan
Jumlah

KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan
mengenai tindak lanjut layanan
diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan
rujukan ke sarana kesehatan yang lain

Puskesmas Rawat Jalan

EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa
informasi yang disampaikan dipahami
oleh pasien/keluarga pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik
terhadap prosedur pelaksanaan
penyampaian informasi tersebut
Jumlah

KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan
dan pilihan pasien (misalnya
kebutuhan transportasi, petugas
kompeten yang mendampingi, sarana ada SOP transportasi rujukan dan dilaksanakan sesuai SOP
medis dan keluarga yang menemani)
selama proses rujukan.

EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu

sarana yang dapat menyediakan
pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi pasien/keluarga pasien belum semua diberi informasi yang memadai dan diberi
informasi yang memadai dan diberi kesempatan untuk memilih sarana pelayanan yang diinginkan
kesempatan untuk memilih sarana
pelayanan yang diinginkan

EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai

dengan SOP rujukan ada bukti belum semua kasus rujukan yang dilakukan sesuai dengan SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
pasien/keluarga pasien ada bukti pelaksanaan informed consent
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

REKOMENDASI

pastikan pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang ditetapkan dengan menyediakan petugas
Custumer service

pastikan keselamatan semua pelanggan terjamin di tempat pendaftaran, identitas pasien,

sempurnakan antrian pada pasien lansia).

laksanakan evaluasi terhadap penyampaian informasi di bagian pendaftaran

tingkatkan kepatuhan petugas pendaftaran thd SOP penyampaian informasi terhadap semua
pelanggan

pastikan semua pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan ketika meminta informasi
kepada petugas,

pastikan semua pelanggan mendapatkan informasi hak dan kewajiban pasien/keluarga selama
proses pendaftaran dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien dan/keluarga (gunakan
media yg efektif)

pastikan semua petugas memperhatian hak dan kewajiban pasien/keluarga selama proses
pendaftaran dg meningkatkan kepatuhan thd standart

upayakan dengan efektif (media inormasi yg efektif) agar pasien/keluarga dan petugas memahami
hak dan kewajiban masing-masing

Tempatkan petugas pendaftaran sesuai kompentesinya (perekam Medik),

penuhi persyaratanpetugas pendaftaran

Tingkatan kepatuhan petugas terhadap SOP yg sudah dibuat.

tingkatkan sosialisasi mekanisme koordinasi petugas di ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait.

tingkatkan sosialisasi hak dan kewajiban baik kepada pasien/keluarga maupun karyawan Puskemas
(melalui rapat) supaya semua pasien maupun karyawan Puskesmas dapat memahami.

pastikan semua pasien/keluarga memperoleh informasi dan paham terhadap tahapan dan prosedur
pelayanan klinis sejak pasien kontak dengan petugas

lakukan upaya tindak lanjut untuk mengatasi semua hambatan dalam pelayanan.

Tingkatkan kepatuhan terhadap prosedur/SOP pengkajian awal yang paripurna

lengkapi pola ketenagaan pelayanan klinis sesuai pesyaratan kompetensi

lakukan pemeriksaan dan diagnosis pasien mengacu pada standar profesi yang ada

tingkatkan kepatuhan terhadap prosedur/SOP pelayanan medis, tulis dalam rekam medis semua
hasil pemeriksaan penunjang
pastikan semua identifikasi informasi yang diperoleh dalam pengkajian dicatat dalam rekam
medis

pastikan kelengkapan Informasi identifikasi yang dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan lengkap

tingkatkan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan dan
pemanfaatan informasi tersebut

cukupi ketenagaan yang menberikan pelayanan klinis masih yang masih sangat kurang.

tingkatkan kerjsama tim interprofesi bila dibutuhkan penangan secara tim.

buatlah SOP pendelegasian wewenang secara tertulis dan terinciapasaja yang didelegasikan dan
mana yang tidak didelegasikan.

latihlah semua petugas yang diberi kewenangan agar dapat melaksanakan tugas dengan baik

lengkapi persratan peralatan medis sesuai dengan Permenkes no 75 tahun 2014

tingkatkan pelaksanaan (buat sistem monitoringnya)pemeliharaan saran termasuk gedung sesuai

standar yg telah ditetapkan.
sosialisasikan kebijakan dan prosedur pada semua petugas yang terkait dalam pelayanan klinis
serta menerapkan dalam penyusunan rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu

lakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan
dan prosedur

lakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan kebijakan dan
prosedur

lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.

susun rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai

penyusunan rencana layanan tersebut harus mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis,

sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien

tingkatkan layanan yg dilakukan secara paripurna (SOAP harus lengkap) untuk mencapai hasil
yang diinginkan oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien

buat rencana layanan yang disusun dengan tahapan waktu yang jelas

dokumentasikan dalam rekam medis semua pelaksanaan rencana layanan set5iap pasien

dokumentasikan layanan dengan SOAP asesmen risiko klinis yang mungkin terjadi selama
pelayanan kepada setiap pasien.

tingkatkan kepatuhan terhadap SOP pemberian informasi efek samping dan risiko pengobatan

dokumentasikan dalam rekam medis rencana layanan set5iap pasien

pastikan semua rencana layanan yang disusun juga memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed consent.

lakukan komunikasi dengan RS rujukan yang dituju dan dokumentasikan dalam rekam medik.

dokumentasikan dalam rekam medik rincian Informasi alasan rujukan, sarana tujuan rujukan,
dan kapan rujukan harus dilakukan pada setiap pasien yang dirujuk
siapkan SK pemberlakuan pedoman layanan klinis

Penyusunan dan penerapan rencana layanan semua harus mengacu pada pedoman dan prosedur
yang berlaku

Layanan semua harus dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan prosedur yang berlaku

Layanan diberika semua harus sesuai dengan rencana layanan

pastikan semua layanan yang diberikan kepada pasien didokumentasikan

pastikan semua perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan perkembangan pasien.

pastikan semua perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis

lakukan identifikasi kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang biasa terjadi

sediakan kebijakan dan prosedur penanganan pasien berisiko tinggi

lakukan pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif sesuai SPO

.
.

laksanakan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut untuk perbaikan layanan klinis

tindaklanjuti semua keluhan pasien/keluarga pasien

pastikan semua keluhan dan tidaklanjut keluhan pasien/keluarga didokumentasikan dan rutin
dikerjakan..

pastikan kebijakan dan prosedur untuk menjamin kesinambungan pelayanan

siapkan SK tentang hak meolak atau tidak melanjutkan pengobatan dan SOP menyampaikan hak
pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan

petugas harus selalu memberikan informasi kepada pasien tentang konsekuensi menolak dan tidak
melanjukan pengobatan

petugas harus selalu memberikan informasi kepada pasien tentang tanggung jawab berkaitan
menolak dan tidak melanjukan pengobatan

petugas harus selalu memberikan informasi kepada pasien tentang tersedianya alternatif pelayanan
dan pengobatan

sediakan SK tentang tenaga kesehatan yng mempunyai kewenangan melakukan sedasi/anestesi di

Puskesmas pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
sediakan SK pemebriaan sedasi maupun anestesi lokal di Puskesmas

selama pemberian anestesi lokal dan sedasi harus dilakukan monitoring status fisiologi pasien.

semua tindakan anestesi lokal harus didokumentasikan dalam Rekam Medis

lakukan perencanaan asuhan pembedahan berdasarkan hsil kajian, saat akan melakukan
pembedahan minor

tetapkan SPO pembedahan dilakukan sesuai pedoman

pastikan semua laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis/sediakan Rekam Medis
tertulis

pastikan semua status fisiologi pasien dimonitor terus menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis

Penyusunan dan pelaksanaan layanan semuanya harus mencakup aspek penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien

siapkan SK pemberlakuan panduan penyuluhan pada pasien

sediakan metode dan media penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan keluarga dengan
memperhatikan kondisi sasaran/penerima informasi.

lakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian informasi kepada pasien/keluarga pasien

pastikan pasien/keluarga pasien diberi informasi yg memadai dan diberi kesempatan untuk
memilih sarana pelayanan yang diinginkan

tingkatkan kepatuhanan terhadap kasusu sesuai dengan SOP rujukan

 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas PKM KENALI

Kab./Kota KAB. LAMPUNG BARAT
Tanggal : 15 sd 17 MEI 2017
Surveior : dr. Djoko Mardijanto. M.Kes.

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan
yang kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka
pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman

EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium

dilakukan oleh petugas yang terlatih dan
berpengalaman
Jumlah

KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,
pengambilan dan penyimpan spesimen

EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium

EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala

terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium

EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan

di luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap
atau pada Puskesmas yang menyediakan
pelayanan di luar jam kerja)

EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk

pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan
kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas
laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan
alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur
kesehatan dan keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis hasil
pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah

KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat diukur.

EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam

kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah

KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil
yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang
kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan
kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan
diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan
dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring

Jumlah

KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain
yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan
untuk mengevaluasi semua reagensia agar
memberikan hasil yang akurat dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat
Jumlah

KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang
nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang
dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan rentang
nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala
seperlunya
Jumlah

KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh pihak
yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan
tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut diberikan
sesuai dengan kebutuhan pasien

EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah

KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko keselamatan
yang potensial di laboratorium dan di area lain
yang mendapat pelayanan laboratorium.

EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program

keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan

EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah

KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan
penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab

EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin

ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada

EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh

hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat
darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat Puskesmas

EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah

KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak dapat
dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan
khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat

EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan
dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah

KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat

EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup nama,
dosis, cara pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan

EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan
obat yang kedaluwarsa/rusak

EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.
Jumlah

KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan dalam
rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat

EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah

KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat dan
KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan prosedur
baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan untuk
pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.

Jumlah

KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
emergensi

EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana

obat emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi
dari kehilangan atau pencurian

EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara

tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah
digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak

Jumlah

KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar
nasional, undang-undang dan peraturan yang
berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara
adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya
yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja

EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari

program keselamatan di Puskesmas, dan wajib
dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi
diimbangi dengan prosedur atau peralatan
khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron
timah, badge radiasi dan yang sejenis)

EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik

diberi orientasi tentang prosedur dan praktik
keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik
mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan
bahan berbahaya
Jumlah

KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah

KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan
diukur, dimonitor, dan ditindak lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah

KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan

EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua
testing, perawatan dan kalibrasi peralatan

Jumlah

KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan
penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting
lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan didistribusi
sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik
untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap
dan akurat
Jumlah

KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi
melakukan pengawasan administrasi ditetapkan
dan dilaksanakan.
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mempertahankan program kontrol mutu
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau dan
me-review pelayanan radiologi yang disediakan

Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan
radiodiagnostik, dan dilaksanakan.

EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi

metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan
harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah

KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)

EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan

yang digunakan dalam pelayanan sesuai dengan
standar nasional atau lokal

Jumlah

KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah

KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi yang
baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu maupun
untuk mencatat pelayanan yang diberikan
kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah

KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
rekam medis
Jumlah

KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau
secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan
sistem lain yang digunakan dipantau secara
periodik oleh petugas yang diberi tanggung
jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan

EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan prosedur
dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah

KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan berbahaya

EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah berbahaya

Jumlah

KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab
dalam perencanaan dan pelaksanaan program
untuk menjamin lingkungan fisik yang aman

EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,

pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut.

Jumlah

KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya

EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan
prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi
alat tersebut dapat dipenuhi

Jumlah

KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1.      Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada
di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat
ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis
secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing,
dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan

EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur

penggantian dan perbaikan alat yang rusak agar
tidak mengganggu pelayanan
Jumlah

KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di
Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan
kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang mencakup
sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi
tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan
kualifikasi
Jumlah

KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan
yang memberikan pelayanan klinis secara
berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah

KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan
yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.

Jumlah

KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan
wewenang yang didokumentasikan dengan jelas

EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan
petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu
untuk diberi kewenangan khusus

EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan

EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi
setiap tenaga kesehatan
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

ada SK jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan di

Puskesmas dan ada SOP pemeriksaan laboratorium

ada dokumen pola ketenagaan,persyaratan kompetensi (1 orang analis)

dan ketentuan jam buka pelayanan

Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis/petugas yang terlatih dan

berpengalaman (1 orang analis DIII Analis)

ada penetapan petugas yang melakukan interpretasi hasil pemeriksaan.

ada SK dan prosedur untuk permintaan pemeriksaan, penerimaan

spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen

ada prosedur/SPO pemeriksaan laboratorium per jenis pemeriksaan

tidsk ada bukti dilakukan pemantauan secara berkala terhadap lakukan pemantauan secara berkala terhadap
pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium pelaksanaan prosedur tersebut

tidak ada bukti dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan lakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu
hasil pemeriksaan laboratorium penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium

siapkan SK pelayanan laboratorium diluar jam kerja.

tidak ada kebijakan SK dan SOP pelayanan laboratorium diluar jam kerja,
(misalnya untuk penanggulangan adanya KLB)

Ada SK dan prosedur untuk pemeriksaan yang berisiko tinggi

ada prosedur kesehatan dan keselamatan kerja, dan alat pelindung diri bagi
petugas laboratorium

dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri dan

pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja
tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, dan limbah
medis hasil pemeriksaan laboratorium bekrjasama dengan pihak ketiga

ada prosedur pengelolaan reagen di laboratorium

pastikan ada pemantauan dan tindak lanjut terhadap

belum ada pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan limbah
pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan
medis apakah sesuai dengan prosedur
prosedur

ada SK Pimpinan Puskesmas untuk menetapkan waktu yang diharapkan

untuk laporan hasil pemeriksaan.

Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen/gawat darurat

diukur.

Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna memenuhi

kebutuhan pasien

lakukan proses proses kolaboratif digunakan untuk

tidak ada bukti proses kolaboratif digunakan untuk mengembangkan
mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil
prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
yang kritis dan pemeriksaan diagnostik

ada prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes

ada prosedur menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang kritis
dari pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan

siapkan SPO pelaporan hasil pemeriksaan

belum ada SPO menetapkan apa yang dicatat di dalam rekam medis pasien
laboratorium yg perlu dicatat dalam rekam medik
pastikan dilakukan monitoring proses untuk
tidak ada bukti monitoringr untuk memenuhi ketentuan dan dimodifikasi
memenuhi ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan
berdasarkan hasil monitoring
hasil monitoring

ada SK penetapan reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia

sediakan SK untuk menyatakan jika reagen tidak

tidak ada SK tentng tentang kapan reagen tidak tersedia
tersedia

ada SPO penyimpanan reagensia dan didistribusi sesuai pedoman dari

produsen atau instruksi penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan

tidak ada bukti ada pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk sediakan pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk
mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan mengevaluasi semua reagensia agar memberikan
presisi hasil yang akurat dan presisi
ada SK Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk
setiap pemeriksaan yang dilaksanakan

ada SK Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk

setiap pemeriksaan yang dilaksanakan

formulir lhasil laboratorium memuat rentang nilai rujukan

tidak ada pemeriksaan laboratorium dari luar

lakukan evaluasi rentang nilai dan direvisi berkala

rentang nilai belum dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya
seperlunya

tersedia SK dan prosedur pengendalian mutu pelayanan laboratorium

ada bukti kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur

ada bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi centrifuge, dan masih

berlaku

ada SOP perbaikan dan usulan perbaikan alat yang rusak

belum dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan lakukan pemantapan mutu eksternal terhadap
laboratorium oleh pihak yang kompeten tapi tidak direncanan dg baik pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten

tidak ada SOP rujukan laboratorium pemeriksaan rujukan spesimen keluar siapkan SOP rujukan laboratorium pemeriksaan
Puskesmas rujukan spesimen keluar Puskesmas

ada bukti dokumentasi dilakukannya pemantapan mutu internal namun dokumentasikan tentang pemantapan mutu internal
tidak ada bukti telah dilakukan PME dan eksternal

ada Kerangka Acuan program keselamatan/keamanan laboratorium yang

mengatur risiko keselamatan yang potensial di laboratorium dan di area
lain yang mendapat pelayanan laboratorium.

ada Kerangka acuan keselamatan Laboratorium namun belum ada perbaiki Kerangka acuan Keselamatan dan
panduan keselamatan laboratorium pelaksanaan program keselamatan laboratorium
 buat laporan kegiatan pelaksanaan program
belum ada bukti laporan kegiatan pelaksanaan program keselamatan
keselamatan kepada pengelola program keselamatan
kepada pengelola program keselamatan di Puskesmas
di Puskesmas

ada SK dan prosedur tertulis tentang penanganan dan pembuangan bahan

berbahaya

ada identifikasi, analisis namun belum ada tindak lanjut risiko lakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko
keselamatan di laboratorium keselamatan di laboratorium

ada SOP orientasi pada prosedur dan praktik keselamatan/keamanan

kerja

sudah dilakukan pelatihan dan pendidikanuntuk prosedur baru, peralatan

laboratorium yang baru

ada SOP penilaian, pengendalian penyediaan dan penggunaan obat

ada prosedur/SOP penyediaan dan penggunaan obat

ada SK penanggung jawab pelayanan obat ( 1 orang lulusan SMF)

ada SK dan prosedur yang menjamin ketersediaan obat-obat yang

seharusnya ada

Tidak ada pelayanan obat 24 jam di Puskesmas sediakan pelayanan obat 24 jam di IGD

ada daftar formularium obat Puskesmas

belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat lakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan
dibandingkan dengan formularium obat dibandingkan dengan formularium

tidak ada bukti evaluasi dan tindak lanjut tindak lanjut kesesuaian lakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian
peresepan dengan formularium. peresepan dengan formularium.

ada SK ketentuan petugas yang berhak memberikan resep

ada SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat, siapkan dokumen pendelegasian wewenang dari
namun kenyataan belum ada pendelegasian wewenang dari apaoteker yang apaoteker yang ada di Dinkes kepada petugas
ada di Dinkes kepada petugas farmasi Puskesmas farmasi Puskesmas
 lakukan pelatihan bagi petugas yang diberi
sebagian petugas yang diberi kewenangan dalam penyediaan obat belum
kewenangan dalam penyediaan obat belum
memenuhi persyaratan , belum mengikuti pelatihan
memenuhi persyaratan ,

sediakan kebijakan dan proses peresepan,

ada SK dan SOP proses peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
pemesanan, dan pengelolaan obat
namun belum komprehensif/dengan obat program
komprehensif/dengan obat program
ada prosedur/SOP untuk menjaga tidak terjadinya pemberian obat yang
kedaluwarsa kepada pasien

ada pengawasan terhadap penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas

Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur setiap 6 bulan

ada SK ketentuan siapa yang berhak menuliskan resep untuk obat-obat

tertentu (misal psikotropika dan narkotika)

Puskesmas Rawat Jalan

dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-obatan

psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang berbahaya antara lain
dengan almari narkotika dengan dua pintu dengan dua kunci, pembatasan
siapa yang boleh menuis resep dan memberikan obat.

ada SOP persyaratan penyimpanan obat

Penyimpanan obat sebagian belum sesuai dengan persyaratan, gudang
penuhi persyaratan penyimpanan obat yang sesuai
obat terlalu kecil dan tidak berpendingin udara sehingga suhu ruang diatas
standart, gudang obat dipasang AC
25 derajat C

ada SOP pemberian obat kepada pasien dan dilakukan pelabelan

Pemberian obat harus disertai dengan informasi

Ada SOP pemberian informasi penggunaan obat dan sepenuhhnya
penggunaan obat yang memadai dengan bahasa yang
dilaksanakan
dapat dimengerti oleh pasien/keluarga pasien

pastikan semua petugas memberikan penjelasan

tidak semua petugas memberikan penjelasan tentang kemungkinan terjadi
tentang kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan
efek yang tidak diharapkan

tidak semua petugas menjelaskan petunjuk tentang penyimpanan obat di pastikan semua petugas menjelaskan petunjuk
rumah tentang penyimpanan obat di rumah

ada SK dan prosedur penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak

Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai kebijakan dan prosedur.

ada prosedur pelaporan efek samping obat

segala efek samping obat harus didokumentasikan

tidak semua ada pendokumentasian efek samping obat pada rekam medik
dalam rekam medis

ada SK dan prosedur untuk mencatat, memantau, dan melaporkan bila

terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD, termasuk kesalahan
pemberian obat

ada SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD

ada prosedur/SOP identifikasi dan ada bukti pelaporan kesalahan

pemberian obat dan KNC

siapkan SK penetapan waktu pelaporan dan SO

tidak ada penetapan waktu pelaporan.
pelaporankesalahan pemberian obat.

ada SK petugas kesehatan yang bertanggung jawab mengambil

tindaklajut pelaporan

lakukan evaluasi dari hasil informasi yang

belum dilakukan evaluasi dari hasil informasi yang dikumpulkan dikumpulkan

ada SK Obat emergensi tersedia pada unit-unit Poli Umum, Poli Gigi,
KIA dan IGD dalam bentuk paket dan dapat diakses segera untuk
memenuhi pasien yang bersifat emergensi

Ada kebijakan/SK penyimpanan, dijaga dan dilindungi dari kehilangan

atau pencurian

ada bukti monitoring obat emergensi dan penggantian tepat waktu sesuai
kebijakan Puskesmas setelah digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak

TIDAK ADA PELAYANAN RADIOLOGI

TIDAK ADA PELAYANAN RADIOLOGI

TIDAK ADA PELAYANAN RADIOLOGI

TIDAK ADA PELAYANAN RADIOLOGI

TIDAK ADA PELAYANAN RADIOLOGI

TIDAK ADA PELAYANAN RADIOLOGI

TIDAK ADA PELAYANAN RADIOLOGI

TIDAK ADA PELAYANAN RADIOLOGI

TIDAK ADA PELAYANAN RADIOLOGI

ada SK penetapan standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi

yang dipergunakan, yaitu menggunakan ICD -10

Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang

disusun oleh Puskesmas (ada SK Kepala Puskesmas)

ada daftar pembakuan singkatan-singkatan yang digunakan dalam

pelayanan sesuai dengan standar nasional atau lokal

siapkan SK dan prosedur akses petugas terhadap

ada kebijakan/SK dan prosedur akses petugas terhadap informasi medis
namun baru dari eksternal
pelaksanaan akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan belum
sesuai dengan tugas dan tanggung jawab
dari hasil telusur akses petugas terhadap informasi dilaksanakan belum
sesuai dengan kebijakan, prosedur maupun regulasi
hasil telusur hak untuk mengakses informasi tersebut belum
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan informasi
informasi medis baik dari eksternal maupun dari
internal
sediakan kebijakan dan prosedur akses petugas
terhadap informasi medis yang sesuai dengan
regulai Permenkes no 269 tahun 2008 tentang
Rekam Medik
atur dan sosialisasikan akses petugas terhadap
informasi sesuai dengan kebijakan, prosedur
maupun regulasi
hak untuk mengakses informasi tersebut harus
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi

ada kebijakan/SK Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap Penuhi Rekam Medis yang sesuai standar untuk
pasien dengan metoda identifikasi yang baku, naunun untuk ANC dan setiap pasien dan sesuai kasusnya (Rekam medis
Balita belum standar untuk ANC terpadu/10T)
Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi rekam medik belum lakukan sistem pengkodean, penyimpanan, dan
baik/sesuai pedoman dokumentasi rekam medik sesuai pedoman

sediakan kebijakan dan prosedur penyimpanan

belum ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam medis
berkas rekam medis dengan kejelasan masa retensi
dengan kejelasan masa retensi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

pastikan isi rekam medis mencakup diagnosis,

ada bukti sebagian isi rekam medis belum mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas
pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang diberikan
asuhan yang diberikan
ada bukti monitoring kelengkapan dan tindak lanjut kelengkapan dan buat sistem supaya kelengkapan dan ketepatan isi
ketepatan isi rekam medis. rekam medis sesuai pedoman.

ada prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis

Kondisi fisik lingkungan Puskesmas harus dipantau

dari telusur Kondisi fisik lingkungan Puskesmas belum dipantau secara secara rutin/ dengan menyediakan SPO sesuai
rutin/SPO belum sesuai dengan keadaan sebenarnya. dengan keadaan sebenarnya/standart (ada sistem
monitoring)
Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, genset , mobil
hasil telusur Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, genset, mobil Pusling
Pusling dan sistem lain yang digunakan harus
dan sistem lain yang digunakan belum dipantau secara periodik oleh
dipantau/ada monitorin secara periodik oleh petugas
petugas yang diberi tanggung jawab
yang diberi tanggung jawab
tada sarana untuk menangani masalah listrik/api apabila terjadi
kebakaran (APAR ada dua buah)

hasil telusur tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, pemantauan, perbaiki kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemeliharaan dan perbaikan namun pelaksanaan belum yang benar pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang benar

lakukan Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

hasil telusur Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat
perbaikan alat pastikan dilakukan sesuai dengan
belum dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan

ada bukti dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut inspeksi, lakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang telah dilakukan namun lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan
tidak sesuai kenyataan. perbaikan yang telah dilakukan.

ada SK dan prosedur inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan

penggunaan bahan berbahaya

ada SK dan prosedur pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya.

Pengelolaannya kerjasama dngan RSUD
tidak ada bukti dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut lakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
berbahaya penanganan bahan berbahaya

hasil telusur belum dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut lakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
berbahaya penanganan limbah berbahaya

ada jadwal pemeliharaan prasarana Puskesmas, tetapi belum ada buat dokumen rencana program untuk pemeliharaan
dokumennnya prasarana Puskesmas

siapkan SK petugas yang bertanggung jawab dalam

belum ada SK petugas yang bertanggung jawab dalam perencanaan dan
perencanaan dan pelaksanaan program keamanan
pelaksanaan program keamanan fisik Puskesmas
fisik Puskesmas

hasil telusur program untuk menjamin lingkungan fisik yg aman belum

buat pengelalaan/ tatakelola yang baik untuk
mencakup perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
menjamin lingkungan fisik yang aman,
pemantauan, dan evaluasi

tidak ada bukti dilakukan monitoring dengan baik, evaluasi dan tindak lakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
lanjut dengan baik terhadap pelaksanaan program tersebut. terhadap pelaksanaan program tersebut.

ada SK dan prosedur untuk memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan
lebih lanjut, serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya

tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan

belum dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur secara baik lakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur
dan berkala secara berkala

buat SOP bantuan peralatan, persyaratan-

belum ada SOP bantuan peralatan, persyaratan-persyaratan fisik, tehnis,
persyaratan fisik, tehnis, maupun petugas yang
maupun petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi alat tersebut dapat
berkaitan dengan operasionalisasi alat tersebut dapat
dipenuhi
dipenuhi

ada inventarisasi peralatan yang ada di Puskesmas

ada penetapan Penanggung jawab pengelola alat ukur namun belum
dilakukan kalibrasi atau yang sejenis secara teratur, dan sebagian ada
buktinya
SOP sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin
belum berjalan
tingkatkan kepatuhan terhadap SOP pengelola alat
ukur dan lakukan kalibrasi atau yang sejenis secara
teratur, dan harus ada buktinya
pastikan sistem untuk kontrol peralatan, testing,
dan perawatan secara rutin
belum semua hasil pemantauan tersebut didokumentasikan dokumentasikan hasil pemantauan tersebut

tingkatkan kepatuhan terhadap SOP penggantian

ada SK dan SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak namun dalam
dan perbaikan alat yang rusak namun dalam
pelaksanaannya belum berjalan
pelaksanaannya belum berjalan

Ada bukti pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang

memberikan pelayanandan kualifikasi.

Ada SOP cara menilai kualifikasi tenaga untuk memberikan pelayanan

yang sesuai dengan kewenangan

ada SOP proses kredensial yang mencakup sertifikasi dan lisensi

adakan pendidkan/pelatihan untuk meningkatkan

hasil telusur belum semua ada upaya untuk meningkatkan kompetensi
kompetensi tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan
tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan kualifikasi
kualifikasi (usulkan ke Dinas Kesehatan)

belum ada evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan lakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang
klinis secara berkala memberikan pelayanan klinis secara berkala

lakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil

belum ada analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
evaluasi

ada SK tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis berperan

aktif dalam meningkatkan mutu pelayanan klinis

sediakan informasi mengenai peluang pendidikan

hasil telusur belum semua informasi mengenai peluang pendidikan dan
dan pelatihan bagi tenaga kesehatan yang
pelatihan bagi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
memberikan pelayanan klinis

Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi tenaga kesehatan untuk

memanfaatkan peluang pendidikan dan pelatihan

lakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat

belum dilakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat kerja pada
kerja pada tenaga kesehatan yang mengikuti
tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan atau pelatihan,
pendidikan atau pelatihan,

lakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan

belum ada bukti pendokumentasian pelaksanaan kegiatan pendidikan dan
pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga
pelatihan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan.
kesehatan.
Setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis mempunyai dokumentasikan dengan jelas uraian tugas dan
uraian tugas dan wewenang yang namun pendokumentasikan belum wewenang setiap tenaga kesehatan yang
dengan jelas memberikan pelayanan klinis

ada SK pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan kewenangan dalam pelayanan
klinis, ditetapkan petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu untuk
diberi kewenangan khusus

lakukan tenaga kesehatan yg diberi kewenangan

tenaga kesehatan yg diberi kewenangan khusus, belum dilakukan khusus terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
penilaian terhadap pengetahuan dan keterampilan yang terkait dengan terkait dengan kewenangan khusus yang diberikan
kewenangan khusus yang diberikan (contoh petugas farmasi, pelaksanaan MTBS, KIA
dsb)

lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

belum ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas
pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap
dan wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
tenaga kesehatan
TIDAK ADA PELAYANAN RADIOLOGI
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas PKM KENALI

Kab./Kota KAB. LAMPUNG BARAT
Tanggal : 15 sd 17 MEI 2017
Surveior : dr. Djoko Mardijanto. M.Kes.

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga
klinis melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis

EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya

kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti
Jumlah

KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan

Jumlah

KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.

EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak
lanjuti
Jumlah

KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menyusun rencana perbaikan
pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan
sasaran yang jelas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah

KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun
dan dibakukan didasarkan atas prioritas
fungsi dan proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan
acuan yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan
klinis sesuai dengan prosedur
Jumlah

KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah

KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya
yang dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut
melibatkan tenaga profesi kesehatan yang
terkait
Jumlah

KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien didokumentasikan
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

Jumlah

KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun

Jumlah

KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien

EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah

EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan,
dan ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah

KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil
penilaian dengan menggunakan indikator-
indikator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien untuk menilai adanya
perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah

KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

FAKTA DAN ANALISIS

ada SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis

namun belum semua tenaga klinis berperan aktif upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.

ada SK penetapan indikator Mutu didalamnya ditetapkan indikator mutu

klinis sesuai kreteria yang ditetapkan Puskesmas berdasarkan ketersediaan
Sumberdaya dan standar pencapaiannya..

ada hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan belum ada pelaporan mutu
klinis dilakukan secara berkala.

belum ada bukti dilakukan evaluasi tindak lanjut terhadap hasil monitoring
dan penilaian mutu klinis oleh kepala PKM dan tenaga yanis..

belum ada bukti dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap KTD,

KTC, KPC, maupun KNC.

ada SK dan prosedur penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko namun
dalam pelakasanaan belum sesuai SOP.

KTD, KTC, dan KNC belum dilakukan analisis, evaluasi dan maupun
tindak lanjut.

ada Sk penerapan Manajemen risiko klinis, bukti identifikasi risiko, analisis

dan tindak lanjut risiko pelayanan klinins(hanya ada FMEA rujukan saja).

ada bukti analisis risiko dan upaya-upaya untuk meminimalkan risiko

pelayanan klinis namun pelaksanaannya belum sesuai

belum ada Kerangka acuan , belum ada perencanaan program keselamatan

pasien, pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut.

ada SK dan SOP tentang penyusunan Indikator Mutu Klinis dan Indikator
Perilaku Pemberi Layanan Klinis, dokumen pelaksanaan evaluasi perilaku
dalam pelayanan klinis, bukti pelaksanaan evaluasi dan ada tindak lanjut.

dari hasil telusur pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan pasien belum
bisa berjalan dalam setiap pelayanan, contohnya dalam pencegahan resiko
infkesi dengan melakukan cuci tangan dengan enam langkah.
belum semua tenaga klinis berperan aktif dalam kegiatan penigkatan mutu
( misal dalam penyusunan indikator klinis, indikator perilaku maupun
kegiatan perbaikan mutu melalui proses PDCA.

anggaran maupun SDM belum mencukupi untuk kegiatan perbaikan mutu

layanan klinis dan upaya keselamatan pasien.

belum ada Kerangka Acuan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang disusun dan direncanakan .

dari telusur belum ada bukti pelaksanaan, bukti monitorin, bukti evaluasi
erta bukti tindaklanjutnya.

ada proses penetapan area prioritas untuk diperbaiki dengan kreteria

pemilihan yang jelas tetapi belum disertai dengan SK penetapan

dalam telusur ada dokumentasi penggalangan komitmen namun dalam

kegiatan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang belum
dilaksakana secara periodik

belum semua tenaga klinis dan manajemen memahami pentingnya

peningkatan mutu dan keselamatan dalam layanan klinis

ada pertemuan Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis

menetapkan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki

ada bukti Kepala Puskesmas bersama dengan semua tenaga klinis

menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan
sasaran yang jelas

ada bukti pertemuan kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis

melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis sebagian sesuai dengan
rencana

belum ada bukti evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan

klinis

ada bukti Pedoman pelayanan Klinis namun belum ada SK

pemberlakuannya, ada SOP layanan klinis disusun dan dibakukan
didasarkan atas prioritas fungsi dan proses pelayanan

ada Panduan Praktek Klinik dan SOP penyusunan prosedur layanan klinis

ada bukti SOP-SOP pelayanan Klinis yang menunjukan adanya acuan yang
jelas
ada bukti rapat, (notulen, daftar hadir) untuk menetapkan prosedur
penyusunan standar/prosedur layanan klinis

penyusunan standar/prosedur layanan klinis belum sesuai dengan SOP

ada SK indikator mutu layanan klinis yang telah disepakati bersama

belum ada SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien

sudah dilakukan pengukuran mutu layanan klinis yg mencakup aspek

penilaian pasien, penggunaan obat anbiotik, pelayanan penunjang diagnosis,
namun untuk pengendelian infeksi nosokomial belum dilakukan, tidak ada
bukti monitoring dan tindaklanjut pengukuran mutu layanan klinis

sudah dilakukan pengukuran terhadap sebagian indikator-indikator

keselamatan pasien

sudah ada SK penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang akan dicapai

penetapan target belum mempertimbangkan sumberdaya yang dimiliki (tidak

ada tenaga dokter gigi namun menyusun target 100 % pasien poli gigi
diperiksa dokter gigi)

dalam telusur proses penetapan target tersebut belum melibatkan semua

tenaga profesi kesehatan yang terkait

ada bukti data mutu layanan klinis dikumpulkan secara periodik.

sebagian ada data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

didokumentasikan

belum semua ada data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang
dianalisis untuk menentukan rencana dan langkah-langkah perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien

ada SK penanggung jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien

ada tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien belum
berfungsi dengan baik
belum ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim

belum ada bukti rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien, pelaksanaan program kerja, monitoring serta
evaluasinya

ada data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan yg dikumpulkan

secara teratur

ada bukti analisis dan diambil kesimpulan untuk menetapkan masalah mutu
layanan klinis dan masalah keselamatan pasien

ada analisis penyebab masalah

belum semua ada program-program perbaikan mutu yang dituangkan dalam

rencana perbaikan mutu

ada dukumen rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien disusun dengan mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya

belum ada kejelasan Penanggung jawab untuk melaksanakan kegiatan

perbaikan yang direncanakan (tidak ada SK)

belum ada kejelasan penanggungjawab pemantau pelaksanaan kegiatan

perbaikan yang direncananakan

belum ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien

tidak ada catatan peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

belum ada evaluasi terhadap hasil penilaian dengan menggunakan indikator-

indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk menilai adanya
perbaikan

belum ada hasil perbaikan yg harus ditindak lanjuti untuk perubahan

standar/prosedur pelayanan.

belum dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

tidak ada SK dan prosedur distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
belum ada sosialisasi hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien dan dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan
yang memberikan pelayanan klinis.

belum ada evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi

tersebut

tidak ada pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten.
tan Pasien (PMPK).

REKOMENDASI

libatkan tenaga klinis dalam merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan

klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien

laksanakan pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan mutu klinis

dilakukan secara berkala.

lakukan evaluasi tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu
klinis oleh kepala PKM beserta tenaga yanis..

lakukan registrasi identifikasi kemungkinan resiko yang mungkin akan

terjadi dalam pelayanan klinis

patuhi prosedur penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko .

laksanakan analisa KTD, KTC, dan KNC , i dan tindak lanjuti.

lakukan analisis manajemen risiko dan upaya-upaya untuk meminimalkan

risiko pelayanan klinis sesuai pedoman

siapkan Kerangka acuan , perencanaan program keselamatan pasien,

pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut.

tingkatkan pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan pasien dalam setiap

pelayanan, contohnya dalam pencegahan resiko infkesi dengan melakukan
cuci tangan dengan enam langkah.
tingkatkan peran tenaga klinis dalam kegiatan penigkatan mutu ( misal
dalam penyusunan indikator klinis, indikator perilaku maupun kegiatan
perbaikan mutu melalui proses PDCA.

alokasi sumber daya yang cukup untuk kegiatan perbaikan mutu layanan
klinis dan upaya keselamatan pasien.

siapkan Kerangka Acuan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien yang disusun dan direncanakan .

adakan program/kegiatan perbaikan dan keselamatan pasien dan mutu

dilaksanakan sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti

siapkan SK penetapan area prioritas untuk diperbaiki dengan kreteria yang

jelas.

adakan pertemuan untuk menngkatkan pemahaman terhadap peningkatan

mutu dan keselamatan secara berkesinambungan/berkala

sosialisasikan pada semua tenaga klinis dan manajemen agar memahami

pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan dalam layanan klinis

kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis melaksanakan kegiatan

perbaikan pelayanan klinis harus sesuai dengan rencana

laksanakan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan

klinis

Pastikan standar layanan klinis (SOP pelayanan Klinis) disusun berdasarkan

Panduan Praktek klinik

susun SOP -SOP pelayanan klinis yang sesuai dengan pedoman

tingkatkan kualitas pertemuan untuk membahas prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis

penyusunan standar/prosedur layanan klinis harus sesuai dengan prosedur

Sediakan SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien

lakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek penilaian pasien,

pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi nosokomial, lakukan monitoring serta tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis

lakukan pengukuran terhadap indikator-indikator keselamatan pasien

penetapan target harus mempertimbangkan sumberdaya yang dimiliki

libatkan semua tenaga profesi kesehatan yang terkait dalam proses penetapan
target tersebut

dokumentasikan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

lakukan analisis data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk
menentukan rencana dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

tingkatkan peran tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien
uraian tugas dan tanggung jawab tim dibuat dengan lebih jelas.

buat rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien yang dilaksanakan sesuarencana, pelakasanaan , monitoring serta
evaluasi kegiatan

adakan program-program perbaikan mutu yang dituangkan dalam rencana

perbaikan mutu

lakukan perencanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

disusun dengan mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan ketersediaan
sumber daya

tunjuk penanggungjawab pelaksana kegiatan perbaikan yang

direncananakan (dengan SK)

tunjuk penanggungjawab pemantau pelaksanaan kegiatan perbaikan yang

direncananakan

laksanakan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien

Petugas harus mencatat peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

lakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan menggunakan indikator-

indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk menilai adanya
perbaikan

lakukan perbaikan yg harus ditindak lanjuti untuk perubahan

standar/prosedur pelayanan.

lakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien

buatkan SK dan prosedur distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
adakan sosialisasi hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien dan dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan
yang memberikan pelayanan klinis secara periodik

lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi tersebut

laksanakan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota