MR.

8/RJ//2018

PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN;

BEDAH, INVASIF DAN PROSEDUR BERESIKO TINGGI LAINNYA
INFORMED CONSENT / REJECTION TO MEDICAL CARE SERVICE;
SURGERY, INVASIVE AND OTHER HIGH RISK PROCEDURES
Saya yang bertandatangan dibawah ini:
I who undersigned this consent below:
Nama
Name
Tgl. Lahir/Jenis Kelamin  Laki-laki  Perempuan
Birth Date/Sex Male Female
Alamat
Address
Bukti Diri/KTP/SIM/Passport no.:
Identity/KTP/SIM/Passport No.:
Telah mendapatkan penjelasan dokter tentang:
Has been explained by doctors on:

 Kondisi dan diagnosis pasien :

Patient’s condition and diagnose :

 Rencana tindakan kedokteran :

Plan of medical action :

 Dokter Penanggung Jawab tindakan / Pengobatan :

Attending Physician :

 Tujuan / manfaat tindakan kedokteran yang dilakukan :

The purpose/benefit of performed medical action :

 Kekurangan tindakan Kedokteran yang dilakukan :

Weakness of performed medical action :

 Alternatif tindakan lain/perluasan daerah operasi dan risikonya :

Alternative actions /extend of incision area and other risks :

 Kemungkinan Keberhasilan (%) : ....................................

Likelihood of success (%) :

 Kemungkinan masalah terkait proses pemulihan (Resiko/Komplikasi) :

Possible problems related to the recovery process:

 Kemungkinan hasil akibat tidak dirawat / diberi tindakan kedokteran :

Likely the result of not being treated / given medical action :

 Prognosis terhadap tindakan yang mungkin dilakukan :

Prognosis of action that may be occur :
1/2
Di samping itu dokter juga telah menjelaskan kepada saya bahwa:
In addition, doctors have also explained to me that:
 Tindakan pemberian obat-obatan, zat kontras dan transfusi darah kemungkinan diperlukan dan semua tindakan ini
mengandung risiko
The action of drugs, contrast material and blood transfusions may be needed and all of these actions involve risk
 Operasi atau tindakan tambahan kemungkinan diperlukan jika dokter menemukan sesuatu yang tak terduga
Operation or additional measures may be needed if the doctor finds something unexpected
 Operasi/tindakan ini kemungkinan tidak memberikan hasil yang sesuai harapan walaupun sudah dilakukan sesuai standar
prosedur yang berlaku
The operation/action is likely not deliver results as expected, despite being carried out according to standard procedures
Saya sudah mendapatkan kesempatan untuk bertanya dan saya sudah mengerti dan puas dengan penjelasan yang diberikan
sehubungan dengan pertanyaan-pertanyaan saya, disamping itu jika terjadi kecelakaan seperti tertusuknya jarum atau alat tajam
pada petugas medis selama berlangsungnya operasi, saya memberikan izin untuk mengambil darah pasien untuk tes HIV dan
penyakit lainnya yang penularannya melalui darah.
I've had the opportunity to ask and I already understand and are satisfied with the explanation given in connection with my
questions, besides that in the event of an accident such as punctured needles or sharp instruments on the medical officer during
the operation, I give permission to take blood tests of patients separately for HIV and other diseases transmitted through blood.

Makassar, Tgl ..................................

Jam : .....................
Dokter yang Memberi Penjelasan, Pasien/Keluarga yang menerima penjelasan

…………………………………………………….. …………………………………………………
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya SETUJU / TIDAK SETUJU untuk dilakukan operasi atau
tindakan medis yang sudah dijelaskan seperti diatas.
I hereby declare to the fact that I AGREE / DISAGREE to do surgery or medical procedures that have been described as above
in the form
Terhadap diri saya */Anak*/Istri*/Suami*/Ayah*/Ibu*/……………………………saya, dengan :
Of Myself* / Child*/ Wife*/ Husband* / Father* / Mother*/ My ................................................, below:
Nama
Name
Tanggal Lahir / Jenis Kelamin  Laki-laki  Perempuan
Birth date / Sex Male Female
Dirawat di / Ruangan
Treated at/Ward
No RM
Medical Record No.
Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
This agreement I made with full awareness and without any coercion.
Makassar, Tanggal :……....… Jam ….......
Dokter(DPJP / Supervisor) Yang membuat pernyataan
Doctor Consignee

------------------------------------------- -------------------------------------------
Tanda tangan dan Nama Lengkap Tanda tangan dan Nama Lengkap
Signature and Full Name Signature and Full Name
Saksi (Petugas/Keluarga Pasien)
Witness

-------------------------------------
Tanda tangan dan Nama Lengkap
Signature and Full Name
 Isi dengan tanda silang (X) atau rumput () jika telah dijelaskan
Fill with a cross (X) or grass () if it has been described
Bila pasien berusia di bawah 21 tahun atau tidak dapat memberikan persetujuan karena alasan lain(*) tidak dapat menandatangani surat di atas, pihak Rumah Sakit
mengambil kebijaksanaan dengan memperoleh tandatangan dari orang tua, pasangan, anggota keluarga terdekat atau wali dari pasien.
If the patient is below 21 years old or nvalid for some other reason(s) unable to sign above consent, the hospital reserves the discretion to obtain the signature2/2
of
parent, spouse, next of kin or guardian of the patient.